05 Investigacion Prevencion Riesgos

INVESTIGACIÓN DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

SEMANA 5

ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 2

ÍNDICE

TEORÍAS BÁSICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ...................................................................... 3 APRENDIZAJES ESPERADOS ................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3 1. ENTENDIENDO LA TEORÍA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ...................................................... 3 2. ETAPAS DE LA TEORÍA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS ................................................................................................................................ 5

2.1. DAÑOS O PÉRDIDAS ............................................................................................................ 5 2.2. INCIDENTE / CONTACTO...................................................................................................... 5 2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR ........................................ 10 2.4. CAUSAS BÁSICAS ............................................................................................................... 14 2.5. CAUSAS BÁSICAS ............................................................................................................... 14 2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ............................... 20

COMENTARIO FINAL .......................................................................................................................... 21 REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 22


TEORÍAS BÁSICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

APRENDIZAJES ESPERADOS

Se espera que, al finalizar esta semana, el estudiante sea capaz de:

Distinguir las principales teorías básicas relacionadas con los accidentes laborales.

Reconocer las etapas de la teoría de la causalidad de accidentes y sus principales

características.

Determinar la relación existente entre la teoría de causalidad y la ocurrencia de

accidentes laborales.

INTRODUCCIÓN

En este último tiempo se han sumado nuevos modelos de causalidad de accidentes y pérdidas. Un

gran número de estos modelos son de complejo entendimiento. No obstante, el modelo de

causalidad de pérdida de Frank Bird es simple y aborda los puntos esenciales que permiten

comprender y recordar los hechos identificados como evidencia clave y de importancia para el

control de una gran cantidad de accidentes, y de los principales problemas de administración y de

pérdidas que se generan al interior de una organización.

Es por todo esto que la teoría del modelo de causalidad de Frank Bird nos permitirá entender las

causas potenciales del por qué ocurren los incidentes.

1. ENTENDIENDO LA TEORÍA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD

La teoría de Frank Bird se caracteriza por su perseverancia por encontrar la causa raíz de los

incidentes. Es por esto que el modelo se construyó a partir de la pregunta: ¿ por qué?, que se

repite sobre la base de la respuesta a la pregunta anterior. No obstante, este modelo se centra

solo para aplicarse al interior de la organización, por lo que puede ser una limitante del modelo, al

no lograr explicar algunos casos de accidentes originados por factores de índole externa a la

organización, y que no pueden ser controlados por esta.


A continuación se detalla la secuencia retrospectiva del modelo de causalidad de la ocurrencia de

accidentes:

Fuente: Elaboración para este curso (Zamora 2014).

Antes de profundizar, es importante destacar que ante la ocurrencia de un incidente, el daño

indudablemente impactará a GEMA, es decir a la gente, equipos, materiales y el ambiente de

trabajo. Esta etapa se le conoce como Post-Contacto, y es en esta donde se debe iniciar el proceso

investigativo del incidente. La etapa de Pre-Contacto permite ordenar desde las causas

inmediatas (síntomas) hasta directamente la falta de control de la organización en el programa de

prevención de riesgos o sistema de gestión en SST.


Daño

Gente

Equipo

Materiales

Ambiente

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Fallas Debilidades Omisiones en

sistema y procesos

Factores Personales

Factores del Trabajo

Actos y condiciones

Sub-estándares

Evento no deseado

Contacto con energía o sustancia

Personas Equipos Materiales Ambiente


2. ETAPAS DE LA TEORÍA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y

SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

Este método se fundamenta en el modelo causal de pérdidas, el cual aspira de una forma sencilla a

la comprensión y la recordación de los hechos o causas que originaron la pérdida.

Para analizar las causas, se debe comenzar con las pérdidas y con una visión retrospectiva y

secuencial mediante la cadena causal, y luego se deberá pasar a cada una de las etapas

correspondiente al modelo de causalidad.

A continuación, se detalla el ‘paso a paso’ del modelo de causalidad de Frank Bird:

2.1. DAÑOS O PÉRDIDAS

El resultado de un accidente es considerado como una "pérdida" y entre las más importantes se

cuentan el daño a las personas, por ejemplo, las lesiones; también el daño a la propiedad y a los

procesos.

Asimismo son consideradas como pérdidas las interrupciones del trabajo, y la "disminución de las

utilidades".

En síntesis, es importante destacar que los resultados de los incidentes pueden ser evaluados en

virtud del daño físico que pueden sufrir los equipos, maquinarias y la infraestructura, como

también tienen consecuencias en las personas y de índole económico que pueden perjudicar a la

empresa.

2.2. INCIDENTE / CONTACTO

El incidente es considerado el hecho anterior a la pérdida. Corresponde, en simples términos, al

contacto con energía o sustancia que puede causar una lesión o daño a los trabajadores y los

equipos, materiales y la infraestructura de la empresa. Cuando la empresa, por falta de control,

permite que existan potencialidades de ocurrencia de algún incidente, siempre existe una vía para

el contacto con la fuente de energía o sustancia que, para que cause un daño o lesión, debe estar

por sobre la capacidad límite del organismo o estructura.

A modo de ejemplo, cuando un objeto cae, o ese encuentra en movimiento, esto implica que

existe un tipo de energía, en este caso la cinética, por lo que el objeto puede tocar o golpear la

estructura o el cuerpo que se cruce en su camino. Ahora bien, si la cantidad de energía transferida


es mayor a la que puede resistir el cuerpo o estructura, puede ocasionar un daño al cuerpo o la

estructura. Esta situación no solo ocurre producto del contacto con la energía cinética, también

puede suceder debido a la energía química, acústica, térmica, radioactiva y eléctrica.

En síntesis, el producto final es un poco difícil de anticipar y en forma periódica depende de una

gran variedad de factores.

Los incidentes traen consecuencias de lesiones a los trabajadores y daño a la propiedad. En una

gran cantidad de casos, involucran el contacto con una fuente de energía, tal como se mencionó

anteriormente.

A continuación, se presentan los tipos más comunes de transferencia de energía, según el listado

de la American Standard Accident Classification Code (Código Americano de Clasificación Estándar

de los Accidentes. ANSI Z16.2 -Rev. 1962, 1969).

INCIDENTES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD

Caída a diferente nivel

Caída al mismo nivel

Contacto con objetos calientes

Contacto con fuego

Contacto con electricidad

Contacto con objetos cortantes

Contacto con objetos punzantes

Contacto con sustancias químicas

Golpeado con objeto o herramienta

Golpeado por objeto

Golpeado contra objetos o equipos

Choque por otro vehículo

Choque contra elementos móviles

Choque contra objetos o estructura fija

Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento

Atrapamiento entre objetos en movimiento o fijo y movimiento

Inmersión

Incendio

Explosión

Picadura o mordedura causado por animal o insecto

Atropello

Intoxicación por alimentos

Fuente: Norma ANSI Z 16.2.


PÉRDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES

Tiempo del Trabajador Lesionado

1. El trabajador lesionado pierde su capacidad de producción. Esta pérdida en tiempo productivo no se recupera a través del reembolso de los beneficios de compensación del trabajador.

Tiempo del Compañero de Trabajo

2. Los compañeros de trabajo en el lugar del accidente pierden tiempo, como también en el momento de trasladar al herido a la posta o a la ambulancia.

3. Se pierde tiempo por las expresiones de lástima o curiosidad y por la interrupción del trabajo, al producirse la lesión, y más tarde, comentando el caso una y otra vez, intercambiando opiniones acerca de las causas, corriendo el rumor, etc.

4. Se produce pérdida de tiempo por un incidente, producto de la limpieza del lugar del hecho, la recolección de donaciones para ayudar al trabajador y a su familia y la asistencia a audiencias, etc. Se debe incluir también el costo del sobretiempo de los otros trabajadores que tienen que cubrir el trabajo del compañero lesionado y el tiempo ocupado por el personal del equipo de seguridad, en relación al accidente.

Tiempo del Supervisor

5. El tiempo del supervisor que se suma al accidente, incluye:

Auxiliar al trabajador lesionado.

Investigar la causa del accidente, investigación inicial, seguimiento, investigación de cómo prevenir la repetición, etc.

Planificar la continuación del trabajo, obtener material nuevo, reprogramar.

Seleccionar e instruir a nuevos trabajadores, incluyendo la postulación de candidatos al puesto, la evaluación de ellos, su entrenamiento o el de los trabajadores transferidos.

Preparar los informes del accidente,


informes de las lesiones, informe del daño a la propiedad, informe de los incidentes, de las anomalías, de los accidentes de vehículos, etc.

Participar en las audiencias sobre el accidente.

Pérdidas Generales

6. Se pierde tiempo de producción, debido a la impresión, los shocks o las distintas manifestaciones de interés de los trabajadores, la baja de rendimiento de otros, los comentarios del hecho: "¿sabías...?" (que se atribuye a los trabajadores de otras unidades, no incluidos en el ítem 3, anterior).

7. Se producen pérdidas como resultado de la detención de la maquinaria, de los vehículos, las plantas, las instalaciones, etc., lo cual podría ser temporal o a largo plazo y que podría afectar al equipo como asimismo a la programación respectiva.

8. La efectividad del trabajador lesionado disminuye al retornar a su trabajo, debido a: las restricciones, disminución de su eficiencia, sus impedimentos físicos, las posibles muletas, el enyesado, etc.

9. La pérdida de las operaciones del negocio y del prestigio, las publicaciones negativas, el problema de lograr nuevos contratos, etc., se constituyen en pérdidas típicas del caso.

10. Surgen gastos adicionales legales derivados de los comparendos judiciales en relación a los beneficios de compensación, las demandas por la responsabilidad civil, etc., las que requieren de la contratación de un abogado, distinto al gasto legal del agente de seguros y que se incluye en los costos directos.

11. Los costos pueden aumentar debido a las primas de seguro y a los ítems que aumentan los impuestos y que corresponden, respectivamente, a pequeños porcentajes anuales de las pérdidas importantes en que se ha


incurrido, asimismo en los impuestos basados en el valor en dólares de las pérdidas y que se cargan al rubro de las reservas.

12. Se deberían incluir los ítems misceláneos adicionales, los que podrían ser específicos para ciertas operaciones en particular y que se manifiestan como apropiados para aquellos casos específicos de accidente.

Pérdidas de Propiedad

13. Gastos en el suministro de equipos y recursos de emergencia.

14. Costo del equipo y de los materiales, por sobre su uso normal como consecuencia de la recuperación o restauración.

15. Costos del material de reparación y de las piezas de repuesto.

16. Costo del tiempo de las reparaciones y del reemplazo de equipos en términos de pérdida de la productividad y retraso en la mantención planificada de otros equipos.

17. Costo de las acciones correctivas que no sean las de reparaciones.

18. Pérdidas por los repuestos en stock y que estaban destinados a los equipos destruidos y que, por lo tanto, quedan obsoletos.

19. Costos proporcionales, tanto del equipo de rescate como del de emergencia.

20. Pérdidas de la producción durante el período de: recuperación del trabajador, de la investigación, de la limpieza, de la reparación y de la información certificada.

21. Otras pérdidas 22. Castigos, multas, citaciones por

embargos.

Fuente: Frank Bird (1993).


2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR

Las "causas inmediatas" de los incidentes son las circunstancias que se pueden presentar antes del

contacto con la energía o sustancia que producen la lesión o el daño. A las causas inmediatas

también se les conoce como los síntomas, es decir, que se pueden sentir y observar. Otro nombre

común según sea el caso, los actos y condiciones inseguras. Los actos están vinculados a los

comportamientos del trabajador previo al incidente y las condiciones inseguras, corresponden a

las circunstancias que podrían incidir en la materialización del incidente.

En la actualidad se emplean con bastante frecuencia los términos “actos subestándar” y

“condiciones subestándar”, que corresponden a las desviaciones que tienen el acto o la condición

a partir de un estándar o procedimiento aceptado. De lo enunciado anteriormente, destaca que:

1) Vincula las prácticas de los trabajadores y las condiciones del trabajo con un estándar. Esto

permite la generación de una base inicial para efectuar la medición, evaluación para

finalmente corregir el acto o la condición.

2) Cambia el paradigma acusador del concepto del acto inseguro.

3) Permite un aumento del interés que fomente el control de los incidentes a un control de

las pérdidas, donde incluyen la seguridad laboral, la producción y el control de costos, solo

por mencionar algunos.

Con el fin de tener un mayor entendimiento de los actos y condiciones subestándar, a continuación

se detalla listado:

ACTOS SUBESTÁNDAR

ACCIÓN DE TERCEROS TEMORES O FOBIAS

Actuar sin autorización Desequilibrio emocional

Conducta / comportamiento

inadecuado

Enfermedad mental

Desviarse de los Métodos /normativas

aceptadas

Nivel de inteligencia

Intervenir equipos energizados y/o en

movimientos

Inhabilidad para comprender

Mal manejo de materiales, equipos e

insumos

Discernimiento pobre; coordinación y

aptitudes de aprendizaje insuficiente

No advertir /señalizar Tiempo de reacción lenta

No usar equipo de protección personal Aptitud mecánica escasa

Omitir o neutralizar dispositivos de

protección

Fallas de memoria (olvidadizo)

Presentarse al trabajo en condiciones Capacidad Mental, sicológica inadecuada


de salud anormales /Otra

Uso de vestuario o elementos extraños El desempeño inadecuado es más

gratificante

Uso inadecuado de datos /información El desempeño correcto se convierte en

castigo

Uso inadecuado de herramientas y

equipos de protección

Falta de incentivos / Incentivos de

producción inapropiados

Almacenamiento defectuoso Frustración excesiva / agresión inapropiada

Falta de experiencia Intento inapropiado por ahorrar tiempo o

esfuerzo / evitar lo inconfortable

Orientación inadecuada Instrucción inicial inadecuada

Entrenamiento inicial inadecuado Motivación Inadecuada / Otra

Entrenamiento de actualización

inadecuado

Lesión o enfermedad

Instrucciones mal interpretadas Fatiga debido a carga o duración laboral

Falta de conocimiento / Otras Fatiga debido a falta de reposo

Instrucción inicial inadecuada Fatiga debido a sobrecarga sensorial

Práctica inadecuada Limitaciones de movimiento

Desempeño inestable Insuficiencia de azúcar en la sangre

Falta de práctica Estrés físico o fisiológico

Falta de Habilidad, Entrenamiento /

Otra

Sobrecarga emocional

Altura, peso, tamaño, fuerza , extensión

inadecuada

Fatiga por carga o velocidad de tarea

mental

Rango de movimiento corporal

restringido

Preocupaciones con problemas /

Frustración

Habilidad limitada para mantener

posiciones del cuerpo

Sensibles a sustancias o alergias

Sensibles a límites sensoriales

(temperatura, ruido, etc.)

Deficiencia visual / deficiencia auditiva

Otras deficiencias corporales (tacto,

gusto, olfato, equilibrio)

Incapacidad respiratoria

Otras deficiencias físicas permanentes /

temporales

Capacidad Física, Fisiológica / Otra

Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.


CONDICIONES SUBESTÁNDAR (FUENTES - SITUACIONES).

FU

EN

TE

Equ

ipo

s:

Protección de maquinaria inexistente o insuficiente

Inexistencia de manuales de operación

Falla en el sistema de aislación

Conductores eléctricos sin protección o falta de aislación

Sistemas de bloqueo inexistente o desconectados

Advertencias o poco claras o inexistentes (auditiva u visual)

Equipos sin mantenciones o revisiones de funcionamiento

Equipo con partes alteradas o defectuosas

Falta de manual de instrucciones (original)

Mat

eria

les:

Falta de rotulación

Falta de la Hoja de Datos de Seguridad

Envase dañado o con defectos

Almacenamiento incorrecto

Productos incompatibles o reactivos

Am

bie

nte

Iluminación insuficiente

Presencia de gases o agentes peligrosos

Piso fuera de norma o especificaciones

Espacio reducido

Espacio confinado

Falta de orden y aseo

Falta de delimitación de pisos

Superficies calientes

Carga de combustible

Falta de señalización

HIGIENE OCUPACIONAL:

Manejo manual de carga - Agente Ergonómico

Movimiento repetitivo -Agente Ergonómico

Trab. altura geográfica - Agente Ergonómico

Ruido

Sílice - Agente Químicos

Polvo - Agentes Químicos

Gases - Agentes Químicos

Vapores - Agentes Químicos

Rocios - Agentes Químicos

Nieblas - Agentes Químicos

Humos metálicos - Agentes Químicos

Calor

Frío

Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)

Rad. no Ionizante (campos electromagnéticos baja , media y alta frecuencia; UV)

Ag. Biológicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)

Vibración cuerpo entreo

Vibración mano-brazo


Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.

Los actos y condiciones es importante considerarlos no sólo como causas inmediatas o síntomas,

ya que es muy prioritario enfocarse al desarrollo profundo del diagnóstico de las causas del por

qué se manifiestan estos síntomas. Pero si la decisión radica solo al control de los síntomas, estos

siempre se manifestarán, ya que no se aborda la causa básica del por qué ocurre. Debido a esto es

muy importante hallar una respuesta a las preguntas que permitirán profundizar más las causas

del por qué ocurren los síntomas. Estas son:

1. ¿Por qué se produjo el acto sub-estándar?

2. ¿Por qué se generó la condición sub-estándar?

3. ¿Qué falló en nuestro sistema de supervisión y/o administración permitió el acto o

condición sub-estándar?

Cuando se realiza una investigación acuciosa, las respuestas van a indicar el recorrido que se

pretende realizar para un control más efectivo. Sin embargo, si se pretende resolver los problemas

de operatividad en el control de pérdidas, es necesario centrarse en las causas básicas u orígenes

del problema que generó el accidente.

Administrativas de oficina

Administrativas de Terreno

Labores de vigilancia y protección industrial

Manipulación de herramientas manuales

Preparación de alimentos

Manejo manual de cargas

Manejo de corto punzantes con material biológico

Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros)

Labores en espacios confinados

Operación y/o mantención de equipos energizados

Operación de equipos o herramientas con partes en movimiento

Conducción de vehículos

Operación de maquinarias en Superficies (tractor, grúa horquilla)

Izamiento de cargas u operaciones de levante (uso de tecles, grúas torre, etc.)

Manejo con objetos calientes o fundidos

Operaciones con sustancias peligrosas

Excavaciones

Operaciones de Calderas y/o Autoclaves

Manejo de Animales

Carga de combustible

SIT

UA

CIÓ

N


2.4. CAUSAS BÁSICAS

Las causas básicas están vinculadas directamente con las causas reales que se manifiestan detrás

de los síntomas. Corresponden a las razones del por qué la ocurrencia de los actos y de las

condiciones subestándares, que cuando son identificados, permiten generar controles de índole

administrativo importantes.

Se le suele denominar causas orígenes o causas reales, también indirectas, contribuyentes o

subyacentes. Esta situación se debe principalmente a los síntomas, que como se planteó

previamente, corresponden a los actos y condiciones que están fuera de los parámetros

establecidos como seguros (subestándar).

Se debe hacer una diferenciación entre factores personales y factores del trabajo:

Fuente: Diferencias Causas Básicas, Elaboración para este curso (Zamora 2014).

2.5. CAUSAS BÁSICAS

El control en la organización es una de las cuatro funciones principales de un proceso de

administración:

Factores personales Factores del trabajo (medio ambiente laboral)

Diferencias

Capacidad inadecuada: física/fisiológica, metal/psicológica.

Falta de conocimiento.

Falta de habilidad.

Tensión (stress): física/fisiológica, metal/psicológica.

Motivación inadecuada.

Liderazgo y supervisión insuficiente.

Ingeniería inadecuada.

Adquisiciones incorrectas.

Mantenimiento inadecuado.

Herramientas, equipos materiales y materiales inadecuados.

Normas de trabajo deficientes.

Uso y desgaste.

Abuso o mal uso.



El trabajador dedicado a la gestión de la prevención, debe manejar muy bien el programa de

prevención de riesgos. Conocer los estándares, planifica y organiza el trabajo para satisfacer los

estándares, guiar su equipo de trabajo para cumplir con los estándares, medir el desempeño del

programa en cuanto al cumplimiento de actividades, evaluar los resultados de acuerdo a los

objetivos planteados en la etapa de planificación y, si es necesario, ajustar el programa. Esto se

hace con el fin de cumplir en un desarrollo posterior los objetivos planteados.

No obstante, existen tres causas que dan origen a una falta de control del proceso. Estas son:

1. Programa inadecuado: un programa de prevención de riesgos y control de las pérdidas

puede ser inadecuado, debido a que posee una cantidad insuficiente de actividades

focalizadas al control de los accidentes. Mientras las actividades prioritarias varían de

acuerdo al tipo de organización, estructura y compromiso real, demuestran que las

actividades son más comunes y transversales de lo que se piensa. Alrededor del planeta se

utilizan elementos del programa como una guía para una posterior confección de un

programa que sirva a la realidad de la empresa.

2. Estándares inadecuados del programa: estándares determinados de manera poco

rigurosa son una causa común entre las organizaciones que produce confusión y fracaso .

Esto trae como consecuencia el incumplimiento del programa de prevención de riesgos.

A continuación, se detallan los diez principales estándares tipo que pueden servir para la

estandarización en los programas de prevención de riesgos:

FACTORES PERSONALES

Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada

- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados.

- Capacidad de movimiento corporal limitada.

- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales.

- Sensibilidad a ciertas substancias o

Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada

- Temores y fobias.

- Problemas emocionales.

- Enfermedad mental.

- Nivel de inteligencia.

- Incapacidad de comprensión.

- Falta de juicio.

Planificación Organización Dirección Control


alergias.

- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)

- Visión defectuosa.

- Audición defectuosa.

- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).

- Incapacidad respiratoria.

- Otras incapacidades físicas permanentes.

- Incapacidades temporales.

- Escasa coordinación.

- Bajo tiempo de reacción.

- Aptitud mecánica deficiente.

- Baja aptitud de aprendizaje.

- Problemas de memoria

Tensión Física o Fisiológica

- Lesión o enfermedad.

- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea.

- Fatiga debido a la falta de descanso.

- Fatiga debido a sobrecarga sensorial.

- Exposición a riesgos contra la salud.

- Exposición a temperaturas extremas.

- Insuficiencia de oxígeno.

- Variaciones en la presión atmosférica.

- Restricción de movimiento.

- Insuficiencia de azúcar en la sangre.

- Ingestión de drogas.

Tensión Mental o Sicológica

- Sobrecarga emocional.

- Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental.

- Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.

- Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.

- Exigencia de una concentración/percepción profunda.

- Actividades "insignificantes" o "degradantes".

- Órdenes confusas.

- Solicitudes conflictivas.

- Preocupación debido a problemas.

- Frustraciones.

- Enfermedad mental.

Falta de Conocimiento

- Falta de experiencia.

- Orientación deficiente.

- Entrenamiento inicial inadecuado.

- Reentrenamiento insuficiente.

- Órdenes mal interpretadas.

Falta de Habilidad

- Instrucción inicial insuficiente.

- Práctica insuficiente.

- Operación esporádica.

- Falta de preparación.


Motivación Deficiente

- El desempeño subestándar es más gratificante.

- El desempeño estándar causa desagrado.

- Falta de incentivos.

- Demasiadas frustraciones.

- Falta de desafíos.

- No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.

- No existe interés para evitar la incomodidad.

- Sin interés por sobresalir.

- Presión indebida de los compañeros.

- No existe interés para evitar la incomodidad.

- Sin interés por sobresalir.

- Presión indebida de los compañeros.

- Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.

- Retroalimentación deficiente en relación al desempeño.

- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto.

- Falta de incentivos de producción

FACTORES DEL TRABAJO

Supervisión y Liderazgo Deficientes - Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. - Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas. - Delegación insuficiente o inadecuada. - Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas. - Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. - Programación o planificación insuficiente del trabajo. - Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes.

Ingeniería Inadecuada - Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. - Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. - Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados. - Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. - Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. - Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. - Evaluación insuficiente respecto a los


- Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guías. - Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. - Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración. - Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. - Medición y evaluación deficientes del desempeño. - Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.

cambios que se produzcan.

Deficiencia en las Adquisiciones - Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. - Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos. - Especificaciones deficientes para los vendedores. - Modalidad o ruta de embarque inadecuada - Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. - Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. - Manejo inadecuado de los materiales. - Almacenamiento inadecuado de los materiales. - Transporte inadecuado de los materiales. - Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos. - Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.

Herramientas y Equipos Inadecuados - Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos - Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. - Estándares o especificaciones inadecuadas. - Disponibilidad inadecuada. - Ajustes/reparación/mantención deficientes. - Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. - Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.

Mantención Deficiente - Aspectos preventivos inadecuados para: ...evaluación de necesidades ...lubricación y servicios ….ajuste/ensamblaje ...limpieza o pulimiento - Aspectos correctivos inapropiados para: ...comunicación de necesidades ...programación del trabajo ...revisión de las piezas ...reemplazo de partes defectuosas

Estándares Deficientes de Trabajo - Desarrollo inadecuado de normas para: ...inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades ...coordinación con quienes diseñan el proceso ...compromiso del trabajador ...estándares/procedimientos/reglas inconsistentes - Comunicación inadecuada de las normas: ... publicación ...distribución


...adaptación a las lenguas respectivas

...entrenamiento

...reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo. - Mantención inadecuada de las normas ...seguimiento del flujo de trabajo ...actualización ...control del uso

Abuso o Maltrato - Permitidos por la supervisión ...intencional ...no intencional - No permitidos por la supervisión ...intencional ...no intencional

Uso y Desgaste - Planificación inadecuada del uso. - Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. - Inspección y/o control deficientes. - Sobrecarga o proporción de uso excesivo. - Mantención deficiente. - Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. - Empleo inadecuado para otros propósitos.

Fuente: Frank Bird (1993).

3. Cumplimiento inadecuado de las normas: una de las razones más comunes para que se

origine una falta de control dentro de una organización, es el incumplimiento de los

estándares establecidos dentro del programa. Una gran mayoría de expertos en

prevención de riesgos concuerdan en este problema, ya que es la causa principal de los

fracasos en el control de las pérdidas derivadas de los accidentes laborales. Es por esto que

es muy importante establecer objetivos SMART, es decir, específicos, medibles,

alcanzables, orientados al resultado y en un tiempo determinado; todo esto en relación a

la cantidad de actividades programadas y también direccionado a la calidad de lo

realizado, en el marco del cumplimiento de los objetivos y métricas acordadas por la

organización.


2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK

BIRD

MEDIDAS

CORRECTIVAS

CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS

INMEDIATAS

CONTACTO

ACCIDENTE/

INCIDENTE

PÉRDIDAS Y

LESIONES

Formación/Infor

mación.

Instrucción en el

trabajo diario.

Procedimiento de

trabajo.

Norma de

dirección

exigiendo

instrucción previa

al trabajo.

FACTORES

PERSONALES

Selección inadecuada

de la herramienta. No

evalúa la herramienta

necesaria.

Conocimiento

deficiente.

Falta de preparación

en el uso y selección de

herramientas.

FACTORES DEL

TRABAJO

Normas de trabajo

inadecuadas.

No existen normas

escritas sobre el tipo

de herramienta a

utilizar.

Dirección deficiente,

no se dan instrucciones

previa al trabajo, por la

falta de normas de

trabajo.

ACTOS INSEGUROS

Uso de destornillador

de tamaño

inadecuado.

Sujeción de tornillo

sin usar.

Reutilizar un tornillo

gastado.

Velocidad excesiva

por finalizar el

trabajo antes del

término del turno.

CONDICIONES PELIGROSAS

Punta destornillador

gastada. Ranura de inserción

de tornillo de material muy blando.

ACTO INSEGURO El trabajador se

venda la herida en su casa sin desinfectar. No avisó al médico.

CONDICIONES

INSEGURAS No existen

botiquines de primeros auxilios en los talleres ni en el

local.

Palma de la mano

herida con punta

de destornillador.

Infección en

herida por no ser

desinfectada.

Herida inciso

contusa en

mano

derecha.

Mano

amputada.

Fuente: Adaptación Frank Bird (1969).


COMENTARIO FINAL

A lo largo de la semana, se detalló en profundidad la importancia que tiene el modelo de

causalidad de los incidentes, ya que este permitirá analizar, de forma sistemática, el tipo de

contacto, a quién afecta, los actos y condiciones sub-estándar, las causas básicas y

principalmente, la falta de control del programa de prevención de riesgos o sistema de gestión en

seguridad y salud en el trabajo.

Es muy importante señalar que el modelo de causalidad es usado a nivel mundial para el análisis

de los incidentes, ya que permite determinar los controles correctivos antes las causas que lo

pudieron originar.

El modelo de causalidad no pretende identificar a los culpables de producir los incidentes, sino

más bien, ayuda a detectar las causas básica que lo originaron.


REFERENCIAS

ANSI Z 16.2 de Salud Ocupacional.

Azkoaga, I.M.; Olaciregui, I. y Silva, M. (2005). Manual para la investigación de accidentes

laborales. 2ª edición. OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Organismo

Autónomo del Gobierno Vasco.

Bird, F. (1993). Administración del control de pérdidas. 3ª edición. Estados Unidos: Consejo

Interamericano de Seguridad.

OHSAS 18.001:2004. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.

OHSAS 18.002:2008. Guía de Profundización Norma OHSAS 18.001.

PARA REFERENCIAR ESTE DOCUMENTO, CONSIDERE:

IACC (2014). Teorías básicas de investigación de accidentes. Investigación de Prevención de

Riesgos. Semana 5.

05 Investigacion Prevencion Riesgos

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