Lupus Eritematoso SistemicoFabio Enrique De La Hoz GuerraUniversidad del MagdalenaMedicina Interna 2012

Definición y prevalencia

• El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad autoinmunitaria en la que los organos, tejidos y celulas se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.

• Hasta el 90 % de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva, pero existe predisposición en ambos sexos, en todas las edades y en todos los grupos etnicos.

• Su prevalencia en estados unidos es de 15 a 50 por 100,000 habitantes; es mayor en personas de descendencia africana.

Patogenia y causa Las interacciones entre el ambiente y los genes dan

como resultado respuestas inmunitarias anormales. Tales respuestas incluyen:

Los autoantigenos (DNA- proteina nucleosomas; RNA/

proteina en Sm, Ro y La; fosfolipidos) estan disponible para su reconocimiento por el S.I en burbujas de superficie de las celulas apoptotisicas y de complejos inmunitarios y permiten el desarrollo de la inflamación y la enfermedad.

CITOCINAS

• Se ha encontrado una disminución de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e interferón, y un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), lo que ayudaría a explicar la hiperactividad de los linfocitos B.

• La IL-10 parece ser importante en la producción de anticuerpos anti-ADN y su exceso de producción in vitro se ha correlacionado con aumento de la apoptosis y con linfopenia.

Patogenia y causa Activación inmunitaria de las células en la circulación y ligadas a los tejidos

se acompaña de un incremento en la secreción de citocinas

Incremento de la sintesis de proteinas y transducción de genes por los interferones es rubrica del lupus eritematoso sistémico.

Los linfocitos T y las NK no podrán no logran producir la suficiente IL 2 y

TGF para inducir a la actividad de los linfocitos T CD4+ reguladores y CD8 + inhibidores. El resultado es la producción prolongada de autoanticuerpos patogenos y complejos inmunitarios.

Patogenia y causa• Activación del complemento genera la producción de quimiotaxinas, citocinas,

peptidos vasoactivos y enzimas destructivas.

• En caso de inflamación cronica, la acumulación de factores de crecimiento y productos de la oxidación cronica contribuyen al daño histico irreversible en glomerulos, arterias, pulmones y otros tejidos.

• Enfermedad Multigenica: en la mayoria de los individuos geneticamente suceptibles,

los alelos normales contribuyen cada uno a producir pequeñas respuestas inmunitarias anormales; si se acumulan suficientes variaciones sobreviene la enfermedad

Patogenia y causa

• El sexo femenino es permisivo en cuanto al SLE; las hembras de varias especies de mamíferos elaboran respuestas con más anticuerpos que los varones.

• Las mujeres que han recibido anovulatorios orales con estrógenos o terapia sustitutiva hormonal tienen mayor riesgo de padecer lupus eritematoso sistémico (en un factor de 1,2 a 2).

• El estradiol se une a los receptores de los linfocitos T y B, amplificando su activación y supervivencia, con lo que favorece una respuesta inmunitaria prolongada.

• Luz utravioleta provoca exacerbación de los sintomas del lupus en 70 % de los pacientes al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras celulas al alterar el DNA de las proteinas nucleares de manera que se tornen antigenicas

• Reacción cruzada

• Infección con virus de Epstein Barr pude desencadenar lupus en individuos suceptibles. Los niños y adultos con LES son más proclives a infectarse con EBV que testigos de edad, sexo y caracteristicas etnicas equiparables.

• El virus de EBV activa e infecta los linfocitos y sobrevive en estas celulas por decenios; tambien contiene secuencias de aminoacidos que mimetizan las secuencias de empalmosomas en humanos (antigenos RNA/proteina)

ANTICUERPOS DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

PATOLOGIA DEL LUPUS

Diagnostico

Criterios para clasificar el diagnostico del LES

Interpretación del cuadro clínico

Al establecer el diagnostico del lupus es importante valorar su gravedad y reversibilidad potencial, además de calcular las posibles consecuencias de las diversas acciones terapéuticas

Manifestaciones hematologicasLupus Eritematoso Discoide (LED)

•Lesiones circulares, con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos, ligeramente elevados con centros atroficos y despigmentados donde existe destrucción de los apendices dermicos.•50 % presentan ANA positivos

Los exámenes de laboratorio generalmente son negativos. Sin embargo, algunas formas diseminadas pueden cursar con:

Anemia hemolítica y/o trombocitopenia discretasLeucopenia y/o linfopeniaHipergammaglobulinemiaCrioglobulinas y anticuerpos anti-nucleares a títulos bajos.

Dado que la exposición a la fracción ultravioleta (UV) de la luz solar incrementa las lesiones, es indispensable usar filtros o protectores solares y evitar los medicamentos y/o substancias fotosensibilizantes.

Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (SCLE)

Las lesiones clínicas están constituidas por lesiones policíclicas, eritematoescamosas no cicatriciales con carácterísticas e histología similar a la del LES.

La distribución de éstas ocurre principalmente en áreas expuestas al sol, especialmente en:la parte superior del tóraxdorso de brazosantebrazoscuello y, en ocasiones, existen lesiones en la cara, piel cabelluda y extremidades inferiores.

Presencia de anticuerpos anti-Ro en un 60% y en un 36% anti-La.

Sin embargo, el dato clínico más relevante es la fotosensibilidad, cuyas lesiones inclusive pueden ser inducidas por exposición a la radiación ultravioleta.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

• ALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICASALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICAS- Fotosensibilidad

- Telangiectasias

- Ulceras mucosas

- Alopecia

- nódulos subcutáneos

- vasculitis cutánea: nódulos dolorosos, hemorragias en astilla, infartos cutáneos ungueales.

- paniculitis

- Fenómeno de Reynaud

Manifestaciones renales

Srini V. Kaveri, D.V.M., Ph.D., Luc Mouthon, M.D., Ph.D., and Jagadeesh Bayry, D.V.M., Ph.D. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Centre de Recherche des Cordeliers, Université Pierre et Marie Curie, Paris

Terapia conservadora para el tratamiento del lupus no potencialmente letal

• En los pacientes con fatiga, dolor y aumento del SLE pero sin daño orgánico importante, el objetivo terapéutico principal será suprimir los síntomas.

• Analgesicos y antipaludicos ( AINES, sobre todo en el caso de artritis y artralgias).

• AINES: elevación de transaminasas, riesgo de meningitis aseptica, hipertensión y disfunción renal. Inhiben la ciclooxigenasa – 2 y auentan riesgo de infarto al miocardio.

• Paracetamol para control del dolor

• Hidroxicloroquina, cloroquina, quinacrina ( reducen dermatitis, artritis y fatiga).

• Hidroxicloroquina: reduce numero de exacerbaciones de la enfermedad

• Seguimiento anual por riesgo de toxicidad renal.

Lupus potencialmente letal• Administración generalizada de glucocorticoides ( de 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral o

10000 mg de succinato sodico de metilprednisolona por vía intravenosa diariamente durante 3 días seguido de 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente.

• La supervivencia es bastante más prolongada en los individuos que reciben dosis altas de glucocorticoides de 40 a 60 mg de prednisona diariamente durante cuatro a 6 semanas.

• Se reduce dosis gradualmente 5 a 10 mg de prednisona.

• La cliclofosfamida o el micofenolato de mofetilo ( un inhibidor relativamente especifico del linfocito que tiene acción sobre la monofosfatasa de iosina y por tanto la sintesis de purina) es una opción aceptable.

• Ciclofosfamida de 500 a 750 mg/m cada mes durante tres a seis meses, luego la suspensión con introducción de micofenolato.

Embarazo y lupus

• Indice de abortos es el doble y triple en pacientes con LES.

• La actividad de la enfermedad se puede suprimir con glucocorticoides por vía diseminada.

• Preferible prednisolona o prednisona que dexametasona y betametasona.

• Bajo peso al nacer, alteraciones del SNC, sindrome metabolico del adulto.

• Lupus neonatal: fatal, vigilar frecuencia cardiaca e intervenir en caso de sufrimiento

Tratamiento preventivo

• Aplicar vacunas correspondientes (neumococica y contra la gripe en pacientes con SLE; suprimir infecciones urinarias recurrentes.

• Estrategias destinadas a prevenir la osteoporosis en la mayoria de los pacientes que necesitan corticoides por tiempo prolongado o que tiene factores predisponentes.

• Controlar hipertensión, prevención de la aterosclerosis, vigilar y corregir dislipidemias, tratar la hiperglucemia y reducir la obesidad.