A PROPÓSITO DE UNA FOD:

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Mª Dolores Marín del Tiempo

Eva Mª Senra de la Fuente

C.S.San José Norte

19-3-2013

ANAMNESIS

Varón de 53 años, sano hasta hace 3 meses, que inicia cuadro de fiebre (37,8ºC).

A.Médicos: Anemia crónica normocítica,amaurosis fugax y defectos campimétricos bilaterales autolimitados desde hace al menos 7 años. IQ de ERGE en la infancia. No alergias medicamentosasTto: Ibuprofeno, Hierro oral.Trabaja de comercial, no viajes al extranjero. Convive con un conejo y una cotorra.

Enf actual: Accesos de fiebre sintomática (tiritona, artromialgias generalizadas, cefalea..) de curso casi diario, de predominio vespertino y abundante diaforesis.

No tos, ni expectoración, ni diarrea, ni síndrome miccional, ni dolor abdominal.

En último mes el cuadro de artromialgias cambia a dolor más monoarticular en rodilla dcha, irradia a región sólea sin signos inflamatorios ni derrame.

Pérdida de peso de 2,5 Kg con astenia sin hiporexia.

Fue visto por su MAP, se le pautaron antitérmicos y fue derivado a C. Ext de Med Interna realizándose:

- Estudios serológicos - Cultivos - Autoanticuerpos - Gammagrafía con galio en rodilla: Captación

inespecífica - Broncoscopia con LBA - TAC toraco-abdominal: masa pleural izqda,

en 1/3 medio del hemitórax, de 35 x 25 mm, de características benignas.

- PAAF y PET-TAC

Tto de forma empírica con cefditoren con mejoría local pero recidiva posterior. Anamnesis por aparatos sin hallazgos. - Oftalmológico: no dolor retroorbitario, ni quemosis, ni lagrimeo.

- ORL: No rinorrea ni disfonía.

-Neurológico: sin hallazgos

-Digestivo: 1 deposición semilíquida al día. No dolores abdominales.

-Respiratorio: No tos, ni expectoración, ni disnea

-Cardiológico: Sin hallazgos

-Piel y faneras: Sin hallazgos

-Osteoarticular: No antec. de artritis.

-Urológico: No dolor perineal, no uretritis, ni sd.miccional.

-Autoinmune: no aftas, no fotosensib, no artritis, no Raynaud, no citopenias (excepto la anemia), no polimialgias, no trombosis, ni uveítis.

EXPLORACION FÍSICA TA 110/60 , 38,7º C, 90 ppm, Sat O2

99. CORP. AP: normoventilación. AC: Soplo diastólico en válvula

aórtica y mitral. Abdomen anodino. EEII sin edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASETT (1º): “Ritmo sinusal. Válvula aórtica:

No logro averiguar si es bi o trivalva, constituida por conglomerado ecoico con elementos móviles compatible con vegetación/es endocardíticas que deambulan de un lado a otro de la válvula; es posible cierta destrucción valvular dada la existencia de IAo Severa (los datos traducen elevación de la PTDVI). VM normal con cierre mínimamente adelantado a causa de PTDVI elevada. IT ligera. No derrame pericárdico”.

IDx: Compatible endocarditis sobre VAo con IAo severa.

ETT y ETE (2º): La válvula Ao parece trivalva; sobre velo no coronario y coronario derecho grandes imágenes ecodensas de aspecto algodonoso, hipermóviles, que deambulan a uno y otro lado de la válvula, la situada sobre velo coronario derecho con ecolucencia interna SUGIRIENDO ABSCESIFICACIÓN; existe defecto de coaptación diastólica de velos, no pudiendo descartar desgarro/rotura, con consecuente reflujo severo que determina cierre precoz tras la contracción auricular, de la válvula mitral por elevada PTDVI. La pared posterior de la pared aórtica está engrosada y con puntual ecolucencia interna (inicio formación absceso). Resto de válvulas normal.Hemocultivos: STREPTOCOCO MITIS sobre válvula aórtica.

Diagnóstico Principal: ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO MITIS SOBRE VALVULA AORTICA.

Otros diagnósticos durante el ingreso: Insuficiencia aórtica severa + absceso. Embolismo sépticos a distancia. Manchas de Roth en ojo dcho. No desnutrición.

TTO en planta: Ceftriaxona (Rocefalín) + Tobramicina IVEl tratamiento antibiótico IV recibido, resultó sensible al antibiograma pero insuficiente ante el resultado del ETE.

TTO: Se consulta con el Sº de Cardiología y Cirugía Torácica, se decide IQ de urgencia el mismo día que se realiza el ETE con el hallazgo de absceso sobre válvula aórtica.

La IQ (CEC con RVA) fue exitosa, con convalecencia posterior en la UCI y posterior tto en planta con Gentamicina IV/8h dd 2 sem + Ceftriaxona 2 gr iv/24 h hasta completar las 6 semanas.

FODCUADRO FEBRIL DE MÁS DE 38,3ºC ,OBJETIVADA EN VARIAS

OCASIONES, CON UNA DURACIÓN SUPERIOR A TRES SEMANAS, Y CUYO DIAGNÓSTICO NO HA SIDO POSIBLE DESPUÉS DE UNA SEMANA DE

ESTUDIO HOSPITALARIO

NOSOCOMIAL NEUTROPÉ-NICOS

VIH CLÁSICA

Situación del paciente

Hospitalizado,no infecciónconocidaal ingreso

Neutrófilos<500/μL(o se esperaalcanzar esacifra en 1-2días)

Paciente VIHpositivoconfirmado

Otrospacientes confiebre de≥ 3 semanas

Duración 3 días 3 días 3 días (o 4 semanas en pacientesambulatorios)

3 días (o 3 visitas en consulta externa)

Ejemplo -Tromboflebitis séptica-C. difficile-Fármacos.

-Aspergilosis-Candidemia

-Infecciones -Infecciones-Neoplasias-E.inflamatorias-Fármacos

ETIOLOGÍA FOD

DIAGNÓSTICO FOD Radiografía de tórax Hemograma completo con recuento diferencial, VSG, PCR. Extensión sanguínea realizada por un hematólogo Bioquímica completa que incluya lactico-deshidrogenasa,

bilirrubina y enzimas hepáticas, T4libre y TSH Análisis de orina y examen microscópico de la misma Hemocultivos (x3), urocultivo y cultivo de otros líquidos

biológicos si es procedente. Ac antinucleares, factor reumatoide Ac frente VIH Ac del CMV, ac heterófilos (virus Epstein Barr) Serología de la fiebre Q, brucelosis, leishmaniosis y hepatitis Ecografía abdominal (y pélvica) Prueba tuberculínica Según los resultados de las pruebas anteriores: TC torácico o

abdominal, ecocardiograma.

ENDOCARDITIS

Es una infección microbiana del endocardio, en la mayoría de casos de origen bacteriano. La lesión característica son las vegetaciones sobre endocardio valvular, cuerdas tendinosas, músculos papilares o endocardio mural.

La causa más frecuente de endocarditis en la actualidad es el S. aureus.Y en segundo lugar estreptococos, especialmente del grupo S. viridans, S.sanguis, S.mitis y S.mutans

PATOGENIA

CLÍNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Nódulos de Osler

Manchas de Roth

Manchas de Janeway

TIPOS DE ENDOCARDITIS:

1- Sobre válvulas nativas: Forma más frecuente. V. Aortica y Mitral o ambas. Excepcionalmente válvulas dchas.

2- Sobre prótesis valvulares: - La E. I. una de las complicaciones más graves . - Precoz o tardía. - S. epidermidis y aureus. - Recambio valvular urgente. Alta tasa de

mortalidad.

3- En UDVP: V. Tricúspide. S. Aureus. Fiebre y manifestaciones respiratorias.

4- Sobre portadores de marcapasos y desfibriladores

CRITERIOS DE DUKECRITERIOS MAYORES

1. Dos hemocultivos positivos con:

• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo HACEK, o S. aureus o

• Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de un foco primario, o

• Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asociados a E.I. o

• Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Acs IgG de fase I >1:800.

2.Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: vegetación oscilante, absceso, dehiscencia parcial o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el cambio o aumento de un soplo preexistente).

CRITERIOS MENORES

1. Cardiopatía predisponente o ADVP.

2. Fiebre ≥38ºC.

3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sépticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway.

4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, Glomerulonefritis, FR+.

5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de infección activa por un microorganismo consistente con Endocarditis Infecciosa.

- 2 criterios mayores o- 1 mayor y 3 menores o- 5 menores.

- 2 criterios mayores o- 1 mayor y 3 menores o

- 5 menores.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROFILAXIS

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA1- Guía de trabajo de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Práctica Clínica sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis Infecciosa. Rev.Esp.Cardiol 2004; 57(10): 952-62. 2- Sarriá Cepeda C. Vilacosta I., San Román Calver A. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Protocolo de tratamiento ambulante de la endocarditis infecciosa. Protocolo ambulatorio de la endocarditis infecciosa. Nov 2011, pag 5-25 3- Durak DT., Lukes AS., Bright DJ., and the Duke endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiografic. Am. J Med 1994; 96:200-209. 4- Connaughton M, Rivett J. Endocarditis Infecciosa. British Medical Journal 2010 Vol 341.5- Falces C., Miró JM. Prevención de la endocarditis infecciosa: el avance en los conocimientos científicos y la falta de ensayos aleatorizados. Rev. Esp. Cardiol.2012; 65(12): 1072-1074. 6- Barlam T., Definis L.K., Estudio y tratamiento del paciente febril con infección aguda. Harrison 16º edición. Sección 1, pag 761-763. 7- Karchmer Adolf W. Síndromes Clínicos: Infecciones extrahospitalarias. Endocarditis Infecciosa. Harrison 16º edición. Sección 2, pag 789-797. 8- Miró Meda JM, Tornos Mas P.Endocarditis infecciosa.Farreras Rozman 16º edición. Volumen 1. Barcelona: Elsevier ; 2009. p.638-652.9-Juncadella García E., Vilardel Tarrés,M.Patología cardiovascular:Endocarditis infecciosa:Profilaxis. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro 2008; 40:981-982.