Artículo Original

SARCOMAS DE EWING PRIMARIOS DE LOS MAXILARES

EWING' S SARCOMA OF THE MAXILlA

Juvena l Sánchcz Liho n ' , J a nct Guevara Canal es2

RESUMEN In troducción: p(·rtcncct" a I.a familia de tumare'! ¡>I;mili\os IH:llroectodcnllalc~ siendo el o;;cgundo tumor p,'imar'io de los hut"<los en niños El motivo de' ("le trab.uo fue It,\'is.'lr la presentación de Sarcoma de Ewing e n los ~ l axilares e H el InstitulO 1 "don a! de Enfernll..'d"clcs Nt.'opl;isicas. Material y m é todo: i\'OSO Il"OS I'c\isamo~ los I'eponc~ lnédicos ele 6 caSOl> d e Sarcomas de Ewing p rim;tdos de lo .. maxilan:s en ('1 Instituto N a c io nal de Enfcr rn e d acle .. !cop l:isica.s d e 1952 a l 2006 e n ,'elació n al sexo. cdad . locali.l..ación . t;:unaíio, síntom a.·, )' s ig no., clínicos del lumo ... proc('dimiclllos de diagnostico, pno'sc ncia de Ill(.'tásta.· .. i .. , lipo:, de trat3mi"n lo, .!>cguimienlO) sobrc\-ida. Resultados: Dt· los 6 ca"ns, 3 fueron mascu linos, e l de menO!· cdad fue dc 9 Il1c'>es y e l m 3\-or de 27 aúos. la loca li /ilC ión fue d e' 4 ca "o.!> en el l1laxil¡:u- inferiol , 2 en el sUI>criol·, El lamailO dcl tumor va ria de 3 cm. a 12 cm. L..."l ma)oría pnc-seIllO asimetría faci~11 ) dilkuhad en la ma~tieación . El di, lgnós üco se hi/o CO II H t' ln:lloxil ina-Eosina ) en algunos caso:, con histoquímica )' marcadOI·CS de irullunolli ... toquÍlnica. En 2 casos se pl·CS(·Ill.tl"QlI mcl,á .... tasis," pac ientes "cc ibicron radioterapia ) quimioterapia)' 1 "ó lo I<ldiol(·rapia . Tn'" pacicllIcs 1";-tl1ccie'ron al 1I1t' ..... tres)' cinco IIl l·~es. Conclusión: Lo" S¡UTOmaS de E"ing son tumorcs poco fl·ecuenlcs a nivel de los maxilares) con caracteríS licas clínica .. s imilares con I'e"peclo .1 OIl·OS 5''II"COIO,tS. E.s necesario un diagnóstico microscópico eO ITee lo y un trammien lo adecuarlo. PaJabras clave: Sarl·o m a de Ewing, i\laxilar.

ABSTRACT IlI troduction: JI bdoll gs tO Ilu' I'amil) o f N<."uro ('C tode l mal Primili\'c TUlllors. Is lhe <¡econd p rimal·) lUmol· of lhe bonc in c hildrt·u. Thc ¡J11I·pose ol"lhi ... n..·pon is lhe swd) of Ihc ca. .. c" a l th~ InstilU10 Nacio n a l de Enfe rmedad es Neop lá ... icas. MateriaJ and m e lhod: \Vc re\"ic\\ the m edica l record., of6 case ... orEwi ng~s Sarcomas in Ihe Insti tulo :-.Iadon 'll de Enh- n llcdad es Neoplasicas lil e 195210 2006 i" n.:lation 10 ... ex, agl'. loca tion . si/t'. M'111lom<¡ :l nd c1inical s igs orlhe tumor. diagnostic P l·occdun· ... pn· .. t·!'Ict' ofmcl3Slasis. l\pc.. ... of trcalme lU. iollow-up and ~un;\'3.1. Results: Ofthe 6 ca~(''i, 3 wCI-e m ale. }oungcr wa.!> 9 mont.hs a nd Ihe 1.ll"gesl in 27 )ca'· ... , lhe loca ti o n wa.!> 4 cases in lhe lo\\'el· m axi ll a and 2 in lh(' uppcr. Tumors 'ii/c \'al"ic:, fl·o m 3 cm. to 12 cm. l\ IOS1 prcscnlillg rddal asymmcln and di fficuh) in c h ewing. rh(' cli.tgnosis , ..... IS madc \\;lh I lt.-matoxylin-Eosi n .. nd in sum c cases Wilh hi~lochcmistry ane! inllflu ll o hi s toch crnis u·)' mar kc ,·s . In 2 cases we re ri le d m e tasta.'ws. 4 pali e ll ts ,·(·("('\(,:d r<ldiot h c rap, and c h e llloth ('r..tpy and onl" I racl iolh e rap)'. Thl"ee patients dicd a month, t111·ce to ri\·c monlh'S . Concl us ions: rhe Ewin¡(s Sal"(""OI11:\" ¡,,·e tumor'i or lhe max ill <1 and wilh si mil ... clinica l ch.u"aClerbtics ",ith 1C':,pecl LO othe l· <¡:\rco nta.!>. Is IH.-cesan a corree l di<lgno ... i<¡ and adequ<t lc Irea tmCIl t. Keywords: &IIToma. E,,;ng's . mOlxilla

I Médico Amitomo Patólogo del Instituto Nacional dc Enfennedadcs eoplásicas. ~ Cirujano Dcmist<l. Docente de Anatumía Patulüg il.;<I de la Facultad de O dontología de la Uni versidad de San Mnnín de Porres. Correspondenc ia :

Dr. Sánchez Lihon Juvenal Co'n-eo ('lecl l"ó ni co: a sanchez(a incn.s ld.pe

INTRODUCCiÓ N

El sarcom a de Ewing inic ialmente descri lo po r J ames Ewi n g en 192.11, p e n e nccc a la familia d e lumo res primiliyos neuroectodenl1ales:l

Es el segundo ltllTIor primario d e los huesos en niiios después del sarcoma oSleogéni co.

OCUlTC en a prox imad a m c n Le 4 al 10% d e lodos lo ... lumOl-e~ malig nos de los huesos. En huesos del cní neo y la cara ocun-c en LJ-e el 1 y 4 % ele los casos' . En la región maxi lofacial, e l maxi lar infct"ior es má;; frCCtlCnlemcnlc comprometido. '

Min -oscópicamente es un lumor que pencnece a l gnlpo de los lumOI-es de cé lulas redondas p equeñas, que morfológicamenlc pueden ser neul'o b las lomas,

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rabdomiosarcomas, linfo mas, cal-cinosa l-comas y OUaS neoplasias malignas.

Las células típicamcnle tienen cscaso ciloplasma eosino ffii co que gen e ,-almenlc conliene g lucógeno, que es positivo a la colo ració n de PAS (Addo Periód ico d e Sc hiff) ; el núcleo es pequciio con c l-omatina regularmente distribuida y poca actividad mitótica.

Inmuno hisloquímica m e nle, más del 90% d e casos exp l-esa positiva m e nle e l marcad o r recep lol· de adhesión CD99 también llamado ~ l i c-2. De acue l-do con e l g l-ado de dife renc iación ne uroeclodcrmal , el sa rco m a de Ewing puede expresar mal-cadores de células

n e ur"des com o ncuroenolasa específica (NSE), proteína 5- .1 00, sinaptofisina y CD57 "' o

      

Sarcomas de ewing primarios de los maxilares

Es importante diferenciarlo in m unoh istoquímica­mente del linfoma linfoblástico que también es posi­U\'O al CD99; en este caso el CD45 es positivo para el linfoma y negativo para el sarcoma de Ewing.

La d iferenciación de los neuroblastomas se realiza utilizando el marcador de vimentina, que es positivo en sarcomas de Ewing y negativo cn neu roblastomas.

Los neurofi lamen tos son positivos en neuroblasLOma y negativos en sarcomas de Ewin g.

OU'odiagnósticodifcrcncial de im portancia es el sarcoma sinovial pobremente diferenciado de células pequeñas que es positivo a CD99; en este caso son imponantes las citoqueratinas, las cuales pierden positividad en los sarcomas sinoviales poco diferenciados.

En estos casos los estudios de genética rnoleculal" son los requeridos para hacer una dis ti nción final.

La. genética molecular en los sarcomas, basados en las mUlaciones en su desarrollo, se dividen en dos tipos: el primer grupo está formado por tumores con cariotipos complc.:;jos anormales con u n pau-ón no establecido. El scgundo grupo, que incluye sarcomas de E"l'ing, eSlá asociado a u-anslocaciones cromosoma les (micas que dan lugar a fusiones específicas de genes. El 85% de los sarcomas de Ewing estan asociados con translocación t (1 1; 22) ('124; '112) que lleva la formación y fusión de gen EWS-FLl-T '. En otro 10 a 15%, la lranslocación l (1 1; 12) (22; 12) genera la fusión EWS-ERG y el 1 a 5% pueden albergar alguna de las posibles translocaciones, lo cual resulta en la fusión del gen conteniendo una porción del gen EWS y un micmbro de esta fam ilia de facLOres de u--anscripción 7.8. Estas u--anslocaciones representan el criterio d iagnóstico más real.

MATERIAL Y MÉTODO

Se eSLUdian 6 casos de pacientcs con sarcomas de Ewing primarios de los maxilares en el Instituto Nacional de Enfermedades Ncoplásicas desde 1952 has"" 2006. Se revisaron las historias cl ínicas en relación a los datos de sexo, cdad, localización del tumor, lamaño, síntomas )' signos clínicos maxilofaciales como dificultad de la masticación, alteración de la oclusión, as imeu'ía facial, movilidad con desplazamiento dent.a l y dolor; procedirnientos de diagnóstico. presencia de melást..'1Sis, tipos de lIClt.amienLO, seguimiento y sobrevida.

Se han revisado los prepal--ados hisLOlógicos de hcmaLOxil ina y casina, así como de PAS. En algunos casosfuc necesario pa1-a llegara un diagnóstico corrccto, el LISO de ma rcadores inmunoh isLOquímicos como panqueratina, desmina, HMB45, vimcntina, CD34,

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CD45, sinaplofis ina, melanA y Mic-2 también llamado CD99. El método usado en inmunohistoquímica fue el de strep""vidin-biotin peroxidasa (LSAB-2) DAKO usando djam ino benzidina tetrahidroclorido como susU--ato d e la peroxidasa.

RESULTADOS

De los seis casos presentados (ver tabla I ) tres son de sexo masculino y tres de femenino. El caso con menor edad de presentación fue de 9 meses y el mayor de 27 a11os. La localización del lumor fue de cuatro casos en el maxila r ilúerior y dos en el superior. El taJn a ño del tumor más pequeilo fue de 3cm yel de mayor tamaño fue de 12cm (Figuras 1 y 2). Clín icamente, la mayoría presentó asimetría facial y dificulLad en la masticación (Fotos 1, 2, 3, 4).

El diagnóstico microscópico anatomopatológico se hizo con coloraciones de hematoxilina y casina (Figuras 5 , 6, 7,8, 9y l O), PAS (Figura 11) yen algunos casos con marcadores de inmunoh istoquÍmica. En el sarcoma de Ewing son positivos los marcadorcs: sinaptofisina (Figura 12) , Mic-2 O CD99 (Figura 13) y vi mentina (Figura 14).

En dos casos se presentaron metástasis, una pulmonar y ou-a renal. Un paciente no recibió u-alamienlo y falleció luego de un mes. Cuatro pacientes recibieron radioterapia y quim iolel-apia y un pacienle sólo radioterapia. Tres pacientes fa llecieron al mes, lres y cinco meses a pesar del tratamienlo. Tres pacienles se perdieron de \~sta.

DISCUSiÓN

El sarcoma de Ewing de los maxilares es raro; cl ínicamente puede parecer un proceso inflamatorio o degenerativo, generahnen le se acompaila de deformación con asimetría fac ial por presentación de la tumo ración 9,10

Radiográficamen te no tiene hallazgos típicos, específicos o patognomónicas. l-Iay destrucción ósea, puede estar bien delim itada, con erosión ósea, reacción periostal con imagen en "tela de cebolla" o patrón especular de "sol radiante" !I. La tomografia compularizada es de mucha ayuda para delimjtar la lesión que puede compl"ometer tejidos blandos adyacentes a considerar pal-a el tratamiento especialmente quirúrgico.

El diagnóstico final o definitivo del sarcoma de Ewing es histológico, microscópi co, anaLOmopatológico o histopatológico y aClualmente confirmado por la inmu n ohistoquímica posiliva al marcador tumoral CD99, también denominado Mic-2.

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" n o Tabla 1: sarcomas de Ewing primarios de los maxilares ,.

'" • N r 5' D ? lo " 'P. Gl

F 9m Maxilar Inferior 4cm Si Si Si Si Si 1 mes e • < D

Perdido de a Quimioterapia n

2 M 14a Maxilar Inferior 12cm Si Si Si Si Si Si Si vista D Radioterapia " 5 meses D

il Quimioterapia

Perdido de 3 M la Maxilar Inferior 5cm Si Si vista Radioterapia

3 meses

Vimentina (+) Sinaptofisina (+)

4 F 12a Maxilar Inferior Bcm Si Si Si Si Si Si Mic-2 (+)

Pulmonar Quimioterapia Fallece

--J CD34 (-) Radioterapia 9 meses Ol

Panqueratina (-) PAS (+)

Mic-2 (+) Desmina (-) Panqueratina (-)

Perdido de 5 M 27a Maxilar Superior 3cm SI

HMB45 (-) Radioterapia vista

Metana (-) 30 meses CD45(-) Sinaptofisina (-) PAS (+)

6 F 9a Maxilar Superior 3,5cm SI Renal Quimioterapia Fallece Radioterapia 5 meses

F (Femenino), M (Masculino), a (Dificultad para la masticación), b (Dificultad para hablar), e (Alteración de la oclusión), d (Asimetría facial), e (Movilidad dental), f (Desplazamiento dental), 9 (Dolor)

    

Sarcomas de eW'ing primarios de los maxilares

El 90% de los casos es PAS positivo por e l ciLOp lasma que contiene glucógeno. Este sarcoma pertenece al grupo d e tumores neuroectodermales (PNET) . Este grupo se subdi vide en: neur~blastomas del siste ma nervioso cen tral (PNET) y el o tro e n tumor neuroecwdermal positivo perifé rico (pPNET ). El sarcoma de Ewi ng pertenece a l grupo pPNET. Este grupo presen ta la trans locación enu'C los cromosomas 11 :22 y se encuentra en 85 a 90% d e sarcomas d e Ewing.

M icroscópi camen te con co 1 oraci 0 11 es c1ás icascolll u n es y corrie ntes de hematoxilina y casina c l sarcoma de Ewing morfológicamente se presenta co mo un tumOI" de célu las redondas peque lias O tum ores e n "nili os de células azules". Estas ca rac tc J"ísti cas m o rfo lógicas pued e n presentarse también e n otros tumores que pertenecen a este grupo; como los linfomas, rabdomiosarcomas, neuroblastomas y los tumores neuroeClodermales primi tivos ( PNET), para los cuales hay marcadores específicos que permiten e l diagnóstico diferencial por inmunohisLOq uímica. Si ello no es posible se h acen los estudios de genética, que es e l futuro de la biología mol ecu lar muy aplicable a los tumores.

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RepoJ"tamos e l estudio de seis pacientes con sarcoma de Ewing de los maxilares a tend idos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas d esd e 1952 hasta 2006.

Con respecto a l sexo no hubo diferencias; la edad de pl'esen ración fu e de 9 meses a 27 años. FI"ecuen temente ocurre en las dos primeras décadas de la vida l2

. En el maxilar infe rior ocurre en el 7% 13 . Clínicamente, se describe n como síntomas más fl"ecuentes: CI'ecimienlo de la tlll110ración y do lor' ~; ou'os autol"es reportan fiebl"e, anemia y lellcocitosis. En nuesU"os pacienles se encontró difi cultad para la masticación y asimetría facial. La localización d e l tumor en nuestra casuística fue mayor en el max ilar infe rior, al igual que en los I"epones de la lite ratura 1". 1',. lii. 17. lit 1'1. ~.!o. 21.2'2.23.24.25 . Dos de

nuesU-os casos presentaron metástasis; uno pulmonar y el oU'O renal. Un pacie nle no recibió tratamiento, falleciendo a l mes de ser mendido en nuesu-a e ntidad.

n pac iente sólo J"ecibió radiolerapia. Cuatro recibieron u-alamiento combinado de r'adiotel-apia y quimiotel-apia.

Co n respecto al scgu imi entoy e volución, tres pacientes fallecieron al mes, cinco)' nueve meses. Tres fueron perdidos de vista POI" razo nes socioeconómicas.

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Pn:senlado: 27-05-2005 Aceptado para su pl1hlicación: 2W6-2005