Fiebre de Origen Desconocido 2009

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DR. VICTOR VALENCIA CABALLERODR. VICTOR VALENCIA CABALLERO

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZAHOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

SALA MEDICINA 1-ISALA MEDICINA 1-I

“La humanidad tiene tres grandes enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra, de estos por lejos la mayor y la mas terrible es la fiebre”

Sir Willian Osler MD 1896


SIGUE SIENDO PROBLEMA SIGUE SIENDO PROBLEMA ACTUAL EN MEDICINA INTERNA Y ACTUAL EN MEDICINA INTERNA Y ES LA “ENFERMEDAD ES LA “ENFERMEDAD EMBLEMATICA” DE DICHA EMBLEMATICA” DE DICHA ESPECIALIDADESPECIALIDAD

CONSTITUYE EL 3% DE LOS CONSTITUYE EL 3% DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS.INGRESOS HOSPITALARIOS.


DEFINICION DE PETERSDORF Y DEFINICION DE PETERSDORF Y BEESON (1961)BEESON (1961)

1. TEMPERATURA MAYOR O IGUAL A 38.3 °C COMPROBADA EN DIVERSAS OCASIONES.

2. DURACION MAYOR DE 3 SEMANAS.

3. AUSENCIA DE DIAGNOSTICO DESPUES DE UNA SEMANA DE ESTUDIO HOSPITALARIO O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTENSIVO E INTELIGENTE EN CONSULTA EXTERNA.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOFIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO((Durack-Street 1991 Curr Clin Top Inf Dis)Durack-Street 1991 Curr Clin Top Inf Dis)

CLASIFICACION DE DURACK Y STREETCLASIFICACION DE DURACK Y STREET FOD. CLASICAFOD. CLASICA FOD. EN INFECCION POR HIVFOD. EN INFECCION POR HIV FOD. EN PACIENTE NEUTROPENICOFOD. EN PACIENTE NEUTROPENICO FOD. NOSOCOMIALFOD. NOSOCOMIAL


ETIOLOGIA 1952-1997: 11 seriesETIOLOGIA 1952-1997: 11 series““Los 4 Grandes”Los 4 Grandes”

1.1. ENFERMEDADES INFECCIOSASENFERMEDADES INFECCIOSAS 30 – 40% I 30 – 40% I2.2. NEOPLASIAS NEOPLASIAS 20 – 30% D 20 – 30% D3.3. VASCULITIS Y COLAGENOPATIAS 10 – 15% IVASCULITIS Y COLAGENOPATIAS 10 – 15% I4.4. MISCELANEASMISCELANEAS 10 – 15% D 10 – 15% D

(Lancet Aug (Lancet Aug 1997)1997)


ETIOLOGIA SEGÚN EDADETIOLOGIA SEGÚN EDAD

NIÑOS MENORES DE 6 AÑOSNIÑOS MENORES DE 6 AÑOS ENF.INFECCIOSASENF.INFECCIOSAS ADOLESCENTESADOLESCENTES VASCULITIS VASCULITIS ANCIANOS ANCIANOS NEOPLASIASNEOPLASIAS ADULTOS ADULTOS 5 - 10% SIN DX. 5 - 10% SIN DX.

CARACTERISTICAS DE FODCARACTERISTICAS DE FOD((Am Rheum Dis 2005)Am Rheum Dis 2005)

CAUSA PERMANECE OCULTA CAUSA PERMANECE OCULTA PESE A EXAMENES DE 1° Y 2° PESE A EXAMENES DE 1° Y 2° ORDEN INCLUYENDO IMÁGENES Y ORDEN INCLUYENDO IMÁGENES Y RADIOLOGIA.RADIOLOGIA.

FOD SE RESISTE A LA FOD SE RESISTE A LA SIMPLIFICACIONSIMPLIFICACION

NO EXISTE UN ALGORITMO NO EXISTE UN ALGORITMO EXITOSOEXITOSO

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS LAS MANIFESTACIONES CLINICAS SON ESCASAS, SUTILES, ATIPICAS SON ESCASAS, SUTILES, ATIPICAS O INESPECIFICAS.O INESPECIFICAS.

SUGERENCIAS EN FODSUGERENCIAS EN FOD

EXHAUSTIVO INTERROGATORIO: “1era, 2da, EXHAUSTIVO INTERROGATORIO: “1era, 2da, 3era.....historia"3era.....historia"

EXAMEN CLINICO COMPLETO Y CON EXAMEN CLINICO COMPLETO Y CON INTERVALO HORARIO: “Desde la punta de los INTERVALO HORARIO: “Desde la punta de los dedos a la cabeza”dedos a la cabeza”

BUSQUEDA DE SIGNOS ATIPICOSBUSQUEDA DE SIGNOS ATIPICOS OBTENCION DE BACKGROUND COMPLETO.OBTENCION DE BACKGROUND COMPLETO.

FOD CLASICAFOD CLASICA

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ABSCESOS ABDOMINALES Y

PELVICOS INFECCION DE LA VIA BILIAR TBC EXTRAPULMONAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA (Cr Duke) PROSTATITIS ESPONDILITIS Y OSTEOMIELITIS SINUSITIS ABSCESOS PERIDENTARIOS INFECCION VIRAL SISTEMICA PALUDISMO

FOD CLASICA: NEOPLASIAS LINFOMASLINFOMAS LEUCEMIASLEUCEMIAS HIPERNEFROMAHIPERNEFROMA CARCINOMA DE COLONCARCINOMA DE COLON HEPATOMAHEPATOMA CA PULMON CELULAS PEQUEÑAS CA PULMON CELULAS PEQUEÑAS CARCINOMA DE PANCREASCARCINOMA DE PANCREAS SARCOMAS RETROPERITONELESSARCOMAS RETROPERITONELES MIXOMA AURICULARMIXOMA AURICULAR

FOD VASCULITIS Y COLAGENOSISFOD VASCULITIS Y COLAGENOSIS

ENFERMEDAD DE STILLENFERMEDAD DE STILL ARTERITIS DE CELULAS GIGANTESARTERITIS DE CELULAS GIGANTES VASCULITIS DE HIPERSENSIBILIDADVASCULITIS DE HIPERSENSIBILIDAD PERIARTERITIS NODOSAPERIARTERITIS NODOSA ENF MIXTA DEL TEJ. CONECTIVOENF MIXTA DEL TEJ. CONECTIVO ARTERITIS TAKAYASUARTERITIS TAKAYASU ENFEREMDAD DE BEHCETENFEREMDAD DE BEHCET GRANULOMATOSIS DE WEGENERGRANULOMATOSIS DE WEGENER

FODFOD :MISCELANEAS:MISCELANEAS

HEPATITIS GRANULOMATOSAHEPATITIS GRANULOMATOSA SARCOIDOSISSARCOIDOSIS ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN TROMBOFLEBITIS PELVICATROMBOFLEBITIS PELVICA FIEBRE MEDICAMENTOSAFIEBRE MEDICAMENTOSA CIRROSIS HEPATICACIRROSIS HEPATICA TIROIDITIS SUBAGUDATIROIDITIS SUBAGUDA HEMATOMA OCULTOHEMATOMA OCULTO NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDADNEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIARFIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR FIEBRE FACTICIAFIEBRE FACTICIA

FOD EN PACIENTES HIVFOD EN PACIENTES HIV

INFECCION CONFIRMADA POR HIV. TEMPERATURA MAYOR O IGUAL DE 38.3°C

COMPROBADA EN DIVERSAS OCASIONES. DURACION MAYOR DE 3 DIAS EN PACIENTE

HOSPITALIZADO DURACION DE 4 SEMANAS EN PACIENTE AMBULATORIO AUSENCIA DE DIAGNOSTICO:

POSTERIOR A 3 DIAS DE ESTUDIO ADECUADOPOSTERIOR A 3 DIAS DE ESTUDIO ADECUADO INCLUYENDO EN ELLOS 2 DIAS DE INCUBACION DE INCLUYENDO EN ELLOS 2 DIAS DE INCUBACION DE

CULTIVOS MICROBIOLOGICOS.CULTIVOS MICROBIOLOGICOS.

FOD EN PACIENTES CON HIVFOD EN PACIENTES CON HIV

FRECUENTES: RARAS: TUBERCULOSIS CRIPTOCOCOSIS MYCOBACTERIA ATIPICA ENCEFALITIS VZ CAMPYLOBACTER

MENOS FRECUENTES: NOCARDIOSIS LINFOMA NEUMONIA ATIPICA SINUSITIS ASPERGILIOSIS PNEUMOCYSTIS ISOSPORADIOSIS INF.POR CMV SARCOMA KAPOSI TOXOPLASMOSIS

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIAL

FIEBRE MAYOR DE 38°c EN PACIENTEFIEBRE MAYOR DE 38°c EN PACIENTE

PACIENTE HOSPITALIZADO. (24 HORAS)PACIENTE HOSPITALIZADO. (24 HORAS)

AUSENCIA EN EL MOMENTO DEL INGRESO DE AUSENCIA EN EL MOMENTO DEL INGRESO DE

INFECCION O INCUBACION DE ELLA.INFECCION O INCUBACION DE ELLA.

AUSENCIA DE DIAGNOSTICO TRAS 3 DIAS DEAUSENCIA DE DIAGNOSTICO TRAS 3 DIAS DE

ESTUDIO ADECUADO INCLUYENDO 2 DIAS DEESTUDIO ADECUADO INCLUYENDO 2 DIAS DE

CULTIVOS MICROBIOLOGICOS.CULTIVOS MICROBIOLOGICOS.

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIALCARACTERISTICASCARACTERISTICAS

FIEBRE SE DESARROLLA DURANTE LA

HOSPITALIZACION. BACKGROUND CONOCIDO O RECIBE COMPLEJOS

TRATAMIENTOS.

TIPO DE PACIENTE:POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADOQUEMADO SEVERO QUEMADO SEVERO CANCERCANCERCIRUGIA MAYORCIRUGIA MAYORTRASPLANTE DE ORGANOSTRASPLANTE DE ORGANOSQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIAL

ENTIDADES MAS FRECUENTESENTIDADES MAS FRECUENTES

CANDIDIASIS SISTEMICACANDIDIASIS SISTEMICA CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS HEPATITIS ANICTERICAHEPATITIS ANICTERICA COLECISTITIS ALITIASICACOLECISTITIS ALITIASICA SINUSITIS MAXILAR POR SNGSINUSITIS MAXILAR POR SNG FIEBRE POR MEDICAMENTOSFIEBRE POR MEDICAMENTOS COLITIS PSEUDOMEMBRANOSACOLITIS PSEUDOMEMBRANOSA EMBOLISMO PULMONAREMBOLISMO PULMONAR

FOD EPISODICA RECURRENTEFOD EPISODICA RECURRENTERecurrent fever. Knockaert MD. Inf Dis N Am 2007 1189-1211Recurrent fever. Knockaert MD. Inf Dis N Am 2007 1189-1211

““Fiebre recurrente es fuerte predictor de no diagnóstico Fiebre recurrente es fuerte predictor de no diagnóstico en FOD (50% de casos)”en FOD (50% de casos)”

ETIOLOGIA DE FOD ESPISODICA RECURRENTEETIOLOGIA DE FOD ESPISODICA RECURRENTE FRECUENTES :FRECUENTES :

ENF.STILL ADULTOENF.STILL ADULTO ENF.DE CROHNENF.DE CROHN FIEBRE MEDICAMENTOSAFIEBRE MEDICAMENTOSA LINFOMA DE HODGKINLINFOMA DE HODGKIN PROSTATITIS CRONICAPROSTATITIS CRONICA COLANGITIS SUBAGUDACOLANGITIS SUBAGUDA

RARAS:RARAS: HEPATITIS GRANULOMATOSAHEPATITIS GRANULOMATOSA ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE MIXOMAMIXOMA NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDADNEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD CARCINOMA DE COLONCARCINOMA DE COLON HIPERNEFROMAHIPERNEFROMA Fiebre mediterranea familiarFiebre mediterranea familiar Síndrome de SchnitzlerSíndrome de Schnitzler POLICONDRITIS RECIDIVANTEPOLICONDRITIS RECIDIVANTE

FOD NEUTROPENICOSFOD NEUTROPENICOS ESTADISTICAS EN ASCENSOS POR MAYOR

ACCESO A TRATAMIENTO ANTIBLASTICO POR DROGAS MIELOSUPRESORAS.

RELACION ENTRE EL NUMERO DE NEUTROFILOS (< 500 PMN) Y FRECUENECIA DE INFECCIONES.

ENFERMEDAD DE FONDO Y DURACION DE NEUTROFILIA

ENTIDADES: BACTEREMIABACTEREMIA NEUMONIA GRAVENEUMONIA GRAVE INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS

BLANDOSBLANDOS INFECCIONES VIRALES SISTEMICASINFECCIONES VIRALES SISTEMICAS MICOSIS SISTEMICAMICOSIS SISTEMICA

FOD EN ANCIANOS (“mas viejo mas frio”)

Abceso intrabdominal (*) Arteritis de la temporal Endocarditis bacteriana subaguda TBC miliar Linfoma

(*) Esposito (41/111) Inf Dis Clin N Am 2007

ENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICOENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA COMPLETAHISTORIA CLINICA COMPLETA: :

Exposiciones ocupacionales, Exposiciones ocupacionales, Crianza de mascotas Crianza de mascotas Historia de viajes Historia de viajes Historia familiar Historia familiar Consumo de medicamentos Consumo de medicamentos Comorbilidades Previas: DM, NM, Insuf Comorbilidades Previas: DM, NM, Insuf Encuentros sexuales, hàbitos nocivos. Encuentros sexuales, hàbitos nocivos. Cirugias previasCirugias previas

EXAMEN FISICO REPETIDOEXAMEN FISICO REPETIDO Piel y mucosas: petequias, rascado, Piel y mucosas: petequias, rascado, pigmentaciòn, rash. pigmentaciòn, rash. Disociaciòn pulso-temperatura. Disociaciòn pulso-temperatura. Patròn febril Patròn febril Hepatoesplenomegalia, Linfadenopatia Hepatoesplenomegalia, Linfadenopatia Tactos, puntos dolorosos. Tactos, puntos dolorosos. Auscultacion de soplosAuscultacion de soplos

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma: leucocitosis, pancitopenia, eosinofilia, monocitosis.

Reactantes de fase aguda: VSG, ferritina

Hemocultivos. Bioquìmica: TGP-TGO, FA, LDH. Examen completo de orina. Ac Virales: VIH, IgM CMV, EB Pruebas inmunològicas: FR, ANCA

ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia de TòraxRadiografia de Tòrax Ultrasonografia AbdominalUltrasonografia Abdominal Ecocardiografia Transabdominal y Ecocardiografia Transabdominal y

TransesofàgicaTransesofàgica TAC abdomen, retroperitoneal y TAC abdomen, retroperitoneal y

Toracica.Toracica. Resonancia magnètica nuclearResonancia magnètica nuclear Gammagrafia Ga 67, Gammagrafia Ga 67, Tc99Tc99, In 111 , In 111

marcado con leucocitos, ò Ig (Inf-marcado con leucocitos, ò Ig (Inf-NM)NM)

EndoscopiaEndoscopia

Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin(Dr. Donald Louria, MD, 2007)

1. Alkaline phosphatase is the most important single laboratorytest; may be elevated in temporal arteritis, hypernephroma,thyroiditis, tuberculosis.2. Thrombocytosis >600,000 mm3 suggests cancer or bonemarrow disease and less often tuberculosis or infections withyeasts or fungi.3. Nucleated red cells in the periphery in the absence ofhemolysis suggests marrow invasion.4. Free blood anywhere (pericardium, chest, abdomen, brain) canproduce FUO and this may last for weeks, sometimes with rigors.5. Rectus sheath hematoma can produce FUO or shock.6. Trapezius soreness suggests subdiaphragmatic abscess.7. Up to 20% of FUO cases may be caused by cytomegalovirusinfection.8. Fever, leukopenia, and palpable spleen in middle-aged mensuggest either tuberculosis or lymphoma.

Infec. Dis. Clin. N. Am 21 2007 917-931

Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin(Dr. Donald Louria, MD, 2007)

9. With granulomatous hepatitis, liver function studies may benormal; a liver biopsy or steroid trial may be needed.10. Alcoholic hepatitis and hepatic cirrhosis can both beassociated with low-grade or substantial fever (up to 104F).11. Juvenile rheumatoid arthritis should always be considered inadults, especially if arthralgias or myalgias are present. Theerythrocyte sedimentation rate should be increased andthere may be a transient rash. There may also be hepatosplenomegaly.12. One or more liver abscesses can be present even with normal liver function tests. If they are small enough,sonograms and CT scans can be negative.13. Pulmonary emboli with or without a positive chest radiograph is an important cause of FUO; even angiograms can be initially negative.14. Bowel disease is an important cause of FUO; regional ileitis,colitis, and Whipple’s disease all can present as an FUO.15. Sinusitis must be considered as a cause of FUO; the historymay be surprisingly negative.


Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin (Dr. Donald Louria, MD, 2007)

16. In older patients with FUO, intra-abdominal infection shouldalways be considered carefully; a bowel leak, subacuteappendicitis, and cholecystitis may be very hard to diagnosis17. Sarcoidosis can produce FUO if there is extensive centralnervous system or lung involvement.18. Tender cartilage on the nose, ear, or sternum with episcleritisand Raynaud’s syndrome is polychondritis.19. Pain on raising the arms over the head suggests Takayasu’s disease.20. Recurrent fever with erythema multiforme suggests herpes simplex.21. Blindness, deafness, and central nervous system stuporsuggests Whipple’s disease.22. Recurrent fever with joint pain and petechial rash suggestschronic meningococcemia.23. Postprostate resection with fever and progressive dementiasuggests cryptococcus or tuberculosis.24. Hectic fever, right upper quadrant tenderness, and elevatedalkaline phosphatase suggest Charcot’s fever.


DISTRIBUCION DE FOD EN CATEGORIAS DISTRIBUCION DE FOD EN CATEGORIAS DIAGNOSTICAS: (ONCE SERIES)DIAGNOSTICAS: (ONCE SERIES)

Lancet : Aug 1997 (1952- 1992)Lancet : Aug 1997 (1952- 1992)INF%INF% NEO%NEO% IMN%IMN% MISC%MISC% SDX% AñoSDX% Año

PETERSDORF (100)PETERSDORF (100) 3636 1919 1515 2323 7 1952-577 1952-57 SHEON (60)SHEON (60) 2222 1717 1313 1010 38 1959-6038 1959-60 JACOBY (128)JACOBY (128) 4040 2020 1515 1717 8 1957-71 8 1957-71 HOWARD (100)HOWARD (100) 3737 3131 1919 8 8 15 1969-7615 1969-76 BARBADO (105)BARBADO (105) 3030 3131 9 9 1717 12 1970-8012 1970-80 KNOCKAERTKNOCKAERT (133)(133) 3131 1818 1212 1717 21 1968-8121 1968-81 KANZAJIAN (199)KANZAJIAN (199) 2323 7 7 9 9 2828 24 1980-8924 1980-89 KIKUNI (86)KIKUNI (86) 3333 2424 1616 1818 9 1984 9 1984 SHHEPARD (153)SHHEPARD (153) 2929 1414 2929 1616 12 1982-9212 1982-92 MARKOWITZ (80)MARKOWITZ (80) 5454 9 9 1414 5 5 18 1986-9218 1986-92 KLEIN (53) 21 19 13 17 30 1988-92KLEIN (53) 21 19 13 17 30 1988-92 MOURADMOURAD 2828 1717 2121 1515 19 1966-0019 1966-00

Fever of unknow origin. Am Fam Physician 2003 2223-8

CAUSAS DE FOD MAYOR DE 6 MESESCAUSAS DE FOD MAYOR DE 6 MESES ( (Knockaert and Duiardin Arch Intern Med 1996)Knockaert and Duiardin Arch Intern Med 1996)

NO IDENTIFICADANO IDENTIFICADA 19 CASOS19 CASOS MISCELANEASMISCELANEAS 13 CASOS13 CASOS CAUSAS FACTICIASCAUSAS FACTICIAS 09 CASOS09 CASOS ENFERMEDAD GRANULOMATOSA 08 CASOSENFERMEDAD GRANULOMATOSA 08 CASOS NEOPLASIASNEOPLASIAS 07 CASOS07 CASOS ENF DE STILLENF DE STILL 06 CASOS06 CASOS INFECCIONINFECCION 06 CASOS06 CASOS COLAGENOPATIASCOLAGENOPATIAS 04 CASOS04 CASOS

TOTALTOTAL 72 CASOS72 CASOS

FOD SIN DIAGNOSTICO

““Cuanto mas dure la fiebre sin ser diagnòsticada, Cuanto mas dure la fiebre sin ser diagnòsticada, menos es la posibilidad de una infecciòn ò neoplasia menos es la posibilidad de una infecciòn ò neoplasia y por tanto es mejor el pronòsticoy por tanto es mejor el pronòstico””

4 Estudios de historia natural de FOD Sin diagnòstico 4 Estudios de historia natural de FOD Sin diagnòstico (20% de casos) se recuperaron espontàneamente en (20% de casos) se recuperaron espontàneamente en 51% a 100%51% a 100%

(Arch Int Med 2003 MBE) (Arch Int Med 2003 MBE)

En General :

“Cuando tengan en frente a un FOD pensar que lo mas probable es que corresponda a manifestaciones incomunes de una enfermedad comùn, mas que la manifestaciones comunes de una enfermedad incomùn, por tanto es sensato agotar la investigaciòn diagnòstica de las primeras”

Fiebre de Origen Desconocido 2009

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