TUBERCULOSI

La importància del diagnòstic precoçManeig del PPD

Dr. Àngel Vinyes. Servei de Medicina InternaHospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

EPIDEMIOLOGIA

Grup de Treball 1997Vicenta Bisbe Hospital de Sant Jaume. OlotNeus CampsNúria FolliaMaria Sabater

Serveis Territorials de Salut a Girona

Joan Colomer Hospital de Santa Caterina. GironaAurora Escanilla Presó de GironaJosep CucurullSonia Vega

Hospital de Figueres

Àngels MassabeuAnabel Martin-Urda

Hospital de Palamós

Sílvia Molina Hospital de CampdevànolNati Subirà Hospital Comarcal de la Selva. BlanesÀngel Vinyes Hospital Dr. Josep Trueta. Girona

Evolució casos incidents de tuberculosi a Girona 1990-2013*

116

21*222726274541

2233

11

43 4023 36 33 25 30

99*118

141150

178

116120119124

154159156

215

176

210

109

253

217

178

113132 128

140

0

50

100

150

200

250

300

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

H. Trueta Girona

Casos índex 1998-2013*i contactes H. Trueta

43

149

40

159

21

99

33

133

32

155

24

84

28

76

32

103

21

80

39

81

43

106

24

60

2536

23

71

21

49

20*

79*

020406080

100120140160

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

CASOS ÍNDEX (469)CONTACTES (1520)

3,24 contactes estudiats per cas. Diagnosticats 22 casos secundaris.

Tendència immigrants/autòctonsTbc H. Trueta 1997-2013*

3 58 6

96

10 127 9

25

1410*

7

128

3832

17

27 27

1518

26

13 14

30

10 11 10*138

1715

05

10152025303540

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Autòctons ImmigrantsLineal (Autòctons) Lineal (Immigrants)

Distribució per CAP 2000-2013

Formes clíniques 2000-2013

59 (15%)

150 (38%)

190 (47%)

PulmonarsMixtesExtrapulmonars

n=399

DIAGNÒSTIC

Diagnòstic tuberculosi pulmonar

Sospita clínica: tos, febre de >2-3 setmanes, amb o sense hemoptisi.

RADIOGRAFIA DE TÒRAX. Investigació del BK en mostres

patològiques (PCR, Z-N, Löwenstein). Anatomia Patològica (granulomes). Diagnòstic ex juvantibus, basat en el

resultat favorable del tractament empíric.

Hem de prioritzar la capacitat de contagi del pacient

Diagnòstic microbiològic

PCR per MTC-Detecta ADN del BK (S: 0.85; E: 0.968)

Bacil·loscòpia(Ziehl-Neelsen)

-Presència de BAAR-En esput: condició de “bacil·lífer”

Sondes d’ADNi Löwenstein

-Diagnòstic de certesa-Antibiograma del BK-Viabilitat del BK (eficàcia tractament)

Bacil·loscòpia positiva

Formes pulmonars bacil·líferesn=249 (190 Pulmonars, 59 Mixtes)

99 (40%)

150 (60%)

BK-BK+

PROVA DE LA REACCIÓ A LA TUBERCULINA

(PPD)

REACCIÓ TUBERCULÍNICA(2 UIx0,1 cc de PPD RT-23)

Llegida (amb bolígraf) a les 48-72 h. en mm. d’induració transversal

RESPOSTES TUBERCULÍNIQUES

SITUACIÓ INFECCIÓ TBCNo vacunats amb BCG 5 mm. o més

Vacunats amb BCG 15 mm. o més

Infectats pel VIH Qualsevol induració

Viratges tuberculínics 5 mm. o més

(2 UIx0,1 cc de PPD RT-23)

PPD: Individualitzar segons risc d’emmalaltir

Risc més elevat d’emmalaltir

Infecció recent (conversors <2 anys) Contactes d’un cas actiu Infectats pel VIH Immunosupressors, anti-TNF… Lesions cicatricials mai tractades. *Cribatge immigrants <5 a. d’àrees d’alta

endèmia (>50/100.000 hab), i fixar el tall del PPD a ≥10 mm.

*Guia d’atenció al pacient immigrant. CAMFIC 2011.

Incidència mundial tbc 2011

ALGUNES IMATGES…

RX tòrax

n=39430%

29%

3%15%3%

20%

NO CAVITADA CAVITADACAMBIOS CRÓNICOS PLEURITISMILIAR NORMAL

2000-2013 Casos índex 1981-1989

n= 395

♀ 26 a. I. Cultiu-BK(+)

♀ 8 a. I. Filla

♂27 a. I. Laringitis.BK BiC(+)

Reactivació per “esgotament” TTL (20 anys)

Tuberculosi miliar

Meningitis i miliar

Espondilodiscitis i pleuritis

RETARD DIAGNÒSTIC

H. TRUETA (331)

Mitjana de 33 dies [IQR 14-80]

H. BADALONA (128)

Mitjana de 30 dies [IQR 10-90]

RETARD DIAGNÒSTIC

Immigrants (165)

Mitjana 32 dies [IQR 16-91]

Autòctons (294)

Mitjana 33 dies [IQR 10-74]

RETARD DIAGNÒSTIC

2000-2005 (232)

Mitjana de 33’5 dies [IQR 10-81’5]

2006-2011 (128)

Mitjana de 31 dies [IQR 10’7-90]

RETARD DIAGNÒSTIC

Mitjana de retard diagnòstic (dies)HTrueta 2000-2013

Cas 1. Home de 24 a. BK i C(+)

Retard del pacient Retard del SS

30 dies 113 dies

Cas 2. Noia de 25 a. BK i C(+)

Retard del pacient Retard del SS10 dies 70 dies

Cas 3. Noia de 23 a. PCR(+)

Retard del pacient Retard del SS

60 dies 183 dies

TRACTAMENT

Característiques d’un tractament “standard” de la tuberculosi

2RHZE/4RH (o 2RHZE/4R2-3H2-3) Per via oral Tots al matí en dejú Cada dia (o 2-3 dies a la setmana

en la fase de consolidació*)

*Tractament Directament Observat (DOT)

TUBERCULOSTÀTICS MÉS HABITUALS COMERCIALITZATS

FÀRMAC COMERCIALS PRESENTACIÓ DOSI/DIARifaldin càpsules 300mg 2x300

comp 600mg 1x600xarop 20 mg/cc

H Cemidon-B6 c. 50/150/300mg 1x300Rifinah-300 comp 300+150 mg 2

Rimactazid-300 comp 300+150 mg 2PIRAZINAMIDA Pirazinamida comp 250mg 8

Rifater comp120+50+300 6Rimcure comp150+75+400 4

R + H + Z + E Rimstar c150+75+400+275 4

RIFAMPICINA

R + H

Rimactán

R + H + Z

Conclusions

Hem de mantenir un alt índex de sospita clínica de la tuberculosi.

Hem de prioritzar la capacitat de contagi dels pacients (RX tòrax).

Individualitzar PPD segons risc d’emmalaltir. És essencial mantenir l’assistència sanitària

als pacients immigrants.

CASOS PRÀCTICS

Actualització conceptes

ABANS ARA

QuimioprofilaxiPRIMÀRIA

QPP TractamentPreventiuInfecció

TPI

QuimioprofilaxiSECUNDÀRIA

QPS TractamentInfeccióTuberculosa

TIT

TractamentTuberculosiLatent

TTL

Pauta estudi de contactes(Cas índex: tbp bacil·lífera)

SEXE EDAT CONVIVÈNCIA BCG PPD 1(inicial)

PPD 2(7 dies)

PPD 3(3 MESOS) PPD FINAL RX TÒRAX RESULTAT

♀ 21 No diària No 25 Positiu:infecció

Infiltratcavitat

Tbpactiva

♂ 23 <6 h/dia No 12 Positiu:Infecció Normal TIT

♂ 26 >6 h/dia Sí 2 15 Positiu:Infecció Normal TIT

♀ 31 <6 h/dia No 14 Positiu:Infecció Normal TIT

♀ 52 <6 h/dia Sí 28 Positiu:Infecció Normal TIT

♂ 54 No diària Sí 10 11 40 Positiu:Infecció Normal TIT

Pauta estudi de contactes(Cas secundari: tbp bacil·lífera)

SEXE EDAT CONVIVÈNCIA BCG PPD 1(inicial)

PPD 2(7 dies)

PPD 3(3 MESOS) PPD FINAL RX TÒRAX RESULTAT

♂ 4 >6 h/dia No 0 0 NegatiuNo infecció Normal TPI

♂ 23 <6 h/dia No 0 0 NegatiuNo infecció Normal No

infecció

♂ 24 >6 h/dia Sí 0 15 Positiu:Infecció Normal TIT

♀ 66 No diària No 16 Positiu:Infecció Normal TIT

RX tòrax cas índex i cas secundari

RX tòrax cas índex RX tòrax cas secundari

Avaluació PPD. Cas 1

♀ de 55 anys Edat >35 a.

Mare tbc ganglionar Cas índex no bacil·lífer

Convivència >6 h. Grau convivència 1

PPD de 14 mm. No cicatriu BCG

RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa

BAIXA indicació de TIT

Avaluació PPD. Cas 2

♂ de 53 anys Edat >35 a.

Curs amb un company ingressat per Tbp Cas índex bacil·lífer?

Convivència >6 h. Grau convivència 1

PPD de 20 mm. POSITIU

RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa

ALTA indicació de TIT

Avaluació PPD. Cas 3

♀ de 50 anys. UDVP. Edat >35 a.

VHC(+). Ingrés Centre de deshabituació. PPD 20 mm en “cribatge”

Viratge PPD en 1 any “Conversor” recent

RX de tòrax normal Infecció tuberculosa

ALTA indicació de TIT

Avaluació PPD. Cas 4

♀ de 73 anys. MPOC. Edat >35 a.

EA pendent anti-TNF PPD per “cribatge”

PPD de 17 mm. POSITIU

RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa

ALTA indicació de TIT