Vacunas en adultos inmunocomprometidos 2014.

VACUNACIÓN EN PACIENTES ADULTOS INMUNOCOMPROMETIDOS

SADI 2014 – Rosario, Pcia. Sta. Fé María Cecilia Dignani Médica Infectóloga. MN 74706. Sociedad Argentina de Infectología (SADI) - Comisión de Vacunas y Comisión Inmunocomprometidos [email protected]

Mayo 2014 MC Dignani. SADI 2014. 1

Agenda

Generalidades Recomendaciones para pacientes

El entorno Conclusiones


Generalidades


Generalidades

Quiénes son inmunocomprometidos


Quiénes son inmunocomprometidos •  Altamente inmunocomprometidos

•  Inmunodeficiencia primaria •  Pacientes con cáncer •  2 meses post trasplante de órgano •  Pacientes con VIH adultos y adolescentes con <200 CD4 •  Corticoides >= 20mg/d de prednisona o equivalente por >=14d •  Post trasplante de células hematopoyeticas (TCH) hasta 2 años. Se

prolonga si hay enfermedad injerto vs huesped (EICH) •  Pacientes que reciben terapias antilinfocitarias o anti factor de

necrosis tumoral •  Menor grado de inmunocompromiso

•  Pacientes con VIH con >= 200 CD4 •  Corticoides <20 mg/d de prednisona o en días alternos •  Metotrexate <= 0,4 mg/kg/semana •  Azatioprina <= 3 mg/kg/d •  6-mercaptopurina <= 1,5 mg/kg/d


Razones para vacunar a los pacientes inmunocomprometidos

Vulnerabilidad Infecciones más frecuentes y más graves que en la población general

Preservación de la salud

pública Son parte de la

comunidad

Inmunización y re-inmunización (primaria o no)


Bases científicas (estudios) para hacer recomendaciones de vacunación en pacientes inmunocomprometidos (IC)

Mayormente estudios de inmunogenicidad y

seguridad

Eficacia Efectividad Correlato de protección


Porque el N de pacientes

IC es bajo

Trasplantes de celulas hematopoyéticas en Argentina hasta 2012


Milone G y col. GATMO (Grupo Argentino de Trasplante de Médula Ósea). 2012. Sin publicar.

Población total del GATMO


99%

1%

Trasplantes de células hematopoyéticas por año

En el Mundo 50.000 En Argentina 730

Recomendaciones para pacientes


Conceptos sobre la vacunación de pacientes inmunocomprometidos

Muy importante el momento

Cuanto más alejado del momento de mayor inmunosupresión, mejor respuesta a la

vacunación

Baja inmunogenicidad

Medir respuesta (Atc.) 1-2m siempre que sea posible

Vacunar al entorno

Contraindicación de vacunas a

gérmenes vivos Reemplazo por vacunas inactivadas

Vigilancia de la vacunación del

entorno

Contraindicadas en el entorno vacunas asociadas a excreción del germen vaccinal y

eventual transmisión al paciente IC


Momento de vacunación en inmunocomprometidos 1

• Pre-tratamiento inmunosupresor •  2 semanas vacunas

inactivadas •  >4 semanas vacunas

gérmenes vivos

• En pacientes con VIH • Esperar a >200 CD4

para las vacunas atenuadas: rubeola, sarampión, paperas, varicela


Vacunar PRE tratamiento inmunosupresor es siempre de mayor beneficio por asociarse a mayor

inmunogenicidad

Esquemas rápidos • Hepatitis B

•  0-1-6 meses •  0-1-2 meses y refuerzo a los 12 meses •  0-7-21 días y refuerzo a los 12 meses • Doble dosis en insuficiencia renal o hepática •  Testeo posterior

•  Objetivo >10 UI/mL •  En receptores de Rituximab >100 (200) UI/mL


Momento de vacunación en inmunocomprometidos 2


• Post tratamiento inmunosupresor. Mínimo tiempo de espera antes de vacunar para obtener mejor inmunogenicidad.

Post-quimioterapia

Post trasplante de celulas hematopoyéticas

Post TOS Post tratamientos biológicos

3 meses 6-12 meses (auto) 12 meses (alo)

3-6 meses 3 meses y evaluar revacunar 10 meses mas tarde

Vacunas a gérmenes vivos: NO DAR o evaluar previamente estado de inmunocompromiso

BCG

Fiebre amarilla

Fiebre tifoidea oral

Herpes zoster

Parotiditis

Polio oral

Rotavirus

Rubeola

Varicela


Vacunas a suministrar

Calendario del adulto • Evitando las

vacunas a gérmenes vivos y reemplazándolas por vacunas inactivadas

+ Gripe Neumonía


Recomendaciones para el uso de vacunas contra neumococo en huéspedes inmunocomprometidos ACIP, Octubre 2012.

•  Sin VPN23V previa VCN13V -‐ VPN23V -‐ VPN23V + VPN23V (65 años)

>8 semanas >5 años •  Con VPN23V previa VPN23V -‐ VCN13V -‐ VPN23V + VPN23V (65 años) >1 año >8 semanas

MMWR, October 12, 2012 / 61(40);816-‐819

VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO EN TRASPLANTE DE CELULAS HEMATOPOYÉTICAS (TCH)


Tipos de TCH


Trasplante autólogo

CPH Sangre periférica

CPH Médula ósea

CPH de Cordón umbilical?

Trasplante alogénico

Donante familiar o relacionado


CPH Médula ósea

CPH Cordón umbilical

Donante no relacionado


CPH Médula ósea

CPH Cordón umbilical

Generalidades en TCH

Objetivo

•  Recuperar la inmunidad perdida

•  Proteger contra infecciones que sean más frecuentes por haber recibido un TCPH

Período de mayor inmunosupresión

•  Hasta 2 años post TCPH

•  EICH

•  Continuación de inmunosupresión

•  Recaída de enfermedad de base

Tener en cuenta

•  NO vacunas a gérmenes vivos durante el período de mayor inmunosupresión

•  Vacunas menos inmunogénicas que en la población general

•  Se da inmunización primaria. Se considera al receptor de TCPH como NUNCA vacunado



Los receptores de TCH deben recibir distinto esquema de vacunación contra neumonía que el resto de los pacientes inmunocompormetidos. El esquema mencionado no es aplicable a TCH.


Incidencia enfermedad invasora por neumococo (EIN) en TCH es mayor

que en la población general

Incidencia EIN en TCH


EIN Todos TCPH

n/1000

TCPH auto

n/1000

TCPH alo

n/1000

TCPH alo CON EICH

n/1000

TCPH alo SIN EICH

n/1000

Temprana (<D+100)

2,03* 2,76 1,2 -- --

Tardía (> D+100)

8,63* 4,60** 12,20** 18,85*** 8,25***

EICH: Enfermedad Injerto vs Huésped *La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor que la forma temprana (P=0,001) **La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor en TCPH alogénicos que autólogos (P=<0,01) ***La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor en pacientes con TCPH alogénico con EICH que en aquellos con TCPH alogénico SIN EICH )P=0,015)

Engelhard D y col. British Journal of Haematology. 2002; 117:444-50.

EIN en 20 centros europeos de TCH: Presentación y mortalidad

3451 TCPH D<100

7 Mediana

D+3 (1-35)

7 bacteriemas (1 con peritonitis)

Mortalidad 2/7 (29%)

5096 TCPH D>100

44 Mediana 17 meses

(4m-10 años)

18 neumonías 14 bacteriemias

10 meningitis 3 sinusitis

Mortalidad 8/44 (18%)


Engelhard D y col. British Journal of Haematology. 2002; 117:444-50.

Sociedades internacionales de TCH APBMT

•  Asia-Pacific Blood and Marrow Transplantation group ASBMT

•  American Society for Blood and Stem Cell Transplantation BMTSANZ

•  Bone Marrow Transplant Society of Australia and New Zealand CIBMTR

•  Center for International Blood and Marrow Transplant Research EBMT

•  European Society for Blood and Marrow Transplantation EMBMT

•  East Mediterranean Blood and Marrow Transplantation Group SBTMO

•  Sociedade Brasileira de Trasplante de Medula Ossea


Publicación conjunta 2012 de: APBMT, ASBMT, BMTSANZ, CIBMTR, EBMT, EMBMT, SBTMO


Majhail AS y col. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:348-371; Tomblyn M y col. Bone Marrow Transplant. 2009; 44:453-58;

Tomblyn M y col. Biol Blood Marrow Transplant. 2009; 15:1143-1238; Ljungman P y col. Bone Marrow Transplant. 2009; 44:521-6.

Bases para esta recomendación •  VPN23V no inmunogénica durante el primer año post TCPH •  Estudios de inmunogenicidad realizados con la VCN7V que se

extrapolan a la VCN13V •  3 dosis mensuales de VCN7V son inmunogénica para los 7 serotipos

en 74 a 82% de los TCPH cuando se administra entre 3 a 9 meses post TCPH.

•  2 dosis mensuales son inmunogénica en el 56% de los pacientes •  Una dosis de VPN23V posterior a las 3 dosis de VCN7V aumenta la

respuesta de la VCN7V y además expande el espectro de serotipos a aquellos no presentes en la VCN7V (1 y 5).

•  El inicio de la vacunación con VCN a los 3 o 9 meses del TCPH da igual inmunogenicidad inmediata, pero, en la administración temprana hay menor respuesta a la 4ta dosis de VPN23V

•  Post VPN23V grupo inicio 3m respuesta 69% vs 88% en grupo inicio 9m

•  En presencia de EICH la inmunogenicidad de la VPN23V es de aproximadamente 25% mientras que en otros TCH es del 50-60%.


Meisel R, Blood. 2007; 109:2322-6; Kumar D y col. Clin Infect Dis. 2007; 45(12):1576-82;

Cordonnier C y col. Clin Infect Dis. 2009; 48:1392-401; Cordonnier C y col. Vaccine. 2010; 28:2730-4.

Argentina: Recomendaciones de vacunación de SADI contra neumococo en TCH

SADI - Comisión Vacunas / Comisión Inmunocomprometidos

http://www.sadi.org.ar/recomendaciones.html

Año 2010 / 2011 Población Todos Inicio 6 m Tipo de vacuna Conjugada 13V

polisacárida 23V o conjugada 13V: 1 dosis Esquema 6 m

7 m 8 m

18 m: Con EICH: conjugada 13V SIN EICH: polisacárida 23V


SADI: Sociedad Argentina de Infectología

En caso de no estar disponible la VCN13V, se indica la VPN23V a los 12 meses post TCH.

Inclusión de serotipos en vacunas disponibles

• No hay datos de serotipos causantes de EIN en TCPH adultos en Argentina.

• En Argentina, la VCN13V contiene el 69% de los serotipos asociados a EIN en > 13 años (74% HIV, 4% EPOC, 4% LES, % diabetes, 16% sin enfermedad de base).1


1 Mortarini M y col. Revista Argentina de Infectología Dr. “Fco. J. Muñiz”. 2012;15(1):27-32.

Se aguardan datos de estudio de VCN13V en TCH

•  “Study to Evaluate 13 Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (13vPnC) Vaccine Followed by 23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (23vPS) Vaccine in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients”

• Comenzando 3-6 m post TCPH 3 dosis mensuales VCN13V 4ta dosis 6 m post 3ra dosis VPN23V 1 m post 4ta dosis de VCN13V.


ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00980655

El entorno


Prevenir de infecciones en inmunocompometidos

Inmunización del paciente

Inmunización personal de salud

Inmunización convivientes

Inmunización del donante

en TCH?

Estado de inmunidad del entorno • Evaluar si el entorno esta inmunizado contra. Si no lo

está VACUNAR. •  Hepatitis A •  Hepatitis B •  Sarampión •  Varicela •  Rubeola

• NO DAR al entorno •  Polio oral

• Precaución con el entorno •  Vacunación contra rotavirus: precauciones de contacto 1 mes •  Rash asociado a vacunacion contra varicela: evitar contacto

33

Conclusiones


Conclusiones

Vacunar al entorno

Evitar causar daño. Conocer vacunas

contraindicadas y el momento adecuado de

suministro.

Son parte de la comunidad.

No olvidar vacunas de calendario + gripe +

neumonía

Inmunización primaria post TCH

Vacunación del paciente inmunocomprometido


L a nueva “Biblia” I D S A G U I D E L I N E S

2013 IDSAClinical Practice Guideline forVaccination of the Immunocompromised Host

Lorry G. Rubin,1 Myron J. Levin,2 Per Ljungman,3,4 E. Graham Davies,5 Robin Avery,6 Marcie Tomblyn,7 Athos Bousvaros,8

Shireesha Dhanireddy,9 Lillian Sung,10 Harry Keyserling,11 and Insoo Kang121Division of Pediatric Infectious Diseases, Steven and Alexandra Cohen Children’s Medical Center of New York of the North Shore-LIJ Health System,New Hyde Park; 2Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus, Aurora; 3Department of Hematology,Karolinska University Hospital; 4Division of Hematology, Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; 5Department ofImmunology, Great Ormond Street Hospital & Institute of Child Health, London, United Kingdom; 6Division of Infectious Diseases, Johns HopkinsUniversity School of Medicine, Baltimore, Maryland; 7Department of Blood and Marrow Transplant, H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,University of South Florida, Tampa; 8Department of Gastroenterology and Nutrition, Children’s Hospital Boston, Massachusetts; 9Department of Allergyand Infectious Diseases, University of Washington, Seattle; 10Division of Hematology-Oncology, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada;11Division of Pediatric Infectious Diseases, Emory University of School of Medicine, Atlanta, Georgia 12Section of Rheumatology, Department of InternalMedicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

An international panel of experts prepared an evidenced-based guideline for vaccination of immunocompro-mised adults and children. These guidelines are intended for use by primary care and subspecialty providerswho care for immunocompromised patients. Evidence was often limited. Areas that warrant future investiga-tion are highlighted.

Keywords. vaccination; immunization; immunocompromised patients; immunosuppression; asplenic patients;immunodeficiency patients

EXECUTIVE SUMMARY

These guidelines were created to provide primary careand specialty clinicians with evidence-based guidelinesfor active immunization of patients with altered immu-nocompetence and their household contacts in orderto safely prevent vaccine-preventable infections. Theydo not represent the only approach to vaccination.

Recommended immunization schedules for normaladults and children as well as certain adults and chil-dren at high risk for vaccine-preventable infectionsare updated and published annually by the Centers forDisease Control and Prevention (CDC) and partner or-ganizations. Some recommendations have not been ad-dressed by the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP) to the CDC or they deviate from rec-ommendations. The goal of presenting these guidelinesis to decrease morbidity and mortality from vaccine-preventable infections in immunocompromised pa-tients. Summarized below are the recommendationsmade by the panel. Supporting tables that provide addi-tional information are available in the electronicversion. The panel followed a process used in the devel-opment of other Infectious Diseases Society of Americaguidelines, which included a systematic weighting ofthe quality of the evidence and the grade of the recom-mendation (Table 1). The key clinical questions andrecommendations are summarized in this executivesummary. A detailed description of the methods,

Received 4 October 2013; accepted 5 October 2013.It is important to realize that guidelines cannot always account for individual var-

iation among patients. The guidelines are not intended to supplant physician judg-ment with respect to particular patients or special clinical situations. The InfectiousDiseases Society of America considers adherence to these guidelines to be volun-tary, with the ultimate determination regarding their application to be made by thephysician in the light of each patient’s individual circumstances.

An asterisk (! ) indicates recommendation for a course of action that deviatesfrom recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices,Centers for Disease Control and Prevention.

Correspondence: Lorry G. Rubin ([email protected]).

Clinical Infectious Diseases© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the InfectiousDiseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:[email protected]: 10.1093/cid/cit684

Vaccination of Immunocompromised Host • CID • 1

Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 4, 2013

by guest on Decem

ber 5, 2013http://cid.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from


I D S A G U I D E L I N E S

2013 IDSAClinical Practice Guideline forVaccination of the Immunocompromised Host

Lorry G. Rubin,1 Myron J. Levin,2 Per Ljungman,3,4 E. Graham Davies,5 Robin Avery,6 Marcie Tomblyn,7 Athos Bousvaros,8

Shireesha Dhanireddy,9 Lillian Sung,10 Harry Keyserling,11 and Insoo Kang121Division of Pediatric Infectious Diseases, Steven and Alexandra Cohen Children’s Medical Center of New York of the North Shore-LIJ Health System,New Hyde Park; 2Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus, Aurora; 3Department of Hematology,Karolinska University Hospital; 4Division of Hematology, Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; 5Department ofImmunology, Great Ormond Street Hospital & Institute of Child Health, London, United Kingdom; 6Division of Infectious Diseases, Johns HopkinsUniversity School of Medicine, Baltimore, Maryland; 7Department of Blood and Marrow Transplant, H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,University of South Florida, Tampa; 8Department of Gastroenterology and Nutrition, Children’s Hospital Boston, Massachusetts; 9Department of Allergyand Infectious Diseases, University of Washington, Seattle; 10Division of Hematology-Oncology, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada;11Division of Pediatric Infectious Diseases, Emory University of School of Medicine, Atlanta, Georgia 12Section of Rheumatology, Department of InternalMedicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

An international panel of experts prepared an evidenced-based guideline for vaccination of immunocompro-mised adults and children. These guidelines are intended for use by primary care and subspecialty providerswho care for immunocompromised patients. Evidence was often limited. Areas that warrant future investiga-tion are highlighted.

Keywords. vaccination; immunization; immunocompromised patients; immunosuppression; asplenic patients;immunodeficiency patients

EXECUTIVE SUMMARY

These guidelines were created to provide primary careand specialty clinicians with evidence-based guidelinesfor active immunization of patients with altered immu-nocompetence and their household contacts in orderto safely prevent vaccine-preventable infections. Theydo not represent the only approach to vaccination.

Recommended immunization schedules for normaladults and children as well as certain adults and chil-dren at high risk for vaccine-preventable infectionsare updated and published annually by the Centers forDisease Control and Prevention (CDC) and partner or-ganizations. Some recommendations have not been ad-dressed by the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP) to the CDC or they deviate from rec-ommendations. The goal of presenting these guidelinesis to decrease morbidity and mortality from vaccine-preventable infections in immunocompromised pa-tients. Summarized below are the recommendationsmade by the panel. Supporting tables that provide addi-tional information are available in the electronicversion. The panel followed a process used in the devel-opment of other Infectious Diseases Society of Americaguidelines, which included a systematic weighting ofthe quality of the evidence and the grade of the recom-mendation (Table 1). The key clinical questions andrecommendations are summarized in this executivesummary. A detailed description of the methods,

Received 4 October 2013; accepted 5 October 2013.It is important to realize that guidelines cannot always account for individual var-

iation among patients. The guidelines are not intended to supplant physician judg-ment with respect to particular patients or special clinical situations. The InfectiousDiseases Society of America considers adherence to these guidelines to be volun-tary, with the ultimate determination regarding their application to be made by thephysician in the light of each patient’s individual circumstances.

An asterisk (! ) indicates recommendation for a course of action that deviatesfrom recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices,Centers for Disease Control and Prevention.

Correspondence: Lorry G. Rubin ([email protected]).

Clinical Infectious Diseases© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the InfectiousDiseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:[email protected]: 10.1093/cid/cit684

Vaccination of Immunocompromised Host • CID • 1

Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 4, 2013

by guest on Decem

ber 5, 2013http://cid.oxfordjournals.org/

Dow

nloaded from

Muchas Gracias •  [email protected]


Vacunas en adultos inmunocomprometidos 2014.

Health & Medicine

Transcript of Vacunas en adultos inmunocomprometidos 2014.