Úlcera péptica gastroduodenal

Epidemiología

EEUU: incidencia anual de 500000 nuevos diagnósticos y 2 millones de recurrencia anuales.

Prevalencia entre el 5 y 10% de la población. ♂> ♀ Su incidencia aumenta con la edad. 10 a 20 % de los individuos infectados con HP la desarrollará. Ulcera duodenal < ulcera gástrica. (variable según las regiones geográficas) En población asintomática es posible encontrar una UP1%. Disminución de la incidencia en los últimos años, desdela introducción de los

antagonistas H2 e IBP, terapias erradicadoras de la infección por HP.

Etiopatogenia

Factores defensivos Pre-epiteliales.

Moco Bicarbonato.

Epiteliales: Membrana apical de células epiteliales. Fenómenos activos intercelulares.

Post epiteliales: Flujo sanguíneo

Factores agresivos. Endógenos:

Ácido, pepsina y bilis. Exógenos:

Helicobacter Pylori. AINE Tabaco

Helicobacter Pilory: principal causa de UP: presente en el 90% de los pacientes con UD y >70 % de los pacientes con UG.

Solo un 10-15% de los pacientes infectados desarrollará Enfermedad UP

Gastritis Causada por

H. Pylori

Aumento de gastrina sérica

Otros factoresGenéticos y/oAmbientales

Aumento de ácido

en el duodeno

Metaplasia gástrica

Colonización duodenal Por H. pilory

Duodenitis activa

Úlcera duodenal

CepasUlcerogénicas

VacA-S1aM1

AINE

>de 40% de los pacientes que consume AINE cuando no se realiza una adecuada gastroprotección presenta síntomas dispépticos.

30% desarrolla erosiones gástricas. En > de 20 % aparecen lesiones

ulcerosas.

Otros fármacos con potencial ulcerogénico:

Preparados de potasio. Bifosfonatos (alendronato) Inmunosupresores: (Micofenolato) Antidepresivos (fluoxetina, citaprolam, paroxetina) Quimioterápicos: (fluxoridina)

Otras causas

Mayor frecuencia en EPOC, Cirrosis, insuficiencia renal. Síndrome de Zóllinger-Ellison. 0,1 a 1% de las UP , incidencia 0,1 a 3 casos x millón. Factores psicológicos: Personalidad tipo A. Genéticos: grupo sanguíneo O. Stress. Consumo de estupefacientes y otras drogas: (cocaína, anfetaminas) Gastritis por Helicobacter heilmannii (Gastrospirillum hominis). Citomegalovirus, herpes simple tipo 1, tuberculosis, sífilis. Ulceras pépticas idiopáticas. Factores dietéticos: Alcohol y alimentos no tendrían mayor implicación.

Sintomatología

Dolor abdominal: epigástrico, habitualmente nocturno, y relacionado con la ingesta. UD una o dos horas post ingesta, aliviándose al ingerir. UG aparición mas precoz y no se alivia con los alimentos.

Complicaciones: Hemorragia: Sindróme anémico, Hematemesis , Melena, hipovolemia, shock. Estenosis. Perforación. Penetración.

Diagnóstico

La endoscopía es mas sensible y específica que la radiología. Permite la realización de biopsias.

En la úlcera gástrica debe realizarse de forma sistemática: 6-7 biopsias con pinza convencional, de los bordes de la úlcera. 4 con pinza tipo jumbo.

Aplicación de tratamientos endoscópicos terapéuticos.

Diagnóstico:

Diagnóstico de la lesión ulcerosa. Diagnóstico diferencial con una lesión ulcerada Maligna. Diagnóstico etiológico. Endoscopía: En pacientes mayores de 45 años que consultan por dispepsia.

Síntomas de alarma: Adelgazamiento. Sangrado digestivo. Anemia. Adenopatías. Masa abdominal. Vómitos.

Radiografía:

Endoscopía:

Erosión: defecto superficial, habitualmente de pequeño tamaño, (<5mm), redondeado con bordes bien definidos.

Úlceras agudas: múltiples , de mayor tamaño que las erosiones, mas profundas y prácticamente no hay fibrosis en la base de la úlcera.

Las úlceras crónica generalmente son solitarias, con tejido fibroso en su base.

Signos endoscópicos que orientan a la presencia de una úlcera: Convergencia de pliegues. Espasmo localizado.

Aspectos a tener en cuenta al informar una úlcera:

Número: única o múltiple (mas frecuente en consumidores de AINE) Topografía: La mayoría de las UG se ubican en la curvatura menor, en la unión

de la mucosa antral y la corporofúndica. Es fundamental informar la topografía con la mayor exactitud posible ya que de esta manera se facilita su ubicación en futuras endoscopías y en caso de requerir cirugía.

Fórma: Las úlceras benignas tienen forma regular, sea oval, redondeada triangular o lineal.

Tamaño: Del diámetro mayor Las úlceras gástricas habitualmente son < a 2cm. Úlceras gigantes: mayores de 3 cm. Mayor frecuencia de complicaciones, sangrado,

penetrado o estenosis. La posibilidad de neoplasia aumenta con el tamaño de la lesión.

Bordes: Sitio de toma de biopsias. Un borde enrojecido e hiperhémico con petequias, es indicativo de una úlcera en

fase de actividad.Un borde irregular y elevado es sugestivo de cronicidad.

Base, Fondo: El fondo de una úlcera benigna es liso y regular.

Pliegues: Los pliegues de la UP, suelen ser regulares, afinandose progresivamente hasta el borde de la lesión. Ciclo evolutivo:

Úlcera benigna frente a úlcera maligna

La lesión puede protruir en la luz. Forma: irregular. Borde: irregulares, engrosados. Pliegues: Nodulares, pudiendo amputarse o fusionarse antes de

alcanzar el borde.

Azul de Metileno: La mucosa gástrica normal no se tiñe. Las pequeñas alteraciones de la superficie mucosa resaltan más.La úlcera péptica no complicada presenta tinción negativa del borde, y un discreto deposito verde azulado sobre el fondo de fibrina.Dan coloración positiva:

Metaplasia intestinal.Tejido neoplásico.Epitelio atípico.tejido duodenal ectópico.

Diferencias endoscópicas entre la úlcera benigna y MalignaÚlcera benigna Úlcera Maligna

Regular, ovalada Forma Irregular

Regulares, cortantes, rojizos.

Bordes Sobreelevados, nodular.

Lisos, afinamiento uniforme hasta el borde

Pliegues Rígidos, engrosados, amputados.

Fibrina Fondo Sucio, irregular.

Edematoso Tejido circundante Erosionado, irregular.

Habitualmente <2cm Tamaño Habitualmente >2cm

Donde y como biopsiar:

Un mínimo de 7 biopsias sería suficiente. Tomar el mayor número de biopsias de zonas elevadas, induradas o

con cambios de color. Los bordes deben ser siempre biopsiados. No se recomienda biopsiar el fondo de la úlcera. En caso de sospechar una lesión maligna y el resultado histológico

muestre lo contrario, es necesario reendoscopiar y volver a biopsiar .

Como enviar la muestra:

Correctamente rotulados en formol o formol tamponado. Cuando se obtienen muestras para confirmar la presencia de HP estas

deben ir en frascos separados a los de la úlcera. Las muestras de biopsia de úlceras de diferentes sectores anatómicos

deben ir en frascos diferentes correctamente rotulados. La citología es una opción como en el caso de no poder biopsiar por la

presencia de una estenosis

Seguimiento de la UG.

Algunos trabajos sugieren que si la primer endoscopía y biopsias no existen signos de malignidad el control endoscópico no sería coste efectivo.

Las guías actuales recomiendan el control endoscópico, se toman muestras para comprobar el éxito erradicador.

Úlcera duodenal

Biopsia en la UD

No está indicada rutinariamente la toma d e biopsias en la UD, ya que excepcionalmente son malignas.

Se sugiere biopsiar en caso de irregularidad de bordes, aspecto empedrado, o en caso de múltiples úlceras distales al bulbo, para descartar, malignidad, Crohn, TBC)

Siempre debe biopsiarse el estómago en búsqueda de HP. La dueodenitis erosiva se trata como la UD. No se recomienda el control endoscópico, salvo en caso de ulceras

duodenales gigantes, y se recomienda en este caso el control de erradicación de HP.

Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter pylori.SENCIBILIDAD % ESPECIFICIDAD%

Métodos directos

Prueba de la ureasa rápida

85-95 95-100

Histología 85-90 95-100Gram 90 90-100Cultivo 75-90 100

Métodos indirectos

Serología 85-95 80-95Antígenos en heces. 91 93Prueba del aliento espirado con urea 13C o 14C

90-100 >95

Falso diagnóstico negativo de la infección por H. Pylori en pacientes infectados:Tratamiento con IBP y/o antibióticos.Distribución parcheada de H Pylori en la cavidad gástrica.Empleo inapropiado de prueba diagnóstica del test de la ureasa.

Tratamiento

Cuidados generales y régimen de vida: Se recomienda a los pacientes que prescinda de aquellos

alimentos y bebidas que le produzca síntomas. No consumir bebidas alcohólicas, AINE y Tabaco.

Erradicación de Helicobacter pylori:

En la úlcera gástrica , dado que la mayoría de los pacientes la cicatrización tiene lugar durante las primeras cuatro semanas, se recomienda completar el tratamiento durante 8 semanas.

En las UG gigante mas de 3 cm, se recomienda utilizar el IBP en dosis doble a la habituales durante 12 semanas y luego mantener el tratamiento en las dosis habituales.

Gracias por madrugar!!!