Ulceras Por Presion Sandra

Unidad IV Proveyendo para las Necesidades BásicasUnidad IV Proveyendo para las Necesidades Básicas

Cuidado a Úlceras por PresiónCuidado a Úlceras por Presión

Preparado por:Sandra Zapata Casiano

Objetivos

• Describir la patogénesis y factores contribuyentes a la formación de las úlceras por presión

• Identificar poblaciones a riesgo de desarrollar úlceras por presión.

• Reconocer los lugares más frecuentes de la formación de las úlceras por presión.

Objetivos

• Describir el cuidado de enfermería que se ofrece al cliente con úlceras por presión o a riesgo de desarrollarlas

• Demostrar la forma correcta de hacer una curación a una úlcera por presión.

Úlceras por presión

• Lesión de la piel causada por una presión constante a un área que resulta en daño al tejido subyacente.

Úlceras por decúbito

Heridas crónicasHeridas por presión

Úlceras de cama

Patogénesis de las Úlceras por Presión

Presión Isquemia Necrosis Úlcera

HiperemiaReactiva

Metas para Enfermería

• Prevención

Copyright Sandra Zapata

Estimado

• Identificar poblaciones vulnerables al desarrollo de úlceras por presión

• Estimar el nivel de riesgo del cliente al desarrollo de úlceras por presión (Escala de Norton, Escala de Branden, y otros)

• Estimar frecuentemente los lugares más frecuentes para el desarrollo del úlceras por presión

Copyright Sandra ZapataCopyright Sandra Zapata

Factores de Riesgo

Mala Nutrición Edad

Fricción y “Shearing Forces”

Inmovilidad


Factores de Riesgo

Humedad

Incontinencia(fecal o urinaria)

Enfermedades Crónicas(anemia, DM, otros)

Edema


Factores de Riesgo

Alteraciones sensoriales

Y de estado mental

ObesidadContacto con vómitos

Y drenajes

Fiebre


Factores de Riesgo

Aplicación incorrecta

de ortosis

Alineamiento corporalincorrecto

Técnicas de transferenciaincorrectas

Superficies duras

Copyright Sandra ZapataFundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

< 18 = riesgo

Copyright Sandra Zapata

The Norton Scale for Predicting Pressure Sore Risk*

Criterion Score

Physical condition 4 = Good3 = Fair2 = Poor1 = Very bad

Mental condition 4 = Alert3 = Apathetic2 = Confused1 = Stupor

Activity 4 = Ambulant3 = Walk with help2 = Chair bound1 = Bed bound

Mobility 4 = Full3 = Slightly impaired2 = Very limited1 = Immobile

Incontinent 4 = Not3 = Occasionally2 = Usually/Urine1 = Doubly

*Calculated as the sum of the scores in all 5 areas. A score < 14 indicates a high risk of pressure ulcer development.

Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24, 1989.

Lugares más Frecuentes

Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder

Metas para Enfermería

• Prevención • Sanación

Factores que afectan la Sanación

• Nutrición Proteínas Carbohidratos Lípidos Vitamina C y A Minerales

Hierro Zinc Cobre

* Obesidad

• Estilos de Vida Fumadores Actividad física

• Medicamentos Antinflamatorios Antibióticos Antineoplásticos

Estimado de la Úlcera

• Localización en relación a la prominencia ósea

• Tamaño y profundidad

• Etapa de la úlcera

• Presencia de túneles, tractos o bordes socavados (dirección del reloj)


Área de eritema que no se blanqueaal ejercerle presión.

Pérdida de grosor parcial de la piel(epidermis y posible dermis). Puede verse como una abrasión, vejiga o una hondonada superficial.

Pérdida de grosor completo de la piel(epidermis, dermis, tejido subcutáneo yposible superficie del músculo) con daño o necrosis que forma un cráter

Pérdida de grosor completo de la piel(epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo, hueso, tendones, cápsula articular) que forma un cráter profundo con posibles túneles, tractos o bordessocavados.

Estimado de la Úlcera

• Color, temperatura de la piel, presencia de tejido necrótico, escaras, secreciones y/o edema

• Condición de los bordes de la úlcera

• Integridad de los tejidos circundantes

• Presencia de signos y síntomas de infección.

Estimado de la Úlcera• Resultados de Pruebas de

Laboratorio: WBC Infección Aumenta el tiempo de sanación

PT, PTT Pérdida excesiva de sangre Reducción de flujo de sangre por hipercoagulación.

Cultivos R/O infecciones

Albúmina Pobre nutrición lo que aumenta el tiempo de sanación

Categorías Diagnósticas

• Alteración a la integridad de la piel• Alteración a la integridad del tejido• Riesgo a infección• Dolor

Planificación(Prevención de Úlceras)

• Promover la ingesta de una dieta alta en proteínas, vitamina A, C , B y zinc.

• Evaluar estado nutricional del cliente mediante resultados de laboratorio (albúmina)

• Estimular la ingesta de fluidos (>2500ml/día)

• Estimar áreas de prominencias óseas frecuentemente.


• Promover higiene adecuada de la piel (evitar uso de agentes jabones fuertes y fricción vigorosa de la piel)

• Prevenir la resequedad de la piel (evitar el uso de agua caliente en el baño, exposición a temperaturas frías o ambientes secos o aplicación de polvos, maicena o alcohol sobre la piel)

• Mover y transferir al cliente evitando fricción y “shearing forces”

• Promover un buen alineamiento corporal


• Aplicar cremas humectantes a la piel o barreras que repelan la humedad (Ej. Aquaphor, etc)

• Cambiar de posición cada 2 horas o según sea necesario

• Establecer un programa escrito de cambios progresivos

• Educar al cliente y su familia sobre la importancia de los cambios de posición


• Mantener la cama limpia, seca y libre de arrugas

• Evitar contacto de la piel con orina, heces, vómitos, saliva, sudor u otras secreciones por largos períodos de tiempo

• Aliviar la presión de las prominencias óseas (matress de aire, huevo, gel, agua, camas kinéticas, piel de oveja, almohadas, protectores de talón y codo, etc)

Planificación(Tratamiento de Úlceras)

• Prevenir el desarrollo de infección

• Aliviar la presión del área afectada

• Limpiar y curar la úlcera usando medidas asépticas quirúrgicas

• Mantener tejido de la úlcera húmedo.

Equipo

• Guantes Estériles

• Gasas Estériles

• Soluciones/ agujas estériles (salina, antiséptica, antibiótico, etc.– de acuerdo a Rx, condición del área y/o protocolo de la institución)

• Vendajes

• Equipo de debridación (cepillo, tijeras, escalpelo estéril, otros)

• Esparadrapo

Procedimiento Curación de Úlceras

• Familiarizarse con el protocolo de la institución y/o la orden médica

• Realizar lavado de manos y orientación al sistema cliente

• Implantar la Guía de Colores RYB para determinar el procedimiento a llevarse a cabo

Guía de Colores RYB• R = Rojo (granulación) – limpieza gentil , relleno de espacios vacíos,

protección con vendaje y menor número de cambios posibles

• Y = Amarillo (drenaje purulento) – Irrigación con normal salina, barrido

gentil con gasa húmeda, posible antibiótico y vendaje absorbente con hydrogel.

• B = Negro (necrosis) – debridación

Tipos de Debridación para las Úlceras

A. Debridación Cortante

Hace uso de un escalpelo o tijera estéril para cortar el tejido muerto.

Requiere de un entrenamiento especial

Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.


B. Debridación Mecánica

Hace uso de un cepillo quirúrgico o gasas estériles; irrigación de la úlcera; o hidroterapia.

Requiere de fuerza de fricción para eliminar el tejido muerto

Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.


A. Debridación Química

Hace uso de soluciones enzimáticos como papain –urea (accuzyme), entre otros.


D. Debridación Autolítica

Hace uso de vendajes que contienen el drenaje encarcelado y la terapia de larvas.

Vendajes que contienen el drenaje permiten que las enzimas presentes en las mismas secreciones actúen y destruyan el tejido muerto

La terapia de larvas de mosca (Phaenicia sericata) permite que las enzimas producidas por las larvas destruyan el tejido muerto

Tipos de Vendajes para las Úlceras

A. Vendaje Transparente Actúan como piel temporera

Se pegan al tejido alrededor de la úlcera pero no a la úlcera misma.

Mantienen la úlcera húmeda y visible promoviendo la sanación autolítica.

Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos

Son elásticos por lo que pueden usarse en articulaciones sin afectar el movimiento


B. Vendaje Hidrocoloide Polvos, pastas o láminas/ “galletas” resistentes al agua

Absorben el exudado de la herida manteniéndola húmeda al generar una especie de la gelatina.

Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos por 3 a 7 días.

No pueden usarse en úlceras infectadas debido a que no son transparentes.


C. Acrílicos absorbentes y transparentes Es una “galleta” transparente

de acrílico capaz de absorber exudados de la úlcera.

Mantiene el ambiente húmedo con los exudados, mientras evapora el exceso de secreciones a través de su porción transparente.

Puede utilizarse por 5 a días consecutivos sin requerir cambio


D. Hidrogelatinas Gránulos, gelatinas o

láminas gelatinosas de glicerina o con base de agua

Usadas para licuificar el tejido necrótico, rehidratar la úlcera y/o rellenar espacios vacíos en la úlcera

Requieren de la colocación de un vendaje secundario


E. Espumas de poliuretano Vendaje hidrocoloide no

adhesivo

Usados para absorber grandes cantidades de exudado y mantener la humedad

Requieren de la colocación de un vendaje secundario o esparadrapo para mantenerlo en su lugar


A. Alginatos

Vendajes no adhesivo con polvos, gránulos, fibras, laminas, o pastas que se amoldan a la úlcera.

Usados para absorber 20 veces su peso en exudado, mantener la humedad, rellenar espacios vacíos y promover debridacion

Requieren de la colocación de un vendaje secundario

Planificación(Tratamiento de Úlceras)

• Prevenir el uso de agentes tales como peróxido de hidrógeno, alcohol o ácido acético (vinagre) en la curación de la úlcera.

• Tomar cultivo si se sospecha infección del área (luego de limpieza y sobre tejido de granulación).

• Documentar hallazgos significativos (localización, tamaño, etapa, presencia de secreciones, color del úlcera y tejido circundante, solución y materiales usados, hedor, etc)

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