Objetivo generalIntroducir a los asistentes en los aspectos clave de la Medicina Basada en la Evidencia y proporcionarles herramientas básicas para aplicarla en su quehacer diario.

Objetivos específicosConocer los inicios de la MBE. Personajes clave.

Identificar las etapas clave de la MBE.

Aprender a hacer preguntas clínicas.

Conocer las fuentes de información relevantes y hacer búsquedas eficientes.

Introducirnos en la lectura crítica de la literatura científica.

Aprender a buscar eficientemente literatura relevante, evaluarla críticamente.

Aplicar los conocimientos a nuestros pacientes.

- Variabilidad en la práctica clínica

- Hay prácticas clínicas que no están avaladas por la evidencia

- Hay medidas avaladas por la evidencia que no se llevan a la práctica clínica de forma generalizada

Indicador selección estatinas

UGC Pulpí: 80,46%

UGC Jerez: 23,14%

RV: 3,5

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Clinical Practice Guideline. Osteoarthritis of the Knee. 2ª ed

(Junio 2013)We cannot recommend using glucosamine and chondroitin

for patients with symptomatic osteoarthritis of the knee

Terapia trombolítica en IAM

JAMA 1992(268)2

…that did not begin to be recommended even for

specific indications by more than half the expertes until 13

years after they could have been shown to be efective

Formas de otros tiempos…

Antiguo paradigma

- Basado en la experiencia clínica y el sentido común

- Documentado por libros de texto, revisiones narrativas y opinión de expertos

- Medicina caudillista

Nuevo paradigma

- Basado en observaciones sistemáticas de la práctica clínica

- Documentado por artículos originales, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica

- Medicina basada en mentes críticas e independientes

Cambio de paradigma

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……Is Inside!!Is Inside!!

Pierre-Charles Alexandre Louis

- Médico francés (1787-1872)

- Introdujo el método numérico en Medicina

- Precursor de la MBE

- Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la estadística

-“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que mostraran los efectos en términos cuantificables.

- Médico francés (1787-1872)

- Introdujo el método numérico en Medicina

- Precursor de la MBE

- Demostró la ineficacia terapéutica de la sangría recurriendo a la estadística

-“Médicine d’Observation”. Esta sostenía que los médicos no debían basar sus apreciaciones sobre las conductas ante la enfermedad exclusivamente en su experiencia personal, ya que ésta es proclive a la especulación, sino que lo debían hacer en función de las revelaciones experimentales que mostraran los efectos en términos cuantificables.

http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf

Archibald Cochrane

-Chicago (Illinois) 1934

- Internista. Máster en Ciencia y Epidemiología por la Universidad de Harvard.

- Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá.

- Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia

-Chicago (Illinois) 1934

- Internista. Máster en Ciencia y Epidemiología por la Universidad de Harvard.

- Fichado por la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) crea el primer departamento de Epidemiología Clínica de Canadá.

- Crea en la Universidad de Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia

David Sackett

- Canadá. 1954

- Internista. McMaster University

- Profesor del Departamento de Epidemiología clínica y Bioestadística

- 900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…)

- Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991)

- Promotor de la iniciativa GRADE

- Canadá. 1954

- Internista. McMaster University

- Profesor del Departamento de Epidemiología clínica y Bioestadística

- 900 publicaciones (NEJM, JAMA, BMJ, Lancet…)

- Acuñó el término Evidence Based Medicine (1991)

- Promotor de la iniciativa GRADE

Gordon Guyatt

- Internista. McMaster University

- Profesor del Departamento de Epidemiología clínica y Bioestadística

- Fundador de Health Information Research Unit (HIRU)

- Director del ACP Journal Club

- Promotor de Evidence Updates

- Internista. McMaster University

- Profesor del Departamento de Epidemiología clínica y Bioestadística

- Fundador de Health Information Research Unit (HIRU)

- Director del ACP Journal Club

- Promotor de Evidence Updates

Bryan Haynes

http://ebm.jamanetwork.com/

Bienvenidos a la “ciencia de la

incertidumbre” y al “arte de la probabilidad”

1.- Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que, cuando las conocemos y las comprendemos, crean cambios importantes y frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes.

2.- Aunque necesitamos estas nuevas evidencias a diario, no solemos ser capaces de conseguirlas.

3.- Como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra actualización de nuestros conocimientos como nuestro rendimiento clínico se deterioran con el tiempo.

4.- El intento de vencer la entropía clínica mediante programas tradicionales de educación médica continuada no mejora nuestro rendimiento clínico.

5.- Se ha demostrado que un enfoque distinto del aprendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican.

¿Por qué la MBE?

La práctica de la MBE es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente relevante sobre el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y otras cuestiones clínicas, siguiendo el siguiente esquema:

1.- Convertimos estas necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.

2.- Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores evidencias con las que responder (ya procedan de la exploración clínica, del diagnóstico de laboratorio, de las evidencias de investigación o de otras fuentes).

3.- Valoramos críticamente la validez (proximidad a la verdad) y la utilidad (aplicabilidad clínica) de estas evidencias.

4.- Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra práctica clínica y

5.- Evaluamos nuestro rendimiento.

La puesta en práctica de la MBE requiere de algunas habilidades, como realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, que permitan afrontar el desafío de la actualización profesional médica. Se trata de integrar la experiencia clínica personal con la mejor “evidence” o pruebas externas obtenidas a través de una investigación sistemática. “Evidence”, en este contexto, se refiere a datos empíricos obtenidos a través de investigación clínica robusta, que demuestren los beneficios y perjuicios reales de las intervenciones sanitarias

La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de búsqueda y actualización permanente.

La MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar

decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Fases de la MBE

¿Es ticagrelor más eficaz que clopidogrel en pacientes con un

SCASEST? ¿a qué dosis? ¿durante cuánto tiempo? ¿es

seguro? ¿cuáles son las reacciones adversas más

frecuentes? ¿es coste-efectivo vs clopidogrel? ¿cuál es su lugar en

la terapéutica frente a clopidogrel? ¿y frente a

prasugrel?

Preguntas avanzadas

¿Es útil ticagrelor en pacientes que han sufrido un SCA?

Preguntas básicas

Preguntas

Clínicas

Estructuradas

Jerarquización de la evidencia

Categoriza los desenlaces de interés

y su importancia relativa

Evalúa la calidad de la evidencia en 4

categorías

Gradúa la fuerza de las recomendaciones

en 2 categorías

Categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa

Evalúa la calidad de la evidencia en 4 categorías

Gradúa la fuerza de las recomendaciones en 2 categorías

En busca de las evidencias

Sistemas de ayuda a la toma de decisiones

En concreto…

Alertas básicas Alertas avanzadas

Duplicidades terapéuticas

Dosis máximas

Interacciones

Dosificación en situaciones especiales

Contraindicaciones

Selección de fármacos

Parámetros de laboratorio

Algunos ejemplos…

Principales barreras a la implantación SATD

Compendios: guías de práctica clínica

¿Dónde encontrar GPC basadas en la evidencia?

Sinopsis de síntesis

Síntesis: revisiones sistemáticas

Sinopsis de estudios

Estudios

(Medline)

USA

National Library of Medicine

15 M artículos

Gratuito

Excerpta Médica

Europea

25 M

registros

De pago

(Elsevier)

https://reec.aemps.es

http://clinicaltrials.gov

Metabuscadores

Evaluación crítica de la evidencia

1.- Calidad metodológica (validez interna)

2.- Relevancia clínica

3.- Aplicabilidad (validez externa)¿Qué hay que analizar?¿Qué hay que analizar?

Sesgo de publicación

Diseño dirigido

Fraude científico

Conflictos de intereses

Autoría fantasma

Manipulación resultados

Presentación resultados

Chantaje político

Escala de Jadad

Cuestionario CASPe

Declaración CONSORT

Declaración PRISMA

Declaración STROBE

Evaluación de ensayos clínicos

Escala de Jadad

http://www.consort-statement.org/

Evaluación de guías de práctica clínica

Otras evaluaciones

http://www.evidenciasenpediatria.es/files/41-11457-RUTA/97Fundamentos.pdf

http://www.strobe-statement.org

Aplicabilidad de los resultados

1.- Variabilidad externa: Si mi paciente se hubiera presentado al reclutamiento del estudio ¿habría sido aceptado o rechazado?

2.- Significación estadística vs significación clínica

3.- Muera la p. Viva el intervalo de confianza

4.- Si la validez interna del estudio es adecuada y los resultados son favorables… ¿Cuál es el NNT? ¿Y el NNH?

5.- Costes ¿has dicho costes?

5 aspectos a tener en cuenta para no morir en el intento…

¿Cómo te presentan los resultados?

http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html

http://www.students4bestevidence.net

http://evalmedicamento.weebly.com

http://www.sinestetoscopio.com