Cáncer de origen desconocido

Dra. Pilar España SazJefe de Servicio Oncología MédicaHospital Universitario Puerta de HierroUniversidad Autónoma de Madrid

XI Congreso.Sociedad de Medicina Interna

Madrid Castilla-La ManchaAlbacete 21,22 y 23 de junio de 2007

Cáncer de origen desconocidoDefinición ESMO

Tumor maligno, histológicamente demostrado, cuyo primario no se conoce después de realizar un estudio clínico y complementario estándar: Historia con datos personales, familiares y laborales

Exploración física completa, incluido cabeza y cuello recto pelvis y mamas.

Análisis elemental de sangre

Bioquímica estándar (transaminasas, LDH, etc)

Rx PA y L de tórax

TAC abdominal con pelvis incluida

Cáncer de origen desconocido Entidad que seguirá existiendo a pesar de

los métodos diagnósticos más avanzados.

20% de las autopsiasautopsias por carcinomas de origen desconocido no encuentra el primitivo. (0,5 % de los COD).

Páncreas 27% Pulmón 17% Riñón 5% Colon-recto 4%

Cáncer de origen desconocidoDatos Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro

Diagnóstico de COD 2,5 % 162/6.823

Mujeres 89 (55%)Varones 73 (45%)

Tipos histológicosAdenocarcinoma 67 %Escamoso 13 %Indiferenciado 9 %Carcinoma 7 %Neuroendocrino 3 %

Lugares de las metas: Ganglios 34%Hígado 20%Peritoneo 18%Hueso 10%Pulmón 2%

Quimioterapia estándar:

carboplatino + taxol

Respuestas ≈50%

Supervivencia media: 1 año

Vivos a los 2 años: 20%

Cáncer de origen desconocido

Diagnóstico ¿Qué pruebas?

Inmunohistoquímica PET

¿Hasta donde llegar?

Enfoque terapéutico

Cáncer de origen desconocido Sexo

Localización

Tipo histológico

GangliosHígado AscitisHuesoPulmón

AdenocarcinomaEscamosoNeuroendocrinoIndiferenciado

Cuello

Axila

Región inguinal

Cáncer de origen desconocido Exploraciones especiales

Historia con datos personales, familiares Historia con datos personales, familiares

y laboralesy laborales

Exploración física completa, incluido Exploración física completa, incluido cabeza y cuello, cabeza y cuello,

recto, recto,

pelvis y pelvis y

mamas.mamas.

Análisis elemental de sangreAnálisis elemental de sangre

Bioquímica estándar (transaminasas,Bioquímica estándar (transaminasas,

LDH etc)LDH etc)

Rx PA y L de tóraxRx PA y L de tórax

TAC abdominal con pelvis incluidaTAC abdominal con pelvis incluida

Mujer Varón

Adenocarcinoma en ganglio axilar

Mamografía /Resonancia

¿Broncoscopia?

Carcinoma escamosoen adenopatía latero-cervical

Endoscopia O.R.L.TAC cuello¿PET/TAC?

Endoscopia ORLTAC cuello¿PET/TAC?

Carcinoma escamoso en ganglio inguinal

Examen ginecológico(Vulva, vagina, cérvix)

Examen de pene, escroto.

Adenocarcinomaen huesos

Mamografía P.S.A.Revis Urología

Tumor maligno indiferenciado

fetoproteína- HCG

Ascitisadenocarcinoma

Revisiónginecológica

Adenocarcinoma de origen desconocidoContribución de la inmunohistoquímica. Clin Cancer Res 11:3766-3772.2005

P.S.A Próstata

TTF1* Pulmón

ColonGCDFP -15*

Mama

CDX2 o Estómago o páncreasCK20

Colon

OvarioE.R.

Mama

CA125 Páncreas

Mesotelina Estómago o páncreas

Lisozima Estómago o páncreas

Mama o estómago ó páncreas *TTF1 thyroid transcription factor*GCDFP gross cystic disease fluid protein

Precisión

diagnóstica

88%

Sensibilidad de marcadores inmunohistoquímicos

Marcador Tumor % sensibilidad % especificidad

PSA Próstata 100 99

TTF1 Pulmón 91 98

CDX2 Colon 83 96

NO ESTAN INDICADOSNO ESTAN INDICADOS En los cánceres de origen desconocido:

Marcadores tumorales serológicos Microscopía electrónica Estudios de traslocaciones, genes etc Resonancia magnética Endoscopias (gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia ..

Excepto que haya datos clínicos que apoyen las pruebas

PET-TAC en Cáncer de Origen Desconocido

Captación en hipofaringe Captación en pulmón

Detección positiva de tumoresValor comparado de PET y TAC

Estadística TAC PET TACPET PET/TAC

Sensibilidad 19% 28% 31% 35%

Valor predictivoPositivo

73% 65% 81% 83%

PET-TAC en cáncer de origen desconocido

Modifica el enfoque terapéutico en el 40% de los casos

Especialmente útil en ganglios cervicales de cáncer escamoso.

Aconsejable cuando se espera que los resultados pueden modificar el manejo del paciente

Cáncer de origen desconocido

¿A quien tratar?

Buen estado general PS 0 - 1

Sin enfermedades concomitantes importantes

Carcinomas de buen pronóstico

Capaz de trabajos ligerospero no de esfuerzos

Cáncer de origen desconocido

Buen pronósticoBuen pronóstico

Adenocarcinoma en ganglio axilar en mujer

Adenocarcinoma peritoneal en mujer

Epidermoide en ganglios cervicales

Carcinoma escamoso en adenopatía inguinal aislada

Tumores germinales

Tumores malignos neuroendocrinos

Metástasis osteoblástica en varón

Metástasis única de pequeño tamaño

¿A quien tratar?Estado general 0 - 1LDH normal Pronóstico favorable

Considerar quimioterapia

con dos fármacos

Supervivencia media 12 meses

¿Cuándo NO tratar?Estado general ≥ 2LDH elevada

Pronóstico malo

Cuidados habituales

¿ Mono quimioterapia ?

Supervivencia media 4 meses

Carcinoma de origen desconocidoTratamiento. Recomendaciones ESMO 2005

Sub tipo de COD Tratamiento Nivel de evidencia

Indiferenciado de predominio ganglionar

Combinación con platino C

Carcinomatosis peritoneal en mujer

Similar a cáncer de ovario FIGO III. Combinación con platino

D

Ganglios axilares aislados en mujer

Como cáncer de mama con afectación axilar

C

Carcinoma escamoso en ganglios cervicales

Radioterapia en N1-2 +/- cirugía. En estadios mayores, combinación de QT con platino

C

Lesiones múltiples de adenocarcinoma en hígado o hueso

Quimioterapia poco tóxica o tratamiento paliativo

D

GRACIAS por su atención

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO. Citoqueratinas CK7 / CK20

PerfilPerfil TumorTumor ____ ____ CK7 + / CK 20+ Carcinoma células transicionales

PáncreasMucinoso de ovarioCarcinoma de Merkel

CK7 + / CK 20 - Pulmón adenocarcinomaTiroides MamaOvario no mucinosoMesotelioma

CK7 - / CK 20+ Colo rectal

CK7 - / CK 20 - Pulmón cel pequeñaPulmón epidermoidePróstataRenalHepatoma

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO

Valor de TTF1 (Factor de transcripción tiroidea)

Tumores tiroideos Carcinomas de pulmón

Células pequeñas >90% Adenocarcinoma 75% No células pequeñas 63% Escamoso 10%

Cáncer de origen desconocido

Oncogenes sobre expresión

C-MYC 25 %Her-2 4-24 %EGFR 4-61 %C-KIT 4-13 %BCL-2 40 %

MICROARRAYSEntre 10 y 400 genes por método

Precisión 75- 87%

Genes supresores Sobre expresiónP53 26-53 %VEGF 26-83 %CD34 (capilares) positivaMMP-2 39- 49 %TIMP-1 44

¿Primario desconocido o Biología desconocida?

Cáncer de origen desconocido¿Más pruebas?

¿Qué beneficio obtendrá el enfermo con la insistencia diagnóstica?

¿Será candidato a quimioterapia o a tratamiento hormonal?

Edad Estado general LDH Enfermedades concomitantes

Caso clínicoVarón de 56 años que consulta por la aparición de una masa laterocervical

izquierda (tercio inferior del cuello). Inicialmente atribuido a proceso infeccioso bucal, debido a la mala higiene buco dentaria del enfermo. Fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 16 años. Bebedor de unos 500 cc de vino y 1-2 copas de licor diarias.No refiere fiebre ni síntomas de vías aero digestivas altas.Se realiza radiografía de tórax, exploración endoscópica del área ORL que fueron normales.

Análisis de sangre elemental y bioquímica general (SMA-12) normalesTAC toraco abdominal sin alteraciones significativas.PAAF: carcinoma escamoso moderadamente diferenciado

Datos objetivos:Ganglios latero cervicalesVarónCarcinoma escamoso

ProbabilidadCáncer del área ORLCáncer de pulmón