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EPILEPSIA EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA 8

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  • EPILEPSIAEN LA NIEZ Y

    LA ADOLESCENCIA

    8

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    1. INTRODUCCIN

    La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos ms comunes en todo el mundo. Es un trastorno crnico que representa un conjunto de sndromes de diferente pronstico que se presentan muy frecuentemente en la infancia. La tasa de prevalencia es alta en Latinoamrica (10 a 27 por mil habitantes), secundaria a una variedad de factores de riesgo tales como nutricin pobre en caloras y protenas, la falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto, las infecciones y el trauma de crneo.

    Aunque la epilepsia es un trastorno potencialmente controlable, depende principalmente de la identificacin y del manejo temprano, situacin que en la mayora de las familias de las zonas menos desarrolladas se dificulta porque el tratamiento se retrasa debido a la falta de acceso a la consulta especializada y a los medios de diagnstico, resultando de esto que tres cuartas partes de los afectados no reciben un tratamiento apropiado, especialmente en reas rurales donde la consulta mdica puede no estar muy bien calificada.

    La Estrategia AIEPI tiene como objetivo, mejorar la capacidad de diagnsticos y el tratamiento de los nios con epilepsia en los servicios de atencin primaria, y cambiar la idea de que la epilepsia requiere, para su diagnstico inicial y tratamiento primario, de la visita con el especialista.

    Este mdulo contiene guas para la deteccin y tratamiento temprano de la epilepsia en la infancia, los pasos que necesita seguir el profesional de la salud para que ello se d y como controlar al nio hasta que sea valorado por un neurlogo idealmente pediatra.

    DEFINICIN DE TRMINOS:

    Crisis epilptica: es una alteracin involuntaria de la conciencia, movimientos o sensacin desencadenada por una descarga elctrica excesiva y anormal en el cerebro. Puede manifestarse como quedarse con la mente en blanco, como ausente o perodos de memoria confusa; episodios de mirada fija o perodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; convulsiones (movimientos involuntarios de brazos y piernas); desmayos con incontinencia de esfnteres seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraos, percepciones distorsionadas, sentimientos episdicos de miedo que no pueden ser explicados.

    Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas ocurren cuando todas las clulas cerebrales estn involucradas y se caracterizan por una convulsin o una crisis con prdida del conocimiento desde el inicio.

    Las crisis focales ocurren cuando hay alteracin del funcionamiento de las clulas cerebrales localizadas en una parte del cerebro. Estas crisis pueden causar perodos de conducta automtica. Esto se tipifica como un comportamiento sin propsito, tal como tocarse, rascarse, buscar con la mirada. Tal conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de una

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la visin, alucinaciones, disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la crisis focal, la conciencia puede estar preservada.

    Epilepsia: dos o ms crisis afebriles no desencadenadas por trastornos metablicos agudos (trastorno hidroelectroltico, hipoglicemia) o con supresin de drogas o alcohol.

    Crisis Febril: cualquier crisis que ocurre entre los 6 meses a 5 aos de edad, conjuntamente con fiebre (temperatura >38OC) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa afebril o de una causa subyacente, tal como una enfermedad neurolgica o infeccin del sistema nervioso central.

    Post-ictal: se refiere al perodo que sigue a una crisis o convulsin. Se puede manifestar por somnolencia, cefalea, confusin, lentitud mental y dificultad en la articulacin del lenguaje entre otros. Su duracin debe ser limitada y debe recuperarse habitualmente en los siguientes 10 minutos.

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    2. EVALUAR AL NIO O ADOLESCENTE CON RIESGODE EPILEPSIA

    Es importante al realizar la atencin en el paciente que ha presentado una crisis de inicio reciente ser capaz de establecer el diagnstico de epilepsia y excluir otras etiologas sistmicas o neurolgicas. Clasificar el tipo de crisis y asignarle el sndrome epilptico correcto facilitar el manejo con drogas antiepilpticas apropiadas. Estos cuadros de clasificacin lo guiarn para evaluar, clasificar y tratar, durante la consulta de atencin primaria, a nios y adolescentes con riesgo de presentar epilepsia.

    Para hacer una adecuada evaluacin de la crisis es necesaria una historia completa de los hechos o la observacin de una crisis epilptica; en la mayora de los casos el diagnstico se basa en la narracin de un familiar y el interrogatorio del paciente.

    SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA

    PREGUNTAR:

    Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura), como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa?

    Pierde la conciencia durante los episodios?

    Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio?

    Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares?

    Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos con las manos, sin un propsito?

    Presenta sntomas post-ictales? Cunto le duran las crisis? Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses?

    Cundo fue la ltima crisis? Las crisis ocurren solo con fiebre? Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo?

    Tiene algn antecedente de importancia?

    DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS?

    OBSERVAR Y DETERMINAR:

    Se encuentra en crisis durante la consulta.

    Nivel de conciencia: consciente o alteracin de la conciencia

    Presenta durante la consulta 2 ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos.

    Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva:

    Debilidad unilateral: hemiparesia, monoparesia, dficit de un par craneano

    Reflejos anormales o asimtricos

    Cambios en el estado de conciencia o mental

    Trastorno de la coordinacin Trastorno de la marcha Trastorno del equilibrio Trastornos del lenguaje:

    disfasia, afasia, disartria Defectos en el campo visual

    Alteracin del neurodesarrollo

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    Para conocer si debe evaluar a un nio o adolescente en busca de epilepsia, pregunte a la madre o familiar y al nio si: DURANTE LOS LTIMOS DOCE MESES, HA PRESENTADO EPISODIOS DE PRDIDA DE CONOCIMIENTO, MOMENTOS DE DESCONEXIN DE LA REALIDAD, INCAPACIDAD PARA RESPONDER, CONVULSIONES O SACUDIDAS INVOLUNTARIAS DE BRAZOS O PIERNAS?

    Si la madre, el familiar o el nio responden que NO y no se encuentra en crisis durante la consulta, el paciente no tiene riesgo de tener epilepsia. Si la respuesta es afirmativa o una crisis es el motivo de consulta, hay riesgo de tener epilepsia, siga la evaluacin y clasifique.

    PREGUNTAR:

    y Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura), como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa?

    El nio o el adolescente se dan cuenta cuando comienza la crisis porque presentan un sntoma previo (AURA), que pueden ser visuales (fosfenos, visin borrosa, ceguera, etc.), auditivos (pitos, zumbidos, voces, hipoacusia, etc.), vertiginosos (las cosas se mueven o el nio se mueve), motoras (desviacin involuntaria de los ojos, de la boca o de la cabeza haca un lado, postura involuntaria forzada de una extremidad), alteracin en el lenguaje (disfasia, disartria), alteraciones somestsicas (adormecimiento, parestesias, disestesias, alteraciones en la percepcin del tamao o localizacin de una parte corporal) o sensoriales gustativas u olfatorias (sabor desagradable metlico u olor desagradable a excremento, basura). El aura es parte de la crisis y ayuda a clasificar entre las generalizadas y las focales.

    y Pierde la conciencia durante los episodios?

    y La prdida de conocimiento durante la crisis al igual que el momento en que ocurre la misma, estado de vigilia o sueo es importante para clasificarla.

    y Cmo fue el episodio?

    y Pregunte a los padres y familiares que observaron el episodio, pero tambin pregunte al nio o adolescente, ya que muchas veces algn signo que pasa inadvertido para los padres, est presente y el paciente es consciente de ste. Las siguientes son algunas preguntan tiles para poder clasificar las crisis.

    y Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio?

    y Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares?

    y Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos con las manos sin un propsito?

    Estas preguntas son importantes porque los sntomas asociados como parpadeo repetitivo, mirada fija, cada sbita, sacudidas (mioclona), automatismos durante la crisis o la presencia de movimientos simtricos y bilaterales ayudan a diferenciar la epilepsia entre crisis focales, generalizadas y ausencias.

    El diagnstico de las CRISIS GENERALIZADAS TNICO-CLNICAS (CGTC) es sencillo, debido a que son fcilmente reconocidas por la familia o cualquier persona que se encuentre con el paciente. Desde el inicio de la crisis se presenta prdida de conocimiento y simultneamente

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    rigidez generalizada de los msculos flexores o extensores, es la fase tnica. Luego, en la fase clnica presenta sacudidas musculares generalizadas. En la crisis generalizada tnica, clnica o tnico-clnica NO hay aura. Si comienzan con aura, se trata de las crisis de inicio focal que generalizan, estas son crisis focales. Las sacudidas y los movimientos involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y simtrica. La mirada es central o hacia arriba y la duracin con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay perodo post-ictal.

    Se diagnstica una EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA cuando el paciente presenta episodios de pocos segundos de duracin, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al medio y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz durante unos segundos. Usualmente no dura ms de 20 segundos. No hay perodo post-ictal.

    Otra clase de crisis generalizadas son las ATONAS (cadas bruscas) y MIOCLONAS (sacudidas, sobresaltos).

    Las CRISIS FOCALES son las ms frecuentes, pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y sntomas dependern de la localizacin del foco epilptico. Ejemplo de crisis focales son movimientos rtmicos o semirtmicos de un lado de la cara o una extremidad. Pueden estar precedidas de un aura. El paciente puede estar consciente o inconsciente. Frecuentemente la nica manifestacin es la mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automtica puede ser variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticacin, chupeteo, saboreo, movimientos de manos y dedos sin ningn propsito y sonidos, palabras o frases repetitivas.

    En el diagnstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS ayuda tener en cuenta que, en las crisis focales, el nio presenta aura (el nio la describe) seguida en ocasiones de movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados. Puede presentar automatismos y usualmente hay un perodo post-ictal. La mayor duracin (ms de 40 segundos) y el post-ictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteracin de conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simtricos y bilaterales y NO estn precedidos de aura se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de epilepsia que inician de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto de vista prctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal.

    y Presenta sntomas post-ictales?

    La confusin post-ictal puede determinar la clasificacin de algunas crisis. La mayora de las crisis focales y generalizadas tienen estado post-ictal mientras que en las ausencias nunca se presenta.

    y Cunto le duran las crisis?

    El tiempo de duracin de las crisis ayuda en la clasificacin de las mismas. La duracin de las crisis es un criterio importante a tener en cuenta cuando se estn clasificando las atonas, mioclonas, ausencias o crisis focales. Si las crisis duran ms de 5 minutos se trata de un estado epilptico, que es una emergencia neurolgica que puede terminar en muerte o deterioro.

    y Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses?

    Para considerar si existe o no riesgo de tener epilepsia, el nio o adolescente deber presentar al menos dos episodios de crisis de cualquier tipo. Si solo ha tenido un episodio aislado se

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    debe realizar seguimiento mdico, pero an no se clasifica como epilepsia. Por otro lado, puede presentar crisis de AUSENCIA, las cuales se pueden desencadenar en la consulta para poder hacer el diagnstico. Se debe pedir al nio o adolescente que hiperventile al menos durante 3 minutos para provocar una crisis de ausencia. Debe tener 3 aos o ms para ser capaz de hiperventilar. Si no es capaz de hiperventilar pdale que sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rpida y repetitiva.

    y Cundo fue la ltima crisis? Cunto hace que tiene las crisis?

    El tiempo de evolucin es indispensable para clasificar los problemas neurolgicos en agudos y crnicos. Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta, estos problemas son una urgencia. Los problemas neurolgicos crnicos son los que han estado presentes por algn tiempo (meses, aos).

    y Las crisis ocurren slo con fiebre?

    Las crisis febriles tienen las siguientes caractersticas:1. Ocurren en nios entre los 6 meses y los 5 aos de edad.2. El desarrollo psicomotor es normal.3. El examen fsico neurolgico no muestra alteracin.4. Generalmente existe un foco infeccioso extracraneano.5. Con frecuencia hay antecedentes familiares de crisis febriles.6. El paciente no tiene factores de riesgo neurolgico asociados.7. La recuperacin despus de la crisis es rpida.

    En todos los nios menores de 12 meses con una primera crisis febril se debe pensar en neuroinfeccin. Son de mayor riesgo los nios con esquema incompleto de vacunacin (haemophilus y neumococo).

    Las crisis febriles ocurren en alrededor del 2 al 4% de los nios en todo el mundo y estn relacionadas en general con una historia familiar previa. Antecedentes de crisis febriles en miembros de familia cercana se presentan en el 25 a 40% de los casos. Los descendientes de un padre con antecedentes de crisis febriles tienen un riesgo 4,4 veces mayor que el de la poblacin general, y el riesgo aumenta 20 veces si ambos padres tienen historia de crisis febriles. Adems, los hermanos de un paciente con crisis febriles tienen un riesgo 3,6 veces mayor que el de la poblacin general. Recuerde explicar a la madre que la mayora de los nios con crisis febriles no desarrollan epilepsia.

    y Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo?

    Las crisis epilpticas usualmente no son desencadenadas por factores ambientales o externos. Algunos ejemplos de estas situaciones son el espasmo del sollozo, sncopes, terrores nocturnos y pesadillas.

    y Tiene algn antecedente de importancia?

    Los antecedentes pre-perinatales, prematurez extrema, hipoxia al nacer, antecedentes de infecciones en el sistema nervioso central, malformaciones, traumatismos pueden ser causa o asociarse con epilepsias. Verifique cualquier antecedente relevante.

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    OBSERVAR Y DETERMINAR: 1 Se encuentra durante la consulta en crisis:

    Cuando el paciente se encuentra en crisis debe iniciarse en forma inmediata el tratamiento; usualmente los padres estn muy angustiados y esperan que el nio deje de convulsionar de inmediato. Ms adelante aprender la forma de tratar al nio durante la crisis, pero aproveche este momento para evaluar las caractersticas de la misma, esto le servir para determinar el tratamiento ms adecuado a seguir despus de haber controlado las crisis.

    1 Est inconsciente o presenta alteracin de la conciencia, cunto tiempo lleva inconsciente?:

    Si presenta durante la consulta dos o ms episodios de crisis sin recuperacin de conciencia entre ellos, o la crisis ha durado ms de 5 minutos, se encuentra en un ESTADO EPILPTICO y requiere tratamiento de emergencia. El tiempo de duracin de la alteracin de la conciencia est tambin acorde con la gravedad y severidad de la crisis actual.

    1 Presenta signos neurolgicos focales agudos y progresivos:

    Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se han diagnosticado recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar debilidad unilateral (monoparesia o hemiparesia), dficit de uno o varios pares craneanos, asimetra fsica, reflejos anormales, cambios del estado de conciencia o mental y trastornos de la coordinacin, la marcha o el equilibrio. Hallazgos especficos focales como trastornos del lenguaje (afasia, disfasia, disartria) o defectos del campo visual.

    1 Presenta signos sugestivos de problemas metablicos:

    Signos como la dificultad de la succin, deglucin, llanto dbil, deterioro del estado de conciencia, taquipnea o cambios respiratorios, vmito cclico, ataxia recurrente, olor particular en orina o piel, hepatomegalias, son sugestivos de enfermedad metablica de base y requiere referencia para estudio especializado

    1 Realice examen fsico completo y evale el desarrollo del nio:

    Existen enfermedades sistmicas que tiene crisis dentro de sus manifestaciones clnicas. Todo nio con una crisis debe tener un examen fsico y neurolgico completo, que incluya la evaluacin adecuada del neurodesarrollo.

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    3. CLASIFICAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON POSIBILIDAD DE EPILEPSIA

    El paciente que consulta por una crisis o que en los ltimos 12 meses ha presentado episodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas tiene la posibilidad de tener epilepsia. Puede clasificarlos en una de las 6 categoras siguientes:

    ESTADO EPILPTICO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA NO TIENE EPILEPSIA

    Uno de los siguientes signos: Se encuentra con crisis epilptica (convulsiva o no) que ha durado ms de 5 minutos

    Dos o ms episodios de crisis durante la consulta sin recuperacin de la conciencia

    ESTADO EPILPTICO

    Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA

    Administrar oxgeno Administrar benzodiacepina y anticonvulsivante simultneamente. Acceso venoso si es posible.

    Realizar glucometra

    Primera convulsin en el menor de 12 meses o presencia de uno de los siguientes signos agudos o progresivos Debilidad unilateral (monoparesia, hemiparesia o dficit de pares craneales)

    Reflejos anormales o asimtricos Cambios en el estado de conciencia o mental

    Trastorno de la coordinacin Trastorno de la marcha Trastornos del lenguaje: (disfasia, afasia, disartria)

    Defectos en el campo visual

    PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE

    Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA

    Dos o ms crisis que cumplen todos los siguientes signos: No presenta aura Simultneamente presenta prdida de conocimiento y rigidez generalizada de msculos flexores o extensores (fase tnica), seguida de sacudidas musculares generalizadas (fase clnica)

    Los movimientos involuntarios son bilaterales y simtricos

    Mirada central o desviada hacia arriba Despus de fase tnica, clnica o tnico-clnica hay post-ictal

    Duracin casi siempre mayor a 1 minuto

    EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA

    Iniciar cido Valprico dosis ascendente

    Ensear efectos colaterales de la medicacin

    Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato

    Referir a neuropediatra con electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento

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    Dos o ms crisis que inician usualmente con aura, se pueden generalizar y uno de los siguientes signos: Movimientos involuntarios o sacudidas localizadas

    Actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara o una extremidad

    Mirada fija sin respuesta al medio Automatismos (muecas, gestos, masticacin, chupeteo, movimientos de manos o dedos sin ningn propsito, sonidos, palabras o frases repetitivas). El nio nunca recuerda el episodio

    EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    Iniciar Carbamazepina dosis ascendente

    Ensear efectos colaterales de la medicacin

    Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato

    Referir a neuropediatra con tomografa o resonancia de crneo, electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento

    Dos o ms crisis y todos los siguientes: Duracin pocos segundos Mirada fija, parpadeo o falta de atencin Recuperacin inmediata Respuesta positiva a la hiperventilacin

    EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

    Iniciar cido Valprico dosis ascendente

    Ensear efectos colaterales de la medicacin

    Control en 14 das Ensear signos de alarma para regresar de inmediato

    Referir a neuropediatra con electroencefalograma y un mes despus de iniciada la medicacin, tomar cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos del medicamento

    No cumple criterio para clasificarse en ninguno de los anteriores NO TIENE EPILEPSIA

    Explicar el significado de los eventos que NO son epilepsia: Crisis febriles, espasmos del sollozo, sncope, terrores o pesadillas, segn corresponda.

    Ensear signos de alarma para regresar de inmediato.

    Si los episodios son repetitivos, remitir a neuropediatra

    ESTADO EPILPTICO

    Si el nio lleg al servicio de salud con una crisis de ms de 5 minutos de duracin, o ha presentado dos o ms episodios sin recuperacin de conciencia entre ellos, se clasifica como ESTADO EPILPTICO. Esto es una emergencia, el nio debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Tome de inmediato una glucometra, canalice e inicie oxgeno. Mientras se refiere se debe iniciar tratamiento con Benzodiacepinas y anticonvulsivante simultaneo, para frenar la crisis y evitar dao neurolgico.

    PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE

    Si el nio es menor de 12 meses y presenta su primera crisis o tiene algn signo neurolgico focal, agudo o progresivo debe clasificarse como PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE y debe tratarse como una urgencia neurolgica. Referir al hospital para estudio y tratamiento especializado, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Puede tratarse entre otros de neuroinfeccin o lesiones que ocupan espacio.

    EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA

    Un nio que presenta dos o ms crisis, que no inician con aura y tienen un inicio sbito, con prdida de conciencia y simultneamente rigidez generalizada de msculos extensores y flexores (fase tnica)

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    y luego sacudidas musculares generalizadas (fase clnica). Pudiendo ser tnicas, clnicas o tnico-clnicas. Los movimientos involuntarios comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilaterales y simtricos. Se presenta con confusin post-ictal y usualmente tienen una duracin mayor a 1 minuto. Estas crisis se clasifican como EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA. El medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento es el cido Valproico, con algunas excepciones descritas en la seccin de tratamiento. Ensee efectos secundarios del medicamento y cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato. El paciente debe ser referido a neuropediatra, inicie trmites para lograr esta consulta, pero debe solicitar paraclnicos para lograr una consulta especializada ms efectiva. Solicite Electroencefalograma (si es menor de 5 aos debe ser en sueo porque no colaboran con el examen). Adems solicite cuadro hemtico completo con plaquetas, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana, sin suspender las dosis previas).

    EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    El nio que presenta dos o ms crisis que inician con aura y se caracterizan por movimientos involuntarios o sacudidas localizadas, actividades rtmicas o semirtmicas de un lado de la cara o una extremidad, automatismos, crisis con localizacin focal que puede generalizarse posteriormente o alteracin de sensaciones se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL. El medicamento de eleccin es la Carbamazepina. Ensee como administrarla y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra, con exmenes para que esta consulta sea ms efectiva. Solicite una neuroimagen (Resonancia cerebral o Tomografa cerebral, Electroencefalograma de sueo, cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de Carbamazepina). La muestra de sangre debe ser tomada un mes despus de iniciada la medicacin, antes de la primera dosis de la maana y sin suspender dosis del da anterior.

    EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

    Un paciente con dos o ms episodios que duran pocos segundos consistentes en mirada fija, parpadeo, inatencin y recuperacin inmediata, similar a encender y apagar una luz por unos segundos y con prueba de hiperventilacin positiva se clasifica como EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA. Inicie el tratamiento con cido Valproico que es el medicamento de eleccin. Ensee como administrarlo y los efectos secundarios posibles, cite a control en 14 das, ensee signos de alarma para regresar de inmediato y remita a consulta de neuropediatra con exmenes. Solicite Electroencefalograma de vigilia con hiperventilacin. Cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sricos de cido Valproico (tomar la muestra antes de la primera dosis de la maana sin suspender dosis del da anterior).

    NO TIENE EPILEPSIA

    Se clasifica como NO TIENE EPILEPSIA al nio o adolescente que no cumple los criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores o porque es su primera crisis o son mayores de 12 meses de edad con crisis febriles o presentan episodios que se desencadenen asociados a una situacin especfica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo, durante o despus de la alimentacin porque est relacionado con reflujo gastroesofgico.

    Explicar a la madre segn corresponda lo que debe hacer y ensear que no se trata de epilepsia. Trate la causa de la fiebre y ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, si las crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta especializada con neurologa peditrica.

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    4. TRATAR AL NIO Y EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA Y ACONSEJAR A LA MADRE

    4.1. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO ESTADO EPILPTICO

    El paciente que ingresa en ESTADO EPILPTICO requiere remisin urgente a un hospital siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, pero mientras lo refiere hay que iniciar tratamiento y observacin simultnea; mientras se toma una glucometra, se debe ir obteniendo un acceso venoso y colocar de inmediato oxgeno. Una vez se tiene una vena permeable, inicie tratamiento de la crisis, administre una Benzodiacepina y un medicamento anticonvulsivante y controle signos vitales permanentemente, vigilando el patrn respiratorio.

    Cuidados del paciente mientras se refiere: Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 L/min para empezar Realizar glucometra de inmediato, si el nio presenta hipoglicemia corregirla con dextrosa al 10%, un bolo de 2 4 ml/kg

    Acceso venoso e inicie administracin de lquidos y medicamentos, si esto no es posible y usted est en capacidad, coloque un acceso intraseo.

    Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media del Diazepam es corta).

    Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio.

    4.1.1. CMO ADMINISTRAR DIAZEPAM PARA DETENER LA CRISIS?

    Diazepam intravenoso: Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kilogramo/dosis. La administracin intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razn de un minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas pequeas y NUNCA administrar en una arteria.

    Recuerde que el diazepam produce depresin respiratoria, usted debe estar al lado del paciente con estado epilptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la respiracin, pulso y presin sangunea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener la administracin del medicamento y esperar que se restablezcan los parmetros respiratorios. Si el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, administrar lquidos intravenosos y adecuado mantenimiento de la va respiratoria (reanimacin cardiopulmonar bsica), mientras se transfiere al nio a la Unidad de Emergencia ms cercana.

    No se debe mezclar o diluir el Diazepam con otras soluciones o medicamentos en jeringa o en frasco de infusin. Si no es factible administrar el Diazepam IV directamente, puede ser inyectado lentamente a travs del equipo de infusin, lo ms cercano posible a la vena.

    Diazepam intrarrectal: Dosis: 0,5 mg/kg/dosis.El efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos despus de su aplicacin si se utiliza va intravenosa y 2 a 10 minutos por va rectal.

    Si persiste en ESTADO EPILPTICO despus de 10 minutos de administrado el Diazepam y el antiepilptico, puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de

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    paro y tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del paciente, usted debe estar en capacidad de intubar por el riesgo de depresin respiratoria. Si se aplica la dosis por va intrarectal calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La mxima dosis total intravenosa recomendada (sumando dosis administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el nio

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    CIDO VALPRICOEPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS DE AUSENCIA

    (SEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES)DOSIS: INICIAR CON 15 MG/KG/DA, AUMENTAR 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENI-

    MIENTO ADECUADA: 25 50 MG/KG/DA.PRESENTACIN: JARABE 250 MG/5 ML O TABLETAS DE 250 MG

    PESO(Kg)

    Dosis inicial:15mg/kg/da

    Dosis a los 5 das: 20 mg/kg/

    da

    Dosis a los 10 das: 25 mg/kg/

    da

    Dosis a los 15 das:

    30 mg/kg/da

    Dosis mxima:50 mg/kg/da

    3 5 20 mg (0,4ml)* 30mg(0,5ml)* 35mg(0,7ml)* 40 mg(0,8ml)* 70 mg(1,4ml)*

    6 8 35 mg (0,7ml)* 50mg(1,0ml)* 60mg(1,2ml)* 70 mg (1,4ml)* 120mg (2,4ml)*

    9 11 50 mg (1,0ml)* 70mg(1,4ml)* 90mg(1,8ml)* 100 mg (2,0ml)* 180mg (3,6ml)*

    12 14 65 mg (1,3ml)* 90mg(1,8ml)* 110mg(2,2ml)* 130 mg (2,6ml)* 220mg (4,4ml)*

    15 17 80 mg (1,6ml)* 110mg(2,2ml)* 140mg(2,8ml)* 160 mg (3,2ml)* 280mg (5,6ml)*

    18 20 95 mg (1,9ml)* 130mg(2,6ml)* 160mg(3,2ml)* 190 mg (3,8ml)* 320mg (6,4ml)*

    21 23 110 mg(2,2ml)* 150mg(3,0ml)* 190mg(3,8ml)* 220 mg (4,4ml)* 380mg (7,6ml)*

    24 26 125mg(2,5ml)* 170mg(3,4ml)* 210mg(4,2ml)* 250 mg (5,0ml)* 420mg (8,4ml)*

    27 29 140mg(2,8ml)* 190mg(3,8ml)* 240mg(4,8ml)* 280 mg (5,6ml)* 480mg (9,6ml)*

    30 32 155 mg(3,1ml)* 210mg(4,2ml)* 260mg(5,2ml)* 310 mg (6,2ml)* 520mg (10,4ml)*

    33 35 170mg(3,4ml)* 230mg(4,6ml)* 290mg(5,8ml)* 340 mg (6,8ml)* 580mg (11,6ml)*

    36 38 185mg(3,7ml)* 250mg(5,0ml)* 310mg(6,2ml)* 370 mg (7,4ml)* 620mg(12,4 ml)*

    39 41 200mg(4,0ml)* 270mg(5,4ml)* 340mg(6,8ml)* 400 mg (8,0ml)* 680mg(13,6 ml)*

    42 44 215mg(4,3ml)* 290mg(5,8ml)* 360mg(7,2ml)* 430 mg (8,6ml)* 720mg(14,8 ml)*

    45 47 230mg(4,6ml)* 310mg(6,2ml)* 390mg(7,8ml)* 460 mg (9,2ml)* 780mg(15,6ml)*

    48 50 245mg(4,9ml)* 330mg(6,6ml)* 410mg(8,2ml)* 490 mg (9,8ml)* 820mg(16,4ml)**Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas

    4.2. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO PROBLEMA NEUROLGICO GRAVE

    El paciente con esta clasificacin tiene un problema agudo y progresivo que requiere diagnstico urgente para iniciar el tratamiento adecuado. En esta categora se encuentran: nios con lesiones que ocupan espacio (tumores, hematomas); patologas infecciosas como la encefalitis; abscesos, meningitis y otros mltiples problemas que tendrn un mejor pronstico entre ms temprano sea el diagnstico. No minimice los signos encontrados, cualquier signo neurolgico focal agudo o progresivo amerita estudio urgente. Por esta razn refiera segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.

    4.3. TRATAMIENTO PARA EL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA Y TRATAMIENTO PARA EL CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON

    CRISIS DE AUSENCIA

    El medicamento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA o CON CRISIS DE AUSENCIA es el cido Valproico. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.

  • 702 AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    Es importante ensear a los padres a administrar la medicacin en casa, para as mejorar su seguridad y eficacia. La dosis debe determinarse en el servicio de salud, basada en el peso del paciente. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia. Es importante mostrar a los padres cmo administrar la tableta o medir el lquido y asegurar que lo entiendan bien. Pida a los padres que administren la primera dosis en el servicio, bajo la observacin del profesional. No olvide enfatizar la importancia de no suspender el medicamento sin orden mdica y administrar la dosis al intervalo ordenado. Los padres no deben descontinuar el tratamiento cuando los sntomas desaparecen.

    Ensee los posibles efectos colaterales y advierta que deben consultar de inmediato si el nio presente rash, est somnoliento o parece mareado. La mayora de los efectos colaterales mejoran con la reduccin de la droga.

    Solicite a la madre que traiga el frasco de medicacin en la visita de control en 14 das, en el servicio de la salud. La razn de traer la medicina es verificar el buen uso de la misma.

    Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. En el servicio de salud se realiza consulta de control cada 14 das hasta lograr la consulta de neurologa peditrica. Refiera al neuropediatra con exmenes para que sea ms efectiva; solicite cuadro hemtico completo incluyendo plaquetas, transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de iniciado el mismo. Ordene electroencefalograma y, segn la historia, los antecedentes y el examen neurolgico, ordene imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn el caso.

    MEDICAMENTO DE SEGUNDA LNEA:

    El medicamento de eleccin para las EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS es el cido Valproico, pero si hay alguna contraindicacin especfica o intolerancia al cido Valproico o efectos secundarios intolerables o no hay disponibilidad del medicamento se puede iniciar tratamiento con Fenobarbital.

    Administre Fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/kg/da. Como todos los medicamentos antiepilpticos, la dosis debe titularse gradualmente para disminuir los efectos adversos: inicie con una dosis diaria de 3 mg/kg y aumente cada 5 das 1 mg/kg hasta lograr la dosis de 5 mg/kg/da o hasta obtener niveles teraputicos. La decisin de dar tabletas o jarabe depende de la preferencia del paciente, la aceptabilidad, el costo y la eficacia.

  • 703AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    FENOBARBITALSEGUNDA LNEA PARA EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADAS O CON CRISIS FOCALES

    DOSIS: 3 A 5 MG/KG/DA, INICIAR CON 3 MG/KG/DOSIS Y AUMENTAR 1 MG/KG/DA CADA 5 DAS HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA

    PRESENTACIN: ELIXIR 20 MG/5 ML O TABLETAS DE 10, 50 O 100 MG

    PESO(Kg)

    Dosis inicial:3 mg/kg/da dividido en

    2 dosis

    Dosis a los 5 das:4 mg/kg/da

    Dividido en 2 dosis

    Dosis a los 10 das y dosis de mantenimiento:

    5 mg/kg/da dividido en 2 dosis

    3 5 6 mg (1,5 ml)* 8 mg ( 2,0ml)* 10 mg (2,5 ml)*

    6 8 10 mg (2,5 ml)* 14 mg (3,5 ml)* 18 mg (4,5 ml)*

    9 11 15 mg (4,0 ml)* 20 mg (5,0 ml)* 25 mg (6,3 ml)*

    12 14 20 mg (5,0 ml)* 26 mg (6,5 ml)* 32 mg (8,0 ml)*

    15 17 24 mg (6,0 ml)* 32 mg (8,0 ml)* 40 mg (10,0 ml)*

    18 20 28 mg (7,0 ml)* 38 mg (9,5 ml)* 48 mg (12,0 ml)*

    21 23 32 mg (8,0 ml)* 44 mg (11,0 ml)* 56 mg (14,0 ml)*

    24 26 38 mg (9,5 ml)* 50 mg (12,5 ml)* 62 mg (15,5 ml)*

    27 29 42 mg (10,5 ml) 56 mg (14,0 ml)* 70 mg (17,5 ml)*

    30 32 48 mg (12,0 ml) 62 mg (15,5 ml)* 78 mg (19,5 ml)*

    33 35 51 mg (12,7 ml) 68 mg (17,0 ml)* 85 mg (21,2 ml)*

    36 38 55 mg (13,7 ml) 74 mg (18,5 ml)* 92 mg (23,0 ml)*

    39 41 60 mg (15,0 ml) 80 mg (20,0 ml)* 100 mg (25,0 ml)

    *Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 12 horas

    4.4. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    El medicamento de eleccin para la mayora de los pacientes clasificados como EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina.

    La dosis para los menores de 40 kg debe administrarse en 3 tomas diarias. Son metabolizadores rpidos de estos medicamentos. La Carbamazepina debe administrarse simultneamente con las comidas. La dosis de mantenimiento final oscila entre 15 - 30 mg/kg/da, se inicia con una dosis de 5 mg/kg/da y se aumenta 5 mg/kg/das cada 5 das hasta obtener una adecuada dosis de mantenimiento.

    Ensee los efectos colaterales y cmo administrar el medicamento. Es importante solicitar a la madre que traiga el frasco del medicamento a la visita de control en 14 das, para verificar el buen uso del medicamento.

  • 704 AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    CARBAMAZEPINA EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES

    DOSIS: 15 A 30 MG/KG/DA, INICIAR CON 5 MG/KG/DA Y AUMENTAR DE 5 MG/KG/DA CADA 5 DAS, HASTA LA DOSIS DE MANTENIMIENTO ADECUADA

    PRESENTACIN: SUSPENSIN ORAL 100 MG /5 ML O TABLETAS DE 200 MG Y 400 MG

    PESO(Kg)

    Dosis inicial:5 mg/kg/da

    Dosis a los 5 das:10 mg/kg/da

    Dosis a los 10 das y dosis de mantenimiento:15 a 30 mg/kg/da

    3 5 kg 5 mg (0,3 ml)* 10 mg (0,5 ml)* 15 a 30 mg(0,7 a 1,5 ml)*

    6 8 kg 10 mg (0,5 ml)* 20 mg (1,0 ml)* 30 a 60 mg(1,5 a 3,0 ml)*

    9 11 kg 15 mg (0,8 ml)* 30 mg (1,5 ml)* 45 a 90 mg(2,3 a 4,5 ml)*

    12 14 kg 20 mg (1,0 ml)* 40 mg (2,0 ml)* 60 a 120 mg(3,0 a 6,0 ml)*

    15 17 kg 25 mg (1,3 ml)* 50 mg (2,5 ml)* 75 a 150 mg(3,5 a 7,5 ml)*

    18 20 kg 30 mg (1,5 ml)* 60 mg (3,0 ml)* 90 a 180 mg(4,5 a 9,0 ml)*

    21 23 kg 35 mg (1,8 ml)* 70 mg (3,5 ml)* 100 a 200 mg(5,0 a 10,0 ml)*

    24 26 kg 40 mg (2,0 ml)* 80 mg (4,0 ml)* 120 a 240 mg(6,0 a 12,0 ml)*

    27 29 kg 45 mg (2,3 ml)* 90 mg (4,5 ml)* 140 a 280 mg(7,0 a 14,0ml)*

    30 32 kg 50 mg (2,5 ml)* 100 mg (5,0 ml)* 150 a 300 mg(7,5 a 15,0ml)*

    33 35 kg 55 mg (2,8 ml)* 110 mg (5,5 ml)* 170 a 340 mg(8,5 a 17,0 ml )*

    36 38 kg 60 mg (3,0 ml)* 120 mg (6,0 ml)* 180 a 360 mg(9,0 a 18,0 ml )*

    39 41 kg 65 mg (3,3 ml)* 130 mg (6,6 ml)* 200 a 400 mg(10,0 a 20,0 ml)*

    42 44 kg 70 mg (3,5 ml)* 140 mg (7,0 ml)* 210 a 420 mg(10,5 a 21,0 ml)*

    45 47 kg 75 mg (3,8 ml)* 150 mg (7,5 ml)* 220 a 450 mg(11,0 a 22,5ml )*

    48 50 kg 80 mg (4,0 ml)* 160 mg (8,0 ml)* 240 a 480 mg(12,0 a 24,0ml)*

    *Dosis en mg o ml que se debe administrar cada 8 horas

    En la consulta de control cada 14 das, el profesional evala como se ha administrado la medicacin. Pida a la madre que le muestre cmo mide y administra la medicacin. Si el esquema teraputico lo permite, vea al nio tomar la medicacin. De esta forma compruebe si se est haciendo correctamente y si el nio se ha mantenido sin presentar nuevas crisis.

    Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato. Todo nio con epilepsia debe ser referido a consulta de neurologa peditrica con exmenes para que sea ms efectiva. Solicite cuadro hemtico completo, transaminasas y niveles sanguneos del medicamento un mes despus de haberlo iniciado. Electroencefalograma de sueo e imgenes como resonancia o tomografa cerebral, segn disponibilidad.

    MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA:

    El tratamiento de eleccin para el paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES es la Carbamazepina, sin embargo se debe considerar iniciar cido Valproico o Fenobarbital en las siguientes condiciones: Las crisis focales se facilitan por fiebre. NO existi adecuado control de las crisis con Carbamazepina. Los efectos secundarios a la Carbamazepina son significativos y hay necesidad de suspenderla. Hay contraindicacin para el uso de Carbamazepina: coexisten crisis de ausencia, mioclonias o atonas.

    Posterior al inicio de la Carbamazepina se precipitan otro tipo de crisis.

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    Las crisis empeoran con Carbamazepina. Hay dificultad en la adquisicin de la Carbamazepina, especialmente en zonas rurales.

    Inicie cido Valproico como se explic en el tratamiento del paciente con epilepsia con crisis generalizadas. Debe iniciase una dosis de 15 mg/kg/da y se incrementa cada 5 das, 5 mg/kg/da hasta lograr una dosis de mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/da. Debe dividirse la dosis en 2 o 3 tomas al da, pero como los nios pequeos son metabolizadores rpidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.

    Tambin dependiendo de la falla en la disponibilidad podra iniciarse fenobarbital, tambin en dosis ascendente, iniciando con 3 mg/kg/da, y aumentando a los 5 das a 4 mg/kg/da y a los 10 das a 5 mg/kg/da para mantener esta dosis si se logran adecuados niveles. La tabla con las dosis aproximadas a administrar de fenobarbital se encuentra en la descripcin de segunda lnea para las crisis generalizadas.

    4.5. TRATAMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO NO TIENE EPILEPSIA

    Si no cumple criterios para las clasificaciones anteriores no requiere tratamiento con medicamentos, no tiene epilepsia. Se debe educar a la familia sobre el curso de estas crisis o episodios y el riesgo de que repitan, tranquilcela. Si son crisis febriles, trate la causa de la fiebre segn el esquema de AIEPI.

    Ensee a la madre signos de alarma. Si el paciente tiene un problema neurolgico crnico y estacionario, refiralo para tratamiento especializado por neurologa peditrica y rehabilitacin.

    Si presenta crisis febriles a repeticin, refiera tambin para valoracin y manejo por neurologa.

  • 706 AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    5. CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL NIO O EL ADOLESCENTE CON EPILEPSIA

    El primer seguimiento debe ser a los 14 das de la primera consulta, la cual tiene como objetivos principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del cumplimiento en la administracin de la medicacin. Hay que recordar que los padres fueron instruidos previamente sobre los efectos colaterales; se les advirti que deben consultar si el nio parece enfermo, presenta Rash, est somnoliento o mareado; deben traer el frasco del medicamento para verificar el uso de la medicacin.

    Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:

    Frecuencia de crisis Dosis que estn administrando Y efectos colaterales

    Examine al nio o adolescente buscando movimientos oculares anormales (nistagmos), problemas de la marcha y la coordinacin, presencia de rash o ictericia. Realizar siempre un examen completo.

    Las drogas antiepilpticas causan efectos colaterales. La mayora de estos efectos pueden reducirse mediante la introduccin lenta de la droga con bajas dosis. Las dos primeras semanas de tratamiento, la dosis an no es la adecuada, por lo que es posible que las crisis se presenten nuevamente.

    PREGUNTAR: y Han ocurrido nuevas crisis?

    Si ha presentado nuevas crisis, preguntar si tienen las mismas caractersticas de la anterior o es ms o menos severa. Si las crisis son ms frecuentes y recibe adecuadamente el tratamiento, ya en dosis de mantenimiento, refiera de inmediato para manejo especializado.

    y Ha administrado la medicacin en forma regular? Ha omitido alguna dosis?

    Contar las tabletas que hay en el frasco o verificar la cantidad de lquido del mismo a fin de comprobar cunto ha sido utilizado. Si no responde al tratamiento, el mdico debera revisar la dosis, el cumplimiento y el diagnstico; luego de iniciado el tratamiento, se espera un control de las crisis en el 50% de los pacientes.

    Si el mdico concluye que las crisis son ms severas y la medicacin ha sido administrada correctamente, el paciente debera ser enviado a un servicio especializado para reevaluacin y asociacin de drogas. Debe considerarse un error en el diagnstico, sobre todo si la causa de la crisis est correlacionada con otros problemas y no con la epilepsia.

    Si el mdico concluye que las crisis son menos severas y la medicacin ha sido administrada correctamente, se debe pedir al paciente que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin, con el fin de ver si las crisis han cesado. Si la medicacin no se ha administrado en forma correcta, se debe explicar nuevamente a la madre la forma de administracin y pedirle que regrese en dos semanas para una nueva evaluacin.

    Si el nio no ha presentado nuevas crisis, contine el tratamiento, dependiendo de la presencia de efectos colaterales. Continuar controles cada 14 das hasta lograr la consulta por neurlogo pediatra. Es importante tener en mente que se trata de un tratamiento a largo plazo; por eso la droga deber

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    iniciarse con dosis baja para aumentarla paulatinamente, y evitar con ello los efectos colaterales. NUNCA se debe interrumpir bruscamente la administracin de medicamentos antiepilpticos, excepto cuando se presenta una alergia severa. Todas las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales, al inicio del tratamiento estos suelen ser leves y temporales, en la mitad de los pacientes. Debido a esto, el paciente debe someterse a consultas peridicas y la familia debe ser educada para que acte correctamente.

    y Presenta algn efecto colateral?

    Las medicaciones antiepilpticas pueden causar efectos colaterales variables, que se clasifican en severos y tratables.

    Si presenta efectos colaterales severos, DEBE SER TRATADO DE INMEDIATO POR UN ESPECIALISTA.

    Nuseas, vmitos, mareos y somnolencia son los efectos colaterales manejables ms comunes en nios. Si presenta alguno generalmente no es necesario remitir de inmediato al especialista; suele ser suficiente con disminuir la dosis y mantenerlo en una observacin estrecha.

    Los principales efectos colaterales de las drogas antiepilpticas convencionales se presentan en la siguiente tabla.

    PERFIL DE EFECTOS COLATERALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS

    MEDICAMENTO EFECTOS COLATERALES TRATABLES

    EFECTOS COLATERALES SEVEROS

    Carbamazepina (CBZ) Diplopa, mareo, cefalea, nusea, somnolencia, neutropenia, hiponatremia.

    Rash, ictericia, hepatotoxicidad, anemia aplsica, agranulocitosis, sndrome de Stevens-Johnson, teratogenicidad

    cido Valproico (VAL) Temblor, aumento de peso, dispepsia, nusea, vmito, alopecia, edema de miembros inferiores, cambios en textura del cabello.

    Pancreatitis aguda, ictericia, hepatotoxicidad, trombocitopenia, encefalopata, teratogenicidad, sndrome del ovario poliqustico.

    Fenobarbital (PB) Somnolencia, depresin, insomnio, hiperquinesia, disminucin del rendimiento escolar.

    Rash, hepatotoxicidad, trastornos artrticos, contractura de Dupuytren, teratogenicidad, distrofia simptica congnita.

    Fenitoina (PHT) Nistagmos, ataxia, nusea y vmito, hiperplasia gingival, depresin, somnolencia, anemia megaloblstica, hirsutismo, acn.

    Rash, discrasias sanguneas, sndromesimilar al Lupus, sndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidad, contracturade Dupuytren, teratogenicidad, atrofia cerebelosa, neuropata perifrica.

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    EXAMINE AL NIO:

    Piel: busque rash e ictericia

    1 OBSERVE Y VERIFIQUE

    Observe la presencia de crisis durante la consulta. Observe el nivel de conciencia despus de la crisis y durante la consulta. Busque signos neurolgicos focales progresivos y agudos. Busque paresia unilateral y cualquier asimetra fsica. En nios de entre 3 y 10 aos de edad que han presentado un episodio de distraccin breve o

    desconexin, realice hiperventilacin durante 3 minutos para provocar una ausencia.

    4 PERSISTENCIA DE CRISIS CON TRATAMIENTO ADECUADO:

    En los controles del paciente con EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES O CON CRISIS GENERALIZADAS, si el paciente ha tenido buena adherencia al tratamiento, las dosis suministradas de anticonvulsivante son adecuadas, recibe 2, 3 o ms medicaciones sin xito, cumple en forma adecuada con los controles mdicos (con mdico general, pediatra o neuropediatra), los niveles de medicamentos se encuentran en rango teraputico y el paciente NO MEJORA o los efectos secundarios son muy serios, debe reconsiderarse el diagnstico: descartar pseudocrisis, sncopes u otras causas que remeden epilepsia; enfermedad sistmica con epilepsia o epilepsia refractaria al tratamiento mdico. El paciente debe ser REMITIDO A UN CENTRO DE EPILEPSIA. Para estos pacientes existen nuevas medicaciones (tanto en epilepsias focales como en epilepsias generalizadas) que deben ser ordenadas por el especialista neuropediatra o epileptlogo y para las focales existen otras opciones en casos especiales como la ciruga de epilepsia.

    Algunos nios con epilepsia solamente tienen este trastorno. Sin embargo un alto nmero de nios tiene adems trastornos en su neurodesarrollo y/o aprendizaje, y su adecuado tratamiento es parte del manejo integral de estos nios. Es obligatoria una evaluacin completa del neurodesarrollo, rea motora, lenguaje, social y ejecucin; en aprendizaje sobre lectoescritura, matemticas, atencin, motivacin, memoria, relaciones interpersonales. Si se detecta alteracin deben hacerse las remisiones pertinentes.

    En la visita de seguimiento clasifique al paciente:

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    EJERCICIO

    1. CASO: MARA

    Mara es una nia de 4 aos, que lleg al Centro de Salud con su madre. La madre expresa que est preocupada porque Mara es muy distrada y en varias oportunidades ha observado que no le presta atencin. Ella nota que la nia presenta la mirada perdida, como si estuviera viendo fantasmas, y cuando la llama parece como si la nia se despertara de un sueo. Al comienzo, la madre no le prest atencin a su hija; pero como estos episodios se haban vuelto ms frecuentes en los ltimos tres meses, decidi ver a un doctor.

    El profesional de salud not que Mara estaba consciente y prestando atencin a su madre en ese momento; entonces, utilizando el diagrama de procedimientos, le pregunt a la madre si la nia haba tenido crisis breves episodios de prdida de conocimiento sacudidas incontroladas de brazos y piernas pareca estar desconectada de la realidad e incapaz de responder, durante los ltimos 12 meses. La madre de Mara dijo que no estaba segura. Todo sucede muy rpido; cuando se le pregunt si Mara estaba inconsciente durante el episodio o era incapaz de responder, su madre contest que era difcil de decir. Los episodios duran slo pocos segundos y Mara vuelve a su actividad normal sin notar nada raro. Algunas veces, Mara se cae de su bicicleta, sin darse cuenta, o no recuerda por qu paso. Ella nunca sabe cundo le sucedern estos episodios, de lo nico que est segura es que ella se ve normal luego que ella regresa. Estos episodios han sucedido casi todos los das durante los ltimos tres meses. Segn su madre, la nia permanece con la mirada perdida o fija, y algunas veces parpadea. La primera persona que se quej de la falta de atencin de la nia fue su profesora, quien dijo que Mara no pronunciaba algunas palabras durante la prueba de lectura, as como tampoco escuchaba ni prestaba atencin a las palabras de la profesora. Desde entonces, los padres comenzaron a notar que algo estaba mal con ella.

    El profesional de salud pregunt acerca de algunos problemas neurolgicos tales como meningitis, trauma de crneo o anoxia, recientemente o en el pasado. La madre de Mara dijo que su hija es perfectamente normal, a excepcin de estos episodios de soar despiertos.

    Durante el examen fsico, el profesional de salud observ que no se encontraban signos de problemas neurolgicos focales agudos ni progresivos y que no haba debilidad unilateral ni signos de debilidad asimtrica. Entonces, el profesional de salud al evaluar la respuesta a la hiperventilacin, le pidi a Mara que pusiera su mano cerrada alrededor de su boca y soplara varias veces, en forma rpida y repetitiva. El profesional iba a detener la actividad solicitada a la nia al cabo de tres minutos; pero, luego de dos minutos, Mara se detuvo. El profesional de salud not que Mara estaba con la mirada fija y parpadeando.

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    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    Ahora conteste estas preguntas:

    1. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su valoracin?

    2. Hay alguna otra pregunta o algo ms que examinar para tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?

    3. Cmo clasificara el profesional de salud a Mara de acuerdo con sus hallazgos?

    4. Qu tratamiento y recomendaciones debe dar el profesional de salud a la madre de Mara?

    Utilice la historia clnica para EVALUAR Y CLASIFICAR a Mara.

    Esta seccin de la historia clnica debe agregarse a la historia clnica completa de AIEPI.

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    HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL FECHA:

    NOMBRE EDADQU PROBLEMA TIENE EL NIO?

    ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):

    PRIMERA CONSULTA?____ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado ep isodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas?

    CLASIFICAR

    ESTADO EPILPTICO

    PROBLEMA NEUROLGICO

    GRAVE

    EPILEPSIA CON CRISIS

    GENERALIZADA

    EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

    NO TIENE EPILEPSIA

    PREGUNTAR Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura) como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa? SI___ No___ Cul?_____________________________ Pierde la conciencia durante los episodios? SI___ No___ Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio? SI___ No___ Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? SI___ No___ Cules?___________________________ Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propsito con las manos? SI___ No___ Cules?____________________________ Presenta sntomas post-ictales? Cules?____________________________ Cunto le duran las crisis?___________ Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? ________________ Cundo fue la ltima crisis? ________ Las crisis ocurren solo con fiebre? SI___ No___ Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? SI___ No___ Cul?______________________________ Tiene algn antecedente de importancia? SI___ No___

    Cul?_____________________________ OBSERVACIONES:

    OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo positivo) Se encuentra durante la consulta en crisis. Nivel de conciencia: Consciente Alteracin de conciencia Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos. Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia dficit de par craneano - Asimetra fsica - Reflejos anormales - Cambios en el estado de conciencia o mental - Trastorno de la coordinacin - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria - Defectos del campo visual

  • 713AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    EJERCICIO

    2. CASO: MARCOS

    Marcos es un nio de 3 aos de edad que fue enviado al Centro de Salud por presentar crisis epilpticas. Estas crisis estaban caracterizadas por sacudidas en su brazo y pierna izquierdos que duraban un minuto aproximadamente, seguidas de contracciones musculares rtmicas bilaterales violentas y prdida de conocimiento. Las crisis haban comenzado seis meses despus de que l sufri un serio accidente de trnsito: el vehculo en el cual l iba como pasajero se estrell y, como consecuencia, Marcos present fractura de crneo con lesin cerebral. La tomografa de

    crneo mostr un rea de contusin en la superficie del lbulo frontal derecho. Marcos estuvo inconsciente durante 8 das, con parlisis de sus miembros izquierdos; en los meses seguidos se recuper lentamente, con la ayuda de fisioterapia. Cuando se iniciaron las crisis an tena dificultad para concentrarse y su pierna izquierda la movilizaba con ligera dificultad.

    Ahora conteste estas preguntas:

    1. De acuerdo con el diagrama de procedimientos, cmo debera el profesional de salud abordar al paciente y a su familia?

    2. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?

    3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la informacin necesaria para clasificar al nio?

    4. Cmo clasificara el profesional de salud a Marcos de acuerdo con sus hallazgos?

    5. Qu tratamiento y recomendacin debe dar el profesional de salud a la madre de Marcos?

    Utilice la historia clnica que aparece a continuacin para registrar la informacin de Marcos:

  • 714 AIEPI - Libro Clnico

    HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL FECHA:

    NOMBRE EDADQU PROBLEMA TIENE EL NIO?

    ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):

    PRIMERA CONSULTA?____ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado ep isodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas?

    CLASIFICAR

    ESTADO EPILPTICO

    PROBLEMA NEUROLGICO

    GRAVE

    EPILEPSIA CON CRISIS

    GENERALIZADA

    EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

    NO TIENE EPILEPSIA

    PREGUNTAR Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura) como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa? SI___ No___ Cul?_____________________________ Pierde la conciencia durante los episodios? SI___ No___ Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio? SI___ No___ Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? SI___ No___ Cules?___________________________ Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propsito con las manos? SI___ No___ Cules?____________________________ Presenta sntomas post-ictales? Cules?____________________________ Cunto le duran las crisis?___________ Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? ________________ Cundo fue la ltima crisis? ________ Las crisis ocurren solo con fiebre? SI___ No___ Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? SI___ No___ Cul?______________________________ Tiene algn antecedente de importancia? SI___ No___

    Cul?_____________________________ OBSERVACIONES:

    OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo positivo) Se encuentra durante la consulta en crisis. Nivel de conciencia: Consciente Alteracin de conciencia Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos. Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia dficit de par craneano - Asimetra fsica - Reflejos anormales - Cambios en el estado de conciencia o mental - Trastorno de la coordinacin - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria - Defectos del campo visual

  • 715AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    EJERCICIO

    3. CASO: ANA

    La seora Mara lleg al Centro de Salud con su beb llamada Ana, de cuatro meses de edad. La seora dijo que ella estaba cambindole el paal a la nia en la casa cuando not que Ana se sacuda. Era la primera vez que ocurra eso. Ana es su primera hija y ella estaba muy asustada.

    El profesional de salud tranquiliz a la seora y examin a la nia, la encontr quieta, pero atenta y no presentaba las sacudidas en ese momento. Su temperatura era 36.5C y no haba ningn signo patolgico. La madre dijo que no se dio cuenta cuando comenz el episodio, pero que este termin cuando estaba en camino al hospital. Durante el examen, la

    seora Mara observaba a su nia y se dio cuenta de que estaba bien y tranquila, pero se le inform que Ana necesita ser transferida a un hospital en forma urgente.

    Ahora conteste estas preguntas:

    1. De acuerdo con diagrama de procedimientos, necesita Ana ser transferida a un hospital? Es urgente?

    2. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud identific durante su evaluacin?

    3. Existe alguna otra pregunta o algo ms que evaluar a fin de tener toda la informacin necesaria para clasificar a la nia?

    4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ana de acuerdo con sus hallazgos?

    5. Qu tipo de tratamiento y recomendaciones le dar el profesional de salud a la mam de Ana?

    Utilice la historia para registrar la informacin sobre Ana:

  • 716 AIEPI - Libro Clnico

    8 - Epilepsia en la niez y la adolescencia

    HISTORIA CLNICA EPILEPSIA INFANTIL FECHA:

    NOMBRE EDADQU PROBLEMA TIENE EL NIO?

    ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA (INCLUYENDO EMBARAZO Y PARTO):

    PRIMERA CONSULTA?____ CONTROL? __ PESO: ______ TALLA: _______ PC: _____ FC:______ FR:_____ T:____ TA:_____ Durante los ltimos 12 meses, ha presentado ep isodios de prdida de conocimiento, momentos de desconexin de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas involuntarias de brazos o piernas?

    CLASIFICAR

    ESTADO EPILPTICO

    PROBLEMA NEUROLGICO

    GRAVE

    EPILEPSIA CON CRISIS

    GENERALIZADA

    EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

    EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

    NO TIENE EPILEPSIA

    PREGUNTAR Presenta algn sntoma antes de iniciar la crisis (aura) como miedo, desviacin de cabeza u ojos hacia un lado, hormigueo, incapacidad para hablar, visin borrosa? SI___ No___ Cul?_____________________________ Pierde la conciencia durante los episodios? SI___ No___ Presenta mirada fija, parpadeo o falta de respuesta durante el episodio? SI___ No___ Presenta movimientos involuntarios anormales, incontrolados, sacudidas o sobresaltos musculares? SI___ No___ Cules?___________________________ Presenta automatismos como deglucin, chupeteo, saboreo o movimientos repetitivos sin propsito con las manos? SI___ No___ Cules?____________________________ Presenta sntomas post-ictales? Cules?____________________________ Cunto le duran las crisis?___________ Cuntos episodios ha presentado en los ltimos 12 meses? ________________ Cundo fue la ltima crisis? ________ Las crisis ocurren solo con fiebre? SI___ No___ Los episodios ocurren solo asociados a llanto, alimentacin, ansiedad o traumas leves de crneo? SI___ No___ Cul?______________________________ Tiene algn antecedente de importancia? SI___ No___

    Cul?_____________________________ OBSERVACIONES:

    OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo positivo) Se encuentra durante la consulta en crisis. Nivel de conciencia: Consciente Alteracin de conciencia Presenta durante la consulta 2 o ms episodios de crisis sin recuperacin de la consciencia entre ellos. Signos y sntomas neurolgicos de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: hemiparesia monoparesia dficit de par craneano - Asimetra fsica - Reflejos anormales - Cambios en el estado de conciencia o mental - Trastorno de la coordinacin - Trastorno de la marcha - Trastorno del equilibrio - Trastornos del lenguaje: disfasia afasia disartria - Defectos del campo visual