¿CÓMO PODEMOS EVALUAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE

CRÓNICO COMPLEJO Y PLURIPATOLÓGICO?

Abril 2013

Máximo Bernabeu WittelUnidad Clínica de Atención Médica Integral

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?

• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes

POR ÁREAS

- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes

- H.General 35.9/100 ingresos/mes

- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)

69

40 37 36 33

15 11

0102030405060708090

100

A B E F C G D

64.5%: 2 categorías

27.5%: 3 categorías

8%: 4 ó más categorías

EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS

Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51:185-191.

• Mortalidad PPP hospitalizados (episodio): 20-36%• Mortalidad anual PPP Primaria: 6-10%

EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS

Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.

• Prevalencia PPP hospitalizados: 25-50%• Prevalencia PPP Primaria: 1-1.5%

Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51:185-191.

¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

ESTE CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL TIENE MUCHO DE LOGRO COLECTIVO

-NO ES UNA AMENAZA, NO ES UNA MALDICIÓN, NO ES UN CASTIGO, NO ES UNA PLAGA…

-ES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DE GENERACIONES…

-PERO ES UNA REALIDAD A LA QUE NECESARIAMENTE HEMOS DE ADAPTARNOS

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?

• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA

¡Protagonismo creciente de las enfermedades

médicas crónicas!

CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL

PARADIGMA?

¿ SIGUE SIENDO ESTE EL PARADIGMA DE LAS TRAYECTORIAS DE

FINAL DE VIDA ?

FINAL DE VIDA ¿ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA?

• CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos, neoadyuvancia y adyuvancia

• Enfermedades cardiovasculares: revascularización, nuevos fármacos, biotecnología, nanotecnología.

• INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes, biotecnología, medicina regenerativa

• Enfermedades neurodegenerativas: nuevos fármacos, nanotecnología, medicina regenerativa

• Envejecimiento: nuevas dianas terapéuticas, medicina regenerativa, nanotecnología

CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL

PARADIGMA?

PUEDE QUE ESTEMOS ASISTIENDO A UN SOLAPAMIENTO /

MESTIZAJE DE LAS TRAYECTORIAS

EVOLUTIVAS DE LAS ENFERMEDADES

CRÓNICAS

• RELEVANCIA PARA PACIENTE/FAMILIA.

• UTILIDAD CLÍNICA – Abordaje diagnóstico-terapéutico– Planificación asistencial/cuidados

• UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA– Planificación sanitaria y de servicios de salud– Comparación de resultados en salud ajustada

• UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN– Facilitación de inclusión homogénea en ensayos

clínicos– Facilitación de estudios observacionales

IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

PROYECTO PROFUND

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN

FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS• I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA…

• EPOC: Gold

• Hepatopatías: Child-Pugh, MELD

• I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation

• Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST).

¿QUÉ PASA CON LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

INDICE DE CHARLSON• Desarrollado en 1987.

Validado ulteriormente en múltiples poblaciones.

• El más utilizado.

• Preocupación actual por posible caída en su precisión (calibración y poder discriminativo).– Edad del índice– Cambios epidemiol.– Innovaciones ttos

Patología Puntuación

Enfermedad coronaria 1Insuficiencia cardiaca congestiva 1Enfermedad vascular periférica 1Enfermedad vascular cerebral 1

Demencia 1Enfermedad pulmonar crónica 1

Enfermedad del tejido conectivo 1Ulcera péptica 1

Enfermedad hepática leve 1Diabetes 1

Hemiplegia 2Enfermedad renal moderada-severa 2Diabetes con daño de órganos diana 2Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2

Enfermedad hepática moderada-severa

3

Tumor sólido metastásico 6SIDA 6

PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS

Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado

OBJETIVO GENERAL

• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS

• CLÍNICOS• Categorías y otras enf. crónicas.• Estadiaje clínico de las enfermedades.• Analíticos.• Farmacológicos.

• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI.• Charlson.• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos.• Barthel y L-Brody.• Pfeiffer si >65a.• Gijón abreviado

COHORTES PROSPECTIVAS

• CUIDADOR PRINCIPAL

• PUNTO FINAL• Exitus (fecha).

• Nº ingresos.• Barthel.

12

MES

ES

• 1. FASE I: SUBCOHORTE DE DERIVACIÓN Y DESARROLLO DEL ÍNDICE: OCCIDENTAL

• 2. FASE II: SUBCOHORTE DE VALIDACIÓN DEL INDICE PROFUND: ORIENTAL

PROYECTO PROFUND: METODOLOGÍAMulticéntrico de cohortes prospectivas y

simultáneas

PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO

• Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)• Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 • Construcción de PLATAFORMA WEB• Inclusión por plataforma WEB: Sept 07• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.• Finalización del seguimiento: 30 Junio 09• Duración total período de inclusión: 17 meses.• Centros participantes: 36• Investigadores con cuenta web: 50• Número total de pacientes incluidos: 1.632• Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)

RESULTADOSIII

765432

Fre

cu

en

cia

1.000

800

600

400

200

0

1750

185

565

824

CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN

- Media= 2.7±0.8

- ≥3 Cat= 49.5%

Cardiológicas= 77.5%

Pulmonares= 45.6%

Neurológicas=38.2%

IRC-autoinmunes=32.2%

78

45,638,2

32,225,6 25,2

16,6

0102030405060708090

100

A C E B G F H

RESULTADOS III

Frecuencia de las categorías no definitorias

2263

431

1495

331524

280 339

0

500

1000

1500

2000

2500

Car

diov

ascu

lare

s

Dig

estiv

as

Endo

crin

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etab

ólic

as

Neu

frour

ológ

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Neu

rops

iqui

átric

as

Neu

mol

ógic

as

Mis

celá

nea

OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5

- Endocr=1.17±1

- Neurol=0.46±0.75

- Digest=0.3±0.28

-HTA: 71.7%-Arritmias: 36.9%-Diabetes SRV: 29.3%-Dislipemias: 29%-S. depresivo: 11%-H.prostática: 10.4%-Ulcus péptico: 7.5%-Osteoporosis: 7%

RESULTADOS III

• Disnea NHYA ≥3 = 47.6% / Disnea MRC ≥3 = 52.4%• O2 domiciliario = 18%• Delirium ultimo ingreso= 12%• Más de 1 caída en año previo= 19%• Neoplasia activa concomitante = 11.5%• Mediana de ingresos 12/3 meses previos: 1.9±1.2 / 1±0.9• Charlson /Charslon ajustado = 4 ( [RIC]=2) y 6.3 (RIC=2.4)• Fármacos de prescripción crónica: 8±3

Frecuencia de la toma de fármacos

IEC

A

BE

TA

BLO

C

DIU

RE

TIC

OS

HIP

OC

OA

AN

TIA

GR

E

HIP

OLIP

E

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NZ

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IA

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P

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TID

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RE

AN

TID

IAB

E

INS

ULIN

A

AIN

E

ES

TE

RO

I

DERIVACIÓN INDICECHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND

INDEX

Demographics ≥85 years 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Clinical features Active neoplasia Dementia III-IV class on NYHA and/or MRC Delirium in last hospital admission

3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001

6333

Analytical parameters (blood-plasma) Hemoglobin <10g/dl 1.8 (1.2-2.7) / .005 3

Psichol-functional-sociofamilial features Barthel’s index <60 Caregiver other than spouse or no cv

2.6 (1.38-3.4) /<.00011.51 (1.02-2.2) / .038

42

Healthcare features ≥4 hospital adm. in last 12 months 1.9 (1.07-3.29) / .028 3

TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points

• 0-2 Puntos: 12.1% 14.6%• 3-6 Puntos: 21.5% 31.5%• 7-10 Puntos: 45% 50%• 11 ó más puntos:68% 61.3%

VALIDACIÓN INDICE

MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN

• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).

VALIDACIÓN INDICECURVAS DE SUPERVIVENCIA CALIBRACIÓN II

VALIDACIÓN INDICE•Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74] en cohorte validación

• Este nuevo índice pronóstico, basado en variables clínicas simples, ha implementado un método preciso y transportable para estratificar el riesgo de mortalidad al año en poblaciones hospitalarias de PPP.

CONCLUSIONES

• SOFTWARE EJECUTABLE CALCULAPROFUND DE USO LIBRE

• APP CALCULAPROFUND EN CONSTRUCCIÓN

APLICABILIDAD

Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Nieto-Martín D; on behalf of PROFUND Researchers. Polypathological patients and prognostic scores. About the PROFUND index. Eur J Intern Med 2012; 23(4):e116.