Terapia Conductual Dialectica (2)

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Terapia Conductual Dialctica

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DBT

-Dialectical Behavioral Therapy-

Teora Biosocial

Boggiano Juan Pablo

1. Juega un papel central en el DLP .

2. Refiere a la alta vulnerabilidad emocional y las

dificultades para regular las emociones en

general.

Desregulacin

Emocional

Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad

Boggiano Juan Pablo

Desregulacin Emocional Generalizada

Disfuncin Biolgica en el Sistema de

Regulacin Emocional

Ambiente

Invalidante


Boggiano Juan Pablo

Refiere a:

Una alta sensibilidad a los estmulos emocionales. Una respuesta emocional de gran intensidad. Retorno lento a la calma.

Vulnerabilidad

Emocional


Boggiano Juan Pablo

Desregulacin Emocional Generalizada


Regulacin Emocional

Ambiente

Invalidante


Boggiano Juan Pablo

Refiere a un contexto en el que recurrentemente seresponde en forma inapropiada a las experiencias

privadas, especialmente durante la infancia.

Esto sera el resultado de minimizar, trivializar oresponder de manera extrema a la comunicacin de

preferencias, pensamientos y emociones.

Donde la enseanza de habilidades de regulacinemocional es inadecuada y en cambio se producen

aprendizajes disfuncionales.

Ambiente

invalidante


Estimulacin

Emocional

Intensa

Respuesta Alta Sensibilidad Calma Lenta

Respuesta

Emocional

Distorsin en el procesamiento de la informacin

Limitaciones para organizar y coordinar actividades conducentes a metas independientesdel estado de nimo

Dificultad para Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor.

Dificultad para experimentar la emocin sin inmediatamente congelarse o producirreacciones emocionales secundarias extremas.

Teora Biosocial de la Desregulacin Emocional

Imposibilidad para regular la

activacin fisiolgica cuando es

necesario

Imposibilidad para desviar la

atencin del estimulo

emocional

Boggiano Juan Pablo

Incluye dificultades en:

Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor.

Organizar el comportamiento al servicio de un objetivo independiente del humor actual.

Incrementar y disminuir la activacin fisiolgica segn las propias necesidades.

Distraerse de los estmulos evocadores de la emocin.

Experimentar la emocin sin inmediatamente distanciarse o producir reacciones emocionales

secundarias extremas.

Deficits en la

modulacion


Boggiano Juan Pablo

Vulnerabilidad Emocional

Inestabilidad Afectiva

Desregulacin

Conductual

Desregulacin

Interpersonal

Desregulacin

en la Identidad

Desregulacin

Cognitiva


Regulacin Emocional

Ambiente

Invalidante

Boggiano Juan Pablo

1. Desregulacin del Self (Inadecuado sentido de si mismo, sensacin de vaco).

2. Desregulacin Comportamental (Comportamientos suicidas, autolesivos, impulsivos).

3. Desregulacin Emocional (Labilidad emocional, problemas con el enojo).

4. Desregulacin Interpersonal (Relaciones caticas, temor al abandono).

5. Desregulacin Cognitiva (Despersonalizacin, Disociacin).

Criterios DSM agrupados en cinco categoras de

conductas disfuncionales

La ideacin suicida, las conductas autolesivas y losintentos de suicidio pueden ser concebidos como unintento de solucin a un problema.

Las conductas problemas muchas veces son exitosas enel corto plazo en la resolucin de ese problema.

En general producen alivio, lo que aumenta laprobabilidad de que la conducta vuelva a producirse(refuerzo negativo).

Conductas problemas como intento solucin


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DBT


Modelos y Etapas del Tratamiento

Boggiano Juan Pablo

Modalidades de Tratamiento

Terapia Individual.

Entrenamiento en Habilidades.

Asistencia Telefnica.

Tratamiento Farmacolgico.

Tratamientos Complementarios.

Pretratamiento Orientacin y compromiso hacia el tratamiento. Acuerdo con

objetivos.

Etapa 1 1. Disminuir conductas que atentan contra la vida.

2. Disminuir conductas que atentan contra el tratamiento.

3. Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida

4. Incrementar Habilidades

Etapa 2 5. Disminuir Estrs postraumtico

Etapa 3 6. Incrementar Autorespeto.

7. Alcanzar objetivos personales

Etapa 4 8. Resolver sentido de incompletud.

9. Encontrar libertad y alegra.

Etapas del Tratamiento


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DBT


Estrategias de Tratamiento en DBT

Boggiano Juan Pablo

ESTILISTICAS

Irreverente ClidoCambio Aceptacin

Resolucin de

Problemas Validacin

Consulta al

clienteIntervenciones

en el ambiente

MANEJO DE CASO

Supervisin y consulta del terapeuta

Dialctica

Resolucin de problemas Validacin

Anlisis en Cadena Emocional

Insight Cognitiva

Anlisis de Solucin Comportamental

E. Habilidades Cheerleading

M. Contingencias

Exposicin

Modificacin Cognitiva

Didcticas

Orientacin

Compromiso


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DBT


Estrategias Centrales en DBT

Boggiano Juan Pablo

Validacin

Dialctica



Insight Cognitiva



M. Contingencias

Exposicin


Didcticas

Orientacin

Compromiso

Invalidacin

Invalidacin de

constructo del self

!!Activacin!!

Sentimiento de

estar fuera de

control

Alta Activacin

+

Sensacin de estar fuera de control

Falla en el procesamiento de nueva informacin

+

Intensos esfuerzos por ganar control

Fallas en el procesamiento

de

nueva informacin

Intensos esfuerzos para

ganar control

En clientes DBT

Importancia del problema

Dificultad de la tarea

Dolor emocional

Sensacin de perdida de control

Autoregulacin

Sabidura de las metas a largo plazo

Perspectiva segn ubicacin

Validacin Definida como

La accin de validar o dar por valido Fortalecer, reforzar,

confirmar, establecer o ratificar como valido

Sinnimos

Confirmar

Dar por autentico

Corroborar

Justificar

Verificar

El ABC de determinar la validez de una conducta

A

Validar por los

antecedentes

B

Conducta

C

Validar por las

consecuencias

Ej. Hechos empricos,

eventos previos,

contexto actual,

acuerdos consensuales

Ej. Objetivos ltimos,

metas, fines.

Funciones de la validacin

Fortalecer el progreso clnico.

Como aceptacin para balancear el cambio.

Fortalecer la autovalidacin.

Como Feedback.

Para fortalecer la relacin teraputica.

Niveles de la validacin

1. Prestar atencin: Observar y escuchar sin juzgar.

2. Reflejo preciso.

3. Expresar las emociones, pensamientos, o patrones de

conducta, no verbalizados.

4. Validacin en trminos de la historia de aprendizaje o

disfuncin biolgica.

5. Validacin en trminos del contexto actual o el

funcionamiento normal.

6. Ser genuino de manera radical.

Nivel I

Requiere escuchar y observar que es lo que

el paciente esta diciendo, sintiendo y

haciendo.

Lo esencial en este nivel es el inters del

terapeuta por el cliente.

Nivel II

La validacin de este nivel requiere un

reflejo preciso de las emociones,

pensamientos y comportamientos del cliente

por parte del terapeuta.

Nivel III

En el nivel III el terapeuta comunica que

comprende aspectos de la experiencia del cliente y

responde a eventos que no han sido directamente

comunicados por el cliente.

A este nivel el terapeuta lee el comportamiento

del cliente e imagina las emociones, pensamientos.

Puede hacer una relacin entre un evento

precipitante y un comportamiento.

Nivel IV

Al nivel IV el comportamiento es validado al nivel

de sus causas.

La validacin esta basada en que todo

comportamiento es causados por eventos ocurridos

en el tiempo.

Incluso aunque no toda la informacin este presente

para conocer todas las causas, los sentimientos del

cliente, sus pensamientos y acciones tienen perfecto

sentido en el contexto de la actual experiencia del

cliente, su psicologa y su experiencia de vida.

Nivel V

El terapeuta comunica que el comportamiento es

justificable, razonable, que guarda sentido y /o que

es eficaz en trminos de los eventos.

El terapeuta busca reflejar la sabidura o validez de

la respuesta del cliente y comunica que la respuesta

es entendible.

El terapeuta encuentra las en el ambiente del

cliente que sostienen el comportamiento.

El terapeuta busca en la respuesta del cliente su

ajuste inherente a la situacin.

Nivel VI

La tarea es reconocer que la persona en tanto tal,

viendo y respondiendo a las fortalezas y

capacidades del cliente mientras se mantiene una

firme empatia y entendimiento de las dificultades y

necesidades.

El terapeuta cree en el individuo y en sus

capacidades para cambiar y moverse hacia sus

objetivos en la vida.

El terapeuta ve mas que el rol, que el cliente o el

desorden. Es lo contrario que ver al cliente de

manera condescendiente o como alguien demasiado

frgil.


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DBT



Boggiano Juan Pablo

Resolucin de Problemas

Dialctica



Insight Cognitiva



M. Contingencias

Exposicin


Didcticas

Orientacin

Compromiso

Entender los problemas:

Anlisis en Cadena

Definir los problemas como conductas (con el

foco puesto en las emociones).

Conducir un anlisis en cadena.

Qu es una conducta?

Cualquier cosa que una persona hace, observable o

no observable, incluyendo pensar, sentir y actuar.

Conducta: R (Respuesta)

Defina el problema como

Un exceso conductual

(Una conducta no deseada)

O

Un dficit conductual

(falta de una conducta deseada)

O

Falla en el control de estmulos

(La conducta ocurre en situaciones equivocadas o no

ocurre en las situaciones correctas)

Describa el problema de manera

especifica

Con el foco en las emociones

Topografa (Forma).

Frecuencia.

Intensidad.

Duracin

Vulnerabilidades

Eventos

precipitantes

Conducta

Problema

Eslabones

Consecuencias

Anlisis de una cadena de eventos momento a

momento a travs del tiempo

Determine qu variables controlan

(influyen) en la conducta

Conducta Respondiente

Condicionamiento Clsico

Aprendida pero bajo el control de los estmulos

(ej. Condicionado a los eventos precedentes)

Conducta Operante

Condicionamiento instrumental

Aprendida pero bajo el control de las consecuencias

Condicionamiento Clsico

Condicionamiento Clsico (respondiente)

Es una conducta aprendida que esta bajo el control

de los estmulos (antecedentes).

Ejemplos de problemas E-E

Un estimulo neutral (ej. Callejn) es asociado con un estimulo aversivo

(ej. Violacin):

La persona evita los callejones.

Un estimulo positivo (ej. Halago) es asociado con un estimulo aversivo

(ej. Abandono:

La persona evita el halago.

Un estimulo aversivo (ej. Internacin) es asociado con un estimulo

positivo (cuidado):

La persona busca internarse

Cambiar las asociaciones en el cerebro

Cambiar: E-E

Cambiar Significado o Valencia (+/-) del estimulo

precipitante

Cambia la probabilidad de la respuesta automtica

Que se mantiene por refuerzo clsico

Condicionamiento Instrumental

El condicionamiento instrumental (operante)

Conducta aprendida que esta bajo control de las

consecuencias

Ejemplos de problemas E-R

Una respuesta adaptativa (ej. Trabajar) es asociada con una

consecuencia aversiva (estimulo aversivo, ej. Abandono)

La persona evita trabajar.

Una respuesta maladaptativa (ej. Cortarse) pierde su asociacin con

consecuencias aversivas (estimulo aversivo, ej. Desaprobacin):

La persona deja de suprimir el autodao

Una respuesta maladaptativa (ej. Abusar de drogas) es asociada con

consecuencias positivas (estmulos positivos: alivio del malestar).

La persona abusa de las drogas

Paradigma conductual bsico (ABC)

Antecedentes o

claves

Conducta (Behavior)

Consecuencias

The ABC`s of Behaviorism

Paradigma conductual bsico de DBT

Antecedentes o

claves

Conducta (Behavior)

Consecuencias

Desregulacin Emocional

Paradigma conductual bsico de DBT

Antecedentes: Tomo la medicacin temprano ese da. Sola en el cuarto, rumiando sobre la critica que le

haba hecho su compaera de cuarto esa maana.

Sobredosis(Conducta Problema)

Duerme, deja de

rumiar, reduce su

vergenza

(Consecuencias)

Vergenza(Desregulacin Emocional)


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DBT



Boggiano Juan Pablo

Resolucin de Problemas

Dialctica



Insight Cognitiva



M. Contingencias

Exposicin


Didcticas

Orientacin

Compromiso

Tolerancia al malestar

Regulacin Emocional

E. Habilidades Habilidades interpersonales

M. Contingencias Camino del medio

Exposicin Mindfulness


Estrategias de Cambio

Entrenamiento en Habilidades

1. Mente plena

2. Efectividad Interpersonal

3. Regulacin de las emociones

4. Tolerancia al malestar

La lgica de este orden se puede pensar en un sentido dialctico: como un continuo desde la Aceptacin total al Cambio Total.

Entrenamiento en Habilidades

Problema (Que disminuir) Habilidad (Que aumentar)

Confusin sobre uno mismo (No saber que se siente,

que nos perturba o nos lleva a la disociacin)

Mindfulness

Impulsividad (Actuar sin pensarlo del todo) Tolerancia al malestar

Inestabilidad Emocional (Cambios de humor rpidos e

intensos sobre los que se tiene poco control o estados

emocionales negativos estables)

Regulacin emocional

Problemas interpersonales (Dificultades para

mantener las relaciones, obtener lo que uno quiere,

hacerse respetar, o esfuerzos frenticos para evitar el

abandono).

Habilidades interpersonales

Dilemas de los adolescentes y sus familias

(Pensamientos, emociones y acciones polarizadas, ej.

Pensamiento todo o nada)

Camino del medio

Manejo de contingencias

Castigo de comportamientos ms adaptativos.

Refuerzos de comportamientos maladaptativos.

Uso de la relacin terapeuta como refuerzo, y

leve aversivo.

Limites Personales del terapeuta.

Exposicin

Aunque la mayora de las terapias de exposicin

seleccionan el miedo como la emocin primaria (Ej.

Tratando fobias especificas, pnico o estrs

postraumtico). DBT amplia la lista de emociones

blanco para incluir la vergenza, la culpa, el enojo, la

tristeza, y otras emociones que son experimentadas

como aversivas y que interfieren con la vida del cliente o

con el tratamiento a travs la evitacin de las mismas. En

particular, la vergenza parece jugar un rol central en los

comportamientos suicidas de las mujeres con DBT

(Brown & Linehan, 1996).

Modificacin cognitiva

Una distincin importante entre DBT y la terapia cognitiva es el

nfasis que DBT coloca en el pensamiento funcional y efectivo ms

que en el pensamiento racional o con basamento emprico (Linehan,

1993). Si un adolescente piensa Nadie quiere tener una cita conmigo

puede haber algo de verdad en lo que dice, pero el pensamiento pude

llevar a comportamientos disfuncionales que lo hagan auto cumplirse,

como tener atracones o asumir posturas y comportamientos

vergonzosos. La modificacin cognitiva puede ayudar al cliente a

cambiar ese pensamiento por No he tenidos citas, y muchas cosas que

hago contribuyen con eso. Comenzare a trabajar sobre alguna de esas

cosas


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DBT


Dilemas Dialecticos

Boggiano Juan Pablo

Dilemas Dialcticos

Los patrones de comportamiento que resultan de la

desregulacin emocional se caracterizan por la

vacilacin entre posiciones polarizadas.

Cada patrn representa la transaccin entre un

individuo vulnerable y su ambiente invalidante.

Vulnerabilidad

Emocional

Crisis

Implacables

Pasividad

Activa

Competencia

Aparente

Auto-

Invalidacin

Duelo

Inhibido

Biolgico

Social

Objetivos Secundarios

DBT tiene un conjunto de objetivos secundarios.

Estos objetivos del tratamiento suponen encontrar una

sintesis en el estilo de comportamientos extremos del

paciente.

En el extremo de cada polaridad tenemos dos

objetivos teraputicos, uno que apunta a disminuir un

comportamiento desadaptativo y el otro que apunta a

aumentar un comportamientos mas adaptativo.

Vulnerabilidad

Emocional

Crisis

Implacables

Pasividad

Activa

Competencia

Aparente

Auto-

Invalidacin

Duelo

Inhibido

Biolgico

Social

Vulnerabilidad emocional

Es el polo de la experiencia de la desregulacin emocional.

Los individuos con vulnerabilidad emocional estn muchas

veces intensamente activados lo que genera no solo

inestabilidad conductual sino descontrol sobre las cogniciones,

la activacin fisiolgica, la expresin facial, el lenguaje

corporal, y la comunicacin.

Y aun mas, la vulnerabilidad emocional viene acompaada de

la experiencia de estar fuera de control, que surge de la falta de

influencia sobre el estimulo evocativo combinado con la falta

de habilidad para modular las reacciones asociadas a este

estimulo.

Vulnerabilidad emocional

Quemadura de tercer grado.

En este extremo los pacientes pueden caer en tal

desesperacin que el suicidio parezca la nica

alternativa.

Por otro lado el paciente puede enojarse tanto que el

suicidio parezca una forma razonable de castigar a los

otros por no entender su dolor o por no poder

ayudarlos.

Auto-invalidacin

Los individuos con TLP tienden a invalidar su propiaexperiencia afectiva, a mirar a los otros para tener unadescripcin ajustada de la realidad y a sobre-simplificar ladificultad de la resolucin de problemas de la vida cotidiana.

La invalidacin de la experiencia afectiva lleva a intentos porinhibir la experiencia emocional y su expresin.

La falta de confianza en las propias percepciones de la realidaddificulta del desarrollo de un sentido de identidad o deconfianza en uno mismo.

La sobre-simplificacin de las dificultades de la resolucin delos problemas de la vida inevitablemente lleva a desprecio deuno mismo cuando se falla en el intento de alcanzar esasmetas.

Auto-invalidacin

En este extremo de la polaridad los clientes pueden

intentar suicidarse para castigarse a ellos mismos,

creyendo que merecen morir.

Alternativamente el suicidio puede ser el resultado de

expectativas perfeccionistas inalcanzables asociadas a

la invalidacin de las verdaderas dificultades para

alcanzar los objetivos.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidacin

El primer dilema para el paciente tiene que ver con quien debe

ser culpado. Es ella malvada, la causa de todos sus

problemas? O es la gente en su entorno o a su destino a quien

hay que culpar?

El segundo dilema relacionado es quien tiene razn. Es

realmente el paciente vulnerable e incapaz de controlar su

propio comportamientos y reacciones, como siente ella que es?

O es ella mala, capaz de controlar sus reacciones pero sin

voluntad para hacerlo, como su ambiente le dice?

Lo que el paciente TLP parece no poder hacer es mantener

estas dos posiciones contrarias en la mente al mismo tiempo, o

sintetizarlas.


En uno de los extremos los individuos con DLP

adoptan ellas mismas la actitud invalidante del

ambiente, generalmente de manera extrema, sobre-

simplificando la dificultad de alcanzar metas

comportamentales y emocionales.

El inevitable fracaso en alcanzar estas metas

excesivas las lleva a encontrarse con la vergenza, la

autocrtica despiadada y el autocastigo, incluyendo

los intentos de suicidio.


En el otro extremo la paciente es conciente de supropia falta de control conductual y emocional. Lasexpectativas son consecuentemente bajadas por elindividuo, pero no por el ambiente.

El reconocimiento de la discrepancia entre la propiacapacidad para el control emocional y conductual ylas excesivas demandas y critica por parte delambiente, pueden llevar al enojo y a intentos deprobar a los otros que se encuentran errados

Qu mejor manera que algn comportamientosuicida u otro comportamiento extremo?

Tarea del terapeuta

Para lidiar con este patrn el terapeuta debe serdialctico.

Debe evitar coligarse con la auto-invalidacinevitando el excesivo nfasis o la falta de timing en laresolucin de problemas y el pedido de cambio.

Y al mismo tiempo debe evitar aliarse con lavulnerabilidad emocional evitando el excesivo nfasiso la falta de timing en la validacin.

La tarea del terapeuta es encontrar un balance entreaceptacin y cambio.

Vulnerabilidad

Emocional

Crisis

Implacables

Pasividad

Activa

Competencia

Aparente

Auto-

InvalidacinDuelo

Inhibido

Biolgico

Social

Pasividad Activa

Describe un estilo de afrontamiento

caracterizado por un acercamiento a los

problemas pasivo y desesperanzado, mientras

activamente elicita ayuda de los dems para

resolver los problemas.

Este estilo desesperanzado pero demandante

puede alienar a los cuidadores y en ultima

instancia producir rechazo e invalidacin.

Pasividad Activa

La cuestin sobre cuando los problemas son sin embargo resolubles es,

por supuesto, a menudo tema de desacuerdo entre el terapeuta y el

paciente.

El terapeuta puede creer que los problemas se resolveran si el paciente

se involucrara activamente en encontrar una solucin, en contraste, el

paciente generalmente se ve a si mismo sin esperanzas sin importar que

es lo que haga.

Las creencias de auto-eficacia del paciente discrepan con las creencias

del terapeuta sobre la habilidad inherente del paciente para resolver sus

problemas.

En cambio, el estilo de regulacin pasivo, incluyendo la distraccin y

la evitacin de los problemas, pueden ser tambin sostenidas por el

terapeuta si este concibe los problemas como irresolubles.

Competencia aparente

Se refiere a la tendencia de los otros a percibirequivocadamente las caractersticas de los pacientes

borderline como ms competentes, efectivos y en

control de lo que realmente estn.

Este distorsin se debe a dos problemas:

(1) La expresin verbal de necesidad no esta

sincronizada con la expresin no verbal de calma

(2) La competencia en un contexto no se generaliza a

otros contextos.

Pasividad Activa vs Competencia Aparente

Este patrn involucra el cambio entre los extremos de la

desesperanza por un lado y la evaluacin incorrecta de la

competencia por el otro.

Para lidiar con este patrn el terapeuta deber reconocer

y reforzar las reas de competencias reales del paciente y

no la desesperanza.

En el otro extremo necesita evitar desarrollar

expectativas poco realistas sobre las competencias del

paciente y descuidar expresiones leves de estrs.

Vulnerabilidad

Emocional

Crisis

Implacables

Pasividad

Activa

Competencia

Aparente

Auto-

InvalidacinDuelo

Inhibido

Biolgico

Social

Crisis Implacables

Crisis of de week syndrome.

Describe un patrn de respuesta en el que un disparador

inicial genera un dolor emocional intenso del que el

paciente escapa a travs de acciones impulsivas a causa

de su falta de habilidad para tolerar el malestar o

disminuir el dolor.

La combinacin de las consecuencias de los

comportamientos impulsivos, la vulnerabilidad

emocional y la falta de relaciones interpersonales crea las

condiciones para nuevos eventos aversivos.

Crisis Implacables

La naturaleza implacable de las crisis impide la

recuperacin total de un evento estresante, atrapando al

paciente en un circulo vicioso en el que se vuelve ms

vulnerable a la desregulacin emocional.

Crisis Implacables

La experiencia de verse sobrepasado

(overwhelming) es usualmente una clave para

entender la tendencia repetitiva de los pacientes

borderline (a veces casi determinacin) a cometer

conductas parasuicidas, amenazas suicidas, o

involucrarse en otras conductas impulsivas y

comportamientos disfuncionales.

Duelo Inhibido

En contraste con la tendencia a moverse rpidamente de

una crisis a otra los pacientes borderline tienden a evitar

el completo procesamiento de las perdidas o traumas.

El Duelo inhibido se refiere a la evitacin involuntaria

y automtica de claves que recuerden a la perdida o al

trauma, en la que el individuo interrumpe las etapas

normales del duelo, y nunca se habitua a la tristeza

asociada a la perdida, asi como al enojo, verguenza y

otras emociones.

Crisis Implacables vs Duelo inhibido

Involucran en un extremo las crisis implacables que

ocurren en la vida del paciente y en el otro la inhibicin

del afecto relacionadas con esas crisis.

El paciente fracasa en elicitar suficiente soporte social y

generalmente sobrelleva las crisis a travs de conductas

impulsivas diseadas para menguar el dolor emocional.

Terapia Conductual Dialectica (2)

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