ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS

CLASIFICACIÓN

• Según su mecanismo de acción: - Inhibición del FIIa: Dabigatrán

- Inhibición del factor Xa: Rivaroxabán Apixabán

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINADabigatrán

Pro-fármaco: dabigatrán etexilatoCmáx: 2 horasVida media de eliminación:7-9 hs.Unión a proteínas plasmáticas: 35%Metabolismo: no interacciona con las isoenzimas de la CYPExcreción: renal (85% sin transformarse)

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Interacciones: - Contraindicados: ciclosporina, ketoconazol, itraconazol,

tacrolimus, - Precaución: AINES

Efectos adversos: dispepsia, hemorragia.

InHIBIDORES DEL FXARivaroxabán

• Cmáx: 2 hs.• Vida media de eliminación: 7-17 hs.• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%• Metabolismo: hepático (CYP3A4,CYP2J2, gp-P)• Excreción: renal (66%), fecal (28%)

Inhibidores del FXa

• Interacciones: - Contraindicados: itraconazol, ketoconazol, voriconazol,

posaconazol, ritonavir. - Precaución: AINES, claritomicina,eritromicina,

rifampicina, fenitoína, carbazepina, fenobarbital.• Efectos adversos: hemorragia, náuseas, vómitos,

constipación.

Inhibidores del FXa

Apixabán

• Cmáx: 1-3 hs.• Vida media de eliminación: 9-14 hs.• Unión a proteínas plasmáticas: 87%• Metabolismo: hepático (CYP3A4-,CYP1A2 ,CYP2J2, gp-P)• Excreción: renal (27% ), biliar.

INHIBIDORES DEL FXA

• Interacciones: Contraindicados: itraconazol, ketoconazol, voriconazol,

posaconazol, ritonavir. Precaución: AINES• Efectos adversos: hemorragia, reacciones de

hipersensibilidad.

PROS AND CONS

INDICACIONESFIBRILACION AURICULAR

• RE-LY DABIGATRAN• ROCKET RIVAROXABAN• ARISTOTLE APIXABAN

INDICACIONESFIBRILACION AURICULAR

IGUAL TASA DE SANGRADOS MAYORES SALVO APIXABAN

MENOR SANGRADO INTRACEREBRALMAYOR SANGRADO GASTROINTESTINAL

INDICACIONESFIBRILACION AURICULAR

IGUAL TASA DE SANGRADOS MAYORESMENOR SANGRADO INTRACEREBRAL

MAYOR SANGRADO GASTROINTESTINAL

INDICACIONES PROFILAXIS VTE

• El tromboembolismo venoso ( TEV ) , que incluye la trombosis venosa profunda ( TVP ) y la embolia pulmonar (EP ), aproximadamente 1 de cada 1000 personas cada año , y la incidencia aumenta con la edad a por lo menos 5 de cada 1000 personas en los mayores de 80 años.

• Alrededor de un tercio de los pacientes con TEV sintomática presenta EP.

• 1 mes después del diagnóstico , la muerte se produce en aproximadamente el 6 % de los pacientes con TVP y el 12% de aquellos con PE.

INDICACIONES PROFILAXIS VTE

• RECORD 1,2,3,4 RIVAROXABAN• DOSIS 10 mg DIA 35 días RTC 12 días RTR• CONTRAINDICADO CLCr < 30 ml/min

MAYOR EFICACIASIMILAR TASA DE SANGRADO

INDICACIONES PROFILAXIS TEV

• RE- NOVATE DABIGATRAN• DOSIS 220 mg 35 días RTC 10 días RTR

• DOSIS 110 MG CLCr < 50 ml/min <75 años

• CONTRAINDICADO CLCr < 30 ml/min

INDICACIONES PROFILAXIS TEV

• ADVANCE 1,2,3 APIXABAN• DOSIS 2.5 BID 35 días RTC 12 días RTR

• CONTRAINDICADO CLCr < 30 ml/min

INICIO DEL FÁRMACO

Profilaxis de tromboembolismo venoso tras cirugía dereemplazo total de cadera o rodilla1-4 hs (dabigatrán), 12-24hs (apixabán), 6-10hs.(rivaroxabán)

Dabigatrán: iniciar con 110 mg el día de la cirugía y luegoaumentar el día siguiente a 220 mg

INDICACIONES TRATAMIENTO TEV/EP

INDICACIONES TRATAMIENTO TEV/EP

• EINSTEN RIVAROXABAN• SIMILAR SEGURIDAD que VKA• Dosificación : 15 mg PO dos veces al

día durante los primeros 21 días , seguido de 20 mg una vez al día durante la duración del tratamiento.

• Rivaroxaban no debe utilizarse en mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia , pacientes con un Cl de creatinina < 30 mL / min , o pacientes con enfermedad hepática grave .

• Existe incertidumbre acerca de la eficacia de rivaroxaban en pacientes con cáncer activo

• RECOVER DABIGATRAN < tasa de sangrado global, no diferencia en mayor

• AUMENTO SCA

• Dosis 150 mg BID después de 5 a 10 días de tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral .

• Dabigatrán no debe utilizarse en pacientes con Cl de creatinina < 30 mL / min , las mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia , o pacientes con cáncer activo.

INDICACIONES TRATAMIENTO TEV/EP

• AMPLIFY APIXABAN < tasa de sangrado mayor• El tratamiento de la trombosis venosa profunda

aguda o PE : 10 mg BID durante 7 días , seguido de 5 mg BID .

• Apixaban no debe utilizarse en pacientes con ClCr < 25 ml / min , mujeres que embarazadas o en periodo de lactancia , pacientes con cáncer activo , o pacientes con enfermedad hepática grave.

CUAL INIDICAR

REPASO

MANEJO DE COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

MANEJO DE COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

CCP: 25-50 U/Kg (Beriplex,Prothromplex,Octoplex)

rFVII: 90-100 ug/Kg, se puede repetir a las 2-3 hs. (Novoseven)

CCPa: 50-100 U/Kg (Feiba)

Nuevos tratamientos- Fragmento de anticuerpo monoclonal contra el dabigatrán:

Idarucizumab- Inhibidores del FXa : Andexanet (estudios en fase 3)

MANEJO EN CIRUGÍA

• Deja de rivaroxaban 1 día antes de la cirugía / procedimiento ( es decir, saltar 1 dosis ) , lo que corresponde a aproximadamente 2 vidas medias transcurrido entre la suspensión y rivaroxabán cirugía.

• Cirugía / procedimiento más importantes, incluyendo la anestesia neuroaxial : Deja de rivaroxaban 2 días antes cirugía (es decir, omitir 2 dosis ) , que corresponde a aproximadamente 4-5 vidas medias transcurridos entre detener rivaroxaban y cirugía .

MANEJO EN CIRUGÍA•

Cirugía menor / procedimiento: Dejar de dabigatrán 1 día antes de la cirugía / procedimiento (es decir, saltar 2 dosis antes de una cirugía / procedimiento), que corresponde a aproximadamente 2 vidas medias transcurrido entre la interrupción del dabigatrán y cirugía.

• Cirugía / procedimiento más importantes, incluyendo la anestesia neuroaxial: Deja de dabigatrán 2-3 días antes cirugía (es decir, omitir 4-6 dosis), que corresponde a aproximadamente 4-5 vidas medias transcurridos entre la interrupción del dabigatrán y cirugía. .

• Si la función renal se deteriora moderadamente , 2-3 días adicionales.

MANEJO EN CIRUGÍA

Cirugía urgente

Dabigatrán: esperar 12 hs. desde la última dosisRivaroxabán y apixabán : podría intentarse la reversióncon CCP.

La anestesia epidural o espinal debe realizarse cuandoexista un alto grado de certeza de ausencia del efectoanticoagulante.

ANTIDOTO