Fiebre de Origen Desconocido en Nios(Abordaje Diagnstico)Dra. Oneida Mata de GudezProfa. Facultad de Medicina LUZJefe de Servicio de InfectologaHospital Universitario de Maracaibo

Fiebre Aumento de la temperatura corporal por encima de 38 C, como respuesta del organismo a la interaccin con mltiples agentes infecciosos y no infecciosos. Recordar que por el ciclo circadiano, en horas de la tarde es posible tener temperaturas que pueden alcanzar los 38 C sin ser esto patolgico, hay que correlacionar el aumento de la temperatura con otras manifestaciones. Asimismo hay que conocer si el paciente vive en un medio caluroso, si acababa de realizar algn ejercicio extremo. Es importante adems indagar en el patrn de la fiebre, si es continua, intermitente, peridica, etc.

Fiebre con Signos de LocalizacinEnfermedad febril aguda de corta duracin, donde la historia clnica y la exploracin fsica con frecuencia sugieren el diagnstico y puede desaparecer de manera espontnea o por la aplicacin de un tratamiento especfico.

Fiebre de Origen Desconocido en NiosDefinicionesFiebre sin Signos de LocalizacinEnfermedad febril de inicio reciente sin una explicacin adecuada, luego de un interrogatorio y examen fsico minucioso.

Fiebre de Origen Desconocido (FOD)La presencia de fiebre por ms de 7 a 10 das en un nio en el cual el interrogatorio y el examen fsico completos y minuciosos, as como los datos preliminares del laboratorio, no permiten conocer el origen de la misma.

Fiebre de Origen Desconocido en NiosEtiologaInfecciosaEnfermedades del ColgenoEnfermedades NeoplsicasSin diagnstico definitivo: 10 20%La mayora de los casos son consecuencia de enfermedades relativamente frecuentes, solo en el 1% se establece un diagnstico infrecuente.

Infecciosas Sistmicas (en orden de frecuencia)TuberculosisSalmonelosisMononucleosis Infecciosa(Virus Epstein-Barr)Infecciones virales(CMV, Hepatitis, HIV)BrucelosisEnfermedad por rickettsiasEnfermedad por araazo de gato

TularemiaEnfermedad por espiroquetas(Lyme, Sfilis, Fiebre recurrente)Infecciones micticas profundas(Coccidioidimicosis, Histoplasmosis)Enfermedades parasitarias(Paludismo, Toxoplasmosis, Toxocariasis, Tripanosomiasis).Infecciosas Sistmicas

Infecciosas Localizadas (importante el examen fsico e interrogatorio frecuentes, diarios, pues suelen aparecer datos que inicialmente no estaban presentes o no fueron aportados)Infecciones de vas respiratorias (sinusitis, otitis, mastoiditis, abscesos retrofarngeos, etc.)Infeccin de vas urinariasInfecciones osteoarticularesEndocarditisAbscesos ocultos (hgado, pelvis, etc.)

Causas no InfecciosasArtritis Reumatoidea Juvenil (no existe una prueba especfica para su diagnstico, la mayora de las veces se diagnostica por descarte).Lupus Eritematoso SistmicoDermatomiositis JuvenilPoliarteritis NodosaFiebre ReumticaEnfermedades Colgenovasculares

Causas no InfecciosasLeucemia - LinfomaNeuroblastomaHistiocitosisTumor de WilmsMixoma AuricularOtrasEnfermedades Neoplsicas

MiscelneasEnfermedad de KawasakiEnfermedades granulomatosasEnfermedad inflamatoria intestinalDisfuncin del SNCTirotoxicosisInmunodeficiencias (altamente probable en pacientes con ms de 6 meses de evolucin de fiebre)Diabetes inspida nefrognica y centralFiebre mediterrnea familiar Disautonoma familiarDisplasia ectodermica anhidrticaFiebre por frmacos Fiebre ficticiaOtras.

Mtodo Diagnstico del Nio con FODValoracin ClnicaHistoria ClnicaExamen Fsico: minucioso, repetitivo, todos los das.Valoracin de Laboratorio y otros exmenes complementariosFase I: se le realiza a todos los pacientesFase IIFase III

Historia ClnicaConsideraciones GeneralesEdadCaractersticas de la fiebreContactos con individuos infectados. Despistaje de TBCExposicin a animales (perros, gatos, palomas, etc.)Antecedentes de viajes a zonas de enfermedades endmicas (cuevas, montaas), parasitarias o micticasHbitos dietticos . Historia de pica.Antecedentes de inmunizaciones y transfusiones de hemoderivados (en das previos).Ingestin de medicamentos (alopurinol, antihistamnicos, anticonvulsivantes)Antecedentes genticos o tnicos (judos, etc)

Examen FsicoDebe ser completo y metdicamente informado enfatizando algunos aspectos Es de utilidad realizarlo durante un episodio febrilBsqueda extensa y repetitiva de lesiones cutneas (exantemas, vasculitis, petequias, etc.)Exploracin oftalmolgica minuciosa (pueden encontrarse datos que sugieran vasculitis, enfermedades del colgeno, toxocariasis, enfermedad de Kawasaki)Exploracin de orofaringe y senos paranasalesPresencia de Linfadenopatas y hepatoesplenomegaliaPresencia de Cardiopatas Congnitas (fiebre + cardiopata: pensar en endocarditis infecciosa).Hipersensibilidad osteo muscularHiperactividad con hiperreflexiaExploracin rectal y genital.

Fases de EstudioFase IHC (incluyendo reticulocitos y FSP)VSG, PCRExamen general de orinaCultivos: sangre, orina, heces, exudado farngeoAglutininas febrilesRx de Trax AP y LPPD . BaciloscopiaPruebas de funcionalismo heptico y renal (transaminasas elevadas con fiebre prolongada puede deberse a Mononucleosis infecciosa)Gota gruesa (si el paciente proviene de una zona endmica)Serologa para EB, CMV y ToxoplasmaElisa para HIV.Estudio del LCR (realizar PL si hubo tratamiento antimicrobiano parcial y signos de toxicidad)TAC de senos paranasales (por la frecuencia de patologas rinosinusales como causa de FOD)Ultrasonido (abdominal, renal).Opcionales

Fases de EstudioFase II (si an no se han conseguido datos del interrogatorio, examen fsico, que nos orienten algn diagnstico, se pasa a esta fase)Repetir Hematologa C, VSG, PCR y hemocultivo.ANA, Anti-DNA, FR, Complemento srico, ASTOCPK MM, AldolasaExploracin OftalmolgicaSerologa especfica (hongos, hepatitis, Lyme, etc.)

OpcionalesElectroforesis de protenasInmunoglobulinas sricasSubpoblacin de linfocitosEMG EcocardiogramaSerie gastroduodenal.

Fases de EstudioFase III (si an no se ha conseguido alguna causa se pasa a esta fase) Otros estudios por imgenes:Rx de crneo y huesos largosUrografa de eliminacin y uretrocistografa miccional Gammagrafa (sea, heptica)TAC RMNMdula sea: Aspirado, biopsia, cultivo (bacterias, hongos, parsitos) (si inicialmente en la fase I se observan alteraciones en la hematologa, se debe pasar a esta fase de una vez).Biopsia ganglionar, heptica, piel, msculo, etc.Exploracin Quirrgica (laparoscopia o laparotoma exploradora, slo en casos en que el paciente est clnicamente deteriorado, para buscar algn absceso oculto que haya pasado desapercibido en imgenes).

TratamientoInvestigar su origen y tratar la causa especfica Evitar tratamientos empricos que funcionan como medidas diagnsticas. Excepcin, uso de frmacos antituberculosis en enfermos muy graves con posible tuberculosis diseminada. Ser cautelosos con el uso de esteroides, slo usar cuando haya una indicacin precisa, ya que por ejemplo, en las colagenopatas, pueden alterar los resultados de laboratorio haciendo difcl su diagnstico

Uso de antipirticos para disminuir la fiebre y mejorar las condiciones generales del nio.

ConclusionesEl abordaje del nio con FOD requiere un exhaustivo interrogatorio y una minuciosa exploracin fsica, as como una observacon contnua del paciente.

Los exmenes de laboratorio y otros complementarios deben ordenarse en forma sistematizada y dirigidos hacia las posibilidades diagnsticas ms probables, de acuerdo con los datos obtenidos en la valoracin clnica, epidemiolga local, la edad y factores del husped.Sin una secuencia predeterminada en todos los enfermos Observacin y seguimiento si no se detecta la causa luego de III Fase de estudio.