HEMOSTASIA

hemorragia trombosis

Coagulación Fibrinolisis

Plaquetas

Hemostasia

Endotelio vascular

TROMBOMODULINA

TROMBINA+

PROTEINA C PROTEINA Ca

PROTEINA S

HEPARAN SULFATO

+ANTITROMBINA

FACTOR Xa

TROMBINA

TFPI

t-PA

PROSTACICLINA

OXIDO NITRICO

ENDOTELIO TROMBORRESISTENTE

u-PA

FACTORES ENDOTELIALES DE TROMBO-RESISTENCIA

DermatanHeparan

Oxido Nitrico

Prostaciclina

Trombomodulina+ Trombina

Proteina S

Proteina C

U-PA

t-PA

ADPasa

13-HODE

TFPI

Trombospondina

Endotelina

Factor activante plaquetario

Factor de von Willebrand

Vitronectina

Fibronectina

PAI-1

Laminina

FACTORES ENDOTELIALES DE TROMBOGENESIS

P-selectina

ICAM-1 / ICAM-2

VCAM-1

Factor Tisular

Trombina Plaquetas

Endotelio

TROMBOTROMBO

Sistema fibrinolítico

Lesión

SISTEMA CANALICULAR

ABIERTO

GLUCOGENO

LISOSOMAS

SISTEMA TUBULAR

DENSOMICROTUBULOS

GLICOPROTEINAS DE MEMBRANA

MITOCONDRIAS

GRANULOS ALFA

GRANULOS DENSOS

MICROFILAMENTOS

PLAQUETA EN ESTADO DE REPOSO

GLICOCALIX

LESION

Adhesividad Plaquetaria

Agregacion Plaquetaria

Relacion Endotelio Vascular/PlaquetasSISTEMA DE FLUJO MEDIO

LESION

Adhesividad Plaquetaria

Agregacion Plaquetaria

Relacion Endotelio Vascular/PlaquetasSISTEMA DE ALTO FLUJO

SUBENDOTELIO

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

Von Willebrand

GP Ib-IX-V

GP IIb-IIIa

(IIbβ3)Plaqueta

Alto Flujo >>>

TROMBINATROMBINA

FACTOR TISULARFACTOR TISULAR

LESION

ADP EPINEFRINA

PAF

TROMBOXANO A2

Tiempo (minutos)

Agr

egra

cion

(%

)

100

50

PRP 24 hs. post-aspirina 500 mg

AA+ADP

AA+PAF

AA 0.75 mM

ADP o PAF

1 3

AGREGACION PLAQUETARIA

Scazziota Thromb Res. 1988

Celula Endotelial

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Prostaciclina

Prostaciclina sintetasa

PG G2 PGH2

Plaqueta

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Tromboxano A2

Tromboxano sintetasa

PG G2 PGH2

ASPIRINAAINE

EFECTOS DE LA ASPIRINA

Acetila la Ciclo-oxigenasa Constitutiva (COX 1)

Acetila el Fibrinogeno (y la Protrombina ?)

Inhibe la Generacion de Trombina

• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)

• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA

• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2

• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP

• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS

NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

TROMBINA

COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA

ENDOTELIO FACTOR TISULAR

Serino Proteasa

1

Zimógeno

Serino Proteasa

2

Péptido de activación

MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolipidos

X Va CalcioFosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolipidos

XVa Calcio

Fosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Ca

ANTITROMBINA

PROTEINA CPROTEINA S

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

TFPI

ANTITROMBINA

PROTEINA C

PROTEINA S

TROMBINA

ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA

PLAQUETAS

FIBRINOGENO

FIBRINA

F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa

PROTEINA C

PROTEINA Ca

TAFI

INHIBEACTIVATRANSFORMA

TrombomodulinaEPCR

Factor V

Informacion Genetica

Aminoacidos Sintesis Proteica

Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.

Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES

VITAMINA K

DICUMARINICOS

inhibe

VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES

Factor VII

Proteina C

Factor X

Factor IX

Factor II

Proteina S

6 horas

6 horas

48 horas

30 horas

72 horas

50 horas

TIEMPO DE PROTROMBINAExpresion

A. CONCENTRACION

B. TASA

C. INR (Razon Internacional Normatizada)

Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion

Eve

ntos

Clin

icos

Eve

ntos

Clin

icos

Ventana Terapeutica

Hemor

ragi

asTrom

boembolias

5050

• Warfarina: Son necesarios 4 dias para que desaparezca el efecto anticoagulante y 3-5 dias para reestablecer su efecto.

Acenocumarina: 24-36 horas y 3-5 dias repectivamente.

• Antiplaquetarios

• Riesgo de Trombosis: Aumenta por un factor que varia aproximadamente entre 50 y 100.

• Hemorragias: La administracion de anticoagulantes y/o antigregantes plaquetarios pueden incrementar la posibilidad de hemorragias.

XIIa

XIa

IXa

Xa

IIa (Trombina)

FIBRINOGENO FIBRINA

HEPARINA REGULARHEPARINA DE BAJO PESO PENTASACARIDOS

TFPI

Centro de Trombosis de Buenos Aires

FACTOR VII + FACTOR TISULAR

XIIa

XIa

IXa

Xa

IIa (Trombina)

FIBRINOGENO FIBRINA

HEPARINA REGULARHEPARINA DE BAJO PESO PENTASACARIDOS

AT TFPIAT

Centro de Trombosis de Buenos Aires

Coagulo

SITIOS DE ACCION DE LOS ANTICOAGULANTES

Via Intrinseca Via Extrinseca

TM

TF

Ca2+

Xa

TFPI

PCaPC

PS

X

II

IX

XI

XII XIIa

fibrinaFibrinogeno

XaVa

PLCa2+

IIa

VII

Inhibicionpor Heparinas

Inhibicion por anti-Vitamina K

Mecanismos de Coagulacion

Xa

Anticoagulantes EndogenosATIII

XIaVIIa

VIIIa

Ca2+

PL

IXa

PLASMINATROMBINA

AUMENTA

DISMINUYE

TROMBOSIS

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA

t-PA

PLASMINÓGENO PLASMINA

Prouroquinasa

Uroquinasa

pdfFIBRINA

PK KK

XII

PAI-1

PAI-1

2APHRG

t-PA

Uroquinasa

XII

SK2macroglobulina

MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO

PLASMINA

lisislisis

DÍMERO - D PDF

E

D

E

E

D

E

DD

E

DD

E DD

ED

DE

E DD

ED

DE

D DD

E

D

D

D D

D

plasmina

plasmina

plasmina

trombina

A + B

F XIIIa

Xfp

Yfp

X0

Y0

DIMERO D

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

Mecanismos de Hemostasia

InteracciónEndotelio-Plaquetas

Mecanismo Fibrinolítico

Extrínseca (Explosión)

Intrínseca (Ampliación)

Lesión AdhesiónAgregación

COAGULOPATÍAS HEMORRÁGICAS

Alteraciones de la Interacción

Endotelio-Plaquetas

Lesión AdhesiónAgregación

congénitas adquiridas

•Enfermedad de von Willebrand

(1:10.000)

•Trombocitopatías: Bernard Soullier, Tromboastenia de Glanzmann, SPD

•Por drogas antiplaquetarias (ASA)

•Nefropatías, Hepatopatías, Disproteinemias

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

Alteraciones del Mecanismo de coagulación

Congénitas

Por deficiencia de factores

Adquiridas

Hepatopatías

Falla en el aporte de Vitamina K

Inhibidores neutralizantes

CID

Medicación

DEFICIENCIA DE FACTORES

DEFICIENCIA INCIDENCIA HERENCIA

Fibrinógeno 1:1 millón AR

Factor II 1:2 millones AR

Factor V 1:1 millon AR

Factor VII 1:500000 AR

Factor VIII 1:10000 XLR

Factor IX 1:60000 XLR

Factor X 1:1 millón AR

Factor XIII 1:2 millones AR

HEMOFILIA

Factor (%)

Leve 6-30

Moderado 1-5

Severo < 1

HEMOFILIA

Tipo de sangrado

• Articular

• Muscular

Manifestación clínica

SANGRADO

HEMOFILIA

Otros sangrados

• Hematomas retroperitoneal

sublingual

retrofaringeo

• Hematuria

•Hemorragia cerebral

HEMOFILIA

Factor (%)

Leve 6-30

Moderado 1-5

Severo < 1

Síntomas

Sangrado post-trauma

Poco sangrado. Hemartrosis

Sangrado espon- táneo y grave

HEMOFILIA

Tratamiento

• Concentrados plasmáticos

• Crioprecipitados

• Factores recombinantes

• Terapia génica