CASO CLÍNICO:MASCULINO DE49 AÑOS

DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo

R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS

Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS El dolor abdominal es una queja común

que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en México.

Constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico.

Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.Comisión Nacional de Arbitraje Medico

Masculino de 49 años de edadFecha de ingreso a primer contacto: 15/08/12

03:40 hsDolor abdominal de inicio súbito localizado en

hemiabdomen inferior del lado izquierdo con irradiación al lado derecho. De 24 horas de evolución.

El paciente se automedica con ranitidina y omeprazol, sin embargo persiste sintomatología.

PADECIMIENTO ACTUAL

Antecedentes personales patológicos:Cirrosis hepática de etiología aun en

estudio.Hipertensión portal con STDA por varicesesofágicas hace 1 año.HAS Tx enalapril .Tratamiento: Furosemida, propanolol,

espirinolactona y lactulosa.Hernia inguinal derecha.

ANTECEDENTES

T/A 102/54 FC 102 x’ FR 28 x’ T’C 36’CPaciente conciente, orientado, regular

hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por panículo adiposo y liquido de ascitis, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Peristalsis presente Hernia inguinal derecha sin cambios de coloración.

No edema de miembros pélvicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs

Glucosa: 119 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.3 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl

LABORATORIOS

Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs

AST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlAlbumina 2.0 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0

mg/dlCloro 114.4

mEq/dlSodio 138.8

mEq/dl

LABORATORIOS

Biometría Hemática 15/08/12 04:44 hs

Hb. 14.7Hto. 49.9Leucos 8.73Neutrofilos 70.3%Plaquetas 216000INR 1.8

LABORATORIO

CASO CLÍNICO:MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD RESPIRATORIA

De acuerdo a los criterios de Child-Pugh, ¿ en que grado se clasificaría a este paciente?

¿ Cual seria su diagnostico presuncional, de acuerdo al cuadro clínico?A)Enfermedad Acido PépticaB)Sind. De Abdomen AgudoC)Peritonitis espontanea bacteriana

¿ Que estudio de gabinete solicitaría para complementar su diagnostico?

Se establece diagnostico de Enfermedad Acido Péptica.Se inicia tratamiento medico con inhibidores de la bomba de protones, Analgésicos, pro cinéticos y antibióticos.

MANEJO INICIAL

15/08/12 17:00 hsSu evolución es tórpida y continua con dolor en región mesogastrica con irradiación a ambos flancos, ambas fosas iliacas y hacia región Inguinal derecha, además de vomito de contenido gástrico en una ocasión y aumento de la distensión abdominal.

EVOLUCIÓN

E.F. FC 110 x´ FR 26 x´ T/A 170/110 T°C 37°C Conciente, orientado, palidez de tegumentos, diaforético, Taquipneico, facies algica, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen: con dolor a la palpación media y profunda, generalizada con rebote positivo en mesogastrio, Peristalsis disminuida, distensión abdominal por liquido de ascitis, hernia inguinal sin compromiso aparente. No edema de miembros pélvicos.

EVOLUCIÓN

Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs

Glucosa: 118 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.2 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl

LABORATORIO II

Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs

AST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0

mg/dlCloro 114.4

mEq/dlSodio 138.8

mEq/dl

LABORATORIO II

Biometría Hemática 15/08/12 18:00 hs

Hb 14.7Hto 49.9Leucos 17600Neutrofilos 79.6%Plaquetas 216000INR 1.88

LABORATORIO II

LABORATORIO II

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Asa fija en mesogastrio

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Imagen en vidrio despulido

CASO CLÍNICO:MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD RESPIRATORIA

De acuerdo a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio, ¿que diagnostico o diagnósticos se integrarían?

A) Peritonitis espontanea bacterianaB) Síndrome de Abdomen AgudoC) Enfermedad Acido PépticaD) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

¿ Cual seria la terapéutica mas adecuada para el paciente?

¿Solicitaría alguna interconsulta?

1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.

2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.

3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o

PaCO2 < 30 mmHg.4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por

mm3 con másde 10% de bandas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SRIS

Evolución: 15/08/l2 22:00 hs Se sospecha de Abdomen Agudo.Se solicito interconsulta a Cirugía General, no encontrándose en ese momento datos clínicos que justificaran resolución quirúrgica.

EVOLUCIÓN

16/08/12 01:06 hs. Se agrega a su cuadro clínico

dificultad respiratoria, datos de hipotensión, y de mala hidratación, continua con dolor abdominal ahora generalizado.

EVOLUCIÓN

16/08/12 01:06 hs. E.F. T/A 80/60, FR 48 x min, FC 118 x

min, Temp 35°C Conciente, Glasgow 15, mal hidratado,

con respiración de Kusmaul, campos pulmonares con hipo ventilación basal bilateral de predominio izquierdo con estertores crepitantes, ruidos cardiacos con taquicardia.

EVOLUCIÓN

16/08/12 01:06 hs. Abdomen con perístasis

disminuida, hiperestesia en epigastrio, distendido a expensas de liquido de ascitis, con pérdida de matidez hepática, rebote dudoso, peristalsis disminuida, hernia inguinal sin compromiso.

EVOLUCIÓN

Leucos de 28600 Predominio de Neutrofilos 90.4%, Bandemia 28,6% Plaquetas 167000

LABORATORIO III

Gases arteriales con datos de acidosis metabólica

pH 7.23 pCO2 20pO2 94 Lactato 7.6

LABORATORIO III

HCO3 8.4HCO3 std 11.6Déficit de base 17.5Anión Gap 20.9

LABORATORIO III

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II

Nivel aéreo subdiafragmático

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II

Imagen en Vidrio despulido

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II

Asa fija en mesogastrio

16/08/12 01:06 hs. Se establece diagnostico de Síndrome

de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome de abdomen agudo probable perforación de víscera hueca.

Se solicita Interconsulta a UCI y Cirugía General.

DIAGNOSTICO

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS

Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo

R1 de Urgencias Medico QuirurgicasHospital General de Zona No.6 IMSS

Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.

La enfermedad úlceropéptica sintomática o

complicada es causa frecuente de consulta

a los servicios de urgencias.El dolor, la hemorragia, la obstrucción o

la perforación son formas frecuentes de consulta.

Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica

Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía

Santa Fe de Bogotá

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.

La infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras.

Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica

Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía

Santa Fe de Bogotá

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS. La segunda causa de la ulcera

péptica son los AINES.El riesgo de complicaciones varia

entre 1% a 4% al por año en usuarios de AINES.

La incidencia es creciente por el uso indiscriminado en los pacientes en edad avanzada.

Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica

Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía

Santa Fe de Bogotá

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.

En el paciente con cirrosis hepática la ulcera péptica representa el 30% de las causas de

STDA y se ha visto que hay infección por Helicobacter pylori en estos pacientes.

Peptic Ulcer Bleeding in Patients With or Withoaut CirrhosisDifferent Diseases but the same prognosis?

M. Rudler*, G. Rousseau†, H. Benosman*, J. Massard*, L. Deforges‡, P. Lebray*, T. Poynard* and D. Thabut*

www.medscape.com

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS

Se inicia Tx con Inh. H2 o de bomba de

protones

Si dolor mejora y

exámenes normales

Alta y estudio

endoscópico

Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica

Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía

Santa Fe de Bogotá

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS

Si dolor

persiste

Tele de Tórax

Nivel aéreo subdiafragmático

Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica

Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía

Santa Fe de Bogotá

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS

Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.

Comisión Nacional de Arbitraje Medico

Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo.

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS

Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.Comisión Nacional de Arbitraje Medico

Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo

Ulcera perforada anterior y pre pilórica

Hígado CirróticoAbundante liquido libre en cavidad

aproximadamente 2500 cc

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS Conclusión:El abordaje del estudio del paciente con

dolor abdominal implica un gran desafío para el medico de urgencias y estará basado en su experiencia clínica y conocimientos teóricos.

Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo

R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS

Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012

MUCHAS GRACIASDra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo

R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS

Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012