FIEBRE DE ORÍGEN DESCONOCIDO

Regulación de la temperatura corporal

• Controlada por el hipotálamo. • Recibe 2 tipos de señales:

• De los nervios periféricos que transmiten información desde receptores de calor y frío en la piel.

• De la temperatura de la sangre que baña la región.

• Estas señales se integran en el centro termorregulador del hipotálamo para mantener la temperatura normal (37 °C).

• El centro termorregulador equilibra el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica de los músculos y el hígado con la pérdida de calor producida por la piel y los pulmones, manteniendo así la temperatura normal.

• Temperatura bucal media: 36.8 ± 0.4°C con valores mínimos a las 06:00 hrs y máximos a las 16:00-18:00 hrs.

• Temperatura bucal máxima normal: 37.2°C a las 06:00 hrs y de 37.7°C a las 16:00 hrs.

• Fiebre: Temperatura matutina >37.2°C a las 06:00 hrs y >37.7°C por la tarde.

• Variación diaria normal: 0.5°C • Temperatura rectal: 0.4°C mayor que la bucal. • Hiperpireaxia: Fiebre >41.5°C

FIEBRE DE ORÍGEN DESCONOCIDO• Definida por Peterson y Beeson en 1961 como:

1. Temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones.

2. Duración de más de 3 semanas 3. No se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio

de una semana con el enfermo hospitalizado.

• En 1991 Durack y Street propusieron un nuevo sistema de clasificación: 1. Clásica 2. Nosocomial 3. Neutropénica 4. Asociada con VIH

FOD clásica• Las infecciones, (especialmente la TB extrapulmonar)

siguen siendo la causa más importante.

• La segunda causa son las neoplasias y enfermedades inflamatorias no infecciosas.

ANTECEDENTES EN LA FOD• Revisión periódica de todos los síntomas

relacionados con la enfermedad. • Incluir antecedentes de tuberculosis o PPD

positivo. • Revisar minuciosamente antecedentes familiares

para excluir trastornos genéticos como la neutropenia cíclica y fiebre mediterránea familiar.

• Exposición a animales y exposición ocupacional. • Antecedentes de viajes (zonas endémicas de

m a l a r i a y o t r o s p a r á s i t o s , t i f o i d e a , coccidiodomicosis, histoplasmosis.

• Medicamentos utilizados. �9

EXÁMEN FÍSICO EN LA FOD• Exámenes físicos repetidos. • Examen de la piel: buscar lesiones vasculíticas. • Revisar movilidad de articulaciones y presencia de

efusiones. • Examen ocular cuidadoso: conjuntivitis, uveitis, etc. • Buscar presencia de adenopatías documentando su

tamaño y consistencia, así como aumento de su sensibilidad.

• Examen cardiaco para detectar soplos o roce pericárdico.

• Examen abdominal diario para detectar tumoraciones, a r e a s d e s e n s i b i l i d a d l o c a l i z a d a , hepatoesplenomegalia.

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• ESTUDIOS DE IMAGEN • RX de tórax. • TAC si se sospecha patología retroperitoneal. • RMN para evaluar lesiones vertebrales y paravertebrales. • Estudios gamagráficos o con leucocitos marcadores para

focos tumorales o inflamatorios.

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• En general, la FOD se debe a enfermedades

habituales con presentación atípica. • La probabilidad de enfermedad infecciosa

disminuye cuanto mayor sea el tiempo trascurrido desde que inició la fiebre.

• En ancianos deberá investigarse prioritariamente u n a a r t e r i t i s d e l a t e m p o r a l , a b s c e s o intraabdominal, endocarditis bacteriana subaguda, TB miliar o linfoma.

• Velocidad de sedimentación globular:

●Elevación excesiva junto con anemia de

enfermedades crónicas: Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática.

●Elevacion de VSG más leucocitosis y anemia: Enfermedad de Still (se acompaña de artralgias, serositis, adenopatías, esplenomegalia y exantema).

FOD NOSOCOMIAL• Comenzar la evaluación de estos pacientes con

exploración física y análisis específicos para descartar la presencia de abscesos, hematomas o cuerpos extraños infectados en el campo quirúrgico o de intervención original.

• Más del 50% secundaria a infecciones (catéter IV, prótesis y flebitis sépticas).

• Buscar zonas de infección ocultas: Senos parasanales en pacientes intubados, abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales

• Fiebre+leucocitosis+diarrea: Colitis por C difficile. • 25% la causa es no infecciosa: Colecistitis

alitiásica, tromboflebitis de las venas profundas, embolia pulmonar.

• También investigar: Fiebre por medicamentos, reacciones post transfusionales, abstinencia de alcohol y drogas. Tiroiditis, pancreatitis, gota, pseudogota.

• Realizar múltiples cultivos, de sangre, material de heridas y líquidos.

• Retirar y cultivar catéteres intravenosos. • Interrumpir la administración de fármacos durante

72 horas e iniciar tratamiento empírico si alto riesgo de bacteriemia (vancomicina, piperacil ina/tazobactam, imipenem).

FOD NEUTROPÉNICA

• Pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bacterianas, infecciones vinculadas con catéter e infecciones perianales.

• También infecciones por herpes y CMV.

FOD ASOCIADA A VIH• La misma infección por VIH ocasiona fiebre. • Infecciones por micobacterium, toxoplasmosis,

CMV, pneumocistis, salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, linfoma No Hodgkin y fiebre medicamentosas como posibles causas.

FIEBRE FACTICIA• Generalmente mujer con historia psiquiátrica previa

que manipula en termómetro (fiebre simulada) o se inyecta sustancias pirógenas o contaminadas (fiebre real autoinducida).

• El cuadro febril es recurrente y en la fiebre simulada, además de conservarse el estado general del paciente, se observa disociación entre el pulso y temperatura (ésta pierde su ritmo circacidano y es normal al medirla e presencia del médico o de la enfermera.

TRATAMIENTO• Observación y exploración ininterrumpidas. • Evitar el tratamiento empírico a ciegas. • La terapia antibiótico disminuye la posibilidad de

identificar en cultivos bacterias y micobacterias y definir la causa.

• Sin embargo, si se inestabilizan signos vitales o hay neutropenia es indicativo para iniciar tratamiento antimicrobiano empírico.

• Si PPD positivo y se detecta enfermedad granulomatosa iniciar tratamiento de prueba a base de isoniazida y rifampicina hasta por 6 semanas.

• Fiebre reumática y enfermedad de Still presentan adecuada respuesta a ASA y AINES.

• Esteroides para arteritis de la temporal, polimialgia reumática y hepatitis granulomatosa.

• Cuando tras observación prolongada (más de 6

meses) no se identifica la causa de la FOD, el pronóstico suele ser bueno.

• En estos casos, se trata con AINES, dejando los

esteroides como último recurso.