Marcos Pérez AtenciaMedico Interno

Universidad del SinuHospital Naval de Cartagena

2008

Las fistulas bronquiales se pueden establecer con muchas estructuras

Principales causas: Infección y cáncer

Traumatismos, inflamación y cuerpos extraños

BRONCOPLEURALES BRONCOESOFAGICAS BRONCOVASCULARES: AORTOBRONQUIAL COLOBRONQUIALES BRONCOBILIARES

• Causa mas freq. de fistulas bronquiales

• Poslobectomia o neumonectomia

• Muñón bronquial: dehiscencia de sutura

• Infección – formación de tejido de granulación friable

• Revisión de 256 pacientes sometidos a neumonectomia 3% (8) FBP

• Posneumonectomia 2.1 – 12% ¹

• Factor de riesgo: complicación pulmonar PosQx + ventilación mecánica

• Incidencia: 0.8 – 15% ²

2. Deschamps C, Bernard A, Nichols FC III, et al: Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001; 72: 243– 248.

1. Hollaus PH, Lax F, El-Nashef BB, Hauck HH, Lucciarini P, Pridun NS: Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1391–1397

Dehiscencia poco días después de la CX: 90 días

< 30 días: reintervencion inmediata

Factores de riesgo:

Preoperativos: fiebre, uso de esteroides, H. influenzae, VSG ↑ y anemia

Posoperativos: fiebre, esteroides, leucocitosis, traqueostomia, broncoscopia

FACTORES DE RIESGO

1. Resección pulmonar amplia1. 2. Tejido carcinomatoso residual en el muñón bronquial1,2. 3. Irradiación preoperatoria2. 4. Diabetes2. 5. Neumonectomia derecha3. 6. Resección excesiva o escasa del muñón bronquial2. 7. Neumonectomia en pacientes con TBC activa2. 8. Contaminación de la cavidad pleural2. 9. Metástasis en ganglios subcarinales3. 10.Necesidad de ventilación postoperatoria4.

1. Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9.

2. Hankins JR, Miller JE, Attar S, Satterfield JR, McLaughlin JS. Bronchopleural fistula. Thirteen-year experience with 77 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:755-62.

3. Haraguchi S, Koizumi K, Gomibuchi M, Matsushima S, Masaki Y, Akiyama H, et al. Analysis of risk factors for development of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu Geka Zasshi 1996;44:1835-9.

4. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1367-71

• Etiología:

Posneumonectomia o Poslobectomia Infecciones: TBC endobronquial,

Neumonías Bacterianas, Abscesos, Aspergillosis.

Contaminación del espacio pleural Desvascularizacion de los bronquios Mala tecnica QX Enfermedades concomitantes Neumotórax espontaneo

FISTULA FISTULA BRONCOPLEURALBRONCOPLEURAL

AcuteSubacuteChronic

Presentación clínica: Aguda: Neumotórax a tensión o asfixia por

derrame pleural Disnea Tos Expectoración Hipotensión Enfisema subcutáneo Desviación de la tráquea o mediastino Cambios radiológicos

Presentación clínica Subaguda: Mas insidiosa Fiebre Tos escasa

Presentación clínica: Crónica Asociado a procesos infeccioso Fibrosis

Diagnostico:

Rx de tórax: ↑ gas EP, ausencia de desplazamiento de mediastino, gas hemitorax antes lleno de liquido

FBP Vía aérea periférica: Neumotórax persistente, neumotórax a tensión o Hidroneumotorax.

TAC: visualización y localización directa FBP

TCAR (barridos de 1 – 2 mm)

Broncografia

Broncoscopia

Gammagrafía ventilación con Xe ¹³³, Tc ⁹⁹ DTPA (acido dietiletriamina pentacetico) aerosol

Shanker y cols.S: 83% E: 100%

Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9

Otros métodos:Instilación con azul de metileno

Tratamiento:

Incluye Tto Qx Terapia medicaUso de Broncoscopia: Gomas, sellantes,

coloides…

Cooper and Miller: Evaluación lógica Riesgo de muerteNeumotórax a tensión: Edema pulmonar: control de la vía aérea y drenaje Dehiscencia de muño bronquialCorregir comorbilidadesInfección – EmpiemaNutrición enteral o parenteral

Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12

FBP crónica:

Control agresivo de la infecciónEvacuación de la cavidad torácicaCierre de la fistula con tejido vascularizadoObliteración de la cavidad torácica

Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12

Tubo de tórax: Indicaciones: fistulas de alto flujo y drenaje

de empiema, ventilación mecánica Disminuir fuga de aire durante la

expiración – mantener PEEP – disminuir flujo FBP inspiración

Diámetro adecuado Esclerosantes - pleurodesis: (talco o

bleomicina)

Ventilación mecánica: Indicaciones: SDRA - EPOC

Evitar escapes en FBP Disminuir presión de vías respiratorias Estimular la cicatrización

Cirugía: Cierre FBP 80 – 95%. Riesgo de toracotomía abierta Mortalidad 0% Cierre Qx: drenajes abierto, cierre directo

del muñón con reforzamiento del musculo intercostal, flap omental, cierre bronquial transesternal, toracoplastia con o sin transposición de los músculos de la pared torácica

Broncoscopia: Visualización del muñón y exclusión de TBC Fistulas broncopleurocutaneas Neumonectomia o Poslobectomia Aplicación de selladores: etanol, nitrato de

plata, compuestos de cianoacrilato, coloides, tejidos de fibrina o goma, antibióticos, gel espuma, parche de sangre autologa.