Asma y embarazo

NEUMONIA – ASMA &

EMBARAZO

DIANA ALEJANDRA ALFONSO AYALA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA – U.R.

RESIDENTE II

CAMBIOS FISIOLOGICOS


Current Obstetrics & Gynaecology (2001) 11, 153-159

Effects of pregnancy on anatomy


Current Obstetrics & Gynaecology (2001) 11, 153-159Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 175–182

Pregnancy- induced physiological changes in the respiratory system


. Principles and Practice of Obstetric Analgesia. 1995;45-83.


Fetal respiratory physiology in Perinatal Medicine.1976


• ↓ respuesta proliferativa de los linfocitos• ↓ actividad de células NK• Cambios en la población de cell T: ↓

Helper• ↓ actividad citotóxica• Bloqueo del reconocimiento de HLA

Thorax 2001;56:398–405Crit Care Med 2005, 33(10): S390-S397

NEUMONIA & EMBARAZO

Am Fam Physician 2006;73:442-50.

NEUMONIA & EMBARAZO

• Infección del parénquima pulmonar

• Grupo de infecciones específicas

• Causa– Bacteriana – Viral – Fúngica– Parasitaria

Primcipios de Medicina Interna deHarrison 13° edicion

NEUMONIA & EMBARAZO

• 1era causa de muerte (infeccioso)

• Muerte materna de causa no obstétrica

Era Pre-antibiótica

32%

Era Pos-antibiótica

0 - 2,8%

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405 398

NEUMONIA & EMBARAZO

• # Embarazadas = # No embarazadas

- Prevalencia: 0.78-2.7/1000

• Mayor morbi-mortalidad

• Requerimiento de >r vigilancia

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397

NEUMONIA & EMBARAZO

• 4.2% → Admisiones anteparto de causa no obstétrica

• 1.51/1000 embarazos → Hospitalización

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172

NEUMONIA & EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO

• Asma• Anemia• Respiratorias crónicas• VIH /SIDA• Tabaquismo• Uso de drogas


NEUMONIA & EMBARAZO

Common causative organisms of pneumonia

Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 175–182

NEUMONIA & EMBARAZO

Pathogens implicated in pneumonia during pregnancy

Thorax 2001;56:398–405

NEUMONIA & EMBARAZO

SINTOMAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TOS

ESPUTO

DISNEA

D.PLEURITICO

Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172

NEUMONIA & EMBARAZO

SINTOMAS

0102030405060708090

100

EMB NO EMB

TOS

FIEBRE

DISNEA

ESPUTO

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876

NEUMONIA & EMBARAZO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Embolismo pulmonar• Colecistitis• Apendicitis• Pielonefritis

Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397

NEUMONIA & EMBARAZO

SIGNOS

• Fiebre• Estertores • Taquipnea • Uso de músculos accesorios• Auscultación pulmonar anormal• Signos de consolidación

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397

Sen

sib

ilid

ad

: 4

7–6

9%

E

speci

fici

dad

: 5

8–7

5%

NEUMONIA & EMBARAZO

PARACLINICOS

• Radiografía de tórax• Cuadro hemático• Electrolítos • Oxigenación

• Cultivos hemáticos• Cultivos de esputo• Bienestar fetal

The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405

• Rejilla• Voltaje: 90–120 kV• AP: Dosis de radiación: 5–30

mRad. Dosis absorbida por útero y feto es 100 veces <r (300 µRad) LATERAL: Dosis alterna:150–250 mRad

• Rejilla• Voltaje: 90–120 kV• AP: Dosis de radiación: 5–30

mRad. Dosis absorbida por útero y feto es 100 veces <r (300 µRad) LATERAL: Dosis alterna:150–250 mRad

NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA & EMBARAZO

FACTORES ↔ SEVERIDAD

• Condiciones crónicas coexistentes• Status mental alterado• Disfunción multiorgánica - Sepsis

Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50.

NEUMONIA & EMBARAZO


• Signos vitales anormales– FR: > 30/min– T°: > 39° C o < 35° C– FC: >125/min– Hipotensión


NEUMONIA & EMBARAZO


• Laboratorios anormales– WBC: > 30.000/uL o < 4.000/uL– PaO2 < 60 mmHg (21%)– PaCO2 > 50 mmHg (21%)– Creatinina: >1,2 mg /dl


NEUMONIA & EMBARAZO


• Anormalidades radiológicas– Compromiso multilobar– Cavitación– Derrame pleural

Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50

NEUMONIA & EMBARAZO

Absceso pulmonar

NEUMONIA & EMBARAZO

Neumonia multilobar

NEUMONIA & EMBARAZO

Cavitación intrapulmonar

NEUMONIA & EMBARAZO

Derrame pleural

NEUMONIA & EMBARAZO

UCI

• Oxigenación inadecuada

– PaO2 <60 mmHg

– Sat O2 <85% con FiO2 0.6

• Ventilación inadecuada

– PaCO2 >50 mm Hg

• Protección de la vía aérea

• Sepsis - Acidosis metabólica persistente Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397

NEUMONIA & EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS


Necesidad de ventilación mecánica 10-20%

Falla ventilatoria + IOT 12%

Bacteremia 16%

Empiema 8%

Neumotórax – FA – Taponamiento ♥ 4%

NEUMONIA & EMBARAZO

COMPLICACIONES

• Meningitis• Artritis• Endocarditis• Pericarditis

• Sepsis• Falla cardiaca• Falla renal• SDRA


NEUMONIA & EMBARAZO

COMPLICACIONES OBSTETRICAS


Trabajo de parto pretérmino 44%

Parto pretérmino 36%

Mortalidad neonatal 1,9 – 12%

NEUMONIA & EMBARAZO

COMPLICACIONES OBSTETRICAS


Necesidad de tocolísis 22% 4,2%

Parto < 34 semanas 22% 7,6%

Edad gestacional prom. 36 ss 38 ss

Bajo peso al nacer 33,9% 13,6%

Neumonia Control

NEUMONIA & EMBARAZO

TRATAMIENTO

• Antibióticoterapia– Empírico– 72 horas: 99% rta– Penicilinas – Cefalosporinas – Macrólidos– Eritromicina + Cefotaxime o Ceftriaxona

• Manejo sintomático / Función respiratoriaThe American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405

NEUMONIA & EMBARAZO

American Journal Of Perinatology 2003Volume 20, Number 8

NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA Pneumocystis jiroveci

• Inmunocompromiso por VIH• Alta mortalidad (50%)• Alta morbilidad (59% : Ventilación

mecánica)• Profilaxis: TMS-MTX 800-120mg al día

Efectividad 90-95%• Tratamiento: TMS-MTX o Pentamidina



NEUMONIA & EMBARAZO

Pneumocystis jiroveci

NEUMONIA & EMBARAZO

American Journal Of Perinatology 2003Volume 20, Number 8

NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA FUNGICA

• Cryptococcus neoformans• Histoplasma capsulatum• Sporothrix schenckii• Blastomyces dermatitidis• Coccidioides immitis


NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA FUNGICA

• Histoplasmosis Leves y autolimitadas Blastomycosis

• Coccidiodomicosis: Eritema nodoso• Inmunocompromiso – Enfermedad

diseminada


NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA FUNGICA

• Tratamiento: Anfotericina B –Ketoconazol

– Braquicefalia– Facies anormales– Desarrollo anormal en MMII– Paladar hendido


NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA VIRAL

• Influenza - Varicella zoster • Mayor morbi – mortalidad• Mialgias, artralgias, odinia, rinitis + rinorrea,

conjuntivitis, malestar gral, escalofrios, cefa-lea, adenopatias, hemoptisis, nausea, vomito


EMBARAZO

Critical Care Medicine. 2005. 33(10) :S390-S397

NEUMONIA

&

http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi?View+Image=00003246-200510001-00021%7CFF1&S=MHNGIDDMNENJILGBHKJLGFKKBHPPAA00&WebLinkReturn=Full+Text%3DL%7CS.sh.79.99%7C0%7C00003246-200510001-00021

NEUMONIA & EMBARAZO

NEUMONIA VIRAL

• Rx: Infiltrados difusos / Infiltrados nodulares• Sobreinfección bacteriana: 2-14 días• Traramiento: Inhibidores de la

neuroaminidasa (Oseltamivir - Zanamivir) / Adamantinas (Amantadina-Rimantadina) / Acyclovir


NEUMONIA & EMBARAZO

Neumonia viral

ASMA & EMBARAZO

ASMA & EMBARAZO

• Enfermedad crónica episódica de la vía aérea

• Rta ↑ del ábol traqueobronquial• Enfermedad pulmonar obstructiva más

común• Condición médica que complica el

embarazo


ASMA & EMBARAZO

N Engl J Med 2006;355:2226-35.

ASMA & EMBARAZO

• Prevalencia – Internacional 0,4 – 12,4%– U.S.A. 8,4 - 8,8%– En aumento


ASMA & EMBARAZO


ASMA & EMBARAZO

SINTOMAS

• Tos • Sibilancias • Opresión torácica• Dificultad respiratoria

Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 29-62NHLIB – WHO. GLOBAL INITIATIVE FOT ATHSMA

ASMA & EMBARAZO

FACTORES MEJORIA

• Broncodilatación mediada por Progesterona

• ↓ broncoconstricción mediada por histamina plasmática (Histaminidasa circulante)

• Efectos pulmonares mediados por cortisol sérico

• ↑ rta β-adrenérgica mediada por glucocorticoides

• Estabilización bronquial mediada por PG I2


ASMA & EMBARAZO

FACTORES MEJORIA

• Broncodilatación inducida por ADH

• ↑ vida media de broncodilatadores endo y exógenos

• ↓ proteínas de unión de broncodilatadores endo y exógenos

• Broncodilatación mediada por PG E

• Descenso del fetoImmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80

ASMA & EMBARAZO

FACTORES EMPEORAMIENTO

• Refrectariedad pulmonar a cortisol

• Broncocontricción mediada por PG F2

• ↓ capacidad residual funcional

• ↑ permeabilidad capilar pulmonar


ASMA & EMBARAZO

FACTORES EMPEORAMIENTO

• ↑ resistencia de la vía aérea superior

• ↑ Infecciones respiratorias

• ↑ reflujo gastroesofágico

• ↑ Stress

• Elevación del diafragma


ASMA & EMBARAZO

OTROS FACTORES

• Negación al tratamiento• Atopía y alergenos • Infecciones del tracto respiratorio• Tabaquismo• Raza


ASMA & EMBARAZO

CURSO DEL ASMA EN EMBARAZO

• Variado• Mayor síntomatología

– En 2° – 3 ° trimestre– Casos severos

• Parto: Sx 10-20% → >ría leves• Retorna a la base 3meses post-parto


ASMA & EMBARAZO

CURSO DEL EMBARAZO CON ASMA

• Inconsistentes• Leve - Moderada → Buenos resultados• Severa → Pobres resultados

– Parto pretérmino– Restricción de crecimiento– Pre – eclampsia– Cesáreas– Diabetes gestacional– …. Cualquier complicación


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CLASIFICACION DE SEVERIDAD

NHLIB – WHO. GLOBAL INITIATIVE FOT ATHSMAJNP Jl-Ag 2006

ASMA & EMBARAZO

TRATAMIENTO

• METAS– No limitación de actividad– Síntomas crónicos mínimos– No exacerbaciones– Función pulmonar normal– Efectos adversos mínimos (mdmentos)


ASMA & EMBARAZO

TRATAMIENTO

• Monitorización– Síntomas– Flujo pico

• Evitar desencadenantes• Educación del paciente• Farmacológico

ASMA & EMBARAZO

CLASIFICACION DE SEVERIDADSINTOMAS S.NOCTURN

OSPEF

Intermitente <1/semana – asx entre crisis

<2/mes >80% PxV/dad <20%

Leve Persistente

>1/semana - <1 /día

>2 /mes >80% PxV/dad 20-30%

ModeradaPersistente

Crisis afectan actividad

>1 semana 60-80% PxV/dad >30%

Severa Persistente

Continua – Actividad limitada

frecuente <60% PxV/dad >30%

NHLIB – WHO. GLOBAL INITIATIVE FOT ATHSMA

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JNP Jl-Ag 2006

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GRACIAS

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