01 Vias de Abordaje

Pie y Tobillo con Técnicas microquirIrgicar generales

Vías de abordaje 1 Vías de abordaje

Pierna

Via de abordaje externa de la meseta tibial

Via de abordaje posterior de la epifisis tibial

superior, segúii Baiiks y Laufmann Via de abordaje anterior de la diáfisis tibial

Via de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné Vía de abordaje externa del peroné

Via de abordaje posterointerna de la diáfisis tibia1

Pie

Via de abordaje anterior de la articulación del tobillo

Via de abordaje anteroexterna de la articulación

del tobillo y de la articulación de Chopart

Vía de abomlaie oostemintema de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina

Vía de abordaje posteroextema de la articulación del tobillo

Exposición interna del tobillo con osteotomía del maléolo tibial

Vía de abordaje interna del maléolo tibial

Via de abordaje del maléolo peroneal

Via de abordaje externa del calcáneo

Via de abordaje externa de la articulación subashagalina y de Chopart

Via de abordaje anterior de las articulaciones metatarsivnas

Via de abordaje interna de las aniculacioncs tvsomefararsianas

Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalángicas

Via de abordaje interna de la articulación

metatanofalángica del dedo gordo

Vias de abordaje doisales a los huesos metatarsianos, articulaciones

metatarsofalángicas y articulaciones interfalángicas

Pierna

Vía de abordaje externa de la meseta tibial

Indicaciones principales

- Fracturas de la meseta tibial - Osteotomía tibial

Colocación e incisión

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna, se cubre ésta de modo

2

Fig. 1 Vía de abordaje a la cara externa de la epífisis proxirnal de la tibia. Colocación e incisión (pierna derecha).

1 Tuberosidad anterior de la tibia 2 Cabeza del peroné

que se pueda mover libremente y en ligera flexión, mediante la colocación de un cojín debajo del muslo. Se practica una incisión cutánea de una longitud aproximada de 10 cm que sigue un trayecto oblicuo o en ligera forma de S partiendo del epicóndilo externo del fémur en dirección distal, hasta aproximadamente un través de dedo externamente a la tuberosidad tibial (fig. 1). También puede emplearse una incisión pararrotuliana más larga. Esta incisión se utiliza en los casos en que se tienen que exponer los platillos tibiales interno y externo. Además, esta incisión tiene la ventaja de que puede extenderse a vo- luntad en dirección proximal y distal, pudiendo volverse a utilizar en operaciones posteriores (p. ej., artroplastias tota- les de la articulación de la rodilla). Tras disecar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia, se secciona la banda iliotibial siguiendo la dirección de sus fibras, de proximal a distal, hasta el tubérculo de Gerdy. Siguiendo esta misma línea, también se corta la fascia del músculo tibial anterior hasta llegar a la tibia (fig. 2).

Exposición de la epífisis superior de la tibia

A continuación se separa, subperiósticamente si es posible, el músculo tibial anterior de la epífisis tibial, con la ayuda de un periostótomo. Al mismo tiempo se desprende la banda iliotibial del tubérculo de Gerdy con la ayuda de un bistu-

F g 2 D v ston dci I ganii?nto i 111 b a y oe a f.isc a 1:ri.ral a o arg:) «c F y 3 Des nscrc »n oc os ni.;sc~ os cxieilsorcs con Jn [n?riostBiomo ;i ince roa a rruos , secc ón con o SIL' ue garncnio i oi b a y un i ~ o c r c ~ o on Geroy

1 Fascia crural conel músculo tibial anterior 1 Músculo tibial anterior 2 Ligamento iliotibial

n (fig. 3). Utilizando un penostótomo curvo, se diseca sub- periósticamente la cara posteroexterna del extremo proximal de la tibia y luego se inserta un elevador de Hohmann. En caso de que sea necesario practicar una osteotomía tibial, se secciona la fascia próxima al ligamento rotuliano y se separa el ligamento rotuliano en dirección medial, con un gan- cho de Langenbeck (fig. 4). En la disección subperióstica de la superficie posterior de la tibia es recomendable colocar la pierna más flexionada, ya que de este modo los vasos poplíteos se encuentran en una posición más posterior y son menos susceptibles de resultar lesionados.

Ampliación de la vía de abordaje

Si es necesario, puede abrirse la porción externa de la cápsu- la articular mediante la extensión proximal de la incisión. El trayecto oblicuo del ligamento lateral externo desde el cón- dilo del fémur hasta la cabeza del peroné permite que, tras insertar separadores de Langenbeck, quede expuesto el menisco externo en toda su circunferencia (fig. 5). Si es necesa- no, el acceso también puede ampliarse distalmente para exponer la tibia (véase Vía de abordaje anterior de la diáfisis ti- bid, fig. 9).

Pierna

Cierre de la incisión

El cierre de la herida se efectúa mediante la sutura en dos planos de la cápwla articular y la fascia, así como también mediante la reinserción de la musculatura extensora desin- sertada del borde de la tibia. Antes de cerrar la herida es aconsejable abrir la fascia del compartimiento extensor mediante una incisión larga en dirección dista1 o varias incisiones pequeñas.

Fig. 4 Exposición externade laepífisis proximal de la tibia, retracción en dirección medial del liaamento rotuliano v retracción en dirección externa de los músculos :rurales extensores.

1 Cóndilo externo de la tibia 2 Cápsula aiiicular de la rodilla 3 Ligamento anterior de la cabeza del perone 4 Tendón del bíceps 5 Músculo tibial anterior y músculo extensor largo de los dedos 6 Músculo popliteo 7 Membrana interósea 8 Tubérculo de Gerdy

Fig. 5 Situación tras la apertura de la cápsula externa de la rodilla e inserción de dos separadores de Langenbeck para aportar el ligamento lateral externo y el paquete adiposo de Hoifa.

1 Cóndilo externo del fémur 2 Cóndilo externo de la tibia 3 Menisco externo 4 Platillo tibial 5 Membrana interósea 6 Músculo tibial anterior y músculo extensor largo de los dedos

1. Vías de abordaje

Vía de abordaje posterior de la epífisis tibial superior según Banks y Laufmann


- Tumores - Osteomielitis - Seudoartrosis


Se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder moverla libremente. La incisión de la piel, de aproximadamente 12 cm, comienza lateralmente en el área del pliegue de fle- xión de la rodilla, continúa transversalmente en dirección media[ y luego sigue distalmente a lo largo del borde interno del músculo gastrocnemio (fig. 6). Tras la moviliación del colgajo externo de la piel, se corta la fascia nurual paralela- -~ /-

,

-y- \

Fig. 6 Vía de abordale posterior de la epifisis proximal de la tibia se- gún Banks y Laufrnann. Incisión de la piel (pierna izquierda).

mente a la incisión cutánea y medialmente al nervio cutáneo sural interno y a la vena safena menor, estrncturas que deben mantenerse intactas. Tras la exposición del m ú s d o semi- tendmoso y de la cabeza interna del músculo tríceps sural se diseca el plano que se encuentra entre éstos. Con la ayuda de unos separadores automáticos, se pueden separar lateralmente la porción interna del músculo gastrocnemio y el mús- culo sóleo que se encuentra debajo. Para obtener una mejor exposición del extremo proximal de la tibia, se puede seccionar la parte proximal de la cabeza interna del músculo tn- ceps sural (fig. 7).

Exposición de la cara posterior de la tibia

La cara posterior de la tibia se expone mediante la desinser- ción subperióstica del músculo popliteo en dirección proximal y del músculo flexor largo de los dedos del pie en dirección distal (fig. 8).


Los músculos sóleo y flexor largo de los dedos se unen mediante suturas interrumpidas. Debe suturarse la cabeza interna del músculo gastrocnemio parcialmente seccionada.

Peligros

El nervio tibial y la arteria tibial posterior, que se encuentran debajo del músculo sóleo, pueden resultar lesionados cuando se separa este último en sentido medial.

Fg. 7 Disección y separación externa de la porción interna del músculo bíceps sural; si es necesario se puede seccionar parcialmente esta porción interna.

1 Múcwlo triceps sural, porción externa 2 Múcwlo triceps sural. porción Interna 3 Múcwlo Rexor largo de los dedos 4 W n del rniisculo semitendinoso

F g. 8 S i,ac órl tras la aisecc ón sLoper osrica dc a cara posle- rior oc a r r i a iiieoianle a oes nscrco? proxirn;i ~it? rnLscJo po- plíteo y distal del músculo flexor largo de los dedos

3 Músculo cóleo 4 Músculo flexor largo de os dedos 5 Músculo poplileo 6 Linea solea de la t~ba

7 Waa srdena ehierna 8 Nemo sural iniemo

Pierna

Vía de abordaje anterior de la diáfisis tibial


- Fracturas - Seudoartrosis - Osteomielitis - Tumores

*__ . ~ - .-.. Fig. 9 Vía de abordaje anterior de la diáfisis de la tibia. Incisión de la piel (pierna derecha).


Se coloca al paciente en posición supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. La incisión de la piel comienza lateralmente a la tuberosidad tibial y continúa distalmente hasta donde sea preciso, por fuera del borde anterior de la tibia (fig. 9).

Exposición de la tibia

Tras cortar la piel y el subcutáneo, se secciona la fascia unos milímetros por fuera del borde anterior de la tibia (fig. 10). A continuación se puede exponer subpenósticamente la superficie externa de la tibia con la ayuda de un periostótomo sin lesionar el compartimiento extensor de la pierna. Después pueden insertarse elevadores de Hohmann desde el lado externo. Si es necesario, también puede exponerse la superficie interna de la tibia. Sin embargo, debe evitarse la exposición subpenóstica completa de la tibia. En la figura íí se ha expuesto subpenósticamente la superficie externa de la tibia y extrapenósticamente su superficie interna.

Fig. 10 Incisión de la fascia unos milímetros por fuera del bcrde anterior de la tibia.

1 Cara interna de la tibia 2 Fascia crural con el músculo tibial anterior

; g 11 S,l,ac Ón tras a exposic on suoperlmr ca rie .a cara extcr- na oe .a t h a desoJes oc seoarar cl mkc, o t n al anterior Se na expuesto de forma extraperiostica la cara interna de la tibia

1 Cara interna de la tibia 2 Músculo tibial anterior 3 Fascia crural

1. Vías de abordaie

Situación anatómica (fig. U )

El corte transversal a través de la zona proximal de la pierna muestra la disposición típica de los compartimientos musculares: el extensor anterior y el peroneo externo, que están se-

------ parados por el tabique intermuscular anterior. También se distinguen los compartimientos flexores superficial y profun-

'f do, que están delimitados por la fascia crural profunda. El

:\ acceso a la tibia se realiza por vía anterior mediante la desin- 7;;; l 5 serción del compartimiento extensor de su inserción en la superficie externa de la tibia. Con esta misma incisión también

7 puede conseguirse la exposición de la superficie interna de 1,

$, la tibia. Por otro lado, con una incisión longitudinal interna

t - 1 9 pueden exponerse las superficies interna y posterior de la . tibia. 1

Fio. 12 Situación anatómica. Corte transverso a travbs de la re^ " g161i proximn de a pierna Oos6rvense a posic: ó l y im 'es ac os cuatro corriridrl micnros cr,idles (comgartirriento extensor. com- partirniento'peroneal y compartim~ento's flexores superficial y profundo). Las flechas indican las vías de abordaje de la tibia y del peroné (pierna izquierda, vista proximal).

1 MUsculo tibia anterior 2 Musculo extensor largo de los dedos 3 Musculo peroneo largo 4 MIISCLIIO oeroneo corto , S N .F(- U 1 L A O ~ aiqo ~ 1 % uerlr qo'nc b N .;C.. o I L I F O S I ? ~ DI

' N .:c. o lcdur .:rtju rie Ics J,;O s 8 Musculo soleo 9 Musculo triceps sural. porcibn externa

10 Músculo triceas sural. Dorcion interna 11 Tabique intermuscular anterior de ia pierna 12 Tabique intermuscular posterior de la pierna 13 Membrana interósea 14 Vasos tibiales anteriores 15 Vasos tibiales posteriores 16 Nervo tibia1 17 Nervo Deroneo arofundo


El cierre de la herida se efectúa mediante la inserción de la fascia crural al borde anterior de la tibia. Si durante la ope- ración se ha lesionado el compartimiento extensor de la pierna, es aconsejable practicar una fasciotomía amplia.

Pierna

Vía de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné


- Osteomielitis - Seudoartrosis séptica


Se coloca al paciente en decúbito lateral. Tras la isquemia preventiva de la pierna se cubre ésta, para poder moverla libremente. También puede colocarse al paciente en posición semilateral, er_ cuyo caso debe sostenerse bien la pelvis ipsi- lateral. En esta posición la pierna se encuentra en rotación interna (fig. 13). La incisión de la piel comienza a 3 trave-ses de dedo distalmente a la cabeza del peroné y sigue-en di- rección al maléolo externo paralelamente al borde posterior del peroné. Tras la disección de ia piel y del subcutáneo, se secciona la fascia a nivel del borde posterior de la musculatura peronea paralelamente a la incisión de la piel (fig. 14).

Exposición posterior de la tibia y el peroné

Si es necesario se ligan y seccionan los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas. Después se expone subperiósticamente la cara posterior del peroné w n la ayuda de un periostótomo (fig. 15). Obsérvese que la disección con el periostótomo debe ir en sentido proximal, dado que de este modo se lesiona menos la musculatura. Una vez expuesta la superficie posterior del peroné mediante la desinserción del músculo flexor largo del dedo gordo, con la punta del periostótomo se limpia primero la membrana interósea y luego la superficie posterior de la tibia. A continuación tam- bién se separan de la membrana interósea y de la superficie posterior de la tibia el músculo tibial posterior y el músculo flexor largo de los dedos del pie (fig. 16). Esto debe hacerse lo más cerca del hueso posible, con el fin de no lesionar los vasos peroneos. La superficie posterior de la tibia debe disecarse lo menos posible, sólo para insertar los elevadores de Hohmann (fig. 17). Bajo ninguna circunstancia debe exponerse una gran porción de la superficie posterior de la tibia en el tercio medio de la diáfisis, ya que la arteria que parte de la arteria tibial posterior e irriga la superficie posterior de la tibia debe mantenerse intacta. A continuación la rotación intema máxima de la pierna puede proporcionar una buena visión global de las superficies posterior de la tibia y del pero- né, así como también de la membrana interósea, incluso con el paciente en posición semilateral.

Fig. 13 Vía de abordaje posteroexterna de la tibia y del peroné. In. cisión de la piel (pierna derecha).

1 Cabeza del perone 2 Maléolo peroneal

Fig. 14 Incisión de la fascia crural entre el músculo peroneo largo y el músculo sóleo.

1 Fascia crural con el músculo peroneo largo 2 Fascia crural con el músculo sóleo


Fig. 15 Ligadura y sección de los vasos peroneos perforantes. Ex- posición subperióstica del peroné, con un periostótorno por de- iante del tabique intermuscular posterior de la pierna

1 Perone 2 Músculo peroneo largo 3 Fascia crural 4 Ramas musculares de los vasos peroneos

Fig. 16 Situación tras la desinserción de los músculos flexores profundos de la pierna, de la cara posterior del peroné. membrana. interósea y cara posterior de la tibia

1 Perone 2 Tibia 3 Músculo peronw largo 4 Tendones del músculo flexor largo de los dedos 5 M M o titial posterior 6 M i s d o Aexor largo &d dedo gordo 7 Arteria y w a m per-

Pierna

Fig. 17 Tras la rotación de la pierna y la inserción de separadores de Hohmann, se exponen la cara dorsal de ia diáfisis peroneal y tibial, en s u tercio medio.

1 Peroné 2 Tibia 3 Membrana interosea 4 Múscuio tibial posterior 5 Músculo flexor larao dei dedo oordo 6 Músculo peroneo'iargo

Situación anatómica La figura 18 presenta una preparación anatómica en la que, para demostrar el trayecto de los vasos y nervios de la pierna, se han desinsertado los músculos gastrocnemio (cabeza externa), sóleo y flexor largo del dedo gordo, del fémur y del peroné, respectivamente, y se han separado lateralmente. Se puede ver el trayecto del nervio tibial, los vasos poplíteos y su división en los vasos tibial anterior, peroneo y tibial posterior. Obsérvese el contacto directo de los vasos peroneos con el peroné. Se ha desinsertado el músculo tibial posterior de la porción proximal de la tibia y del peroné, así como también de la membrana interósea. Proximalmente podemos ver la arteria nutricia partiendo de la arteria tibial posterior. Esta arteria nutricia atraviesa el músculo tibial posterior, con el fin de irrigar la tibia desde la cara posterior. Este vaso y la arteria tibial anterior deben mantenerse intactos, si es posible, en la exposición posteroexterna del peroné y la tibia.


Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura del periostio sobre el peroné, con lo que se consigue la reinserción de los grupos mnscula- res desinsertados. Si durante la operación se lesiona de forma importante la musculatura o si se presentan hemorragias importantes, se recomienda una sutura poco tensa en la fascia superficial sin cerrar la fascia profunda, de modo que tras la operación se pueda evitar la aparición de un síndrome com- partimental profundo.

Peligros

La disección extraperióstica puede dar lugar a la lesión de los vasos peroneos, pudiendo ocasionar hemorragias desa- gradables. La disección en sentido proximal no debe hacerse por encima de 4 traveses de dedo'distalmente a la cabeza del peroné, de modo que se evite lesionar la arteria tibial anterior y el nervio peroneo común.

Nota La vía de abordaje descrita anteriormente se emplea prin- cipalmente en las reintervenciones por seudoartrosis de la pierna cuando el estado de la piel en la cara anterior es problemático.


Fig. 18 Situación anat6mica del compartimiento flexor crural profundo. Se han desinsertado de sus orígenes y se han separado en dirección interna la porción externa del músculo tríceps sural, el mjsculo s6.eo y e h s c ~ i o flexor argo ael aedo gordo Dista - mente a a des nserción de r n i s c ~ o s6leo sc encuentran e pero- né, la membrana interósea y una pequeña porción de la tibia. No- ta: Origen de la arteria tibial anterior tres traveses de dedo distalmente a la cabeza del peroné; origen de la arteria nutricia y !rayecto de los vasos peroneos

1 Músculo triceos surai. oorción interna 2 M ~ s c , o ir'crps s..ra Dur: iin rnerna 3 M jsc,.o p anta 4 Músculo popliteo 5 Músculo sóleo 6 Músculo peroneo largo 7 Músculo tibial posterior 8 Músculo flexor largo de los dedos 9 Músculo flexor largo del dedo gordo

10 Arteria poplitea 11 Arteria tibial posterior 12 Arteria peronea 13 Nervio tibial 14 Nervio peroneo común 15 Arteria tibial anterior 16 Arteria nutrtcia de la tibia

Pierna

Vía de abordaje externa del peroné


- Osteotomia del peroné - Extracción de cuerpos libres articulares - Tumores - Osteomielitis


Se coloca al paciente en decúbito prono, semilateral o lateral. Tras la colocación del manguito neumático, se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. La longitud de la incisión de la viel devende de la zona aue se desee exponer. A continuación se describe la exposición de todo el peroné según Henry. La incisión cutánea comienza a un tra- vés de mano proximalmente y a 1 cm por detrás de la cabeza del peroné y se extiende distalmente hasta el maléolo (fig. 19). Se secciona la kscia proximalmente por detrás del músculo bíceps y se procede a identificar el neMo peroneo. Tras la exposición del nervio, se puede abrir la fascia siguiendo un sentido distal (fig. 20). Debe evitarse lesionar el nervio cutáneo sural externo. El nervio común se sujeta con una cinta y se eleva; luego se desinserta el origen del músculo peroneo largo de su inserción en el cuello del peroné. El periostio se corta por encima del borde posterior del peroné entre la musculatura peronea y el músculo sóleo (fig. 21).

Fig. 19 Vía de abordaje exierna del peroné. según Henry Incisión de la piel (pierna derecha).

Exposición del peroné

En primer lugar, se expone subperiósticamente la superficie posterior del peroné y se coloca un elevador de Hohmann. Después se ligan y seccionan los vasos peroneos perforantes. A continuación se expone subperiósticamente la cara externa del peroné con la ayuda de un periostótomo curvo (fig. 22). La desinserción del periostio y de la musculatura del peroné debe realizarse siguiendo una dirección proximal. De este modo la musculatura'peronea y el nervio peroneo común pueden separarse conjuntamente en dirección anterior. Esto permite la exposición del peroné desde la cabeza hasta el tercio distal de la diáfisis del mismo (fig. 23).

Fg. 20 Fxposición oe rie~io peronco com:ii en la reg ón pr0x;- mal ue a hcr ua. Dvisi6n oe a fascia crJra s g.ienoo ,ria d re(:- ción de proximal a distal.

1 Cabeza del peroné 2 Músculo peroneo largo 3 Músculo bíceps 4 Fascia crural 5 Nervio peroneo común 6 Newb surai exierrm


Fig. 21 Encintado del nervio peroneo común. Desinserción de músculo Deroneo largo de la cabeza del peroné. Exposición sub- perióstica del peron&entre los músculos peroneo largo y el sóleo.

1 Cabeza del perone 2 Músculo biceps 3 Músculo peroneo largo 4 Músculo soleo 5 Músculo trice~s sural. ~orción externa . . 6 Músculo peroneo corto 7 Fascia crural 8 Nervio peroneo común 9 Nervio sura externo

7 Músculo peroneo largo 2 MUsculo solm 3 Músculo triceps sural, porción externa 4 Ramas musculares de la arteria y vena peroneas 5 N m o Deronw superficid 6 Nervio peronea proiundo

Pierna

Fig. 23 Situación tras la exposición de los dos tercios proximales del peroné.

1 Diafisis del peroné 2 Musculo peroneo corto 3 Musculo peroneo largo 4 Músculo flexor largo del dedo gordo 5 Musculo sóleo 6 Musculo triceps sural, porción externa 7 Periostio 8 Nervio peroneo común 9 Nervio peroneo profundo

10 Nervio peroneo superficial

Exposición del tercio dista1 de la diafisis representan los posibles accesos al peroné por delante y por del peroflé detrás de la musculatura peronea asi como también los acce-

sos posteroexterno y posterointerno a la tibia. Cuando se requiere la exposición de la porción distal del pe- roné, se recomienda practicar la incisión de la fascia anteriormente a los tendones peroneos. Al exponer el peroné se cierre de la incisión mantiene intacto el neMo peroneo superhcial (fig. 24). A este nivel, debe practicarse una cuidadosa disección subpe. Tras liberar el torniquete y realizar la bemostasia se efectúa rióstica del hueso ya que los vasos peroneos se encuentran el cierre de la herida mediante la sutura del periostio y de adheridos a su cara dorsal. la fascia crural.

Situación anatómica (fig. 25)

El corte transversal a través de la porción distal de la pierna muestra las siguientes diferencias con el corte transversal a nivel proximal (fig. 12): posición posterior del peroné respec- to a la tibia, desplazamiento anterior de los vasos tibiales anteriores y las ramas peroneas profundas y contacto direc- to de los vasos peroneos con el peroné. En la figura 25 se

Nota

La exposición completa del peroné descrita anteriormente só- lo es necesaria en casos excepcionales. Para practicar la osteotomia del peroné, basta con realizar incisiones cortas de la piel en la línea media de la diáfisis o en su mitad proximal. En la exposición de un corto segmento del peroné, la disección también se lleva a cabo sobre el borde anterior del tabique intermuscular posterior de la pierna.


Fig. 24 Exposición de¡ tercio distal de la diáfisis del peroné. lnci- sión de la fascia tibial por delante de la musculatura peroneal, manteniendo intacto el nervio peroneo superficial.

1 Diáfisis del peroné 2 Maléolo peroneal 3 Perioctio 4 Músculo peroneo largo 5 Músculo peroneo corto 6 Fascia crural 7 Nervio peroneo superficial

Fig. 25 Situación anatómica. Corte esquemático a través de la re- gión distal de la pierna. Nota: Posición dorsal del peroné en rela- ción con la tibia, aumento de tamaño del compartimiento flexor profundo. y vías de abordaje a la tibia y al peroné (pierna izquierda, vista proximal).

1 Músculo tibial anterior 2 Músculo extensor largo de los dedos 3 Músculo exiensor largo del dedo gordo 4 Músculos peroneos 5 Músculo tibial posterior

. 6 Músculo flexor largo de los dedos 7 Músculo flexor largo del dedo gordo 8 Músculo triceps sural 9 Vasos tibiales anteriores

10 Vasos tibiales posteriores 11 Vasos peroneos 12 Nervio peroneo superficial 13 Nervio peroneo profundo 14 Nervio tibial 15 Nervio safeno y vena safena interna 16 Nervio sural y vena safena externa

Pierna

Vía de abordaje posterointerna de la diáfisis tibial


- Fracturas - Seudoartrosis - Alargamiento de la tibia


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. La pierna afectada se coloca sobre la pierna contralateral y con la rodilla ligeramente flexionada (fig. 26). La incisión de la piel se hace a dos traveses de dedo por detrás del borde interno de la tibia, fácilmente palpable. Es recomendable seccionar el subcutáneo con cuidado con el fin de no lesionar el nervio safeno y la vena safena mayor. Deben coagularse o ligarse las venas de trayecto transversal. La fascia se secciona por detrás del neMo safeno (fig. 27).

Exposición de la diáfisis de la tibia

Después de colocar separadores y de retraer la fascia, se vi- sualiza la cabeza interna del músculo gastrocnemio, el mús- culo sóleo y, más distalmente, el origen del músculo flexor de los dedos del pie, que estári cubiertos por la capa profunda de la fascia crural (fig. 28). Se seccionan esta última y el periostio a nivel del borde interno de la tibia; a continua- ción se coagulan o ligan los vasos perforantes. La superficie posterior de la tibia puede exponerse subperiósticamente con la ayuda de un penostótomo (fig. 29). Debe evitarse la desin- serción completa del periostio a n+el del borde interóseo de la tibia en el tercio medio de la diáfisis para evitar que se lesione la arteria nutricia.

Ampliación de la vía de abordaje

Fig. 26 Via de abordaje posterointerna de la diáfisis tibial. Coloca- ción e incisión (pierna derecha).

de la rodiUa o practicando una incisión arqueada en la fosa poplítea (véase acceso de Banks y Laufmann y figs. 6-8). También se puede realizar la ampliación distal del acceso (véa- se Vía de abordaje posterointerna de la articulación del tobillo v del lado interno de la articulación astragalocalcaneo- escáfoidea, fig. 44, etc.)

-


Tras la liberación del torniquete y'la práctica de la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura de la fascia crural superficial. Para evitar que se presente un síndrome compar- timental, no debe suturarse el plano profundo de la fascia. Es imprescindible utilizar drenajes de Redón.

Nota

La vía de abordaie ~osterointerna está esoecialmente indica- . . da para la exposición del segmento medio de la diáfisis. La vía de abordaie descrita anteriormente según Banks y Lauf- -

La vía de abordaje puede ampliarse proximalmente median- mann es más apropiada para la exposición posterior de la te la prolongación de la incisión hasta la interlínea articular diáfisis proximal.

Fig. 27 Sección de la fascia tibiai por detrás del nervio safeno y de la vena safena interna.

1 Maléolo tibial 2 Fascia crural 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno


Fig. 28 Separación en dirección anterior para exponer la cara posterior de la tibia.

1 Dáfisis de la tibia 2 Músculo flexor largo de los dedos 3 Músculo sóleo 4 Músculo tricepc cural, porción interna 5 Fascia crural 6 Vena safena interna 7 Nervio safeno

Fig. 29 Se expone subperiósticamente la cara posterior de la tibia con la ayuda de un periostótorno y separando el músculo flexor larao de los dedos aue debe disecarse cuidadosamente en el tercio proximal de la diáfisis. La cara interna de la tibia se expone de forma extraperióstica.

3 Linea sólea de la tibia 4 Peiiostio 5 Músculo flexor largo de los dedos 6 Músculo soleo

Pie

Vía de abordaje anterior de la articulación del tobillo


- Artrodesis - Artroplastia - Sinovectomía


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna, se cubre ésta de modo que se pueda mover libremente. A continuación situamos una almohadilla debajo de la pierna. La incisión de la piel, de aproximadamente 10 cm de largo, es recta y situada en la lí- nea media de la articulación (fig. 30). Cuando se secciona el subcutáneo, debe vigilarse el nervio peroneo superficial, el cual sigue un trayecto extrafascial. La ilustración de la zona anatómica (fig. 31) muestra el trayecto oblicuo de este nervio que atraviesa el campo operatorio en la porción dista1 del mismo. Entre los tendones del músculo extensor largo de los dedos del pie y el músculo extensor largo del dedo gordo se encuentran la arteria y la vena dorsal del pie y el nervio peroneo profundo, cuya rama sensitiva terminal inerva la piel del primer espacio interdigital del pie.

Fig. 30 Vía de abordaje anterior de la articulación del tobillo. Inci- sión de la piel (pierna derecha).

Fig. 31 Situación anatómica del dorso del pie (pierna derecha).

1 Retináculo superior de los músculos exiensores 2 Retináculo inferior de los músculos exiensores :3 Ietiuoii le. m:sc-!u cxiensor largo UCI oeoo qoluo 4 Tendones ue n.:sc.lo cxicnsor ~argo ~c os oerlos í M..sc io wienior cono ue leoo qu'uu 6 Músculo pedio 7 Arteria pedia 8 Vena safena magna 9 Nervio peroneo profundo

10 Nervio peroneo superhcial 11 Nervio cutáneo dorsal intermedio del pie 12 Nervio cutáneo dorsal interno del pie 13 Nervio safeno


F g 32 D v Sión oe la fascia y cxpm c on oel rnus<:ido extensor ar- Fg 33 Disecc.6n entre e w~sc,lo enensor largo oel oeoo gordo go ocl uedo goroo y e rn;sc~ o extensor larqo de os dedos para vis~a i7ar el ~ a a ~ e -

1 Musculo extensor largo del dedo gordo 2 Fascia de la Mrna 3 He! iiacblo s..periur oe os rnusc, os ekietisoies 1 Re: ti~c..lo inler or ue 1hs mlSCJ ~s ertensores

Tras exponer la fascia y sus bandas de refuerzo (retináculos de los extensores superior e inferior), se seccionan éstas pa- ralalemente a la incisión de la piel (fig. 32). La separación en dirección interna del músculo extensor largo del dedo gordo y la separación en dirección externa del músculo extensor largo de los dedos del pie pone de manifiesto el paquete neurovascular que se encuentra en el fondo (fig. 33).

Exposición de la articulación del tobillo

Se diseca todo el paquete neurovascular junto con su vaina de tejido conectivo y se desplaza en dirección externa. Debe conseguirse La ligadura y sección de la arteria y la vena maleolar anterointema (fig. 34). Luego se secciona longitudinalmente la cápsula articular por detrás del paquete neurovascular. La incisión de la cápsula se prolonga en di- rección proximal, en un plano y con la ayuda de un perios- tótomo, hacia el periostio de la tibia, de modo que puedan desplazarse en dirección interna y externa la cápsula articu-

te neurovascular.

1 Músculo extensor largo del dedo gordo 2 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 3 Vena tibial anterior 4 Arteria tibial anterior

- 5 Nervio peroneo profundo.

lar y el periostio de la tibia. Esto permite la apertura anterior de la articulación del tobillo. A continuación pueden colocarse separadores de Langenbeck medial y lateralmente, descubriendo la porción dista1 de la tibia, la porción anterior del maléolo interno, la tróclea y e1 cuello del astrágalo (fig. 35).


Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura de la cápsula y del retináculo extensor.

Nota

Con esta vía de abordaje, no son raros los trastornos de ci- catrización de la herida. En este procedimiento son especialmente importantes la realización de una cuidadosa hemostasia y el empleo de drenajes de Redón.

Pie

Fig. 34 Exposición de la cápsula articular del tobillo tras la separa- Fig. 35 Exposición de la epífisis dista1 de la tibia y de la tróclea as. ción del paquete neurovascular. La incisión de la cápsula puede tragalina t ~as la apertura de la cápsula. ser recta (línea discontinua) o en forma de T.

i Tibia

1 Músculo extensor largo del dedo gordo 2 end dones del músculo extensor largo de los dedos 3 Fascia de la pierna 4 Cápsula articular tibioastragalina 5 Tibia 6 Nervio peroneo profundo 7 Arteria y vena tibia1 anterior 8 Arteria y vena rnaleolar anterointerna

, , 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tiboperoneo anterior


Vía de abordaje anteroexterna de la articulación del tobillo y de la articulación de Chopart


- Artrodesis - Sinovectomia - Artroplastia


Se coloca al paciente en posición supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Se coloca una almohadilla debajo de la pierna, que se encuentra en ligera rotación interna. A continuación se hace una incisión cutánea de aproximadamente 10 cm de longitud por fuera del músculo extensor de los dedos, que generalmente se palpa con facilidad, anterior a la sindesmosis tibioperonea. Si es necesario, la incisión puede prolongarse distalmente en la dirección del cuarto metatarsiano (fig. 36). Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo, se dive en Fig. 37 División de lafascia y del retináculo inferior. la fascia crural mediante una incisión recta y el retináculo extensor inferior con una incisión en forma de H (fig. 37). 1 Retinácuio superor de los músculos extensores Debe evitarse lesionar las ramas del nervio peroneo superfi- "asciade la pierna

3 Retlnáculo inferior de ioc músculos extensores cial que se encuentra en una posición media1 a esta incisión. Nerv,o cutáneo dorsal interno del pie El músculo extensor largo de los dedos del pie se puede se- 5 ~~~~i~ cutáneo dorsal del pie parar en dirección interna (fig. 38). 6 Músculo extensor largo de los dedos.

Fg. 36 Vía de abordaje anteroexierna de la articulación del tobillo Fig. 38 Separación en dirección medial del músculo extensor lar- y de h dculación subastragalina. Incisión en la piel (pierna i z go de los dedos y ligadura de los vasos del trayecto transversal. @=da).

1 Músculo extensor largo de los dedos 2 Fascia de la pierna 3 RelinAculo inferior de los músculos extensores 4 Venas tibiales anteriores

Fig. 39 Incisión longitudinal (linea discontinua) o en forma de T de Fig. 40 Exposición de la porción distal de la tibia y la tróclea astra- la cápsula articular del tobillo. galina tras la apertura de la cápsula articular.

1 Tibia 2 Fascia crural 3 RetinAculo inferior de los músculos extensores 4 Tendón del músculo peroneo anterior 5 Cápsula aiticular tiboastragalina


Se ligan y seccionan las ramas transversas de la arteria maleolar anteroexterna. Con la ayuda de un periostótomo puede separarse en dirección interna el paquete neurovascular de la cara anterior de la cápsula articular del tobillo. Des- pués se inserta un separador de Langenbeck en el mismo plano (fig. 39). Se secciona longitudmalmente la cápsula de la ar- ticulación del tobillo, cortándose el penostio de la tibia proximal a la cápsula y separándolo con un periostótomo en el mismo plano de la cápsula. Después se insertan los separadores de Langenbeck dentro de la articulación (fig. 40).

Ampliación distal de la vía de abordaje

Si se requiere la exposición de la articulación subastragalina, la incisión de la piel debe prolongarse en dirección distal. Tras seccionar la fascia, se desinsertan el múscuio extensor largo de los dedos y el músculo extensor corto del dedo gordo (fig. 41). Esto requiere la sección de la arteria y la vena dorsal del tarso, que siguen parte de su trayecto por debajo de dichos músculos. Se separa en dirección distal del colgajo muscular y luego se abre la articulación de Cho- part interna y externa mediante una incisión en forma de T (fig. 42). Tras la sección del ligamento bifurcado, si se em- puja el empeine en dirección plantar, se exponen las superficies articulares (fig. 43). Si es necesario, con esta vía de abordaje también puede exponerse la articulación subastragalina una vez que se haya limpiado el seno del tarso (véase Vía de abordaje externa de la articulación snbastra- galina, fig. 73, etc.).

1 Tibia 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tibioperoneal posterior , 4 Músculo extensor largo de los dedos 5 Cápsula articular tibioastragalina

Fig. 41 Tras la prolongacidn distal de la incisión de la piel, se desinserta el músculo extensor corto de los dedos a lo largo de la II- nea discontinua.

1 Tibla 2 Tróclea astragalina 3 Músculo extensor corto de los dedos


F y 42 Tras a o sccc: u i de rni.scJ o exiciiair cono (ir o s oeo o... F (1 43 S i..ac ori r a s ú apnii,ra a r a an C J ac on cie too 0 y dc se nace ..?a n c siun ev fori~ia oe T ci i a caps-la oe la arl c.. a- a an c.. acori illerna y rxierntr :ir Cnopnri nc S fin oc a a-tic..Ia- ción de Chopart interna y externa

1 Tibia 2 Tróclea astragalina 3 Ligamento tiboperonea anterior 4 Ligamento peroneoastragalino anterior 5 Ligamento bifurcado 6 Liaamento calcaneocuboideo Dosterior

10 MUsculo extensor corto de os dedos 11 Arteria v vena externa del tarso


El cierne de l a herida se efectúa mediante l a sutura de l a cáp- sula articular, así w m o de la fascia y del retináculo de los mús- d o s extensores inferiores.

Nota

Esta vía de abordaje es especialmente adecuada para l a artrodesis de las articulaciones tibioastragalina y astragalocal- cánea. Las alteraciones de cicatrización de l a herida se

ción subastragalina a lo largo de la línea discontinua

4 Calcáneo 5 Cuboides 6 Ligamento bifurcado 7 Ligamento calcaneocuboideo posterial 8 Músculo extensor corto de los dedos 9 Arteria y vena externa del tarso

presenta con menos frecuencia en esta vía de abordaje que en l a anterior.

Pie

Vía de abordaje posterointerna de la articulación del tobillo y de la articulación su bastragalina


- Capsulotomía - Corrección del pie equinovaro - Corrección del pie equino


La colocación del paciente depende del tipo de intervención que deba realizarse. Si se planea hacer solamente una capsu- lotomía de la articulación del tobillo con elongación del ten- dón de Aquiles, se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Sin embargo, si también debe hacerse una capsuloto- mía interna sobre la articulación subastragalina, es preferi- ble la posición supina con la pierna en rotación externa. Primero se hace una incisión longitudinal a lo largo del borde interno del tendón de Aquiles hasta la tuberosidad del cal- cáneo. Si es necesario, puede prolongarse la incisión en dirección anterior basta la inserción del tendón del músculo tihial anterior (fig. 44 ). Tras cortar la fascia por encima del tendón de Aquiles, se diseca éste liberándolo del tejido adiposo que tiene debajo. Dependiendo de la naturaleza de la

Fig. 45 Tras la división de la fascia, se diseca el tendón de Aquiles y se realiza una tenotomía en forma de Z.

1 Faccia de la pierna 2 Tendón de Aquiles 3 Tendón del músculo olantar

delgado.

Fig. 46 Los extremos del ten- dón se separan de la herida. -

1 Tendón de Aquiles 2 Tendón del músculo olantar

delgado 3 Músculo triceps sural 4 Fascia de a pierna

Fig. 44 Vía de abordaje posterointerno de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina (pierna derecha).

deformidad del pie, el tendón de Aquiles puede seccionarse sagital o frontalmente. La tenotomia sagital con sección de la mitad interna del tendón de Aquiles a nive1 de su inser- ción es especialmente adecuada en el pie equinovaro. En caso de que solamente exista un pie equino, la tenotomia del tendón de Aquiles deberá hacerse frontalmente (fig. 45). La sección puede ser tanto y dista1 y dorsal como proximal y dorsal. El tipo de sección realizada depende de la longitud de la porción muscular del músculosóleo. Si se extiende distalmente la porción múscular del músculo sóleo es recomendable realizar un alargamiento frontal, en cuyo caso la incisión transversa proximal se hace en dirección dorsal y la distal en


dirección ventral. Se doblan hacia arriba los extremos del ten- dón tenotomizado de modo que quede expuesta la fascia crural profunda que se encuentra debajo (fig. 46). Luego se cubren los extremos del tendón con gasas húmedas, y el pie, que suele encontrarse en posición equina, puede ser coloca- do manualmente en posición neutra. Se corta el plano profundo de la fascia crural por encima del vientre del músculo flexor largo del dedo gordo (fig. 47).

Exposición de la cápsula articular

El músculo flexor largo de los dedos se distingue por su típi- co vientre muscular, que se extiende muy distalmente y cubre la superficie posterior de la tibia. El nervio tibial y la arteria tibial posterior se encuentran en una situación interna al músculo flexor largo del dedo gordo. Para obtener la exposición posterior de la parte distal de la tibia y de la cápsula articular del tobillo debe desinsertarse proximalmente el músculo flexor largo del dedo gordo, evitando lesionar la arteria peronea. Distalmente se secciona la vaina tendinosa de este músculo. En este punto deben seccionarse las ramas de la arteria tibial posterior (fig. 48). La capsulotomía posterior de las articulaciones tibioastragaliua y subastragalina puede efectuarse mediante dos incisiones transversas o mediante la desinserción completa de la cápsu-

la, tal como se-muestra en la figura 48, para lo cual deben seccionarse los ligamentos peroneoastragalino y peroneocal- cáneo. Cuando se secciona el ligamento peroneocalcáneo, deben protegerse los tendones peroueos. Medialmente se secciona la parte posterior del ligamento deltoideo directa- mente a nivel de su inserción en el calcáneo (fig. 49).

Ampliación de la vía de abordaie

Postenomente, si se requiere la exposición de la parte interna de la articulación subastragalina, la incisión de la piel puede prolongarse en sentido interno y diital. Se incide la piel aproximadamente hasta la inserción del músculo tibial anterior en la cara interna de la primera articulación metatarsiana. Luego se secciona la fascia crural por encima del paquete neurovascular siguiendo una dirección distal, abriendo distalmente el plano superficial del retináculo flexor. En este momento puede pasarse por debajo del paquete neurovascular una cinta de goma separándolo en dirección lateral (fig. 50). Luego se corta la porción anterior del retináculo flexor mediante una incisión arqueada y a continuación deben seccionarse los compartimientos teudinosos del múscu- lo flexor largo de los dedos del pie y del músculo tibial posterior (fig. 51). Si es necesario, se practica una tenoto- mía en forma de Z de los tendones del músclo flexor largo

Fig. 47 Incisión de la fascia profunda de la pierna.

1 Múscuio flexor largo del dedo gordo

2 Retináculo de los músculos flexores, capa superficial

3 Arteria tibial posterior 4 Rama calcariea 5 Nervio tibia1

Fig. 48 Retracción en direc- ción medial del músculo flexor largo del dedo gordo y fenes- tración de la porción posterior de la cápsula de la articula- ción del tobillo y de la articula- ción subastragalina. Nota: Se ha desinsertado parcialmente de s u origen en el peroné el músculo flexor largo del dedo gordo, en su porción proximal.

1 Tibia 2 Peroné 3 Músculo flexor larga del dedo

gordo 4 TendOn del músculo tibia1

posterior 5 Músculo peroneo corto 6 Ligamento tibioperoneal

posterior 7 Arteria peronea 8 Arteria tibiai posterior, rama

calcanea

Pie

de los dedos y del músculo tibial posterior apartándolos de la incisión (fig. 52). Forzando manualmente la eversión del pie, se locálizan con una aguja las cavidades de las articulaciones subastragalina y astragaloescafoidea. Para exponer la articulación subastragalina, es necesaria la división completa de la vaina tendinosa del músculo flexor largo del dedo gordo. La eversión manual del pie proporciona una buena visión global de la articulación astragaloescafoidea y subastragalina (fig. 53).


Tras la capsulotomía medial y posterior, no suele ser preciso el cierre de la cápsula articular. Si las condiciones lo permiten, se elongan los tendones seccionados mediante una incisión en forma de Z y se unen con suturas interrumpidas. La incisión puede dar lugar a una cicatrización problemática de la herida, debido a la tensión de la piel.

Peligros

Con la sección del ligamento peroneocalcáneo se pueden le- iig. 49 Situación tras la resección de la cápsula articular; exposición sionar los tendones peroneos, y con la sección de la porción posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. posterior del ligamento deltoideo se puede lesionar la arteria tibia1 posterior y el nervio tibial. 1 Tibia

2 Trócea astragalina 3 Calcaneo 4 Lgamento tibioperonea posterior 5 Arteria peronea

Fig. 50 Estado que queda tras la prolongación interna la incisión de la piel.

1 Retináculo de los músculos flexores del pie 2 Músculo triceps sural 3 Tendón del músculo plantar delgado

8 4 Tendón de Aauiles 5 Artera tibia posterior y venas satélites 6 Nervio tibial

1 . Vías de abordaje

Fig. 51 Situación tras la incisión de las vainas tendinosas de los músculos flexores largos de los dedos y del músculo tibial posterior.

1 Tendón del músculo tibial posterior 2 Tendón del músculo flexor largo de los dedos 3 Músculo flexor largo del dedo gordo 4 Tendón de Aquiles 5 Músculo triceps sural 6 Vasos tibiales posteriores y nervio tibial

xor largo de los dedos y del músculo tibial posterior. La línea discontinua muestra la incisión en escalera de las articulaciones astragalocalcaneoescafoidea y subastragalina. La vaina del tendón

! del músculo flexor largo del dedo gordo había sido seccionada previamente en dirección distal.

1 Tendón del músculo ilexor largo de los dedos 2 Tendón del músculo tibial posterior 3 Tendón del músculo largo del dedo gordo 4 Vaina del tendón del músculo flexor largo de los dedos

i 5 Vaina del tendón del mUsculo tibial posterior

Pie

'. 1 -__ 2

Fig. 53 Colocación del pie en pronación-eversión para visualiid~ la articulación astragalocalcaneoescafoidea.

1 Cara articular calcánea anterior del astrágalo 2 Cara articular calcanea media del astrágalo 3 Articulación subastragalina 4 Tendones de los músculos tibal posterior y flexor largo de los dedos 5 Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo 6 Músculo plantar delgado 7 Músculo tríceps sural 8 Tendón de Aquiles 9 Vasos tibiales posteriores y nervo tibia1


Vía de abordaje posteroexterna de la articulación del tobillo


- Osteosintesis simultánea del peroné y fractura-avulsión posterior (triángulo de Volkmann)

- Capsulotomia


La operación puede realizarse en posición de decúbito prono o lateral. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Se practica una in- cisión en la piel de aproximadamente 10 cm de longitud, cen- tral entre el borde posterior del peroné y el borde externo del tendón de Aquiles. La incisión de la piel se curva suavemen- te alrededor del borde posterior del maléolo externo (fig. 54) Tras seccionar cuidadosamente el tejido subcutáneo, se distinguen la vena safena menor y el nervio crural, que se encintan y separan. Después se corta la fascia crural por encima del vientre muscular del músculo flexor largo del dedo gor- d o (fig. 55). Se sujeta con unas pinzas el borde externo de la fascia y luego se secciona en dirección longitudinal la vainr). tendinosa de los tendones peroneos (fig. 56).

Fig. 54 Vía de abordaje posteroexterna de la articulación del tobillo. Incisión de la piel (pierna izquierda).


Con la ayuda de separadores de Langenbeck, se separan en dirección externa los tendones peroneos y en dirección interna el músculo flexor largo del dedo gordo. Debe desinsertarse de su origen el músculo flexor largo del dedo gordo, está adherido al peroné en la región superior del campo quirúr- gico, evitando lesionar la arteria peronea, que pasa directa- mente por detrás de este músculo. Luego se seccionan las r&as transvesas, más pequeñas, de la arteria y vena peroneas (fig. 57).

Fig. 55 Sección de la fascia tras la disección y retracción del nervio sural y de la vena safena externa.

1 Fascia de la pierna 2 Vena safena externa 3 Nervio sural

Pie

Fig. 56 Exposición del músculo flexor largo del dedo gordo y apertura de la vaina del ten- dón peroneo.

1 Fascia de la pierna 2 Musculo peroneo lateral largo 3 Músculo flexor largo del dedo gordo

Fig. 57 Separación externa de ios tendones peroneos y separación interna del músculo flexor largo del dedo gordo.

2 Tibia 3 Fascia de la pierna 4 Fascia profunda de la pierna 5 Musculo ilexor larclo del dedo gordo 6 Músculo peroneoiatera~ corto 7 Capsula articular cubastragalina 8 Arteria peronea


Forzando manualmente el pie en posición de talo (fig. 58) se tensa la cápsula articular, lo que permite seccionarla. Tras la sección de las ramas de irayecto transverso de la arteria y vena peroneas se desplazan éstas en dirección interna. En- tonces quedan expuestos con claridad la tibia, el peroné, la sindesmosis posterior y la porción posterior de la articula- ción tibioastragalina (fig. 59).


Tras la liberación del torniquete y la práctica de la hemostasia, se cierra la herida y si es necesario, se suturan la cápsn- la y la fascia crural superficial.

Peligros

Cuando el músculo flexor del dedo gordo se desprende del peroné, la arteria y la vena peroneas pueden resultar le- sionadas.

Fig. 58 Colocación manual del pie en flexión dorsal con el fin de tensar ia cápsula posterior de la articulación.

- peroneas y billo tras la

Fia 59 Liaadura de las ramas transversales de la arteria y vena a2ertLrd CJF; a porc 01' iio9sa oe E. ari CL ac 60

I r.ov L ~ C O ~ h : ~ : ij ilenlro de a q ~ c as para (

del to- lbtener

una exposición clara de la tibia

1 Perone 2 Tibia 3 Astrágalo 4 Ligamento tibioperoneo posterior 5 Tabiaue intermuscular Dosterior de la Dierna

8 Músculo flexor del dedo gordo 9 Arteria peronea

Pie

Exposición interna del tobillo con osteotomía del maléolo tibial


- Osteocondritis disecante del astrágalo - Fracturas osteocondrales


Se coloca al paciente en posición supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente, y se coloca en rotación externa. La incisión de la piel, de aproximadamente 10 cm de longitud, se comienza a tres traveses de dedo proximalmente por detrás del maléo- lo interno, y sigue su trayecto posterior en dirección dista1 y anterior (fig. 60).


Primero se seccionan la fascia y la cápsula articular por delante y por detrás del maléolo. Dorsalmente, la incisión se hace a través de la vaina del tendón del músculo tibial posterior, separando éste con un separador pequeño (fig. 61). An- tes de practicar la osteotomía del mal.6010 interno se hace una pequeiia incisión puntiforme en la punta del maléolo. A con- tinuación se colocan dos separadores de Hohmann peque- ños dentro de la articulación, por delante y por detrás del maléolo. Luego se perfora un orificio para insertar un tornillo malolear (fig. 62). Después se realiza la osteotomía del maléolo intemo, perpendicularmente a la perforación, tal como se ve en la figura 63. Los últimos milímetros del maléolo intemo deben seccionarse con un osteótomo estrecho, dado que la sierra oscilante produce una mayor lesión wndral. A continuación se tracciona hacia abajo el fragmento distai del maiéolo con un garfio de una sola punta y al mismo tiempo se lleva a cabo la eversión y abducción del tobiiio de modo que la porción interna y media de la tróclea astragalina quede cla- ramente expuesta (fig. 64).

Fig. 61 Incisión de la fascia y de la cápsula de la articulacidn del tobillo por delante y por detrás del maléolo tibial. Separación hacia atrás del tendón del músculo posterior. Incisión puntiforme de a punta del rnaléolo tibial para la perforación del tornillo.

1 Maleólo tibia1 2 Vena safena interna 3 Tendón del músculo tibial posterior

Fig 60 V,a oe aboroaje .iiierna oe a art C.. ac ón oe, ton lo con F g 62 nsercióri de scparadores de Hohrnann en la interiínea aiik osreotorna oel rnaiéo o t b a Inc sión de la p c (p erna zq~lerda) cular Se perfora un orificio oblicuo en el malédo tibial. l 1 Maléolo tibial



/' Se fija el maléolo interno con un tornillo maleolar. Debe ase- gurarse la exacta adaptación de los fragmentos óseos. Esto

Fig. 63 La osteotomía del maiéoio tibial debe hacerse perpendi- va seguido de la sutura de la vaina del tendón del músculo cularmente al piano de la dirección de¡ tornillo. tibia1 posterior y de la cápsula articular en la zona anterior

(fig. 65).

Nota

Con esta vía de abordaje es importante realizar la osteoto- mía a un nivel correcto. Si se hace demasiado baja, la expo- sición de la tróclea astragalina será inadecuada. Si el nivel

-es demasiado alto, puede lesionarse la superficie inferior de la tibia.

Fig. 64 Se abate hacia abajo el fragmento dista1 osteotomirado y Fig. 65 Osteosíntesis del maleolo tibial con un tornillo de maléolo. se coloca el pie en pronación máxima. Sutura de la cápsula y de la vaina del tendón del músculo tibia1

posterior. 1 Maléolo interno 2 Cara articular rnaleolar interna del astrágalo 1 Maleolo interno 3 Ligamento dehoideo 2 Tendon del rnusculo tibia1 posterior 4 c!d músculo tiaal posterior 3 Vaina tendinosa

Vía de abordaje interna del maléolo tibial


- Fracturas - Tumores - Osteomielitis

Pie


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en ligera rotación externa. Fig. 66 Via de abordaje del rnaléolo tibial. Incisión de la piel (pier- La longitud de la incisión cutánea depende de la exposición na derecha), reauerida. Esta incisión describe una línea lieeramente con- - veis, por delante del baléolo tibiai (fig. 66).

Exposición del maléolo tibial

Tras la sección de la piel y del tejido subcutáneo, se disecan ventralmente la vena safena interna y el nervio safeno que -i~

la acompaña. La sección de la fascia deja expuesto el maléo- lo tibial (fig. 67).


La herida se cierra mediante la sutura de la piel.

i Peligros 1

l Si se corta la rama cutánea del nervio safeno puede formar- se un neuroma.

Fig. 67 Exposición del maléolo tibial tras la sección del tejido sub- cutáneo y de la fascia. Debe tenerse cuidado en no lesionar el nervio safeno y la vena safena interna.

1 Maleolo interno 2 Fascia de la pierna 3 Vena safenainterna

1 . Vías de abordaje

Vía de abordaje del maléolo peroneal


- Fracturas - Anrodesis del tobillo con osteotomia del maléolo peroneal - Reconstrucción del ligamento peroneoastragalino - Luxación de los tendones peroneos


Se coloca al paciente en decúbito supino. Tras la isquemia - -- preventiva, se cubre la pierna para poder moverla lihremen- te, y se coloca en rotación externa. La incisión de la piel se Fig. 68 Vía de abordaje del rnaléolo peroneai. Incisión de la piel hace inmediatamente anterior al maléolo peroneal y no sue- (pierna derecha). le tener más de 7 cm (fig. 68).

Exposición del maléolo peroneal

Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo, se debe intentar localizar el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie, rama del nervio peroneo superficial, que tiene un trayecto anterior (fig. 69). Dorsalmente se encuentran la vena safena externa y el nervio sural. Si se requiere la exposición del ligamento peroneoastragalino anterior, se corta la porción inferior del retináculo extensor y después se separan en dirección medial el tercer músculo peroneo y el músculo extensor largo de los dedos.


La herida se cierra mediante sutura de la piel.

Fig. 69 Exposición del rnaléolo perineal tras la sección de la piel y de la fascia.

1 Maléolo externo 2 Plexo maleolar exferno 3 Nervio dorsal intermedio del Dle

Pie

Vía de abordaje externa del calcáneo


- Osteotomia de Dwyer - Fracturas - Osteomielitis - Tumores


Se coloca al paciente en posición supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en ligera rotación externa. Se hace una inci- sión en la piel de aproximadamente 5 cm de largo a un través de dedo por detrás de los tendones peroneos, siguiendo un trayecto oblicuo en dirección dista1 (fig. 70).

I I EXDOS~C~Ó~ del calcáneo

Fig. 71 Tras la disección y separación del nervio safeno externo Y Tras la incisión de la piel, se localizan la vena safena externa de la vena safena externa, se seccjonan la fascia y el periostio y el nervio surai. Luego estas estructuras se movilizan en di- por detrás del tendón peroneo. rección ventral. A continuación se seccionan la fascia crural y el ligamento peroneocalcáneo que se encuentra debajo de 1 Fascia de la pierna la misma, y se corta el periostio sobre el calcáneo (fig. 71). 2 Ve" safena externa

Este puede rodearse con elevadores de Hohmann o con se- 3 Nervio cutáneo dorsal externo del Die (nervio safeno externo)

paradores de Langenbeck. Si se necesita una mayor exposi- ción del lado anterior del calcáneo pueden movilizarse hacia delante los tendones peroneos junto w n sus vainas (fig. 72).


El cierre de la herida se efectúa mediante la sutura del ligamento peroneocalcáneo y de la fascia.

Fig. 70 Vía de abordaje externa del calcáneo. Incisión de la piel Fig. 72 Situación tras la exposición subperióstica de la tuberosi- (pierna izquierda). dad del calcáneo.

1 Maléolo externo 1 Calcaneo 2 Vena safena externa 3 Nervio cutáneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo) 4 Vainas sinoviales de los músculos peroneos laterales (vaina sinovial que

se encuentra debajo del retináculo peroneo que se eMiende hasta el hueso cuboides)


Vía de abordaje externa de la articulación subastragalina y de Chopart


- Triple artrodesis - Osteotomías correctoras

Colocación e incisión w Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en rotación interna. La incisión de la piel comienza a un través de dedo dista1 y posterior al ma- Iéolo externo y transcurre a lo largo de las líneas de clivaje por encima del dorso del pie hasta llegar a nivel de la cabeza del astrágalo (fig. 73). Tras cortar la piel y el tejido subcutá- neo, se tiene que tener cuidado con el nervio sural (nervio cutáneo dorsal externo) y la vena safena externa en la zona posterior de la incisión, así como el nervio cutáneo dorsal intermedio en la zona anterior del campo quirúrgico (fig. 74). A continuación se rodean los nervios, con cintas de go- mas. Tras seccionar la fascia, se realiza una incisión en forma de H en el retináculo extensor inferior (fig. 75). Se diseca el retináculo al origen del músculo extensor corto de los de-

Fig. 73 Via de abordaje externa de la articulación subastragalina y de Chopart. Incisión de la piel (pierna derecha).

1 Mal600 externo

dos. Se abren, por un lado, las vainas tendinosas del múscu- lo extensor de los dedos y por otro, la de los tendones peroneos (fig. 76). Luego se ligan y seccionan las ramas de la arteria peronea por encima del tejido adiposo del seno del tarso. A continuación se desinserta de su origen el mús- culo extensor corto de los dedos, separándolo en dirección distal. Con la ayuda de un garfio de Langenbeck, se separan en dirección medial los tendones del músculo extensor largo. Con un bisturí se reseca el tejido adiposo que hay en el seno del tarso.

Fig. 74 División de la fascia manteniendo intacto el nervio safeno Fig. 75Apertura en forma de H del retináculo extensor inferior tras externo y el nervio cutáneo dorsal intermedio del pie. la sección de las venas transversales.

1 Tendón del músculo extensor largo de los dedos 1 Tendón del músculo extensor largo de los dedos 2 Múxulo extensor corto de los dedos 2 M"sculo extensor corto de los dedos 3 Tendones de los músculos peroneo lateral cono y peroneo lateral largo 3 Tendón del músculo peroneo lateral corto 4 Plexo venoso dorsal del pie 4 Retinaculo inferior de los músculos extensores del tarso 5 Vena safena externa 5 Nervio cutaneo dorsal intermedio del pie 6 Nervio &m dorsal intermedio del pie 6 Vena safena externa 7 Nervio &ea do& externo del pie (nervio safeno externo) 7 Nervio cutáneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo)

Pie l

Fig. 76 Oesinserción del retináculo del músculo extensor corto de Fig. 77 Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso, se hace los dedos. Sección de la vaina de los tendones peroneos y de la una incisión en forma de T en la cápsula articular astragalocalca- vaina de los tendones extensores de los dedos. Ligadura de los neoescafoidea. Para mejorar la exposición, se desinserta de su vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas. origen el músculo extensor corto de los dedos separándolo en di-

rección distal. 1 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 2 Músculo extensor largo de los dedos 1 Ligamento bifurcado 3 Tendón del músculo peroneo lateral corto 2 Seno del tarso 4 Ramas perforantes de la arteria peronea y de la vena satelite 3 Ligamento calcaneoastragalino externo 5 Retinaculo inferior de los músculos extensores del tarso 4 Cápsula articular astragalocalcaneoescafoidea

5 Cápsula articular calcaneocuboidea 6 Retináculo inferior de los músculos extensores del tarso

Exposición de la articulación subastragalina y de Chopart

Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso, se exponen las cápsulas de la articulación subastragalina y de la articu- lación de Chopart interna y externa (articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) (fig. 77). Se practican incisiones en forma de T en las cápsulas articulares, seccio- nando el ligamento bifurcado. Para conseguir una mejor exposición de la articulación subastragalina, se coloca un elevador de Hohmann detrás. Uti- lizando un separador de Langenbeck insertado lateralmente debajo de la articulación calcaneocuboidea, se separan en di- rección plantar los tendones peroneos. La supinación e in- versión manual del pie facilita la clara exposición de las dos articulaciones (fig. 78).


Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, el cierre de la herida se efectúa mediante la sutura del músculo extensor corto de los dedos a la cápsula articular y a la porción lateral del retináculo extensor inferior. Posteriormente se sutura el retináculo y se cierran las vainas de los extensores comunes y de los tendones peroneos.

Nota

La exposición de la articulación de Chopart requiere la sec. ción del ligamento astragalocalcáneo iuteróseo.

I . Vías de abordaie

Fig. 78 Situación tras la apertura de la cápsula de la articulación. Nota: Se coloca un elevador de Hohmann detrás de la articula- ción subastragalina. Se recomienda insertar un separador de Langenbeck para separar los tendones extensores y conseguir una mejor exposición de la articulación astragalocalcaneoescafoidea. Supinación e inversión manual del pie.

1 Cabeza del astrágalo 2 Escafoides taniano 3 Cuboldes 4 Cara articular cuboidea del calcáneo 5 Apófisis externa del astrágalo 6 Cara articular astragalina posterior del calcáneo 7 Retináculo inferior de los músculos exiensores del tarso

Vía de abordaje anterior de las articulaciones rnetatarsianas


- Osteotomia cuneiforme del tarso - Artrólisis tarsometatarsiana - Fracturas - Osteomielitis


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para moverla libremente. Se coloca una almohada debajo de la pierna. La inci- sión de la piel puede hacerse transversalmente a los huesos cuneiformes o mediante dos cortes longitudinales cortos sobre el dorso en las caras interna y externa del pie (fig. 79). En una incisión transversa de la piel, deben,mantenerse intacto dos nervios cutáneos extrafasciaies que siguen su trayecto a lo largo del dorso del pie (fig. 80). Si es necesario, se pueden ligar y seccionar las venas que atraviesan el campo operatorio. Tras la separación de los nervios, se secciona la fascia paralelamente a la incisión cutánea, disecándola en dirección proximal y distal.

Fig. 79 Vía de abordaje dorsal del rnetatarso. Puede emplearse una incisión transversa o longitudinal interna y externa (líneas dis- continuas) (pierna derecha).

1 Cuboides 2 Tercer cuneiforme 3 Escafoides tarsiano 4 Segundo cuneiforme 5 Primer cuneiforme 6 Primer-quinto metatarsanos

Exposición de las articulaciones tarsianas 1 La mejor forma de localizar la interlínea articular es con la ayudade una aguja fina (fig. 81). A continuación se busca l el nervio peroneo profundo y la arteria dorsal del tarso que

Fig. 80 Tras la movilización en dirección proxirnal y dista1 del tejido subcutáneo, se secciona la fascia paralelamente a la incisión de la piel, sin lesionar los nervios cutáneos longitudinales.

1 Vena safena 2 Nervio cutáneo dorsal externo de¡ pie 3 Nervio cutáneo dorsal interno del pie 4 Nervio safeno 5 Tendones del músculo extensor largo de los dedos

tig 81 Fxposic ón dc os m i s c ~ os cnerisores targo y corto de os oeoos. as' como de. nervio pcroneo pr0f~lldO y de la aneria dorsa oei p e mcoialineiire a ~ ; S C J # O exrensor corro de occm goroo la 'nterlir~ca irrlic..lár se ocol/a crin a ;iv .da oe Jnn iin1.12 'ns

1 Escafoides 2 Segundo cuneiforme 3 Segundo metacarpiano 4 Músculo extensor corto de los dedos 5 TendOn del músculo peroneo anterior 6 Tendones del músculo extensor largo de los dedos 7 Músculo extensor corto del dedo gordo 8 Tenddn del músculo extensor largo del dedo gordo 9 Nervio cutaneo dorsal interno del pie

10 Nervio peroneo profundo 11 Arteria pedia

1. Vías de abordaie -- -

lo acompaña, en el borde interno del músculo extensor cor- to del dedo gordo. Si es necesario, se encintan estas estructuras junto con el músculo y se separan en dirección medial. También se deben encintar los tendones del músculo extensor largo de los dedos y si es necesario separados en direc- ción medial o lateral. Con la ayuda de un periostótomo, se desinsertan del dorso del pie las cápsulas articulares junto con el periostio. Para exponer la articulacion calcaneocuboidea, se insefla un elevador de Hohmann debajo del músculo extensor de los dedos (fig. 82). Si es necesario, pueden ligarse y seccionarse la arteria dorsal del tarso y la arteria y vena tarsales ex- ternas que atraviesan el campo operatono.


Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, la herida se cierra mediante la sutura del tejido subcutáneo y de la piel.

Peligros

Además de lesionar los nervios cutáneos, esta vía de abordaje también conlleva el riesgo de lesionar o hiperextender la arteria dorsal del pie y la rama profunda del nervio peroneo.

---

Fig 82 Encintado de los músculos extensores de los dedos del p c oe pacl.it-te rcJrovasc.. a. y oel r-..s.:, o cxrcnsoi [:orto oc deoo goroo Des riscrcioi- ne a cáas- a aii [:t. :ir v c x ~ o s c I J I I ( 1 ~ 1 los huesos del tarso

1 Cubodes 2 Tercer cuneiforme 3 Base del segundo metacarpiano 4 Segundo cuneiforme 5 Primer cuneiforme 6 Escafoides 7 Músculo extensor corto de os dedos 8 Músculo peroneo anterior 9 Tendones del rnusculo exiensor largo de las dedos

10 Músculo extensor corto del dedo gordo 11 Arteria externa del tarso 12 Arteria oedia 13 Nervio kutaneo dorsal interno del pie 14 Nervio peroneo profundo

Vía de abordaje interna de las articulaciones tarsometatarsianas


- Liberación medial en el pie equinovaro - Artrodesis - Capsulorrafia interna


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder rnover- la libremente, y se coloca en rotación externa. La incisión de la piel, que sigue una línea convexa dorsal, comienza a tres traveses de dedo por detrás del maléolo tibial, sigue hacia la tuberosidad del escafoides, y luego a lo largo del primer metatarsiano hasta llegar a la articulación metatarso- falángica del dedo gordo (fig. 83). Tras seccionar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia, se diseca el colgajo de piel en dirección plantar, seccionadas al- gunas venas de trayecto transversal (fig. 84). El músculo abductor del dedo gordo se desinserta parcialmente de su origen en el calcáneo. Luego se tracciona el músculo en di- rección plantar (fig. 85), teniendo cuidado de no lesionar las ramas del nervio plantar interno que lo inerva. A continua- ción se corta el refuerzo aponeurótico de la vaina tendinosa

Fig. 83 Vía de abordaje interna de las articulacones del tarso. In cisión de la piel (pierna izquierda).

1 Maléolo interno

que encierra los tendones del músculo flexor largo del dedo gordo y del músculo flexor largo de los dedos. La sección de este ligamento de refuerzo, también denominado «nudo maestro de Henry», se realiza a un través de dedo por delante de la tuberosidad del hueso escafoides. Luego puede desinsertarse el músculo flexor corto del dedo gordo a nivel de su origen y separarlo en dirección plantar (fig. 86).

!

Fig. 84 Tras la disección del colgajo de piel en dirección plantar y de seccionar la fascia, se desinserta el músculo abductor del dedo gordo del escafoides calcáneo y del músculo flexor corto del dedo gordo (línea discontinua).

1 Musculo abducfor del dedo gordo 2 Vena safena interna 3 MUsculo flexor corto del dedo gordo


Fig. 85 Situación tras la retracción del músculo abductor del dedo gordo y del nervio plantar interno. Incisión de la vaina tendinosa sobre el músculo flexor larao del dedo aordo v del músculo flexor

Exposición de las articulaciones del tarso

Se corta la vaina tendinosa del músculo tibial posterior, practicando la tenotomia del tendón en dirección frontal. Des- pués pueden abrirse transversalmente las cápsulas articulares de la articulación de Chopart, la articulación escafocuneifor- me y la primera articulación del tarso metatarsiana. Una buena exposición de todas ellas se obtiene mediante la eversión manual del antepié (fig. 86).

largo de ios dedos (.nudoVde ~ e n r ~ ) . -

1 Vaina del tendon del músculo flexor largo de los dedos 2 Vaina del tendón del músculo flexor iargo del dedo gordo 3 Músculo abductor dei dedo gordo 4 Músculo flexor corto del dedo gordo 5 %Nudo de Henrp 6 Vena tibial posterior 7 Nervio plantar interno

Situación anatómica

La preparación anatómica (fig. 87) muestra el trayecto de la arteria y la vena tibiales posteriores, al nervio tibial, su distribución y su relación con los tendones flexores.

Para conseguir una mejor exposición de las estructuras ana- tómicas, se ha seccionado y separado en dirección plantar el músculo abductor del dedo gordo. El refuerzo de la vaina tendinosa que fija los tendones del músculo flexor largo de los dedos y del músculo flexor largo del dedo gordo a la bó- veda longitudinal del pie (nudo de Henry) ya está seccionado. El paquete neurovascular medial pasa entre el músculo abductor del dedo gordo y el músculo flexor corto del dedo gordo y el neurovascular externo transcurre entre el múscu- lo cuadrado plantar y el músculo flexor corto de los dedos.


El cierre de la herida se efectúa tras reinsertar los músculos flexor corto y abductor del dedo gordo.

Pie

Fig. 86 Situación tras la tenotomia en Z del tendón del músculo ti- .-.

bial oosterior Incisión de la cáosula articular astraaaloescafoidea, '.~.

cuneoescafoidea y de la ariiculacjón tarsimetatarsiana. \! \"sA'',,~~~.. 1 Cabeza del astrágalo 2 Escafoides 3 Primer cuneiforme

7 Tendón del músculo tibial anterior

8 Músculo abductor del dedo aordo ~ ~

9 .Nudo de Henrya 10 Tendón del músculo flexor largo del dedo 11 Músculo fiexor corto del dedo gordo

gordo

Fig. 87 Situación anatómica. Trayecto de los vasos y nervios y su relación con los músculos flexores tras la disección del músculo abductor del dedo gordo

1 Primer cuneiforme 2 Tendón del músculo tibial posterior 3 Tendón del músculo tibal anteror 4 Tendón del múscuio flexor larao de los dedos

8 Arteria plantar interna 9 Arteria plantar externa

10 Nervio tibial 11 Nerv~o plantar nterno 12 Nervio ~lantar externo 13 Nervio safeno


Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalángicas

Indicación principal

- Artroplastia de resección


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva y cubrir la pierna, se coloca una almohada debajo de ésta. El cirujano se sienta a los pies de la mesa, mientras que el ayudante aguanta el pie del paciente en flexión dorsal. La incisión arqueada de la piel sigue un trayecto convexo sobre las cabezas palpables de los metatarsianos. En presencia de una marcada subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas o de callosidades, puede practicarse una escisión oval en la piel eliminando las callosidades (fig. 88). A pesar de que esta vía de abordaje solamente expone las articulaciones metatarsianas 11 a IV, la incisión de la piel debería extenderse hasta la primera articu- lación metatarsofalángica para lograr una adecuada exposi- ción de las articulaciones. El colgajo de piel proximal debe desplazarse relativamente lejos en la dirección del talón. Luego se dividen y disecan en dirección proximal y distal las bandas de la aponeurosis plantar (fig. 89).

Fig. 88 Vía de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofa- Iángicas. La incisión de la piel puede ser convexa (línea continua) o puede escindirse una zona oval de piel (línea discontinua) (pierna derecha).

Fig. 89 Situación tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo. Se han seccionado y separado en dirección proximal y distal las bandas longitudinales de la aponeurosis plantar. Incisión de la vaina del tendón flexor.

1 Aponeurosis plantar (iascicuos longitudinales) 2 Aponeuross plantar (iascicuos transversales) 3 Vaina fibrosa del segundo dedo 4 Arteria. vena y nervio digitales plantares comunes

Pie

Exposición de las articulaciones metatarsofalángicas

Tras la exposición de las vainas tendinosas, se cortan éstas longitudinalmente y se separan en dirección medial, con l a ayuda de garfios de tendón, los tendones flexores cortos y largos de los dedos (fig. 90). Posteriormente se cortan e l plano profundo de la vaina tendinosa flexora, e l ligamento metatarsoplantar subyacente y la cápsula articular. Para conseguir una mejor exposición de la cabeza del metatarsiano, se expone el hueso a nivel metafisario subperiósticamente y se circunda con dos separadores de Hohmann pequeños

(fig. 91).

Fig. 90 Separación en dirección interna de los flexores superficia- Fig. 91 Exposición de la cabeza del segundo rnetatarsiano con les y profundos. Incisión de la capa profunda de la vaina tendino- pequeños elevadores de Hohrnann colocados por debajo. sa y de la cápsula articular.

1 Base de la falange proximal del segundo dedo 1 Vaina tibrosa del segundo dedo 2 Cabeza del segundo metatarsiano 2 Tendón del rnusculo flexor largo de los dedos 3 Capsula articular 3 Tendón del músculo flexor corto de los dedos 4 Cabeza transversa del músculo aductor del dedo gordo 4 Cápsula articular de a segunda articulación rnetacarpofalanglca


Situación anatómica

En la figura Y2 se ilustran la situación y el trayecto de la aponeurosis plantar y su relación con las vainas tendinosas y el paquete neurovascular. La aponeurosis plantar va desde el tubérculo calcáneo por encima de la porción medial de la planta del pie hasta los dedos. Proximalmente a las cabezas de los metatarsianos, la aponeurosis se divide en bandas longitudinales y transversas que se adhieren a las vainas tendinosas y a las articulaciones metatarsofalángicas. Las bandas transversas, denominadas ligamentos metatarsianos transver- sos superficiales, transcurren extrafascialmente en el tejido subcutáneo, y para la exposición quirúrgica deben disecase en dirección proximal junto con la piel. El trayecto de los paquetes neurovasculares primero y quinto es extrafascial. Para exponer el trayecto y la distribución de los nervios y vasos, se han escindido las bandas fibrosas de la aponeurosis plantar en los espacios interdigitales primero y cuarto. Obsérvese que, en comparación con los nervios, la división de las arterias digitales plantares comunes es considerable- mente más distal. Para ello se ha realizado una abertura en forma de ventana en la vaina tendinosa del segundo dedo.


Tras la liberación del torniquete y de practicar la hemostasia, la sutura de la piel suele ser suficiente. En la artritis reu- matoidea, debido a la frecuente luxación de los tendones flexores, es recomendable reponer los tendones en su lugar y practicar una sutura frunciendo la vaina tendinosa.

Peligros

Si la disección de las articulaciones metatarsianas no se realiza sobre la línea media de la vaina tendinosa, pueden seccionarse los nervios o las arterias digitales plantares comunes.

Fig. 92 Situación anatómica. La aponeurosis plantar se inserta distalrnente a las vainas tendinosas v a las articulaciones rnetatar- sofalángicas en forna de fascícuíos fibrosos longitudinales y transversales. Se ha ~racticado una ventana en la vaina tendinosa del segundo tendin flexor Nota: Trayecto y distribución de los vasos y nervios interrnetatarsianos.

1 Aponeuracis plantar 2 Cabeza del segundo rnetatarsiano 3 Lgarnento transverso superficial del metatarso 4 Arteria digital plantar cornun 5 Arteria colateral plantar 6 Nervio digital plantar cornun 7 Nervio colateral plantar de los dedos del pie

Pie

Vía de abordaje interna de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo


- Hal lw valgus - Hall~rx rigidus


Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna y se coloca ésta sobre una almohada. Se practica una incisión en la piel de aproximadamente 6 cm de longitud en la cara interna o algo más dorsal sobre la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, y luego se curva a lo largo del contorno de la articula- ción (fig. 93). Si es necesario (osteotomía metatarsiana), la incisión de la piel puede extenderse en dirección proximal. Si se ha decidido realizar una operación de McBride, se hace una segunda incisión, de unos 3 cm de longitud, en el primer espacio interdigital. Seguidamente se disecan la piel y el tejido subcutáneo, manteniendo intactos los neMos plantar y dorsal, y se abre la cápsula articular paralelamente a la inci- sión cutánea (fig. 94).

Fig. 94 Tras seccionar la piel y el tejido subcutáneo, se corta la cápsula articular paralelamente a la incisión de la piel. Se preser- va el nervio cutáneo dorsal (rama del nervio safeno o nervio cutá- neo dorsal interno del pie).

1 Tendón del músculo abductor del dedo gordo 2 Cápsula ariicular 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno o nervio cutáneo dorsal interno del pie

F I ~ . 93 Vía de abordaje de la articulación rnetatarsofalángica del dedo gordo. Incisión interna de la piel sobre la articuiación meta- tarsofaiángica e incisión externa con el fin de exponer el tendón del músculo aductor del dedo gordo (pierna derecha).

Exposición de la articulación

Para conseguir una exposición clara de la articulación meta- tarsofalángica, debe abrirse la cápsula articular subperiósti- camente, distalmente a la base de la falange proximal del dedo gordo y proximalmente por detrás de la cabeza del primer metatarsiano. Luego se insertan dos separadores de Hohmann (fig. 95).

Fig. 95 Situación tras la apertura de la cápsula articular rnetatar- sofalángica del dedo gordo y colocacián de elevadores de Hoh mann pequenos.

1 Base de la falange proximal del primer dedo 2 Cabeza del Drimer rnetatarsiano 3 Diáfisis del Primer rnetatarsiano 4 Cápsula alticular


Exposición del tendón del músculo aductor del dedo gordo

En caso de que se tenga que realizar la tenotomía o el desplazamiento del tendón del músculo aductor, se hace una in- cisión corta en la piel en el primer espacio intermetatarsiano. Debe tenerse cuidado en que el puente de piel entre las 2 incisiones no sea demasiado estrecho. Después de seccionar el tejido subcutáneo y la fascia, se diseca y se desinserta de la cápsula articular y de la porción externa del músculo flexor corto del dedo gordo el tendón del músculo (fig. 96). Lue- go se sujeta el tendón con un punto de fijación. Si es necesario, puede hacerse una capsulotomía transversal en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (fig. 97).


El cierre de la herida se efectúa en dos planos mediante la sutura de la cápsula articular y de la piel.

Nota

Para conseguir una exposición clara del primer espacio interdigital, es recomendable insertar un separador automático potente entre el primer y segundo metatarsianos, así como también separar manualmente el dedo gordo y los otros cuatro dedos con tiras de gasa (figs. 96 y 97).

Fig. 96 Tras la incisión del primer espacio interrnetatarsiano se coloca un separador automático entre las cabezas del primer y segundo rnetatarsianos. También se separan el dedo gordo y los dedos segundo-cuarto. El tendón del músculo aductor del dedo gordo se aisla de la articulación rnetatarsofalángica de dicho dedo.

1 Músculo aductor del dedo gordo 2 Arterias colaterales plantares 3 Arteria digital plantar común 4 Arteria dorsal del primer metatarsiano 5 Nervio peroneo profundo

Fig. 97 Sujeción del músculo aductor del dedo gordo con puntos de sostén. Capsulotornía externa de la articulación rnetatarsofa- Iángica del dedo gordo.

1 Cabeza del primer rnetatarsiano 2 Capsula articular metacarpofalangica del dedo gordo 3 Tendón del músculo aductor del dedo gordo

Vías de abordaje dorsales de los huesos metatarsianos, articulaciones metatarsofalángicas y articulaciones interfalángicas Para exponer los metatarsianos es recomendable realizar incisiones longitudinales. Las articulaciones metatarsofaiángi- cas se expondrán desde la cara dorsal, mediante una incisión transversal. La exposición aislada de la V articulación meta- tarsofalángica y de las articulaciones interfalángicas se consigue mediante incisiones longitudinales (fig. 98).

Fig. 98 Incisiones longitudinales para exponer los metatarsianos, la quinta articulación rnetatarsofalángica y las articulaciones interfa- Iánaicas. Incisión transversal para exooner dorsalmente las articu- lac'knes metatarsofa~ángicas'se~unda-cuarta (pierna derecha).

i . Vías de abordaje

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01 Vias de Abordaje

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