2009_Peydro_resultados Terapia Conductual - Autismo

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Salvador Peydr y Jess Company

resultados de la terapia conductalintensiva en el nio pequeo conautismo

[Results of intensive behavioral intervention for young children with autism]


Servicio Psicopedaggico Escolar V8, Cheste (Valencia)

El artculo revisa estudios publicados en revistas cientficas con revisinexterna que informan de resultados de la intervencin conductual intensi-va (ABA/IBI) en nios pequeos con autismo, centrndose sobre el efectoen capacidad cognitiva, conducta adaptativa, lenguaje, sntomas y escola-rizacin.

ABA/IBI aporta la nica intervencin temprana para el autismo que se hainvestigado ampliamente, publicando resultados experimentales en revistasespecializadas. Los estudios demuestran que los grupos que reciben este tipode intervencin obtienen resultados mejores que nios que reciben una inter-vencin diferente o servicios de intervencin temprana o educativos tradicio-nales. Estos estudios incluyen ya a un nmero grande de nios y los efectos semuestran estadstica y clnicamente significativos en la mayora de los casos.

Existe un acuerdo amplio sobre que la intervencin temprana es clave para laeficacia del tratamiento y que la terapia ABA/IBI, aplicada eficaz e intensa-mente, puede mejorar la trayectoria evolutiva del nio, y los resultados cog-nitivos, de lenguaje, conducta adaptativa, escolares, acercndolos al desa-rrollo tpico y, en ocasiones, con resultados en mltiples reas dentro delrango normal.

Con la informacin cientfica actualmente disponible la terapia conductualintensiva temprana (ABA/IBI) es el tratamiento de eleccin para los nios ynias con autismo.

PALABRAS CLAVE: Autismo, Trastorno del Espectro Autista, Tratamiento,Intervencin educativa, Anlisis conductual aplicado, Intervencin conductualintensiva.

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introduccin

El autismo es un trastorno del desarro-llo de origen neurobiolgico, que implicauna disfuncin del sistema nervioso cen-tral y da lugar casi siempre a discapacidadde por vida significativa sin tratamiento.Se comprende mejor como un continuode trastornos que varan en la severidadde los sntomas, edad del inicio, y asocia-cin con otros trastornos que se conocecomo Trastornos del Espectro Autista(TEA). Autismo y TEA se utilizan en esteartculo como sinnimos.

El autismo era considerado un trastor-no raro, poco frecuente, hasta los aos90. Sin embargo, el nmero de niosdiagnosticados con autismo o TEA ha

aumentado de una manera espectacular.Datos del Centro de control y prevencinde enfermedades de los EEUU (CDC,2007) llegan a estimar hasta 1 caso porcada 150 nios. En la actualidad es mscomn en la poblacin peditrica quetrastornos como el sndrome de Down, laespina bfida o la diabetes. Esto ha incre-mentado el inters y la preocupacin y,por ejemplo, el congreso de los EEUUaprob en 2006 1 billn de dlares enfondos de investigacin hasta 2011 (TheCombating Autism Act). El tratamientode los TEA es una prioridad en muchosestados.

El artculo revisa una parte importantede la investigacin sobre el tratamientoconductual intensivo en el nio pequeo

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resultados de la terapia conductal intensiva en el nio pequeo con autismo

The article reviews studies published in scientific journals with externalrevision that inform on results of the intensive behavioral intervention(ABA/IBI) in young children with autism, focusing on the effect in cognitiveability, adaptive behavior, language, symptoms and schooling.

ABA/IBI provides the unique early intervention for autism that has beeninvestigated widely, publishing experimental results in specialized jour-nals. The studies show that the groups that receive this type of program

obtain results better than young than they receive a different intervention ortraditional educative of early intervention services. These studies already includeto a great number of children and the effects are statistical and clinically signifi-cant in the majority of the cases.

There is an substantial agreement in which the early intervention is key for theeffectiveness of the treatment and that therapy ABA/IBI, applied effective andintensely, can improve the developmental trajectory of the children, and theintellectual functioning, language, adaptive behavior, academic, approachingthem the typical development, and sometimes, with results in multiple areaswithin the normal rank.

With the scientific information at the moment available the early intensivebehavioral therapy (ABA/IBI) is the treatment of choice for the childrens withautism.

KEY WORDS: Autism, Autism Spectrum Disorder, Treatment, EducativeIntervention, Applied Behavior Analysis, Intensive Behavior Intervention.

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con autismo, centrndose en los resulta-dos, y ofreciendo informacin actualiza-da para ayudar en la toma de decisionessobre el tratamiento/ educacin basadasen la mejor evidencia cientfica disponi-ble.

el tratamiento del autismo

Si nos damos una vuelta por Internetencontraremos con facilidad entre 50 y100 supuestos tratamientos para elautismo. Incluyen terapias con anima-les (caballos, delfines, animales domsti-cos), artsticas, deportivas, musicales, sen-soriales, homeopticas, magnticas, sen-soriales, lentes, y un largo etctera sinevidencia experimental y en algn casose han demostrado como perjudiciales.Desde la medicina alternativa y comple-mentaria se proponen dietas especialeseliminando ciertos tipos de alimentos, ousando vitaminas o suplementos minera-les, eliminando metales pesados delorganismos (quelacin), y otras interven-ciones, pero estas prcticas se apoyan eninformes anecdticos de utilidad en algu-nos nios, pero no cuentan con eviden-cia.

No existe un frmaco que mejore glo-balmente el trastorno. En EEUU se apro-b en 2006 el uso del primer medicamen-to antipsictico para tratar a nios conTEA especficamente para comporta-miento autolesivo, agresin, pero los tra-tamientos farmacolgicos solo son tilespara mejorar algunos sntomas o comotratamiento de la epilepsia.

Los tratamientos psico-educativos hanlogrado un consenso entre expertossobre las caractersticas que debe teneruna buena intervencin para nios conTEA (Peydr y Rodrguez, 2007) y unadecena de programas cumplen estos cri-terios. Sin embargo, en el momentoactual solo el tratamiento conductual ha

publicado suficiente evidencia experi-mental como para ser considerado coneficacia probada o, desde una visin msexigente, como tratamiento prometedor.Otros programas, como DIR o TEACCH,cuentan con evidencia muy limitada, y seconsideran como prometedores, o comono testados, desde esa visin ms exigen-te.

anlisis conductual aplicado

El anlisis conductual aplicado, con fre-cuencia denominado ABA por sus siglasanglosajonas (Applied BehaviorAnalysis), utiliza los conocimientos cien-tficos sobre el aprendizaje para desarro-llar terapias o procedimientos de ense-anza para la adquisicin o mejora decomportamientos socialmente relevan-tes. El tratamiento conductual del autis-mo es, en gran parte, la aplicacin deesta ciencia, y en la literatura se ha dife-renciado utilizando los trminos IBI(Intensive Behavior Intervention) resal-tando la necesidad de que la interven-cin sea intensa y global, o EIBI (EarlyIntensive Behavior Intervention) queaade la importancia de una interven-cin temprana.

Las intervenciones para los nios conautismo basadas en ABA incluyen mto-dos dirigidos a la reduccin de problemasde comportamiento concretos, la severi-dad de sntomas o centrados en el incre-mento o adquisicin de comportamien-tos adaptativos, de lenguaje o comunica-cin, habilidades sociales o escolares, etc.Estos mtodos han probado su eficaciapara mejorar un amplio rango de habili-dades (p.e. Horner y otros, 2002; Matsony otros, 1996).

Incluyen tambin programas globales(IBI/EIBI/ABA) que abordan en conjuntolas necesidades educativas y clnicas delnio con TEA, y tienen como meta ense-

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ar comportamientos adaptados entodas las reas significativas, reduciendoo eliminando al mismo tiempo conductasproblema. Este artculo revisa esta inves-tigacin usando ABA para denominar aestos programas globales.

Tienen en comn una serie de caracte-rsticas que cumplen los requisitos que losexpertos consideran esenciales en un pro-grama eficaz para nios pequeos conautismo: (1) Edad temprana en el iniciodel tratamiento (generalmente antes de4 aos de edad); (2) programa educativomuy intenso (25-40 h por semana duran-te 1-3 aos, 12 meses al ao); (3) implica-cin activa de la familia con algn tipo deformacin de padres; (4) personal alta-mente especializado en autismo y conformacin especfica; (5) currculo globalque incluye todas las reas significativas;(6) programacin individualizada; (7)evaluacin contina del progreso, conajustes frecuentes en la programacin;(8) utilizacin de procedimientos deenseanza eficaces con base emprica; (9)altos niveles de apoyo personal, temporaly fsico (enseanza estructurada, uno auno, etc. en la medida en que el nio lonecesita); (10) planificacin de la genera-lizacin y el mantenimiento de los apren-dizaje; y (11) un enfoque positivo y fun-cional al problema de conducta.

evidencia del tratamiento aba

El autismo no se cura porque no esposible curar un trastorno del que nisiquiera se conocen las causas. Pero, hoy,el reto real en la educacin de estos niosno es curar, es MEJORAR. Mejorar lossntomas del autismo (incrementar com-petencias en comunicacin, la capacidadpara interactuar con otras personas, serms flexible, tener unos intereses menosrestringidos); mejorar las habilidadesadaptativas (ser cada da ms indepen-

diente en sus necesidades cotidianas iral retrete, comer, vestirse, etc.-), las habi-lidades de juego, la capacidad para viviren los entornos en los que se desenvuel-ve su vida (el hogar, el parque, el super-mercado y el colegio del barrio); mejo-rar la capacidad cognitiva, la capacidadde aprender.

Revisamos 25 estudios publicados enrevistas cientficas con revisin externaque informan de resultados de la inter-vencin ABA en nios pequeos conautismo. 1 ensayo clnico aleatorizado(Smith, Groen y Wynn, 2000a); 14 estu-dios de comparacin controlados (Zachory otros, 2007; Remington y otros, 2007;Reed y otros, 2007; Magiati y otros, 2007;Eikeseth y otros, 2007; Eikeseth y otros2002; Cohen y otros, 2006; Howard yotros, 2005; Eldevik y otros 2006;Sheinkopf y Siegel,1998; Smith y otros1997; Harris y otros, 1991; Harris y otros,1990; y Lovaas, 1987). 8 estudios no con-trolados (Perry y otros 2008; Ben-Itzchak,y Zachor, 2007; Sallows y Graupner, 2005;Bibby y otros 2002; Smith, Buch y Gamby,2000b; Luiselli y otros 2000; Harris yHandleman, 2000; y Weiss, 1999). 1 estu-dio de seguimiento a largo plazo(McEachin, Smith, y Lovaas, 1993); y 1informe de casos (Butter y otros, 2006).Esta investigacin aborda la eficacia y laefectividad de la intervencin (informa-cin bsica sobre los estudios aparece enla Tabla 1).

Eficacia

La eficacia hace referencia a la capaci-dad que tiene un programa educativo,un tratamiento, para producir cambiospositivos que sean claramente superioresa los de la no intervencin, a los de otrostratamientos estndar disponibles oincluso a los de algunos de sus compo-nentes aislados.

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Estos estudios suelen basarse en mues-tras pequeas (menos de 30 nios) y serealizan en condiciones bastante idea-les. Por ejemplo, excluyen a nios conco-morbilidades, con otros trastornosdiagnosticados adicionales al autismo;establecen con frecuencia un punto decorte de CI, excluyendo a nios con retra-so mental severo dado que en este rangode retraso mental suelen mostrarse altosniveles de comportamientos autistas yel diagnstico es ms dudoso. La direc-cin clnica suele ser altamente cualifica-da, perteneciendo a algn departamentouniversitario especializado, alta supervi-sin, etc. Los estudios controlados hancomparado la intervencin ABA con:

Grupos de control ABA de intensidadbaja (Lovaas, 1987; McEachin, Smith, yLovaas, 1993; Smith, Groen y Wynn,2000a; Smith y otros, 1997).

Servicios comunitarios eclcticos, queincluyen programas que se ofrecenhabitualmente como intervencintemprana, educacin especial especia-lizada en autismo o genrica paranios con discapacidad. Servicioseclcticos hace referencia a que uti-lizan metodologa educativa que com-bina una variedad de procedimientos,especialmente TEACCH, comunicacinalternativa, logopedia, ABA, en oca-siones comunicacin total, terapiaocupacional, sensoriomotora, DIR-model (Cohen y otros, 2006; Zachor yotros, 2007; Remington y otros, 2007;Reed y otros, 2007; Magiati y otros,2007; Sheinkopf y Siegel,1998; Eldeviky otros, 2006).

Educacin especial de alta calidad queincluye programas como los anteriorespero con nmero de horas, individua-lizacin, implicacin paterna, supervi-sin o consultora del profesoradoigual que en el programa ABA

(Eikeseth y otros, 2002; Eikeseth yotros, 2007; Howard y otros, 2005).

Grupos de control de nios con desa-rrollo tpico, y aulas segregadas frentea integradas (Harris y otros, 1991;Harris y otros, 1990).

Tratamiento alternativo (Portage,Reed y otros, 2007).

Y tambin se han comparado progra-mas ABA de direccin clnica frente almodelo de talleres (dos formatos de tra-tamiento que difieren en trminos de lacantidad de supervisin y formacin deprofesionales proporcionada). Algunosestudios se centran o incluyen a nios conautismo y retraso mental severo/profun-do (Smith y otros, 1997; Eldevik y otros,2006; Perry y otros, 2008).

Se han realizado estudios no controla-dos con anlisis pre-post tratamiento oanlisis entre-grupo que aportan descrip-cin clnica de los efectos de la interven-cin ABA, con evaluacin de los resulta-dos, la relacin entre variables previas ala intervencin (medidas cognitivas, decomunicacin, socializacin, edad de ini-cio del tratamiento) con los resultados, lainfluencia de la intensidad del programa,o del ritmo inicial de aprendizaje (Weiss,1999; Harris y Handleman, 2000; Luiselli yotros, 2000; Ben-Itzchak y Zachor, 2007);la eficacia de modelos de aplicacin(Smith, Buch y Gamby, 2000b; Sallows yGraupner 2005); o la aplicacin en con-textos comunitarios como escuelas, clni-cas no universitarias (Bibby y otros, 2002;Perry y otros, 2008).

Efectividad

La efectividad hace referencia a lacapacidad que tiene un programa educa-tivo, un tratamiento, de producir cam-bios positivos, acordes con los esperados,

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Tabla 1. Informacin bsica sobre participantes y tratamiento

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en el mundo real, en contextos comu-nitarios donde las condiciones no son ide-ales, con independencia de un departa-mento universitario especializado, conrecursos de la comunidad, o con niosms heterogneos, con trastornos asocia-dos o ms severos. Los programas ABA sehan aplicado en:

Centros ordinarios de educacininfantil y de primaria (Eikeseth yotros, 2007; Eikeseth y otros, 2002;Eldevik y otros, 2006; Zachor y otros,2007);

Clnicas y organizaciones comunitarias(Magiati y otros, 2007; Cohen y otros,2006; Howard y otros, 2005; Sallows yGraupner, 2005; Remington y otros,2007; Reed y otros, 2007; Bibby y otros2002);

Programa grande a nivel estatal (Perryy otros, 2008).

Los estudios sobre cmo se aplica ABAen la comunidad indican ciertos riesgospotenciales. El gran incremento delnmero de nios con TEA, y la mayorinformacin de las familias, provocanuna mayor demanda de servicios deintervencin conductual, e incluso la bs-queda de programas concretos como laterapia Lovaas. Sin embargo, la faltade sistemas eficaces de formacin y deuna normativa que regule este sector enmuchos estados lleva a que se puedanaplicar programas sin niveles mnimos decalidad, cuyos resultados pueden serpoco eficaces o perniciosos. Ejemplos deestos riesgos son los trabajos de Bibby yotros (2002), Sheinkopf y Siegel (1998) oMagiati y otros (2007).

El estudio de Bibby y otros (2002) fuediseado para evaluar si los resultados deLovaas (1987) se reproducan por unaintervencin basada en talleres como

haba sido desarrollada en Inglaterrapara 66 nios que fueron atendidos por25 diferentes consultores comunitariosindependientes. El diseo del estudio eraun seguimiento de 2 aos, pero fue sus-pendido al revisar los datos de evaluacinde 12 meses. Los autores consideraronque ticamente deban informar a lospadres que ninguno de los nios reci-bieron servicios de consultora de la cali-dad y de la cantidad que produjeron losmejores resultados del 47% en Lovaas(1987). No podemos afirmar que los niosrecibieron servicios conductuales compe-tentes: ninguno de los consultores seajusta con todos los elementos de losestndares que haban sido recomenda-dos en 1998 por the Association forBehavior Anlisis (ver Association forBehavior Analysis Internacional, 2004).

Sheinkopf y Siegel (1998) informan unestudio retrospectivo controlado sobreun tratamiento conductual, no observa-do, y que los padres explcitamente indi-can que est basado en los mtodos deLovaas. Sin embargo, es un tratamientobasado en talleres y no clnico como enLovaas (1987), de menor intensidad yduracin, y los terapeutas no tenan laformacin requerida por el programa deLovaas. Del estudio de Magiati y otros(2007) se desprende que el 7% de lamuestra no dispone de un profesionalque dirija el supuesto tratamientoABA, y otro 7% cuenta con un terapeu-ta senior con perfil no definido peroque no parece cualificado para estecometido; adicionalmente, un 17,85%recibe consultora cada 5-6 meses, unplazo excesivo. En conjunto el 32% de losnios parecen recibir un tratamiento decalidad dudosa. A pesar de estas seriaslimitaciones estos estudios se incluyen enla presente revisin, pero sealan lanecesidad de un sistema altamente espe-cializado de formacin y de regular estesector, un ejemplo de esto puede ser la

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legislacin de Minnesota (MinnesotaStatutes, 2005).

El estudio de Perry y otros (2008) es lamayor investigacin sobre efectividad anivel comunitario realizada y supone laaplicacin de la terapia ABA desde unprograma estatal (Ontario-Canad), conuna muestra grande y dirigido a toda lapoblacin de nios con TEA (ms de 800han sido atendidos), sin exclusiones pornivel de CI o trastornos asociados. Losautores reconocen condiciones menosque ideales con enormes dificultades ycarencias (por ejemplo en formacin delpersonal), pero informan de un 75% denios beneficindose del tratamiento yun 55,7% con mejoras clnicamente signi-ficativas (informacin sobre este progra-ma puede encontrase tambin en Perry,2002; o Ministry of Children and YouthServices).

resultados

Los estudios revisados, incluyen unapoblacin de 1000 nios/as, 767 en trata-miento ABA y 233 en grupos de compa-racin. Es imposible resumir en un artcu-lo todos los resultados y la informacinaportada por la investigacin sobre eltratamiento conductual en el niopequeo con autismo. Nos centramos enpresentar el efecto en capacidad cogniti-va, conducta adaptativa, lenguaje, snto-mas y escolarizacin. Los datos debeninterpretarse teniendo en cuenta:

a) Es un anlisis simple, de medias deresultados, que solo pretende dar unavisin de conjunto de la informacindisponible.

b) Los estudios son diferentes en muchosaspectos. Las edades incluyen unrango de 20 meses a 7 aos al inicio(una intervencin con menos de 4aos de edad puede ser clave para un

buen resultado). La duracin del tra-tamiento oscila entre 4 y 48 meses, yel nmero de horas entre 12 y 45; estoimplica que algunos grupos no cum-plen niveles mnimos de intensidad (serecomienda entre 25-40 horas sema-nales, 12 meses al ao, durante variosaos). La calidad de la intervencinABA es muy dudosa en algunos estu-dios comunitarios y no se ajusta arequisitos mnimos de supervisin, for-macin del personal, etc.

c) En ocasiones se incluyen nios conretraso mental severo o profundo enlos que las expectativas de mejora sonms limitadas.

d) La intervencin ABA se aplica en dosmodelos de servicios diferentes (direc-cin clnica y talleres), con expectati-vas ms reducidas hacia los efectos enel segundo formato.

Estas cuestiones, muy probablemente,impliquen que los resultados que se pre-sentan sean una estimacin a la baja delpotencial de la intervencin conductualintensiva en su formato ideal (inicio tem-prano, alta intensidad, especializacin deprofesionales).

El Grfico 1 presenta el resultado para634 nios antes y despus de la interven-cin en los 19 estudios que ofrecen datoscompletos de evaluacin cognitiva. Comogrupo, los nios con intervencin ABAmuestran una mejora media de 17,3 pun-tos, situndose por encima de la lnea decorte para un diagnstico de retrasomental. Los grupos de comparacinmejoran 4,2 puntos.

Si solo se incluyen programas de direc-cin clnica y se excluyen los estudios connios con retraso mental severo la mejo-ra media en ABA es de 25,28 puntos (CImedio 82,40 en 12 estudios) y una dife-

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rencia con los grupos de comparacin de+17,35.

La evaluacin de conducta adaptativa(Grfico 2) se lleva a cabo en todos loscasos con Vineland Adaptive BehaviorScales (Sparrow y cols. 1984). Hay datospara 730 nios desde 15 estudios. En con-

junto, la intervencin ABA mejora entodas las medidas, mientras que los gru-pos de comparacin ofrecen resultadospeores. Las diferencias post-tratamientoa favor de ABA son: Comunicacin+13,25; Vida Diaria + 8,17; Socializacin+10,93 y el Compuesto-total +13,45.

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Grfico 1. Funcionamiento intelectual

Grfico 2. Conducta adaptativa

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Cinco investigaciones presentan datossobre la evolucin del lenguaje durantela intervencin utilizando ReynellDevelopmental Language Scales (Reynelly Gruber, 1990) para 167 nios, con unadiferencia post-tratamiento de +14,47 enlenguaje expresivo y de +16,75 en len-guaje receptivo a favor de grupos ABA(Grfico 3). Otros seis estudios ofrecenresultados en edad equivalente o utili-zando otros instrumentos con mejoras enlos grupos ABA (n = 130) y en mayormedida que los grupos de comparacin(n = 50).

La severidad del autismo, sntomas, oconducta inadaptada se evala en 15estudios, pero de una manera ms dis-persa, utilizando diferentes instrumen-tos. Algunos estudios (Sheinkopf, Siegel,1998; Bibby y otros, 2002; Eldevik y otros,2006) usan una suma de sntomas basa-dos en criterios de diagnstico encon-trando reducciones en grupos ABA. Otrosutilizan escalas de valoracin del autismoy su severidad como CARS (Schopler yotros, 1988) y GARS (Gilliam, 1995). Weiss(1999) informa de un 45% de nios que

tras 2 aos de intervencin ABA puntanpor debajo del punto de corte para undiagnstico de autismo y sin presentarrasgos ligeros de autismo; en la investiga-cin de Perry y otros (2008) un 34% deltotal de 275 (un 58% del grupo A) logranun resultados similar con una puntuacinno autista, y desde este instrumento nopueden seguir siendo diagnosticadoscomo teniendo autismo. Utilizando GARSReed y otros (2007) encuentran en 9meses un cambio pequeo a favor deABA no significativo estadsticamente.

Tres estudios utilizan instrumentos dediagnstico de ltima generacin basa-dos en criterios de DSM-IV. Con ADI-R(Lord y otros, 1994) las diferencias sonsignificativas en los grupos ABA deSallows y Gaupner (2005), pero no enMagiati y otros (2007). Ms relevantesson los resultados con ADOS (Lord yotros, 1999) en Zachor y otros (2007)donde se encontraron diferencias signifi-cativas (p < .01) para lenguaje y comuni-cacin para el grupo de tratamiento ABAy mejoras en interaccin social recprocaaunque no alcanzan la significacin (p =

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Grfico 3. Lenguaje

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.07). En esta ltima investigacin, el cam-bio en clasificacin de diagnstico (tras12 meses) era significativamente msalto para el grupo de ABA que para elgrupo de comparacin, con un 20 % denios ABA saliendo del espectro autista,y un 20 % con un diagnstico menossevero (cambian de diagnstico de tras-torno autista a TEA; en la intervencinde comparacin solo el 15.8 obtiene estesegundo resultado). El Grfico 4 presen-ta estos datos.

Por ltimo, el Grfico 5 recoge losresultados en emplazamiento escolarposterior a la intervencin en 8 estudiospara 216 nios, con un impacto fuertedel tratamiento conductual en la norma-lizacin de la respuesta escolar (no seincluyen Bibby y otros, 2002, que aportaescolarizacin solo del 21% de la mues-tra, y Magiati y otros, 2007, en el que losnios van a la escuela con intensidadesvariables pero se mantienen en el trata-miento ABA).

Al interpretar estas imgenes, queofrecen datos globales, hay que tener encuenta que enmascaran una importanteheterogeneidad en resultados entrenios y entre estudios, ya que existendiferencias individuales grandes en res-puesta a la intervencin ABA. Pero lainvestigacin demuestra beneficios parala mayora, y aumentos muy importan-tes, clnica y estadsticamente significati-vos para muchos nios (Tabla 2).

Los nios que inician el tratamientocon niveles ms bajos (como retrasomental severo) mejoran como grupopero mantienen un importante retrasodel desarrollo (p.e. en Smith y otros,1997, 10 de 11 usan palabras para desig-nar objetos y para expresar necesidadestras la intervencin; o el 37% del grupoC de Perry y otros (2008) obtienen unprogreso clnicamente significativo).

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Grfico 4. Autismo

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En algunos estudios se encuentra ungrupo de nios que presentan lo que losautores han denominado mejor resulta-do o aprendices rpidos con funcio-namiento en el rango medio tras la inter-vencin en la mayora o todas las medi-das realizadas en el pre-test (cognitivas,conducta adaptativa, y/o en severidad deautismo). En Perry y otros (2008) alcanzaneste resultado el 11% del total de lamuestra y el 32,5% del grupo A. Eikesethy otros (2007) observan un 54% de niosen el grupo ABA que funcionaron en elrango medio en la mayora o todas lasmedidas. Algunos estudios han ofrecidodatos de escolarizacin post tratamientoy mejor resultado se considera un fun-cionamiento intelectual y educativo nor-mal, con puntuaciones de CI en el rangomedio y escolarizacin en aula ordinariasin apoyo; este resultado se obtiene en el11% (Harris y Handleman 2000), 13,33%(Smith, Groen y Wynn, 2000a), 47,3%(Lovaas, 1987) y el 48% del grupo totalde Sallows y Graupner (2005).

La investigacin sobre la intervencin

intensiva y temprana ABA tiene limitacio-nes en cuanto a diseo experimental (pe.necesidad de estudios con grupos aleato-rios, efectividad en grupos grandes conestudios controlados), seguimiento alargo plazo de los resultados (soloMcEachin y otros, 1993; Harris yHandleman, 2000), eficacia de diferentescomponentes del tratamiento, fidelidadde la intervencin, y recientemente sehan planteado nuevos retos (Smith yotros, 2007). Si centramos el anlisis deresultados solo en los estudios con buendiseo experimental (Smith, Groen yWynn, 2000a; Eikeseth y otros, 2002;Howard y otros, 2005; Cohen y otros,2006; Eikeseth y otros, 2007 y Remingtony otros, 2007) se mantienen las diferen-cias a favor de ABA (CI +16,24; Conductaadaptativa total +12,65; lenguaje expresi-vo +18,24; lenguaje receptivo +13,93).

conclusiones

Existe un acuerdo amplio entre exper-tos sobre que la intervencin tempranaes clave para la eficacia del tratamiento y

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Grfico 5. Escolarizacin posterior al tratamiento

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Tabla 2. Cambio medio pre/post tratamiento y significacin estadstica (cuan-do est disponible)

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que la terapia ABA, aplicada eficaz eintensamente, puede mejorar el desarro-llo global del nio, reducir comporta-mientos inadecuados y producir mejorasfuncionales cognitivas, de lenguaje, con-ducta adaptativa, escolares, modifican-do y acelerando la trayectoria evolutivade los nios, acercndolos al desarrollotpico, y en ocasiones, con resultados enmltiples reas dentro del rango normal.

La intervencin intensiva y tempranaABA aporta la nica intervencin tem-prana para el autismo que se ha investi-gado ampliamente, publicando resulta-dos experimentales en revistas especiali-zadas con revisin externa. La investiga-cin tiene limitaciones y se necesitanensayos clnicos aleatorios controlados,pero posponer decisiones sobre el trata-miento a estos estudios no es realista,supone despreciar una importante evi-dencia experimental, e implica con dema-siada frecuencia proporcionar supuestostratamientos, o programas educativos,sin ninguna o mnima evidencia de efica-cia, y sin unas caractersticas de calidadmnimas.

Son muchos los estudios que demues-

tran que los grupos de nios que recibenuna intervencin ABA obtienen resulta-dos mejores que nios que no recibentratamiento, que reciben una interven-cin diferente o servicios de intervencintemprana o educativos tradicionales.Estos estudios incluyen ya a un nmerogrande de nios y los efectos se muestranconsistentes y estadstica y clnicamentesignificativos en la mayora de los casos.Se dispone de manuales de tratamiento,sistemas de formacin de profesionales yestudios de efectividad que muestranque es aplicable con resultados muy posi-tivos tambin en contextos comunitarios.Esta evidencia ha llevado ya a muchosestados a ofrecer servicios de terapia con-ductual intensiva temprana (ABA/IBI) asus nios pequeos con autismo(Minnesota, Nueva York, Massachussets,California, y otros estados en los EEUU, yla mayor parte de estados en Canad(Parliamentary Information and ReseachService, 2006).

Con la informacin cientfica disponibleen la actualidad la terapia conductualintensiva temprana (ABA/IBI/EIBI) es eltratamiento de eleccin para los nios ynias con autismo.

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