FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) EN LACTANTES15 de agosto de 2008

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)EN LACTANTESLondoo T. Edgar E.; Londoo Z. Gabriel A.

ResumenLa fiebre es considerada como un mecanismo fisiopatolgico mediado por citoquinas endgenas, que activan el centro termorregulador hipotalmico, el cual se encarga de la respuesta vasoconstrictora perifrica, ultima encargada de elevar el set-point de la temperatura corporal. Esta se puede clasificar segn sus caractersticas como forma de inicio, intensidad, duracin, evolucin, etc. En pediatra, la Fiebre de Origen Desconocido (FOD) es considerada como fiebre mayor de 38C de ms de una semana sin diagnostico definido, a su vez, esta se clasifica en clsica, por infeccin de VIH, relacionada con neutropenia y nosocomial. Esta entidad no es muy frecuente en el campo peditrico, y menos en los lactantes, pero epidemiolgicamente, la principal causa en esta edad es la infecciosa, primariamente bacteriana, y dependiendo de su edad (menor de 1 mes, 1-3 meses y mayor de 3 mesas) varan sus agentes etiolgicos, pero en general los principales son S. pneumoniae, N. meningitides, H. influenzae tipo b, Streptococcus Grupo B, L. Monocytogenes y Salmonella spp. Dentro del mtodo diagnostico usado para identificar la etiologa del FOD, se tiene un esquema a seguir, caracterizado por una evaluacin clnica bsica basada fundamentalmente en anamnesis, una evaluacin mnima invasiva con nfasis en los paraclnicos, la exploracin invasiva, la exploracin especial y por ultimo una evaluacin del estado general del paciente; todos ellos pasos fundamentales para enfocar el manejo adecuado del paciente.

Esta revisin bibliogrfica busca abordar el enfoque etiolgico, diagnostico y de manejo, de la Fiebre de Origen Desconocida en pediatra, principalmente en los lactantes, para servir de gua al profesional a la hora de enfrentarse con dicha enfermedad.

AbstractThe fever is considered as a physiopatologic mechanism mediated by endogenous citoquines, that activate hipotalamic termoregulator center, which takes charge of the outlying vasoconstrictor answer, finishes in charge of elevating the set-point of the corporal temperature. Can classify according to their characteristics as beginning form, intensity, duration, evolution, etc. In pediatrics, the Fever of Unknown Origin (FUO) it is considered as fever bigger than 38C of more than one week without a defined diagnose, moreover, classified in classic, for infection of HIV, related with neutropenia and nosocomial. This entity isn't very frequent in the pediatric field, and less in the nurslings, but epidemically, the main cause in this age is the infectious, primarily bacterial, and depending on its age (smaller than 1 month, 1-3 months and bigger than 3 months) its etiolgics agents vary, but in general the main ones are S. pneumoniae, N. meningitides, H. influenzae type b, Streptococcus Group B, L. Monocytogenes and Salmonella spp. Inside diagnose method used to identify the etiology of FUO, has an outline to continue, characterized by basic clinical evaluation based fundamentally on anamnesis, an minimum invader evaluation with emphasis in the (paraclnics), the invader exploration, the special exploration and finish, an evaluation of patient's general state, all them fundamental steps to focus the patient's appropriate handling.

This revision bibliographical search to approach the focus etiolgic, diagnose and handling, of Unknown Fever of Origin in pediatrics, mainly in the nurslings, to serve from guide to the professional when facing with this illness.

INTRODUCCION

a fiebre, desde el punto de vista fisiopatolgico, se considera como un estado de temperatura central elevada que es a menudo, pero no necesariamente, parte de las respuestas defensivas de organismos (hospedero) a la invasin por materia viva (microorganismos) o inanimada reconocida como extraa o patgena por el hospedero. Esta elevacin en el centro de la temperatura se debe usualmente a un cambio en las caractersticas del termocontrol resultando en una elevacin del set-point de la temperatura corporal.En el humano, este centro especializado para el control de la temperatura corporal se encuentra en un rea del cerebro cerca a la regin anterior del hipotlamo, a la cual suele denominrsele rea preptica, pero que realmente comprende las caras lateral y medial de dicha rea, el hipotlamo anterior y el septo.Una vez que el termorregulador central hipotalmico se eleva, se activan las neuronas del centro vasomotor y comienza un proceso de vasoconstriccin. Primero se evidencia en manos y pies; esto causa la desviacin de la sangre que se aparta de la periferia hacia los rganos internos y determina una disminucin de la prdida de calor por la piel, lo que se traduce en sensacin de fro. En la mayor parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2C. En este momento puede aparecer temblores, que aumenta la produccin de calor por medio de los msculos; sin embargo, si los mecanismos de conservacin del calor son suficientes para elevar la temperatura, no es necesario que se produzca. Tambin aumenta la produccin de calor en el hgado y se generan los instintos conductuales (p. ej., abrigarse ms o meterse en la cama) que tienen por objeto reducir las superficies expuestas, lo que ayuda a elevar la temperatura corporal.El alza del centro termorregulador se da por respuestas a sustancias circulantes de liberacin perifrica al estimulo inflamatorio, infeccioso y de injuria conocidas como pirgenos endgenos; estos son protenas de alto peso molecular incapaces de atravesar la Barrera Hematoenceflica (BHE), hecho por el cual dichos pirgenos deben estimular regiones especializadas de la superficie ventricular cerebral llamadas rganos circunventriculares que les permiten atravesar la BHE y estimular el centro termorregulador. Su accin especfica es estimular la Fosfolipasa A2, encargada de formar Di-acil Glicerol (DAG) y cido Araquidnico a travs del clivaje de los fosfolpidos de las clulas endoteliales de las estructuras vasculares; este ultimo metabolito es el de importancia en la patognesis de la fiebre, pues la Ciclooxigenasa (COX) lo metaboliza generando Prostaglandina E2, sustancia con capacidad de regular la funcin trmica al estimular y producir el neurotransmisor AMPc, ultimo encargado de elevar el set-point del termorregulador central. La fFigura 1. Patognesis de la Fiebre

igura-1 ilustra la patognesis de la fiebre.

Clnicamente, la fiebre se define como una temperatura corporal de 1C o ms por encima de la desviacin estndar promedio segn la localizacin de donde se tomo el dato, por ende, se considera fiebre si: Temperatura Rectal 38C Temperatura Bucal 37.6C Temperatura Axilar 37.2C

De igual manera, la fiebre puede clasificarse en: Fiebre con signos de localizacin Fiebre sin signos de localizacin FFigura 1 Patognesis de la Fiebreiebre de origen desconocido (FOD)

Tomado de: Modificado de Kasper D, Braunwald E, Fauer A, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrisons: Principies of internal Medicine. 16 Ed. 2005; pag. 106

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICIONEl concepto de fiebre de origen desconocido (FOD), se define como una fiebre:1. de 38,3 C o mayor en varias ocasiones,2. de ms de tres semanas de duracin,3. cuyo diagnstico etiolgico permanece desconocido despus de una semana de estudio hospitalario.Actualmente en pediatra se acepta como definicin la presencia de fiebre mayor de 38C por 8 das o ms en todos aquellos pacientes que despus de una historia clnica detallada, un examen fsico exhaustivo y estudios iniciales de laboratorio, no se establece un diagnstico preciso.De la definicin clsica se han separado 4 grupos especficos:

FOD clsica: incluye 3 criterios:1. Temperatura > o = 38,3 C comprobada en diversas ocasiones,2. Duracin > o = a 3 semanas,3. Ausencia de diagnstico a pesar de un estudio adecuado durante 1 semana de hospitalizacin

FOD en la infeccin por el VIH:La duracin aqu se considera de + = a tres das si el paciente est hospitalizado o de 4 semanas si el paciente es externo, y los 3 das en ausencia de diagnstico han de incluir 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos

FOD relacionada con neutropenia:La caracterstica diferencial es que han de tener menos de 500 neutrfilos/mm3 en sangre perifrica o riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 das

FOD nosocomial:En este caso la diferencia consiste en que el paciente est hospitalizado y sometido a cuidados agudos, y en el momento del ingreso hay ausencia de infeccin o incubacin de ella FOD episdica-recurrente. Si hay un patrn fluctuante de fiebre con intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.

Una amplia lista de entidades, unas de ndole comn cuya presentacin es inusual, otras mucho ms raras, pueden ocasionar FOD. Desde un punto de vista prctico, todas ellas se catalogan en cuatro grandes apartados etiolgicos: enfermedades infecciosas, neoplasias, vasculitis-colagenosis y miscelnea, En mltiples estudios se ha tratado de establecer la etiologa de FOD; aunque la mayora indican que las principales causas de mayor frecuencia a menor son enfermedades infecciosas, colagenopatas y neoplasias.

EPIDEMIOLOGIA

Fiebre en nios menores de 3 meses.El riesgo de infeccin bacteriana grave es mayor en el nacimiento y sobre todo en el primer mes de vida y es especialmente alto en nacidos prematuramente; los nios menores de 3 meses que no tienen una infeccin bacteriana grave, cumplen los siguientes criterios:1. No presentan evidencia clnica de infeccin del odo, piel,huesos, articulaciones,2. Glbulos blancos entre 5 y 15 109/L.3. anlisis de orina normal.Los riesgos de enfermedad bacteriana grave como: bacteriemia y meningitis se estima de 24,3%, 12,8% respectivamente en los lactantes mostrndonos un "alto riesgo" y el 2,6%, 1,3% en nios mayores "bajo riesgo".

Fiebre en los nios de ms de 3 meses.La Bacteriemia oculta se presenta con mayor frecuencia a esta edad siendo con mayor frecuencia ocasionada por S. pneumoniae y rara vez es causada por N. meningitides o H influenzae tipo b; ocurre entre el 3-8% de los casos de este grupo de edad con fiebre y no se centran de infeccin. La presencia de una temperatura > 39 C solo se asocia con un riesgo de bacteriemia de slo 3%; Sin embargo, este riesgo es mayor cuando la temperatura se asocia con un alto conteo total de clulas blancas. La infeccin generalmente es transitoria, y el paciente se recupera sin tratamiento antimicrobiano. El riesgo de La meningitis se relaciona con la bacteria causal, es ms bajo con S. pneumoniae (1,8%) y mayor para H. influenzae tipo b (13%) y N. meningitides(56%). Sin embargo, el riesgo de bacteriemia y meningitis debido a S. pneumoniae y H. influenzae tipo b ha disminuido sustancialmente desde la implementacin de la vacunacin contra estos microorganismos.Los patgenos ms importantes de acuerdo al grupo de edad son:

Debajo de un mes de edad Streptococcus del Grupo BEscherichia coli (y otros bacilos entricos Gram negativos) Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neisseria meningitides Salmonella spp

1-3 meses de edad Streptococcus pneumoniae Streptococcus del Grupo B Neisseria meningitides Salmonella spp Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes

Mayores de 3 meses de edad Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitides Salmonella spp

DIAGNOSTICO

Siempre comenzar realizando un interrogatorio bien dirigido, una exploracin fsica completa y rutinaria, complementados con la evaluacin paraclnica dada por los estudios de imagen y laboratorio, tener en mente las causas ms frecuentes de una FOD (infecciones y neoplasias), a ser investigadas en primera instancia. Se propone un protocolo diagnstico dividido en 5 fases, que abarcan las posibilidades de diagnstico ms adecuadas para unidades de segundo nivel de atencin mdica; recomendando una evaluacin inicial de rutina junto con las rdenes de exmenes paraclnicos (laboratorio y gabinete), continuando con exmenes de mnima invasin, exploraciones altamente invasivas, exmenes de alta especialidad y finalmente dejando la evolucin clnica del enfermo para decidir vigilancia ambulatoria o indicar un tratamiento emprico.

Etapa 1: Evaluacin clnica bsicaAnamnesis: Evaluando delicadamente el padecimiento actual que es el motivo de consulta; no olvidar nunca los antecedentes personales de ndole patolgico, heredofamiliares, que juegan un papel importante en padecimientos como los neoplsicos. La exploracin fsica deber ser completa. Los estudios de laboratorio encaminados a descartar problemas infecciosos, inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos considerar lo ms oportuno a primera instancia.

Etapa 2: Evaluacin mnima invasivaEs conveniente reevaluar el estado del paciente, por medio de una exploracin fsica dirigida a las reas que nos orienten un nuevo planteamiento, as como repetir estudios de laboratorio e imagen en bsqueda de nuevos datos. Recurrir a exmenes de laboratorio inmunolgicos (ANA, anti-ADN, ANCA), estudios micolgicos en sangre y orina, parasitologa, pruebas endocrinolgicas y, de manera especial, las pruebas de funcin Tiroidea; y realizar pruebas de funcin respiratoria en caso de que se agudice la FOD con un problema respiratorio. En mujeres mayores de 35 aos, indicar siempre Mamografa.

Figura 2 Algoritmo de Diagnostico

Etapa 3: Exploracin invasivaCTomado de: Modificado de Romo J, Muoz J. Protocolo Diagnstico en fiebre de origen desconocido para pases en vas de desarrollo. Anales de la Facultad de Medicina 65[2], 2004. Pg. 129.abe la posibilidad de investigar la causa de la enfermedad con procedimientos considerablemente invasivos, como es el caso de la biopsia para investigar mdula sea y piezas hepticas; estn indicadas obviamente cuando la clnica oriente una afeccin de estos sistemas orgnicos. Pacientes con afeccin del tubo digestivo alto (hematemesis, vmito de contenido alimenticio, etc.) es posible indicar una gastroscopia; colonoscopia para aquellos que muestren datos de patologa de tubo digestivo bajo; fibrobroncoscopia en quienes muestren anormalidades neumolgicas, etc.

Etapa 4: Exploracin especialEstudios como EMG, EEG, puncin lumbar, tomografas contrastadas o resonancias magnticas. Los estudios angiogrficos son de mucha utilidad, siempre apoyados mediante la clnica. Los estudios laparoscpicos, tcnicamente hablando, representan la ltima herramienta diagnstica ante una situacin como la FOD, aunque esta herramienta implementada desde los aos 70s, se ha intentado de eliminar como etapa final de la evaluacin de la FOD.

Etapa 5: Evaluacin del estado generalEs bsicamente el estudio de la evolucin del Paciente, En aquellos, quienes a pesar de todos los estudios realizados, estn con un estado general conservado, est indicado seguir el caso de manera ambulatoria. A menos que se agudice el padecimiento, se hospitaliza y realiza estudios pertinentes.

TRATAMIENTO

Todos los nios febriles menores de 3 aos con aspecto txico deben ser hospitalizados, evaluados en bsqueda de sepsis o meningitis y recibir el tratamiento antibitico apropiado. La mayora de los lactantes febriles menores de 1 mes, y los menores de 7 das deben ser internados y tratados con antibiticos. Tratamiento antibitico por dos das con una dosis diaria de ceftriaxona parenteral (50 mg/kg) mientras se aguardan los resultados de los cultivos. Cuando se efecta tratamiento antimicrobiano, previamente deben obtenerse muestras para hemocultivos, lquido cefalorraqudeo y orina. La terapia emprica ptima incluye ampicilina endovenosa (100-200 mg/kg/da cada 6 horas ms gentamicina 7.5 mg/kg/da) o cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona 50 mg/kg/da en una nica dosis o cefotaxima 150 mg/kg/da). Cuando hay meningitis debe agregarse vancomicina para cubrir al S. pneumoniae resistente a penicilina. El tratamiento antibitico debe ajustarse o suspenderse luego de obtenerse los resultados de los cultivos.

El riesgo de infeccin bacteriana es muy bajo en nios mayores de 24 meses con fiebre sin foco y buen estado general. El seguimiento sin realizacin de pruebas de laboratorio o tratamiento antibitico es generalmente adecuado. El enfoque ms prudente para los nios de entre 3-24 meses con fiebre sin foco es el siguiente:Administracin de antipirticos como paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4 horas) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas). Si el nio parece txico, se debe hospitalizarlo, efectuar las pruebas diagnsticas y cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico con ceftriaxona 50 mg/kg/da en dosis nica o cefuroxima 150-200 mg/kg/da, en 3 o 4 dosis, cada 6 a 8 horas. Los padres y el personal deben estar atentos ante la aparicin de signos de problemas potencialmente graves como vmitos, letargo, irritabilidad o apata. Los nios que recibieron la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente tienen menos riesgo de bacteriemia oculta ya que previene el 90% de la enfermedad invasiva. No obstante, hay an riesgo de infeccin por otros patgenos y cepas de S. pneumoniae no incluidas en la vacuna.

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