Varices esofagicas guia WGO - Medicina Interna II Uai

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  • 1. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 1 Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Vrices esofgicas Junio de 2008Equipo de revisin:Prof. P. Dite (Co-Presidente, Repblica Checa)Prof. D. Labrecque (Co-Presidente, EUA)Prof. Michael Fried (Suiza)Prof. A. Gangl (Austria)Prof. A.G. Khan (Pakistn)Prof. D. Bjorkman (EUA)Prof. R. Eliakim (Israel)Prof. R. Bektaeva (Kazajistn)Prof. S.K. Sarin (India)Prof. S. Fedail (Sudn)Dr. J.H. Krabshuis (Francia)Dr. A. Le Mair (Pases Bajos) Contenido 1 Introduccin 2 Metodologa, revisin bibliogrfica, y fundamentos 3 Fisiopatologa 4 Epidemiologa 5 Historia Natural 6 Factores de riesgo 7 Diagnstico y diagnstico diferencial 8 Manejo de las vrices y de la hemorragia 9 Guas, otras lecturas, y sitios web1 IntroduccinLas vrices esofgicas son vasos colaterales porto sistmicos es decir, canalesvasculares que unen la circulacin venosa porta y la sistmica. Se forman comoconsecuencia de la hipertensin portal (una complicacin progresiva de la cirrosis),preferencialmente en la submucosa del esfago inferior. La ruptura y el sangrado delas vrices esofgicas son complicaciones mayores de la hipertensin portal y seacompaan de una alta tasa de mortalidad. El sangrado varicoso representa 1030%de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 2. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 22 Metodologa, revisin bibliogrfica, y fundamentosPuntos clave: La gua tiene que ser aplicable a nivel mundial y no solo en los pases desarrollados. La gua debe considerar los diferentes niveles de recursos. Las estrategias de bsqueda son precisas, ms que sensibles. La gua es un documento vivo que se ir actualizando a medida que surja nueva informacin. La gua va acompaada de un sistema de evidencias calificado que de puede utilizar para rastrear nueva evidencia a medida que surja.2.1 MetodologaLas Guas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (OMGE) no sonrevisiones sistemticas basadas en una revisin exhaustiva de toda la evidencia yguas disponibles lo que es campo de revisiones sistemticas y de la ColaboracinCochrane. Por el contrario, las guas de la OMGE resumen lo sabido y lo publicado enlas revisiones sistemticas existentes, guas basadas en la evidencia, y ensayos de altacalidad, y esta informacin luego se configura para adaptarla y hacerla accesible en loposible a nivel mundial. Habitualmente, esto significa que se creen cascadas diseando diferentes enfoques para lograr el mismo fin. Se utilizan diferentesenfoques en los diferentes niveles de la cascada, porque se busca tener en cuenta lascaractersticas de cada pas - sus recursos, preferencias culturales, y polticas. Una vez relevado un inventario completo de toda la evidencia de alta calidadpublicada en la Biblioteca Cochrane, en Medline, Embase, y la National GuidelinesClearinghouse, as como los sitios web de las sociedades, se redacta una gua mundialque distingue especficamente entre las regiones que tienen diferentes recursos y/odiferentes epidemiologas, y luego se traduce la gua a varios idiomas para facilitar suacceso y la aplicacin de las recomendaciones que contiene. Documento vivo y evidencia graduada. Desde 2006, las guas de la OMGE han sidodocumentos vivos que se publican en la Web y con acceso gratuito en el punto deuso. Cada gua publicada se acompaa de un servicio aparte de evidencia graduada,que permite a los lectores hacer el seguimiento a medida que aparecen nuevasevidencias sobre cada tema. El sistema de evidencia graduada de la OMGE fue establecido para ayudar a lassociedades gastroenterolgicas de los pases y a todos aquellos interesados en elejercicio de la profesin y a la investigacin en el campo de la gastroenterologa,facilitndoles el seguimiento de la literatura sobre los temas cubiertos por las guas dela OMGE. La mayora de las guas se basan en evidencia que ya es antigua almomento que se publican; la latencia entre la recoleccin de la evidencia y lapublicacin algunas veces puede llegar hasta los 34 aos. El sistema de evidenciasgraduado de la OMGE salva esa brecha. Las guas de la OMGE se revisanconstantemente, y se hace una compilacin de las actualizaciones cada vez que surgenueva informacin. Estas actualizaciones de la evidencia se basan en bsquedas regulares en Medline, ylos resultados son luego tamizados por un especialista en gastroenterologa. Se hace World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 3. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 3una seleccin de estas bsquedas en base a la evidencia y a la pertinencia para la guaen cuestin. La evidencia calificada para cada gua de la OMGE puede consultarse en:http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html.2.2 Revisin bibliogrfica y fundamentosEsta gua fue redactada por el equipo de revisin luego de una serie de bsquedasbibliogrficas realizadas para establecer qu haba cambiado desde la primeradeclaracin de posicin de la OMGE sobre el tema de vrices esofgicas, publicadoen mayo de 2003. Se busc la evidencia existente utilizando una sintaxis ms precisa que sensiblepara cada plataforma investigada. Se buscaron las guas pertinentes en la plataformade National Guidelines Clearinghouse: www.ngc.org y en los sitios web de lasprincipales sociedades de gastroenterologa y hepatologa. Asimismo, se realizaronotras bsquedas en Medline y Embase en la plataforma Dialog-Datastar desde 2003en adelante.3 FisiopatologaLa cirrosis, el estado terminal de la hepatopata crnica, es la causa ms comn dehipertensin portal. La presin venosa portal (P) es el producto de la resistenciavascular (R) y el flujo sanguneo (Q) en el lecho de la vena porta (ley de Ohm; Fig. 1).En la cirrosis hay un aumento tanto de la resistencia vascular intraheptica como delflujo porta. La hipertensin portal lleva a la formacin de colaterales porto-sistmicas. Sinembargo, debido a su mayor resistencia y mayor flujo aferente venoso porta, estascolaterales no logran disminuir la hipertensin. La mejor manera de evaluar lahipertensin portal (indirectamente) es utilizando la medicin de la presin venosaheptica enclavada (PVHC). Para que se formen las vrices se necesita una diferenciade presin entre la circulacin portal y sistmica (gradiente de la presin venosa,GPVH) de 1012 mmHg (aunque no es suficiente). La GPVH normal es 35 mmHg.Las mediciones nicas sirven para determinar el pronstico de la cirrosis compensaday descompensada, mientras que las mediciones repetidas son tiles para hacer elseguimiento de la respuesta a la terapia farmacolgica y la progresin de laenfermedad heptica. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 4. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 4 Hipertensin Circulacin Sistema adrenrgico portal hiperdinmica (aumento del ndice Arquitectura cardaco) Aumento del flujo (vascular) Desequilibrio Sistema renina porta alterada Vasoconstrictor/ angiotensina Aumento de la vasodilatador (retencin renal de resistencia al flujo Na`+ y agua porta CIRROSIS Mecanismos contrarregulatoriosFig. 1 Fisiopatologa de las vrices esofgicas. Si la tensin aumenta demasiado se produce la ruptura de las vrices. Laprobabilidad que una vrice se rompa y sangre crece al aumentar el tamao /dimetrode la vrice y al aumentar la presin varicosa, que tambin es proporcional a GPVH.A la inversa, las vrices no sangran si GPVH es inferior a 12 mmHg. El riesgo de quese repita el sangrado disminuye significativamente al reducir GPVH ms que 20% delnivel basal. Los pacientes cuyo GPVH disminuye a < 12 mmHg, o por lo menos 20%de los niveles basales, tienen una menor probabilidad de presentar recurrencia de lahemorragia varicosa, y tambin tienen un menor riesgo de ascitis, peritonitisbacteriana espontnea, y muerte.4 EpidemiologaSi bien las vrices se pueden formar en cualquier ubicacin a lo largo del tractogastrointestinal tubular, lo ms frecuente es que aparezcan en los ltimos centmetrosdistales del esfago. Aproximadamente 50% de los pacientes con cirrosis presentanvrices gastro-esofgicas. Las vrices gstricas estn presentes en 533% de lospacientes con hipertensin portal. La frecuencia de las vrices esofgicas vara entre 30% y 70% en pacientes concirrosis (Tabla 1), y 936% tienen lo que se conoce como vrices de alto riesgo. Lasvrices esofgicas aparecen en pacientes con cirrosis a una tasa anual de 58%, perolas vrices son suficientemente grandes como para plantear un riesgo de sangrado ensolo 12% de los casos. Cada ao, aproximadamente 430% de los pacientes convrices pequeas presentar vrices grandes y por lo tanto estar en riesgo de sangrar. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 5. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 5Tabla 1 Epidemiologa de las vrices esofgicas y correlacin con lahepatopataEpidemiologa En el momento del diagnstico, aproximadamente 30% de los pacientes cirrticos tienen vrices esofgicas, alcanzando 90% despus de aproximadamente 10 aos El sangrado procedente de vrices esofgicas conlleva una tasa de mortalidad de por lo menos 20% a las 6 semanas, si bien el sangrado cesa espontneamente en hasta 40% de los pacientes La hemorragia varicosa es la complicacin ms comnmente fatal de la cirrosisCorrelacin entre la presencia de vrices y severidad de la hepatopata Pacientes ChildPugh A: 40% tienen vrices Pacientes ChildPugh C: 85% tienen vrices Algunos pacientes pueden presentar vrices y hemorragia en las primeras etapas de la enfermedad, an en ausencia de cirrosis Los pacientes con hepatitis C y fibrosis en puente: 16% tienen vrices esofgicas La presencia de vrices gastroesofgicas se correlaciona con la gravedad de laenfermedad heptica. La severidad de la cirrosis puede clasificarse utilizando elsistema de clasificacin de ChildPugh (Tabla 2).Tabla 2 Clasificacin de ChildPugh de la severidad de la cirrosis 1 punto 2 puntos 3 puntos Grado 34Encefalopata Ausente Grado 12 (crnico) Leve/moderadaAscitis Ausente Tensa (responde a la diuresis)Bilirrubina (mg/dL) 3Albmina (g/dL) > 3.5 2.33.5 < 2.8TP (prolongado unos segundos) 6INR < 1.7 1.72.3 > 2.3La clase de cirrosis se basa en la puntuacin total: Clase A: puntuacin total 5 o 6 Clase B: puntuacin total 79 Clase C: puntuacin total 10 o msEl pronstico est directamente relacionado con la puntuacin.INR, cociente normalizado internacional; TP, tiempo de protrombina.5 Historia natural (Tabla 3, Fig. 2)Un paciente cirrtico que an no presente vrices todava no ha desarrolladohipertensin portal, o su presin portal todava no es suficientemente elevada comopara que aparezcan vrices. A medida que la presin portal aumenta, el pacientepuede pasar a presentar pequeas vrices. Con el tiempo, y a medida que aumenta la World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 6. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 6circulacin hiperdinmica, aumenta el flujo sanguneo a travs de las vrices,elevando as la tensin sobre la pared. La hemorragia varicosa producida por laruptura ocurre cuando la fuerza de expansin supera la tensin parietal mxima. Si nose modifica la tensin de la pared habr un alto riesgo de recurrencia.Tabla 3 Pronstico en pacientes con vrices esofgicas Aproximadamente 30% de los pacientes con vrices esofgicas presentarn sangrado dentro del primer ao siguiente al diagnstico. La mortalidad derivada de los episodios de sangrado depende de la severidad de la hepatopata subyacente La mortalidad resultante de cualquier episodio de sangrado puede variar entre < 10% en pacientes cirrticos bien compensados con un grado A de ChildPugh hasta > 70% en los que tienen un estado de cirrosis avanzada ChildPugh C. El riesgo de repeticin del sangrado es elevado, alcanzando 80% en el primer ao Al comparar los pacientes que presentan un gradiente de presin venosa heptica > 20 mmHg dentro de las 24 horas de hemorragia varicosa, con los que tienen presin inferior, se ve que los primeros estn en mayor riesgo de sangrado recurrente dentro de la primera semana de admisin, o de fracaso en el control de sangrado (83% contra 29%) y tienen una mayor tasa de mortalidad al ao (64% contra 20%) Aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados presentan repeticin tarda del sangrado dentro del primer y segundo ao de la hemorragia ndice No hay vrices GPVH normal/ tensin de la pared de la vrice (>10-12 mmHg) Hemorragia esofgica 5%-15% anual Hemorragia gstrica: se describe sangrado en pacientes con vrices gstricas en aproxidamente 25% en 2 aos (ms alto para vrices del fundus Hemorragia recurrente Persistencia de la presin portal y condicin varicosa World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 7. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 7Fig. 2 Historia natural de las vrices y hemorragias en pacientes concirrosis.GPVH, gradiente de presin venosa heptica.6 Factores de riesgoUna puntuacin del INR (Cociente Normalizado Internacional) > 1.5, un dimetro dela vena porta de > 13 mm, y la trombocitopenia han demostrado ser predictivos de laprobabilidad de la presencia de vrices en los pacientes cirrticos. Si no se cumpleninguna, una, dos, o tres de estas condiciones, se estima entonces que tienen vrices< 10%, 2050%, 4060%, y > 90% de los pacientes, respectivamente. La presencia deuna o ms de estas condiciones representa una indicacin para endoscopa parainvestigar vrices y realizar profilaxis primaria contra el sangrado en los pacientescirrticos (Fig. 3).Aparicin de las vrices Presin elevada de la vena porta: GPVH > 10 mmHg en pacientes que no tienen vrices en el tamizaje endoscpico inicialProgresin de pequeas a grandes vrices Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C) Cirrosis alcohlica Presencia de marcas rojas en la endoscopa basal (=vnulas dilatadas longitudinales que simulan marcas de latigazo en la superficie de la vrice)Episodio inicial de sangrado varicoso Mala funcionalidad heptica Contina el consumo de alcohol Ascitis Reflujo cidoHemorragia varicosa Tamao de las vrices mayor riesgo de primera hemorragia (15% por ao) en pacientes con vrices grandes Cirrosis descompensada (Child-Pugh B&C) Presencia de marcas rojas en la endoscopaFig. 3 Factores de riesgo para vrices esofgicas y hemorragia.GPVH, gradiente de presin venosa heptica.7 Diagnstico y diagnstico diferencial (Tabla 4)La esofagogastroduodenoscopa es el patrn oro para el diagnstico de vricesesofgicas. Si no se dispone de patrn oro, otros posibles pasos diagnsticos seran laecografa con Doppler de la circulacin sangunea (no la ecografa endoscpica). Sibien es una mala segunda opcin, ciertamente puede demostrar la presencia devrices. Entre otras alternativa, se puede utilizar la radiografa baritada (con ingestinde bario) del esfago y estmago, y angiografa y manometra de la vena porta. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 8. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 8 Es importante valorar la ubicacin (esfago u estmago) y el tamao de las vrices,los signos de sangrado inminente, que puede ser un primer sangrado agudo, orecurrente, y (si corresponde) debe considerarse la causa y la gravedad de lahepatopata.Tabla 4 Gua para el diagnstico de vrices esofgicas1 Cuando se hace el diagnstico de cirrosis se recomienda hacer un tamizaje con esofagogastroduodenoscopa (EGD) para descartar la existencia de vrices esofgicas y gstricas2 Se recomienda hacer vigilancia endoscpica segn el nivel de cirrosis y la presencia y el tamao de las vrices: Pacientes con Y Repetir EGD Sin vrices Cada 23 aos Cirrosis compensada Vrices pequeas Cada 12 aos Cirrosis descompensada A intervalos anuales3 Puede determinarse la progresin de las vrices gastrointestinales en base a la clasificacin de tamao en el momento de EGD. En la prctica, las recomendaciones para las vrices de tamao mediano en la clasificacin de tres tamaos son las mismas que para las vrices grandes en la clasificacin de dos tamaos: Tamao de las vrices Clasificacin de dos Clasificacin de tres tamaos tamaos Pequeas < 5 mm Venas mnimamente elevadas sobre la superficie mucosa esofgica Medianas Venas tortuosas que ocupan menos de un tercio de la luz esofgica Grandes > 5 mm Venas que ocupan ms de un tercio de la luz esofgica4 La hemorragia por vrices se diagnostica en base a uno de los siguientes hallazgos endoscpicos: Sangrado activo de una vrice Pezn blanco sobre una vrice Cogulos sobre una vrice Vrices sin ninguna otra fuente que explique un sangrado World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 9. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 97.1 Diagnstico diferencial de vrices esofgicas/hemorragia (Tabla 5)El diagnstico diferencial de hemorragia varicosa incluye todas las etiologas desangrado gastrointestinal (alto). Las lceras ppticas tambin son ms frecuentes enlos pacientes portadores de cirrosis.Tabla 5 Diagnstico diferencial de vrices esofgicas/hemorragia Esquistosomiasis Insuficiencia cardaca congestiva severa Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Trombosis de la vena porta/esplnica Sarcoidosis Sndrome de BuddChiari Pancreatitis Crnica Hepatitis B Hepatitis C Cirrosis alcoholic Cirrosis biliar primaria (CBP) Colangitis esclerosante primaria (CEP)Nota: todos estos producen aparicin de vrices esofgicas como resultado de hipertensinporta.7.2 Un ejemplo de frica vrices esofgicas provocadas por esquistosomiasisLa esquistosomiasis es la causa ms comn de varices en los pases en desarrollo en Egipto o en Sudn, por ejemplo. En cifras absolutas, puede ser una causa mscomn que la cirrosis heptica. En algunas aldeas de Sudn ms de 30% de lapoblacin tiene vrices, pero su funcin heptica est bien conservada. Es raro que sedescompensen y no desarrollan carcinoma hepatocelular (HCC). El sangrado de lasvrices es la causa principal de muerte en estos pacientes. Si se erradican las vrices,esos pacientes pueden sobrevivir ms de 25 aos. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 10. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 107.3 Otras consideracionesTabla 6 Consideraciones sobre el diagnstico, prevencin y manejo de lasvrices esofgicas y la hemorragia varicosaLa esofagogastroduodenoscopa (EGD) de tamizaje en pacientes cirrticos La presencia de vrices de alto grado o marcas rojas pueden ser una indicacin de banding profilctico Los -bloqueantes evitan el sangrado en > 50% de los pacientes con vrices medianas/grandes esto ocurre en 1525% de los pacientes, lo que significa que muchos de los pacientes sometidos a EGD no tienen vrices o no precisan tratamiento profilctico Es caro; requiere sedacin Puede evitarse en los pacientes cirrticos que estn recibiendo tratamiento - bloqueante no selectivo para hipertensin arterial u otras razonesMarcadores no invasivos ej., recuento plaquetario, FibroTest, tamao del bazo, dimetrode la vena porta, elastografa pasajera La exactitud predictiva todava no es satisfactoriaTerapia -bloqueante Es una forma costo-efectiva de terapia profilctica en comparacin con la escleroterapia y la ciruga de derivacin No evita las vrices Tiene importantes efectos colaterales Los pacientes que reciben un -bloqueante selectivo (metoprolol, atenolol) por otras razones deberan pasarse a un -bloqueante no selectivo (propranolol, nadolol)8 Manejo de las vrices y la hemorragiaLas siguientes opciones de tratamiento estn disponibles para el manejo de las vricesy la hemorragia esofgica (Tablas 7 y 8). Si bien son eficaces para detener elsangrado, ninguna de estas medidas, a excepcin de la terapia endoscpica, hademostrado afectar la mortalidad.Tabla 7 Terapia farmacolgicaVasoconstrictores esplcnicos Vasopresina (anlogos) Somatostatina (anlogos) -bloqueantes no cardioselectivosLa frmacoterapia con somatostatina (anlogos) es eficaz para detener la hemorragia (por lomenos transitoriamente) en hasta 80% de los pacientes. La somatostatina puede ser superiora su anlogo octreotida.A pesar de emplearse en dosis adecuadas, alrededor de 30% de los pacientes no respondena -bloqueantes con una reduccin en el gradiente de presin venosa heptica (GPVH).Estos no respondedores solo pueden detectarse mediante mediciones invasivas GPVH.Adems, los -bloqueantes pueden provocar efectos colaterales tales como fatiga eimpotencia, que podran disminuir la adherencia al tratamiento (especialmente con losvarones jvenes), o pueden estar contraindicados los -bloqueantes por otras razones.Venodilatadores NitratosLos nitratos solos no estn recomendados. El 5 mononitrato de isosorbide reduce la presinporta, pero su uso en los pacientes cirrticos est limitado por sus efectos vasodilatadores World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 11. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 11sistmicos, que a menudo llevan a una mayor disminucin arterial y potencialmente podranproducir trastornos de la funcin renal (prerrenal).Vasoconstrictores y vasodilatadores La terapia de combinacin lleva a un efecto sinrgico en reducir la presin portaSe ha demostrado que la combinacin de 5 mononitrato de isosorbide con -bloqueantes noselectivos tiene efectos aditivos al reducir la presin porta y es particularmente eficaz enpacientes que no responden a la terapia inicial con -bloqueante solo. Sin embargo, estosefectos beneficiosos pueden verse contrarrestados por los posibles efectos deletreos sobrela funcin renal y la mortalidad a largo plazo, especialmente en los pacientes mayores de 50aos. Por lo tanto no se recomienda el uso de rutina del tratamiento combinado.Tabla 8 Terapia endoscpicaTerapias locales Escleroterapia o ligadura endoscpica de las vrices (EVL) No tiene efecto sobre el flujo o la resistencia portaTerapia de derivacin Quirrgica o radiolgica (derivacin portosistmica intraheptica transyugular, TIPS) Reduce la presin porta La escleroterapia endoscpica y la ligadura varicosa logran interrumpir el sangradoen hasta 90% de los pacientes. La ligadura endoscpica con banda es unaescleroterapia eficaz, pero se acompaa de menos efectos colaterales. Sin embargoesta tcnica puede ser ms difcil de aplicar que la escleroterapia en los pacientes consangrado activo severo. La derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) es una buenaalternativa cuando fracasan el tratamiento endoscpico y la farmacoterapia. El uso de taponamiento con baln est disminuyendo ya que existe un alto riesgo deresangrado despus de desinflar el baln y hay un riesgo de complicaciones mayores.Sin embargo, el taponamiento con baln logra detener la hemorragia por lo menostemporalmente en la mayora de los casos, y puede ser utilizado en regiones delmundo donde no se disponga fcilmente de EGD y TIPS. Puede ayudar a estabilizaral paciente para ganar tiempo y acceder a EGD y/o TIPS ms adelante.8.1 Prctica clnica (Fig. 4ae) Sin vrices Los -bloqueantes Repetir EGD EGD inmediatamente si aparece no evitan las en 3 aos descompensacin heptica vricesFig. 4 El abordaje en los pacientes con cirrosis y en los diferentes estadosde las vrices/hemorragia. a Pacientes con cirrosis pero sin vrices.EGD, esofagogastroduodenoscopa. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 12. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 12 Aumento del riesgo de hemorragia: -bloqueantes no selectivos para evitar la Child B/C o presencia de marcas rojas primera hemorragia varicosa No hay aumento Se pueden utilizar -bloqueantes- no se de riesgos han establecido sus beneficios a largo plazo No est Repetir EGD En caso de EGD inmediatamente; recibiendo - en 2 aos descompensacin repetir anualmente bloqueantes heptica Pacientes que No es necesario hacer EGD reciben - de seguimiento bloqueantesFig. 4b Pacientes con cirrosis y vrices pequeas, pero sin hemorragia.Como muchos pacientes no responden al tratamiento con -bloqueantes o ala profilaxis del sangrado, se recomienda repetir la EGD despus de 2 aos(igual que para los que no reciben -bloqueantes). Alto riesgo de hemorragia: Child Se recomienda -bloqueantes (propanolol o B/C o marcas nadolol) o EVL para prevencin de la rojas varicosas primera hemorragia varicosa No el mayor riesgo: Child Preferible -bloqueantes no En caso de A sin selectivos (propranolol, contraindicaciones/intolerancia/ no marcas rojas nadolol) cumplimiento: considerar EVLFig. 4c Pacientes con cirrosis y vrices medianas o grandes pero sinhemorragia.EVL, ligadura endoscpica de las vrices. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 13. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 13 -bloqueantes no cardioselectivos (propranolol o nadolol), comenzando a dosis bajas; si es necesario, se puede aumentar la dosis paso a paso hasta lograr una reduccin de la frecuencia cardaca en reposo de 25%, pero no inferior a 55 latidos/min. En comparacin con los -bloqueantes, la ligadura endoscpica de las varices redujo los episodios de sangrado y los eventos severos adversos de manera significativa, pero no tuvo efecto sobre la tasa de mortalidad. ESQUEMA DE EMERGENCIA Siguientes 12-14 horas Si se sospecha hemorragia varicosa Medidas de reanimacin Dentro de las 12 horas: Soporte con volumen IV Confirmar diagnstico con EGD Transfusin sangunea Tratar HV con EGD o Corregir dficits severos de la escleroterapia coagulacin/plaquetas El sangrado es incontrolable o Profilaxis antibitica (hasta 7 das): norfloxacina recurrente: se indica TIPS oral (400 mg dos veces por da) o ciprofloxacina IV (400 mg dos veces por da) o ceftriaxona (1g/da) en cirrosis avanzada En el sangrado incontrolable mientras que se espera para TIPS o terapia endoscpica: taponamiento Terapia farmacolgica: continuar 3-5 das luego con baln como medida de confirmado el diagnstico contemporizadora durante 24 horas Somatostatina (terlipresina u ocreotide, vapreotide como mximoFig. 4d Pacientes con cirrosis y hemorragia varicosa aguda.BID, dos veces por da; EGD, esofagogastroduodenoscopa; EVL, ligadura varicosaendoscpica; IV, intravenoso; TIPS, derivacin portosistmica intraheptica transyugular; VH,hemorragia varicosa. La hemorragia aguda de las vrices a menudo se acompaa de infeccin bacterianadebido a translocacin intestinal y trastornos de la motilidad. La antibiticoterapiaprofilctica ha demostrado aumentar la tasa de sobrevida. En sangrado masivo o agudo de las vrices, la intubacin traqueal puede ser sumamente til para evitar el aspirado bronquial de sangre. En pacientes con hemorragia varicosa en el fundus gstrico: se prefiere la obturacin endoscpicas de las vrices utilizando adhesivos de tejido (como cianoacrilato); la segunda opcin es EVL. Se puede considerar TIPS en sangrado de vrices fndicas incontrolables o en la recurrencia de sangrado a pesar del uso de terapia farmacolgica y endoscpica combinada. La escleroterapia de emergencia en el esfago con anlogos no es mejor que el tratamiento farmacolgico para el sangrado agudo de las vrices en la cirrosis. El tratamiento del sangrado en el esfago con anlogos de somatostatina no parece reducir las muertes, pero puede reducir la necesidad de transfusiones sanguneas. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 14. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 14 Profilaxis -bloqueantes no Ajustar -bloqueantes Repetir EVL cada 1-2 secundaria a dosis mxima semanas hasta selectivos obliteracin con EGD a tolerada ms EVL 1-3 meses En pacientes Child A/B con Considerar derivacin Referir a centro de hemorragia recurrente a pesar quirrgica en transplante para de la terapia combinada pacientes Child A evaluacinFig. 4e Pacientes con cirrosis que se han recuperado de una hemorragiavaricosa aguda. Control endoscpico a largo plazo y banding o escleroterapia de vrices recurrentes cada 36 meses (en muchos lugares del mundo en desarrollo solo se dispone de escleroterapia). Si no se dispone de banding endoscpico o si el procedimiento est contraindicado, indicar -bloqueantes no selectivos (propranolol o nadolol), comenzando a una dosis baja, y de ser necesario aumentar la dosis paso a paso hasta lograr una reduccin de la frecuencia cardaca en reposo de 25%, pero no inferior a 55 latidos/min. En pacientes ms jvenes con cirrosis menos avanzada (ChildPugh A) puede considerarse el agregado de 5-mononitrato de isosorbide (comenzando a 2 20 mg por da y aumentando a 2 40 mg por da) si fracasan la escleroterapia o la farmacoterapia. Puede considerarse TIPS, especialmente en candidatos a transplantes hepticos. En casos seleccionados (pacientes con funcionalidad heptica conservada, hepatopata estable), puede considerarse un injerto en H calibrado o una derivacin espleno-renal distal (derivacin de Warren). Las derivaciones portosistmicas tienen tasas ms bajas de repeticin de sangrado varicoso en comparacin con la escleroterapia/banding, pero aumentan la incidencia de encefalopata heptica (Khan y col. 2006). Siempre debe considerarse el transplante heptico si el paciente tiene grados B o C de ChildPugh. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 15. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 15Recomendaciones para el manejo de primera lnea de los pacientescirrticos en cada etapa de la historia natural de las vrices (Fig. 5) Sin vrices Repetir endoscopa en 2-3 aos Vrices pequeas - sin hemorragia Repetir endoscopa en 1-2 aos Vrices medianas/grandes sin hemorragia -bloqueantes (propanolol, nadolol) EVL si no se toleran los -bloqueantes Hemorragia varicosa Terapia especfica: droga vasoactiva segura + EVL Hemorragia recurrente -bloqueantes +/- ISMM o EVL -bloqueantes + EVLFig. 5 Recomendaciones para manejo de primera lnea.EVL, ligadura endoscpica varicosa; ISMN, 5-mononitrato de isosorbide.8.2 Cascada de tratamiento (Fig. 6)Una cascada es un conjunto jerrquico de tcnicas diagnsticas o teraputicas para lamisma enfermedad, calificadas segn los recursos disponibles. Como se subray anteriormente, hay varias opciones teraputicas eficaces en lamayora de las situaciones clnicas que involucran hemorragia varicosa aguda, ascomo en la profilaxis secundaria y primaria contra la hemorragia. La terapia ptimaen una situacin individual vara mucho dependiendo de la facilidad relativa de ladisponibilidad local de estos mtodos y tcnicas. Es probable que vare ampliamenteen diferentes partes del mundo. Si no se dispone fcilmente de endoscopa, debe recurrirse a la farmacoterapia encualquier caso de sospecha de sangrado varicoso por ejemplo en pacientes conhematemesis y signos de cirrosis. De similar manera puede administrarse terapiafarmacolgica en circunstancias tales como la profilaxis primaria en un pacientecirrtico con signos de hipertensin portal (esplenomegalia, trombocitopenia) y/o World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 16. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 16alteracin de la funcin heptica, y como profilaxis secundaria en un pacientecirrtico con antecedentes de sangrado gastrointestinal alto. Si no se dispone de farmacoterapia y se sospecha sangrado varicoso, debe recurrirsea medidas generales de reanimacin y transportar al paciente lo antes posible a unainstitucin donde se disponga de los medios diagnsticos y teraputicos necesarios; eltaponamiento con baln podra ser extremadamente til en ese tipo de situaciones. Banding + terapia farmacolgica IV vasoactiva: ocreotide o terlipresin Banding Escleroterapia Terapia con balnFig. 6 Cascada para el tratamiento de la hemorragia aguda por vricesesofgicas. IV, intravenoso.Nota: La combinacin de banding y escleroterapia no se utiliza de rutina,excepto cuando el sangrado es demasiado abundante como para poderidentificar un vaso. En esos casos se puede realizar la escleroterapia paracontrolar el sangrado y limpiar el campo lo suficiente como para hacer elbanding posteriormente.Alerta: Hay muchas afecciones que pueden producir vrices esofgicas.Tambin hay muchas opciones de tratamiento, dependiendo de los recursosdisponibles. Para un abordaje que tenga en cuenta los costos del tratamientoen frica, por ejemplo, se puede consultar a Fedail (2002). World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 17. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 178.3 Un ejemplo de frica vrices esofgicas y esquistosomiasisTabla 9 Tratamiento de vrices esofgicas provocadas poresquistosomiasis Reanimar y dar un soporte intravenoso y transfusin sangunea (precaucin: existe el riesgo de excederse en la transfusin) Realizar taponamiento con baln por ej. con tubo de Sengstaken an si no se dispone de instalaciones endoscpicas para diagnosticar vrices Trasladar al paciente al hospital de distrito ms cercano que cuente con equipos endoscpicos Realizar endoscopa y escleroterapia El agente ms barato es el oleato de etanolamina, que se puede preparar en la farmacia del hospital Propranolol (de por vida) y ferroterapia a demanda Las ligaduras para el banding varan de precio; el mtodo ms barato probablemente sea volver a cargar las ligaduras de Cook y usarlas nuevamente Histoacril es el producto preferido en muchos pases de frica. Hay productos baratos de India, donde se utiliza el aceite de ssamo en vez de LipiodolNota: el tratamiento con frmacos vasoactivos no es realista en la mayora de los pases endesarrollo. En Sudn, por ejemplo, 1 mg de terlipresin (Glypressin) cuesta el equivalente de25% del salario de un mdico residente y casi el salario de un ao de un funcionario pblico.9 Guas, lecturas adicionales y sitios web9.1 Bsquedas automticas y evidencia graduadaEstas cuatro secciones (9.19.4) en conjunto dan las mejores opciones para mayorinformacin y ayuda en el tratamiento de las vrices esofgicas. PubMed/Medline, enwww.pubmed.org, es la mejor fuente para mantenerse al da con las nuevasevidencias. Los enlaces 1 y 2 a continuacin son bsquedas automticas preprogramadas enPubMed para la literatura basada en la evidencia en las vrices esofgicas de losltimos 3 aos (link 1) y de los ltimos 3 meses (enlace 2). Simplemente pulse en losenlaces. Link 1: vrices esofgicas en los ltimos 3 aos: Link 2: vrices esofgicas en los ltimos 3 meses Link 3: evidencia graduada para vrices esofgicas: www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html#gl89.2 Guas y declaraciones de consensoLa mejor fuente general para las directrices es la National Guideline Clearinghouse,disponible en www.ngc.org. Dispone de suscripciones gratuitas por las que se puedesolicitar el envo de un aviso ante la aparicin de una nueva gua de vrices esofgicasbasada en la evidencia. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)/ American College of Gastroenterology (ACG) practice guideline (este es el patrn oro): World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 18. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 18 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46:92238; erratum in: Hepatology 2007;46:2052 (PMID: 17879356). AASLD practice guideline: Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol 2005;16:61529 (PMID: 15872315). American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guideline: Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005;62:6515 (PMID: 16246673). British Society of Gastroenterology guidelines: Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of Gastroenterology. Gut 2000;46(Suppl 34):III115 (PMID: 10862604). ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy: Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Am J Gastroenterol 2006;101:86672 (PMID: 16635230). American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee: Jacobson BC, Hirota W, Baron TH, et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003;57:81722 (PMID: 12776026).9.3 Otras lecturasBaik SK, Jeong PH, Ji SW, et al. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:6315 (PMID: 15743362).Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lvy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;40:6529 (PMID: 15349904).DAmico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003;124:127791 (PMID: 12730868).DAmico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology 2006;131:161124 (PMID: 17101332).Fedail SS. Esophageal varices in Sudan. Gastrointest Endosc 2002;56:7812 (PMID: 12397302).Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46:92238 (PMID: 17879356).Gtzsche PC, Hrbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000193 (PMID: 5674868).Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB; American Gastroenterological Association Institute. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:221728 (PMID:16762644). World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 19. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 19Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Randomized study comparing banding and propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhotics with high-risk esophageal varices. Gastroenterology 2005;128:87081 (PMID: 15825071).Khan S, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R. Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000553 (PMID: 17054131).Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:34761 (PMID: 15709985).Schepke M, Kleber G, Nrnberg D, et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004;40:6572 (PMID: 15239087).Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:66981 (PMID: 11547722).Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 19692002. Hepatology 2006;43:5005 (PMID: 16496319).Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006;45:5607 (PMID: 16904224).9.4 Sitios web American Association for the Study of Liver Diseases: www.aasld.org/ International Association for the Study of the Liver: http://www.iaslonline.com/ European Association for the Study of the Liver: www.easl.ch American College of Gastroenterology: http://www.acg.gi.org American Gastroenterological Association: http://www.gastro.org/ American Society for Gastrointestinal Endoscopy: www.asge.org MedlinePlus (la mejor fuente de informacin sobre vrices esofgicas para pacientes y consumidores): http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ World Gastroenterology Organisation, 2008