FISTULA DIGESTIVA

SERVICIO de NUTRICION ESPECIALIZADA

HOSPITAL REGIONAL SALTO

Dr. Adalberto Piedrabuena

SUNUT, Mayo´12.-

LAS FISTULAS DIGESTIVAS SE PUEDEN PRODUCIR

EN CUALQUIER SECTOR DEL APARATO DIGESTIVO,

DESDE LA BOCA HASTA EL ANO .-

PUEDEN SER DIGESTIVO-CUTANEAS, ENTRE DOS SECTORES DEL

APARATO DIGESTIVO O ENTRE EL APARATO DIGESTIVO Y OTRO

ORGANO

FISTULA RECTO-VAGINAL

FISTULA ENTEROVESICAL

FISTULA ENTEROCUTANEA

DEFINICION.-

COMUNICACIÓN ANORMAL ENTRE EL INTESTINO Y LA PIEL,

PERSISTENTE EN EL TIEMPO ( 24 hrs. ), Y QUE PERMITE LA

SALIDA DEL CONTENIDO INTESTINAL .

EL ABORDAJE DEL TEMA ES DESDE EL PUNTO

DE VISTA NUTRICIONAL

TIPOS DE FISTULAS

1.- CONGENITAS

Persistencia del conducto onfalo-mesentérico

2.- ADQUIRIDAS

a.- Espontáneas ( Enfermedad de Cronh ,p ej )

b.- Quirúrgicas ( 75% a 85% )

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición

y el metabolismo del paciente ?

2.- Como corregimos estas alteraciones ?

3.- En qué consiste el apoyo nutricional ?

4.- Cuales son las vías de la nutrición

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición y el

metabolismo del paciente ?

2.- Como corregimos estas alteraciones ?

3.- En qué consiste el apoyo nutricional ?

4.- Como son las vías de alimentación ?

1.- DE LA CAUSA DE LA FISTULA

2.- DE LA UBICACIÓN DE LA FISTULA

3.- DEL TERRENO PREVIO

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición y el

metabolismo del paciente ?

Depende de :

CAUSA DE LA FISTULA

POST-OPERATORIO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

TRAUMA

CANCER

ENTERITIS RADICA

Cir Cirujia 2004 ; 72:281-285 Mexico

Postoperatorio: 80 %

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Trauma

Diverticulitis Colónica

Cancer

70 pacientes

Mayores de 70 años

Mitad estaban desnutridos

ELAN 2001

9233 pacientes de 12 paises .-

Mayores de 60 años: riesgo nutricional fue del 60.2 %

Oncológicos: 100 % desnutridos

Rude RK et al. Moderm nutrition in health and disease, pp 223-247,

USA 2006

ENFERMEDAD DE CROHN.-

• Habitualmente son pacientes desnutridos

• Hipomagnesemia: 11 % - 33 %

( 1.7 - 2.3 mgr % )

FISTULA TRAUMATICA

• Habitualmente se presenta en paciente bien nutrido

• La nutrición se realiza en un paciente sano

1.- DE LA CAUSA DE LA FISTULA

2.- DE LA UBICACIÓN DE LA FISTULA

3.- DEL TERRENO PREVIO

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición y el

metabolismo del paciente ?

Depende de :

UBICACIÓN DE LA FISTULA

ALTAS

BAJAS

• Cuan lejos estén del estómago

• Reparación quirúrgica

• Procesos de la digestión y absorción

• Evolución

UBICACIÓN DE LA FISTULA

DE ALTO GASTO : > 500 cc /día

DE BAJO GASTO : < 500 cc /día

GASTO INTERMEDIO : 250 cc/día

ALTAS

BAJAS

FISTULAS ALTAS

DUODENALES

YEYUNALES

ILEALES ALTAS

• Se vierten tres jugos digestivos

1.- Bilis

2.- Pancreático

3.- Intestinal

• Se realizan la mayor parte de los

procesos de digestión y absorción

• Las lesiones cutáneas son mas

importantes

FISTULAS BAJAS

ILEON

TERMINAL

COLON

• Reabsorción del Agua

• Absorción de algunos nutrientes

• Microbiota intestinal

• Nutrición del colonocito

DESNUTRICION Y ALTURA DE LA FISTULA

YEYUNO ILEON : 74 %

GASTRICAS Y DUODENALES : 43 %

COLON: 20 %

Edmunds LH, 1960 Chapman R ,1964

1.- DE LA CAUSA DE LA FISTULA

2.- DE LA UBICACIÓN DE LA FISTULA

3.- DEL TERRENO PREVIO

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición y el

metabolismo del paciente ?

Depende de :

TERRENO PREVIO

• Peso: pérdida el 10 % en 6 meses

pérdida del 5 % en 15 dias

• Transferrina < 200 mgr

• Albúmina < 3 grs

• Desnutridos previamente , mayor % de fístulas

Albuminemia prehospitalaria

56 % : 1.9 grs

Cabrales, R ; Martinez, W 2002

TERRENO PREVIO

1.- Desnutrición previa favorece la aparición de la Fístula.

Antes de la cirujía se debe nutrir al paciente

2.- La ubicación de la Fístula determina la frecuencia de la

desnutrición

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición y el

metabolismo del paciente ?

EN SUMA:

1.- Como altera la Fístula Enterocutánea la nutrición

y el metabolismo del paciente ?

2.- Como corregimos estas alteraciones ?

3.- En qué consiste el apoyo nutricional ?

4.- Cuales son las vías de la nutrición

2.- ¿ Como corregimos estas alteraciones ?

CONSECUENCIAS DE LA FÍSTULA

1.- Desequilibrio hidroelectrolítico

2.- Desnutrición

3.- Sepsis

Cuadro II. Fases de Chapman y Sheldon para el manejo médico y quirúrgico

de los pacientes con fístulas enterocutáneas

Fases de Chapman y Sheldon.

8,16

Primera fase: (0-12 horas)

— Corregir déficit hidroelectrolítico

— Comenzar a controlar la sepsis al drenar quirúrgicamente abscesos accesibles y

cobertura antibiótica

— Control de la fístula, proteger la piel y comenzar a cuantificar pérdidas de volumen y

electrolíticas de la fístula

Segunda fase: (0-48 horas)

— Continuar con la corrección del equilibrio hidroelectrolítico

— Reponer los gastos hidroelectrolíticos de la fístula

— Comenzar el programa nutricional intravenoso

Tercera fase: (1-5 días)

— Intentar vía enteral de alimentación de ser posible (a través de sonda nasoyeyunal, sonda

nasogástrica,

yeyunostomía, etc)

— Realizar estudios de imagen para delinear la fístula: fistulografía, colon por enema, serie

esófago-gastro-duodenal, etc.

Cuarta fase: (después de 5 días)

— Mantener el aporte nutricional adecuado

— Cirugía para controlar la sepsis

— Cirugía en caso de que la fístula no cierre

Gac Méd Méx Vol. 139 No. 2, 2003

Estabilización

• Estabilidad hemodinámica.

• Corregir disbalance hidroelectrolítico.

• Corregir estado ácido base.

Reposición intravenosa de agua, electrolitos y sangre.

• SUSPENSIÓN DE LA VÍA ORAL

• DESHIDRATACION

• DEPLECION DE MINERALES

• ANEMIA

ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• ACIDOSIS METABOLICA

• PERDIDA DE BASES POR LA FISTULA

• FALLA RENAL

• GASOMETRIA

• ACIDO LACTICO

CON SOPORTE NUTRICIONAL

Cierre no quirúrgico : 89 %

Mortalidad: 12 %

CON SOPORTE NUTRICIONAL INSUFICIENTE

Cierre no quirúrgico: 37 %

Mortalidad : 55 %

Chapmam R, 1964

MORTALIDAD GLOBAL : 20 %

Irles Rocamora J, Torres Arcos C, 2008

EN SUMA :

1.- HABITUALMENTE EL PACIENTE ESTA

CON ALTERACION HIDROELECTROLITICA Y ACIDOSIS.

2.- LA NUTRICION COMENZARA SIEMPRE QUE SE

CORRIGAN ESTOS TRASTORNOS.

3.- PRACTICAR NUTRICION TEMPRANA

4.- LA MORTALIDAD SIGUE ALTA

GRACIAS