FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Lorena Rodríguez ElenaElena Rodríguez Marco

( Centro de Salud San José Norte)

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?¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA DEFINIR FOD ?¿?

Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias determinaciones

Una duración minima de 3 semanas

Diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario

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CONCEPTOCategoría de

FODDefinición Etiologías más frecuentes

CLÁSICA - >3 semanas-Estudio ≥3 días en hospital o 3 visitas ambulatorias

Infecciones, neoplasias, enfermedades del colágeno, vasculitis.

NOSOCOMIAL-Hospitalización ≥24 horas sinfiebre ni incubación al ingreso-Estudio ≥3 días

Colitis por C.difficile, medicamentosa,TEP, sinusitis, tromboflebitis séptica.

NEUTROPÉNICA-Neutrófilos < 500/mm3 o que se espera llegará a ese nivel en 24-48 horas-Estudio ≥3 días

Infecciones bacterianas oportunistas, infección perianal, aspergilosis, candidiasis, virus herpes.

ASOCIADA A VIH

-Duración >4 semanas en elpaciente ambulatorio y >3 días en el ingresado-Infección VIH confirmada

Citomegalovirus, M.aviumintracelulare,M.tuberculosis, P.carinii, medicamentosa, Kaposi, linfomas.

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CLASIFICACIÓN DE FOD: SEGÚN SU DURACIÓN

Fiebre DE CORTA DURACIÓN (FCD): • Fiebre no filiada de menos de 7 días de duración.• Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia. Fiebre DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD): duración mínima de 3 semanas • FOD clásica• FOD nosocomial• FOD neutropénica• FOD asociada al VIH. Fiebre PROLONGADA SIN FOCO O DE DURACIÓN INTERMEDIA:• >38º C, diaria o intermitente • Sin focalidad clínica• Duración entre 1 y 4 semanas • Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra enfermedad que

ocasione la presencia de fiebre • Tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanece sin orientación

diagnóstica.

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?¿? ES LA FIEBRE UNA FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD

COMÚN O ES LA MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD RARA ?¿?

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?¿?¿CUÁL ES HOY EN DÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE

FIEBRE ¿?¿?

EPIDEMIOLOGÍA

1950 2000

INFECCIONES +++

CAUSA DESCONOCIDA +++7

ETIOLOGÍACausas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos

Enfermedades infecciosas (16%)- Bacterias: endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abcesos intra-abdominales o dentales, sinusitis, osteomielitis, meningococemia,

fiebre Q, enfermedad de Lyme…- Microbacterias: TBC- Virus: CMV, VEB, VIH- Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis- Hongos: candidiasis, criptococosis

Neoplasias (7%)- Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y leucemias, Sd mielodisplasico y MM. - Neoplasias sólidas: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, adenoma de colon ..- Tumores metastásicos: metastasis de ovario, carcinomatosis diseminada…

Enfermedades colágeno-vasculares (22%)- Vasculitis: vasculitis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu- Enfermedades del colágeno: LUPUS, AR, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto…

Miscelánea (4%)- Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idiopática)- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD;

síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells).- Fiebre facticia/simulada.- Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano; tromboembolismo pulmonar)- Fiebre por fármacos (diuréticos, analgésicos, antiarritmicos, anticonvulsionantes, sedantes, antibióticos (betalactámicos y la

vancomicina), antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos, sulfonamidas). El rash y la eosinofilia son infrecuentes.- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, feocromocitoma).

Casos sin diagnóstico (hasta el 51%) 8

ANCIANO/A NIÑOS/AS

+ FRECcolágeno-vasculares (arteritis de células

gigantes)

procesos virales autolimitados

neoplásicas (cáncer de colon)

- FREC causas infecciosas (TBC)

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?¿? CONFORME PASA EL TIEMPO LA PROBABILIDAD DE QUE SEA DE

CAUSA INFECCIOSA LA FIEBRE ES MÁS O MENOS PROBABLE ?¿?

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?¿? PUEDEN SER LOS FÁRMACOS UNA CAUSA DE FOD TRAS UNA

SEMANA DESPUÉS DE HABERLOS ELIMINADO ?¿?

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Causas de fiebre de origen desconocido de más de 6 meses de duración

- No identificada

- Simulada/facticia

- Hepatitis granulomatosa

- Neoplasias indolentes

- Enfermedad de Still

- Infecciones de evolución subaguda/crónica. Destaca la TBC- Enfermedades colágeno-vasculares

- Fiebre mediterránea familiar.

DIAGNÓSTICO1. ANAMNESIS

- Hª familiar: si otros miembros de su familia o allegados tienen o han tenido un cuadro similar puede ser debido a un agente etimológico común o una enfermedad hereditaria como la fiebre mediterranea familiar

- Antecedentes medico-quirurgicos: - Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en granja…) importante

investigar sobre la profesión del paciente.- Viajes: ¿hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia de una

enfermedad endémica? - Drogas e historia de tóxicos o toxinas

*IMP valorar el patrón de la fiebre: intermitente, remitente o continua? mayor elevación de la temperatura por la mañana o por la noche? disociación pulso-temperatura ? ..

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2. EXPLORACIÓN FÍSICA: - Examen de la piel, uñas y lechos subungueales (nódulos cutáneos = probable manifestación de la metástasis de una neoplasia)- Examen área ORL: boca, faringe y fosas nasales ( incluida su percusión) - Palpación y auscultación de tiroides - Z. esternal y ósea: dolor probable enfermedad mieloproliferativa o metástasis tumoral - Adenopatía cardiaca: soplos o roces cambiantees a lo largo del día - Abdomen: soplo z.hepática descartar hepatocarcinoma o hepatitis aguda alcohólica- Exploración del escroto, recto y vagina - Examen fondo de ojo: investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubérculos conoideos

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LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

CABEZA Dolor en senos sinusitis

ARTERIA TEMPORAL engrosamiento, nódulos Arteritis de la temporal

OROFARINGE ulceraciones, tumefacciones abceso

OCULAR petequias, manchas de Roth endocarditis

TIROIDES dolor, aumento de tamaño tiroiditis subaguda

CORAZÓN soplos endocarditis

ABDOMEN esplenomegalias, adenopaatías linfoma

TACTO RECTAL dolor y fluctuaciones abcesos

CUELLO adenopatías linfoma

EEII dolor, empalamiento tomboflebitis

TESTICULOS nódulo testicular vasculitis, tuberculosis

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1ER PASO

Hemograma :•Monocitosis: enf granulomatosa (TBC,

brucelosis, sifilis) •Neutropenia (TBC millar, linfoma,

brucelosis, neutropenia clinica..)

•Eosinofilia (poliarteritis nodosa, Hodgkin, parásitos..)

Pruebas hepáticas: transaminasas, FA, LDH, bilirrubina, CPK, aldolasa

Proteinograma, Ionograma, Cr

VSG: puede llegar a traducir la gravedad del cuadro

PCR y PCT

FR

2º PASO Estudios microbiológicos:

•3 sets de hemocultivos extraidos de distintos puntos de venopunción separados entre si varias horas y sin estar en tratamiento con antibiótico

•Urocultivo u otros cultivos de líquidos orgánicos

•Serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB

•Frotis de sangre periférica (Plasmodium, Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia, Borrelia)

•MANTOUX

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3er PASO

Rx Tórax:regiones superiores en busca de calcificaciones, fibrosis, infiltrados que indiquen tuberculosis. Estudio de calcificaciones, endocarditis si el paciente tiene prótesis valvulares…

Rx Abdomen: existencia de calcificaciones, desplazamiento de las asas intestinales por masas o megalias, borramiento de la linea del posas por patología retroperitoneal

ECG: valorar si hay bloqueo AV, alteraciones en la repolarización, arritmias….

ECO abdominal

Tránsito gastrointestinal y/ó colonoscopia

4º PASO

TC toraco-abd: - nódulos pulmonares que no se ven en la RxT,

infiltrados pulmonares, tromboembolismo pulmonar, adenopatías, lesiones parenquimatosas

- abcesos ocultos, neos, adenopatías, enfermedades granulomatosas y hematomas

ECOcardio transtorácica no descarta una endocarditis por el elevado número de FN por ello ante la sospecha de una endocarditis hacer una ECOcardio transesofágica

Medicina nuclear: cuando la evaluación inicial ha sido negativa y se quiere hacer un muestreo de todo el cuerpo ante una sospecha diagnóstica concreta

Muestras histológicas- PAAF/BIOPSIA dirigidas ó empirica de MO, hepática,

pleural, pericardica en casos de fiebre persistentes con MEG ó de ganglios linfáticos si hay linfadenomegalia

OTRAS PRUEBAS: ARTERIOGRAFÍA, PL (si cc NRL ó alt nivel

conciencia), PRUEBAS NEUROIMAGEN

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TRAS UNA PRIMERA EVALUACIÓN

SEGUNDA EVALUACIÓN EN UN PLAZO < DE 7 DIAS - anamnesis - exploración fisica - revisión de las pruebas complementarias

hay una resolución espontánea o con tratamiento empírico

se realizará una nueva revisión en 3sem para confirmar la evolución del paciente eintentar conocer la etiología del proceso

se alcanza un diagnóstico etiológico

persistencia de la fiebre sin transcurrir 4 semanas desde su comienzo

pruebas invasivas +/- tratamiento empírico

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?¿? CUÁNDO DERIVAMOS AL HOSPITAL ?¿?

SIGNOS DE ALARMA ?¿?Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de más de 24 resp/min.)Hipotensión o shockIctericia francaSignos de irritación peritonealAlteración del nivel de concienciaConvulsionesSignos meníngeosTrastornos hidroelectrolíticosDiátesis hemorrágicaOligoanuria

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?¿? ES PERJUDICIAL LA FIEBRE PARA EL SER HUMANO ?¿?

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TRATAMIENTOAunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea perjudicial para el s.h salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC

A 42ºC se produce: daño celular, lesion del endotelio vascular, coagulación intravascular diseminada y lesiones a nivel cerebral, muscular y cardiaco.

IMP vigilar la temperatura especialmente en pacientes con: - hiperpirexia o hipertermia- enfermedad cardiopulmonar- encefalopatía - niños menores de 3-4 años con convulsiones previas- desnutridos o deshidratados- embarazadas con riesgo de aborto- gran malestar durante la fiebre

OPCIONES TERAPEÚTICAS

1. Medidas físicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa de agua tibia2. Medidas higiénicas: reposo, hidratación, ingesta pequeñas y frecuentes de alimento3. Fármacos antipiréticos:

- Paracetamol: (de elección) 325-1000mg/4-6h vo - AAS- AINES: útil en pacientes con cuadros febriles crónicos (fiebre secundaria a neoplasias)- Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de s.f porque puede causar hipotensión

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?¿? ESTA INDICADA LA ALTERNANCIA PARACETAMOS E IBUPROFENO Ó AAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FOD ?¿?

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¿?¿ EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ANTE LA PRESENCIA DE FIEBRE ES UNA OPCIÓN CORRECTA ?¿?

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El uso de ANTIBIÓTICOS de forma EMPÍRICA SÓLO se contempla en caso de:

- Deterioro clinico marcado - Neutropenia- Pacientes con cirrosis- Pacientes con asplenia- Pacientes en tratamiento con inmunosupresores- Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados

microorganismos

*Imp que si se inicia tratamiento con antibiótico empírico se debe de recoger muestras para cultivos (hemocultivos, orina..) antes de su inicio.

Por ello en ATENCIÓN PRIMARIA los aspectos más destacados en el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento antibiótico empírico siempre que se pueda

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años que acude a la consulta por presentar picos febriles vespertinos de 38,5ºC de media de 15 días de evolución sin otra clínica acompañante.

No alergias medicamentosas

AP: HTA, DMNIDP, Anemia ferropénica

IQ: Apendicitis

Tratamiento actual: Indapamida (0-0-1/2), Acovil 10mg (1-0-0)Tardyferon (1-0-0), Metformina 850mg (1/2-0-1/2)

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EXPLORACIÓN FÍSICA:

AC: rítmica, no soplos audibles ni extratonos

AP: mvc sin ruidos patológicos añadidos

ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, peristaltismo presente, percusión normal, no distensión abdominal, no signos de irritación peritoneal PPR bilateral negativa

OROFARINGE: normal

OTOSCOPIA: sin alteraciones

ANALÍTICA SANGRE:

BQ: Fe 53, Ferritina 53.3 ,Ac Fólico 5, Vit B12 356, Glucosa 130 , HbA1c 6.7, Cr 0.9, TAGs 208, Colesterol 202, HDL 62, LDL 98, GFR-MDRD4 62.27, GOT 12, GPT 12, GGT 18, LDH 183, Proteínas 6.6 (Albúmina 4,3) CPK 87, PCR 1.05

HEMOGRAMA: leucos 7,9 (neutros 53,9%) Hb 11,6 Hto 36,6 Plaquetas 271

PROTEINOGRAMA: Beta 2 microglobulina 0,28 Inmunoblobulina G (IgG) 611 A(IgA) 121 M (IgM) 54,9 Complemento C3 159 C4 30,2 Globulina Alfa-1 59,1 Alfa-2 7,4 Beta 12,5 Gamma 7.

HC: (-)

TIRA REACTIVA DE ORINA: (-)

ANALÍTICA ORINA: sin alteraciones

UC: (-)

MANTOUX: (-)

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SEROLOGÍA:

- Rubeola IgG (-)- VHB (-)- VHC (-)- VIH (-)- CMV (-)- VEB IgG (+)- Parotiditis IgG (+)

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:

- Brucella (-)- Enfermedad Lyme (-)- Rickettsias (-)

Rx DE TÓRAX:

No se identifica foco consolidativo ni otras alteraciones reseñables.

Rx y ECO ABD: sin alteraciones

COLONOSCOPIA:

Informe Endoscópico: Plexo hemorroidal moderadamente congestivo.La ampolla rectal es normal.Se explora hasta fondo de ciego identificando el orificio apendicular y la válvula ileocecal (foto), sin detectar alteraciones.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: Colonoscopia normal y Hemorroides internas.

TC toraco-abdominal: (pte informar)

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PACIENTE CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOD

Anamnesis + EF

+

pruebas de laboratorio

+

estudios microbiológicos

+

RxT

SI NO

- 3 sets de HC extraidos de diferentes puntos de venopunción separados entre si varias horas y sin antibioticoterapia en curso- UC y otros cultivos de líquidos orgánicos - serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB- Frotis de sangre periférica (plasmodium, babesia, trypanosoma,leishmania, rickettsia, borrelia)- Mantoux

- hemograma completo- electroforesis proteinas plasmáticas; crioglutininas- VSG, PCR, FR- Serología AI (ANCA)- Perfil hepático: LDH, CPK, aldolasa- Urinoanálisis, Cr, iones - Calcemia, sideremia, ferritina,transferrina, vitamina B12

¿SOSPECHA DIAGNÓSTICA CONCRETA?

EXPLORACIÓN ESPECIFICA

TC toraco-abd +/- transito GI +/- colonoscopia +/- eco abdominal +/- ETE +/- broncoscopia con lavadobroncoalveolar +/- biopsias +/- otras pruebas invasivas

SINO

Gammagrafia +/- biopsia dirigida según sospecha basada en resultados anteriores

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CONCLUSIONES1. Para el diagnóstico de FOD se requieren tres criterios: Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias

determinaciones, una duración mínima de 3 semanas y un diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario.

2. Actualmente la causa más frecuente de fiebre es de origen desconocido.

3. Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la manifestación de una entidad rara

4. A medida que se prolonga el tiempo de evolución de la fiebre, disminuye la posibilidad de que el origen sea infeccioso

5. La fiebre que permanece más de una semana después de haber eliminado el posible agente causal hace improbable el diagnóstico de fiebre por fármacos.

6. Ante un paciente con fiebre es conveniente realizar un abordaje sistemático escalonado; empezaremos por una correcta anamnesis y exploración fisica, una analítica completa, una serología y una radiografía de tórax. Si tras éstas pruebas no encontramos la causa, realizaremos pruebas complementarias como: TC toraco-abdominal, ECO abdominal, gastroscopia- colonoscopia, ecocardiograma transesofágico, pruebas de medicina nuclear y toma de muestras por PAAF o biopsias.

7. Ante ciertos signos de alarma nos vemos obligados a trasladar al paciente al hospital

8. No se ha demostrado que la fiebre sea en sí misma perjudicial para los seres humanos salvo que alcance temperaturas cercanas a los 42ºC.

9. En el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento antibiótico empírico siempre que se pueda .

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