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¿CÓMO PODEMOS EVALUAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE
CRÓNICO COMPLEJO Y PLURIPATOLÓGICO?
Abril 2013
Máximo Bernabeu WittelUnidad Clínica de Atención Médica Integral
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?
• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?
• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR
PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA
EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes
POR ÁREAS
- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes
- H.General 35.9/100 ingresos/mes
- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)
69
40 37 36 33
15 11
0102030405060708090
100
A B E F C G D
64.5%: 2 categorías
27.5%: 3 categorías
8%: 4 ó más categorías
EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS
Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51:185-191.
• Mortalidad PPP hospitalizados (episodio): 20-36%• Mortalidad anual PPP Primaria: 6-10%
EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS
Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
• Prevalencia PPP hospitalizados: 25-50%• Prevalencia PPP Primaria: 1-1.5%
Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51:185-191.
¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?
ESTE CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL TIENE MUCHO DE LOGRO COLECTIVO
-NO ES UNA AMENAZA, NO ES UNA MALDICIÓN, NO ES UN CASTIGO, NO ES UNA PLAGA…
-ES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DE GENERACIONES…
-PERO ES UNA REALIDAD A LA QUE NECESARIAMENTE HEMOS DE ADAPTARNOS
• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?
• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?
• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR
PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA
MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA
¡Protagonismo creciente de las enfermedades
médicas crónicas!
CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL
PARADIGMA?
¿ SIGUE SIENDO ESTE EL PARADIGMA DE LAS TRAYECTORIAS DE
FINAL DE VIDA ?
FINAL DE VIDA ¿ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA?
• CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos, neoadyuvancia y adyuvancia
• Enfermedades cardiovasculares: revascularización, nuevos fármacos, biotecnología, nanotecnología.
• INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes, biotecnología, medicina regenerativa
• Enfermedades neurodegenerativas: nuevos fármacos, nanotecnología, medicina regenerativa
• Envejecimiento: nuevas dianas terapéuticas, medicina regenerativa, nanotecnología
CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL
PARADIGMA?
PUEDE QUE ESTEMOS ASISTIENDO A UN SOLAPAMIENTO /
MESTIZAJE DE LAS TRAYECTORIAS
EVOLUTIVAS DE LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS
• RELEVANCIA PARA PACIENTE/FAMILIA.
• UTILIDAD CLÍNICA – Abordaje diagnóstico-terapéutico– Planificación asistencial/cuidados
• UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA– Planificación sanitaria y de servicios de salud– Comparación de resultados en salud ajustada
• UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN– Facilitación de inclusión homogénea en ensayos
clínicos– Facilitación de estudios observacionales
IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA
PROYECTO PROFUND
DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN
FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA
ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS• I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA…
• EPOC: Gold
• Hepatopatías: Child-Pugh, MELD
• I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation
• Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST).
¿QUÉ PASA CON LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?
INDICE DE CHARLSON• Desarrollado en 1987.
Validado ulteriormente en múltiples poblaciones.
• El más utilizado.
• Preocupación actual por posible caída en su precisión (calibración y poder discriminativo).– Edad del índice– Cambios epidemiol.– Innovaciones ttos
Patología Puntuación
Enfermedad coronaria 1Insuficiencia cardiaca congestiva 1Enfermedad vascular periférica 1Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad del tejido conectivo 1Ulcera péptica 1
Enfermedad hepática leve 1Diabetes 1
Hemiplegia 2Enfermedad renal moderada-severa 2Diabetes con daño de órganos diana 2Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2
Enfermedad hepática moderada-severa
3
Tumor sólido metastásico 6SIDA 6
PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS
Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado
OBJETIVO GENERAL
• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS
• CLÍNICOS• Categorías y otras enf. crónicas.• Estadiaje clínico de las enfermedades.• Analíticos.• Farmacológicos.
• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI.• Charlson.• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos.• Barthel y L-Brody.• Pfeiffer si >65a.• Gijón abreviado
COHORTES PROSPECTIVAS
• CUIDADOR PRINCIPAL
• PUNTO FINAL• Exitus (fecha).
• Nº ingresos.• Barthel.
12
MES
ES
• 1. FASE I: SUBCOHORTE DE DERIVACIÓN Y DESARROLLO DEL ÍNDICE: OCCIDENTAL
• 2. FASE II: SUBCOHORTE DE VALIDACIÓN DEL INDICE PROFUND: ORIENTAL
PROYECTO PROFUND: METODOLOGÍAMulticéntrico de cohortes prospectivas y
simultáneas
PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO
• Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)• Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 • Construcción de PLATAFORMA WEB• Inclusión por plataforma WEB: Sept 07• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.• Finalización del seguimiento: 30 Junio 09• Duración total período de inclusión: 17 meses.• Centros participantes: 36• Investigadores con cuenta web: 50• Número total de pacientes incluidos: 1.632• Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)
RESULTADOSIII
765432
Fre
cu
en
cia
1.000
800
600
400
200
0
1750
185
565
824
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
- Media= 2.7±0.8
- ≥3 Cat= 49.5%
Cardiológicas= 77.5%
Pulmonares= 45.6%
Neurológicas=38.2%
IRC-autoinmunes=32.2%
78
45,638,2
32,225,6 25,2
16,6
0102030405060708090
100
A C E B G F H
RESULTADOS III
Frecuencia de las categorías no definitorias
2263
431
1495
331524
280 339
0
500
1000
1500
2000
2500
Car
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Dig
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Neu
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Neu
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ógic
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Mis
celá
nea
OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28
-HTA: 71.7%-Arritmias: 36.9%-Diabetes SRV: 29.3%-Dislipemias: 29%-S. depresivo: 11%-H.prostática: 10.4%-Ulcus péptico: 7.5%-Osteoporosis: 7%
RESULTADOS III
• Disnea NHYA ≥3 = 47.6% / Disnea MRC ≥3 = 52.4%• O2 domiciliario = 18%• Delirium ultimo ingreso= 12%• Más de 1 caída en año previo= 19%• Neoplasia activa concomitante = 11.5%• Mediana de ingresos 12/3 meses previos: 1.9±1.2 / 1±0.9• Charlson /Charslon ajustado = 4 ( [RIC]=2) y 6.3 (RIC=2.4)• Fármacos de prescripción crónica: 8±3
Frecuencia de la toma de fármacos
IEC
A
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A
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E
ES
TE
RO
I
DERIVACIÓN INDICECHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND
INDEX
Demographics ≥85 years 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Clinical features Active neoplasia Dementia III-IV class on NYHA and/or MRC Delirium in last hospital admission
3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Analytical parameters (blood-plasma) Hemoglobin <10g/dl 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Psichol-functional-sociofamilial features Barthel’s index <60 Caregiver other than spouse or no cv
2.6 (1.38-3.4) /<.00011.51 (1.02-2.2) / .038
42
Healthcare features ≥4 hospital adm. in last 12 months 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points
• 0-2 Puntos: 12.1% 14.6%• 3-6 Puntos: 21.5% 31.5%• 7-10 Puntos: 45% 50%• 11 ó más puntos:68% 61.3%
VALIDACIÓN INDICE
MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).
VALIDACIÓN INDICECURVAS DE SUPERVIVENCIA CALIBRACIÓN II
VALIDACIÓN INDICE•Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74] en cohorte validación
• Este nuevo índice pronóstico, basado en variables clínicas simples, ha implementado un método preciso y transportable para estratificar el riesgo de mortalidad al año en poblaciones hospitalarias de PPP.
CONCLUSIONES
• SOFTWARE EJECUTABLE CALCULAPROFUND DE USO LIBRE
• APP CALCULAPROFUND EN CONSTRUCCIÓN
APLICABILIDAD
Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Nieto-Martín D; on behalf of PROFUND Researchers. Polypathological patients and prognostic scores. About the PROFUND index. Eur J Intern Med 2012; 23(4):e116.