FIEBRE DE

ORIGEN

DESCONOCIDO:

ENDOCARDITIS

Mª Dolores Marín del TiempoEva Mª Senra de la Fuente

C.S. San José Norte19 de marzo de 2013

INDICE

1. Fiebre de origen desconocido ------------------------------------------ 3

1.1- Introducción ---------------------------------------------------------------- 3

1.2- Etiología ---------------------------------------------------------------- 4

1.3- Diagnóstico --------------------------------------------------------------- 5

2. Endocarditis----------------------------------------------------------------6

2.1- Patogenia--------------------------------------------------------------------- 7

2.2- Etiología---------------------------------------------------------------------- 8

2.3- Clínica------------------------------------------------------------------------ 9

2.3.1. Síntomas generales

2.3.2. Manifestaciones cardíacas

2.3.3. Manifestaciones extracardíacas

2.3.4. Endocarditis sobre válvula nativa

2.3.5. Endocarditis en UDVP

2.3.6. Endocarditis sobre prótesis valvulares

2.4- Diagnóstico------------------------------------------------------------------ 12

2.5- Tratamiento------------------------------------------------------------------14

2.6- Pronóstico--------------------------------------------------------------------16

2.7- Profilaxis---------------------------------------------------------------------17

3. Bibliografía-----------------------------------------------------------------19

2

1-FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1.1 INTRODUCCIÓN

La fiebre de origen desconocido fue definida por Ptersdorf y Beeson en 1961 como un cuadro febril de más de 38,3ºC ,objetivada en varias ocasiones, con una duración superior a tres semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospitalarioAunque esta definición se ha venido usando desde hace más de 30 años, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer en los últimos años una nueva clasificación. Ésta incluye:

- FOD clásica : Se corresponde con la definición, pero establece como criterio la ausencia de diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.

- FOD nosocomial : Acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.

- FOD neutropénica: El paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos/ microlitro y no conocerse la etiología tras 3 días de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.

- FOD en paciente VIH: La duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas. Las causas más frecuentes en este grupo son las infecciones por micobactertias, CMV, Leishmania y las neoplasias.

NOSOCOMIAL NEUTROPÉNICA VIH CLÁSICA

Situación del paciente

Hospitalizado,no infecciónconocidaal ingreso

Neutrófilos<500/μL(o se esperaalcanzar esacifra en 1-2 días)

Paciente VIHpositivoconfirmado

Otrospacientes confiebre de≥ 3 semanas

Duración fiebre mientras estudio

3 días 3 días 3 días(o 4 semanasen pacientesambulatorios)

3 días(o 3 visitasen consultaexterna)

Ejemplo Tromboflebitisséptica,sinusitis,colitis porClostridiumdifficile, fiebremedicamentos

Infecciónperianal,aspergilosis,candidemia

Infección porMycobacteriumavium,tuberculosis,linfoma, fiebremedicamentosa

Infecciones,neoplasias,enfermedadesinflamatorias,fiebremedicamentosa

3

CAUSAS DE FOD CLÁSICA

Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de células gigantes / polimialgia reumática. La tuberculosis es la infección más frecuente y el cáncer de colon es una causa importante de FOD maligna en este grupo de edad. Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están presentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamentosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo. Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa son antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos cardiovasculares (p.ej. quinidina), fármacos antineoplásicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p.ej. fenitoína). Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de una infección disminuye.

CAUSAS DE FOD NOSOCOMIAL

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen una infección, 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.

CAUSAS DE FOD EN NEUTROPÉNICOS

Los pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bacterianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infecciones bacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (incluyendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. 50-60% de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infección y 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carbapenem, con o sin un aminoglucósido.

CAUSAS DE FOD EN PACIENTES VIH

Más del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también considerarse.

1.2 ETIOLOGÍA DE FOD

-INFECCIOSAS:

Ha sido la causa habitual de la FOD hasta la actualidad (25-35% de los casos, según las series). Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD más frecuente en el anciano0, fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana, supuración vía biliar, hígado o riñón, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.

4

-MALIGNAS:

En la mayoría de las series son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la población anciana, La causa más frecuente son los tumores hematológicos (leucemia, linfoma). Dentro de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de colon. Otras son el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular.La fiebre puede ser la primera manifestación de una neoplasia.

-SISTÉMICAS:

En este grupo se engloban las colagenosis y vasculitis. En los últimos años vienene destacando por su importancia como causa de FOD, la Enfemedad de Still del adulto. Su diagnóstico es estrictamente clínico ya que no existen pruebas de laboratorio definitivas. En personas mayores de cincuenta años, se han de tener muy presentes dos trastornos como son la arteritis de células gigantes, en la que la fiebre y el mal estar general pueden ser las únicas manifestaciones, y la polimialgia reumática, que puede cursar con fiebre y dolor y rigidez de predominio en cinturas. Otras vasculitis a considerar son la granulomatosis de Wegener, la arteritis de Takayasu, la crioglobulinemia y la panarteritis nodosa (PAN). El LES ha disminuido en los últimos diez años su protagonismo. -MISCELÁNEAS:

Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiomática, enfermedad de Whipple, hipergammaglobulinemia D, fiebre mediterránea familiar y la enfermedad de Kikuchi.

1.3 DIAGNÓSTICO DE FOD

En principio, deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.

5

El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo. Además se debe realizar una buena exploración física.

Como pruebas complementarias se pueden realizar las siguientes: Radiografía de tórax Hemograma completo con recuento diferencial, VSG, PCR. Extensión sanguínea realizada por un hematólogo Bioquímica completa que incluya lactico-deshidrogenasa, bilirrubina y enzimas

hepáticas T4libre y TSH Análisis de orina y examen microscópico de la misma Hemocultivos (x3), urocultivo y cultivo de otros líquidos biológicos si es

procedente. Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide Anticuerpos frente VIH Anticuerpos del CMV, anticuerpos heterófilos (virus Epstein Barr) Serología de la fiebre Q, brucelosis, leishmaniosis y hepatitis (si alteración de

las enzimas hepáticas) Ecografía abdominal (y pélvica) Prueba tuberculínica Según los resultados de las pruebas anteriores: TC torácico o abdominal,

ecocardiograma.

Debe tenerse en cuenta que cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnóstico (más de 6 meses), menos probable es el origen infecciosos y mejor pronóstico a largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen tumoral, puede ensayarse un tratamiento empírico con indometacina o naproxeno.

6

ENTRE LAS MÚLTIPLES CAUSAS DE FOD HEMOS SELECCIONADO LA ENDOCARDITIS

2- ENDOCARDITIS

La endocarditis infecciosa es una infección microbiana del endocardio, en la mayoría de los casos de origen bacteriano. La lesión característica la constituyen las vegetaciones que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque también puede afectar las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural.En nuestros días se reconocen 4 tipos de endocarditis infecciosa: la que afecta a válvulas nativas, la que asienta sobre prótesis valvulares, la que acontece en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y las endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores.La endocarditis suele afectar más a los varones que a las mujeres y tiene una incidencia aproximada de 1 por cada 1000 ingresos hospitalarios. En los últimos años el espectro clínico se la enfermedad está variando: está aumentando la población de portadores de prótesis n, marcapasos, desfibriladores, disminuye el número de casos que afectan a los UDVPs, la enfermedad se diagnostica cada vez en personas de edad más avanzada, varía la cardiopatía de base dada la importante reducción en la cardiopatía reumática y cambian también los microorganismo, siendo especialmente notorio el aumento de las infecciones estafilocócicas y la disminución de las estreptocócicas. Asimismo, está aumentando la endocarditis nosocomial (intrahospiotalaria) en relación a manipulaciones hospitalarias (catéteres, sondas), que suelen afectar a pacientes mayores, pluripatológicos, y que tienen por tanto un pronóstico especialmente grave, y la endocarditis relacionada con los cuidados sanitarios, la que se adquiere en las

7

unidades de diálisis, hospitales de día y a domicilio (tratamiento domiciliario), centros sociosanitarios de drenaje hospitalario y geriátricos

2.1 PATOGENIA

En el desarrollo de la endocarditis infecciosa, actúan los siguientes mecanismos: - La presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa,

habitualmente reumática, bien lesión directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no dañado.

- Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio dañado. Este agregado es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.

- Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en el curso de una bacteriemia.

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la producción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión elevada y baja (comunicaciones

8

interventriculares) son situaciones ideales para la producción de endocarditis, mientras que las situaciones como la estenosis mitral o la CIA son situaciones de menor riesgo. Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el prolapso mitral (cuando se asocia a insuficiencia mitral) y la miocardiopatía hipertrófica, facilitan la producción de endocarditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infección de las prótesis valvulares cardíacas es máximo durante los seis primeros meses, para disminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecánicos y bioprótesis.

2.2 ETIOLOGÍA

-Endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad: S. aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), enterococos, estafilococos coagulasa-, otros (HACEK, bacilos gram-, neumococo, Candida…).

- Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus, enterococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos, otros (bacilos gram-, Candida…).

- Endocarditis sobre válvula protésica• Implantada hace <2 meses: Estafilococos coagulasa-, S. aureus, bacilos gram-, otros (enterococos, difteroides, Candida…)• Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S. aureus, estafilococos coagulasa-, enterococos, otros (HACEK, bacilos gram-, difteroides, Candida…).

- En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), la válvula más frecuentemente afecta es la tricúspide, y la inmensa mayoría de casos es por S. aureus sensible a meticilina. La afectación de cavidades izquierdas es por microorganismos similares a la de los pacientes no ADVP, aunque quizás los bacilos gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos.La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene un impacto significativo sobre la etiología de la endocarditis.

Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen hemocultivos negativos. La primera causa de endocarditis con hemocultivos negativos es la toma de antibióticos previa a la extracción de estos. El resto, se deben a microorganismos exigentes (Abiotrophia, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella burnetii)

2.3 CLÍNICA

La endocarditis aguda puede tener un curso agudo o subagudo, y manifestarse por una amplia gama de síntomas y signos referidos a cualquier aparato o sistema del organismo. La expresividad clínica de la enfermedad depende básicamente de la bacteriemia persistente, del tipo de microorganismo responsable, de las complicaciones cardíacas secundarias a las alteraciones valvulares e invasión miocárdica, de las embolias y de la presencia de inmunocomplejos circulantes. Aproximadamente en el 30% de los casos existen antecedentes de la puerta de entrada de la infección. Los casos causados por microorganismos agresivos como los estafilococos suelen diagnosticarse rápidamente, ya que los pacientes presentan un cuadro agudo y séptico. Por el contrario, en las formas debidas a estreptococos u otros gérmenes poco virulentos el diagnóstico

9

suele demorarse hasta una media de 4-5 semanas tras el inicio de la sintomatología, probablemente porque los síntomas iniciales son inespecíficos.

2.3.1. SÍNTOMAS GENERALES

El síntoma inicial de la endocarditis suele ser la fiebre, a veces precedida de un cuadro general consistente en astenia, anorexia, pérdida de peso y síntomas locomotores inespecíficos como lumbalgia, artromialgias o poliartralgias. La fiebre está presente en más del 90% de los casos de endocarditis, aunque puede faltar en los ancianos o en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo o presentan insuficiencia cardiaca o renal avanzadas. En las formas más habituales de endocarditis, producidas por microorganismos poco virulentos como los estreptococos del grupo viridans, gérmenes del grupo HACEK o S. epidermidis, la fiebre o febrícula suele ser bien tolerada y se acompaña de un discreto síndrome tóxico (formas subagudas o lentas).Por el contrario, las endocarditis causadas por gérmenes más virulentos, como S. aureus, S. pneumoniae o estreptococos del grupo A, cursan con un cuadro agudo de fiebre elevada con escalofríos y muchas veces existen ya en el momento del diagnóstico metástasis sépticas y signos de insuficiencia cardiaca por destrucción valvular.

2.3.2. MANIFESTACIONES CARDÍACAS

El hallazgo de un soplo cardíaco de carácter regurgitante constituye un elemento básico del diagnóstico. La aparición de signos de insuficiencia cardiaca en el curso de una endocarditis es un signo de mal pronóstico. La insuficiencia cardiaca puede deberse al a descompensación de la cardiopatía de base, como consecuencia de la anemia y de la fiebre, o bien a la sobrecarga hemodinámica aguda secundaria a la destrucción valvular. Este segundo mecanismo afecta sobre todo a las endocarditis infecciosas que asientan en la válvula aórtica y ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes, obligando a plantear el recambio valvular urgente. Otros síntomas cardiológicos menos frecuentes son la aparición de trastornos de la conducción en el ECG o la pericarditis, presentes en casos de abscesos perianulares aórticos, o la posibilidad de infarto de miocardio por embolia coronaria a partir de las vegetaciones.

2.3.3 MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Determinados signos cutáneos, como las petequias y las hemorragias subungueales, están presentes en el 20% de los casos y, aunque inespecíficos, son orientativos de la enfermedad. El panadizo de Osler es una manifestación clásica de la endocarditis que se observa en las formas de curso subagudo o lento. Consiste en un nódulo eritematosos y doloroso de aparición súbita en el pulpejo de un dedo. Las manchas de Janeway son maculopápulas eritematosas que aparecen en las palmas de las manos y plantas de los pies y suelen verse en las endocarditis por S.aureus.

10

Nódulos de Osler

Manchas de Roth Manchas de Janeway

En el 5% de los casos se observan en el fondo de ojo las manchas de Roth, lesiones con un núcleo ovalado pálido rodeadas de un halo eritematoso. La esplenomegalia era, en la época preantibiótica, un elemento básico del diagnóstico. En la actualidad se observa con menor frecuencia y en casos de presentación lenta.Las embolias sistémicas constituyen la complicación más común de la enfermedad y ocurren en el 20-30% de los casos. Las embolias más habituales son las cerebrales, seguidas de las esplénicas, las renales y de extremidades inferiores. En ocasiones estas embolias sépticas pueden ser origen de abscesos viscerales que perpetúen el cuadro febril y tóxico de la enfermedad.Los aneurismas micóticos constituyen una complicación temible aunque afortunadamente poco frecuente (2-5%). Pueden aparecer en muchos territorios arteriales, pero suelen hacerlo en arterias del cerebro y en general no dan manifestaciones clínicas antes de su rotura.En el 25% de los casos hay manifestaciones neurológicas. Pueden consistir en signos focales secundarios a embolias, abscesos o aneurismas micóticos o bien en síndromes meníngeos o encefalopáticos en las fases sépticas iniciales de la enfermedad. Son frecuentes también los signos de afección renal, en forma de microhematuria. La neuropatía, de origen séptico o embólico, no suele tener trascendencia clínica. Raras veces puede aparecer una grave glomerulopatía aguda por depósito de inmunocomplejos que puede ser incluso la forma de presentación de la enfermedad.

CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA %

11

-Fiebre -Soplo cardíaco -Escalofríos y sudoración -Astenia, anorexia, adelgazamiento -Émbolos arteriales -Esplenomegalia -Insuficiencia cardíaca -Manifestaciones neurológicas (principalmente por embolias cerebrales)-Petequias -Artromialgias -Acropaquias (“clubbing”) -Manifestaciones periféricas (nódulos de Osler, hemorragias subungueales, lesionesde Janeway, manchas de Roth)

Datos de laboratorio-Aumento VSG -Anemia -Inmunocomplejos circulantes -Factor reumatoide -Microhematuria -Leucocitosis -Hipocomplementemia

80-9080-85 40-75 25-50 20-50 15-50 30-40 20-40 10-40 15-3010-202-15

>90 70-9065-10050 30-50 20-30 5-40

ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA NATIVA

Es la forma más frecuente de la enfermedad y asienta por lo general en las válvulas del corazón izquierdo, sobre todo en la válvula aórtica, seguida de la mitral o de la afección de ambas válvulas. Excepcionalmente se afectan también las válvulas derechas. Clínicamente, la endocarditis puede presentarse en forma de un síndrome febril aislado o asociado a distintas manifestaciones cardíacas, neurológicas, renales, osteoarticulares o secundarias a fenómenos embólicos.

ENDOCARDITIS EN USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL

En estos pacientes, previamente sin valvulopatía en la inmensa mayoría de los casos, la forma más frecuente de endocarditis es la que asienta sobre la válvula tricúspide, y el microorganismo responsable es el S.aureus en la mayoría de los casos. El cuadro clínico consiste en fiebre y manifestaciones respiratorias como dolor pleurítico, hemoptisis, disnea o tos secundarias a embolias pulmonares sépticas. La auscultación de soplo de insuficiencia tricuspídea es muy poco habitual, y la aparición de signos de insuficiencia cardiaca, excepcional. Otras veces los pacientes ADVP pueden presentar endocarditis que afecten a las válvulas izquierdas. En estos casos las endocarditis tienen un curso similar a la de los pacientes no adictos.

ENDOCARDITIS SOBRE PRÓTESIS VALVULARES

La endocarditis es una de las complicaciones más graves que puede sufrir un paciente portador de una prótesis valvular. Se reconoce la existencia de dos tipos: endocarditis

12

protésica precoz y tardía. La incidencia de la endocarditis protésica precoz ha disminuido radicalmente con las medidas higiénicas y profilácticas antes de la cirugía de recambio valvular. El S. aureus es una de las causas más frecuentes de endocarditis sobre válvula protésica (la segunda tras S. epidermidis. Esta infección es especialmente fulminante es el postoperatorio temprano y s e asocia a una alta tasa de mortalidad. En la mayoría de los casos no basta con el tratamiento medico y requiere reemplazo valvular urgente. El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial (15-30% de los casos) refleja en parte el aumento de la utilización de dispositivos intravasculares. La causa más frecuente de esta forma de endocarditis es el S. aureus. Por el contrario, la incidencia de las formas tardías está aumentando al ser cada vez más numerosa la población de pacientes portadores de prótesis valvulares.

El cuadro clínico de la endocarditis protésica consiste en fiebre, síndrome toxico y posibles fenómenos embolitos y signos de disfunción protésica. En las formas precoces el diagnostico diferencial se plantea con cuadros sépticos secundarios a infección de la herida quirúrgica, de las vías de acceso vascular o de las sondas urinarias. La ecocardiografía transesofágica es muy útil en estos casos, ya que permite demostrar la existencia de vegetaciones en un alto porcentaje de pacientes y asegurar a si el diagnóstico de endocarditis. Por otra parte, el tipo de microorganismo aislado en el hemocultivo también orienta el diagnostico: si es un estafilococo, hay que pensar siempre en una endocarditis, mientras que si se trata de bacilos gramnegativos, se debe considerar siempre la sepsis como la primera posibilidad diagnóstica y exigir una demostración inequívoca de afección de la prótesis antes de aceptar el diagnostico d endocarditis. Las formas de endocarditis protésicas tardías tienen un cuadro clínico superponible al de las endocarditis sobre válvula nativa, si bien la posibilidad de desinserción de la prótesis y la frecuente asociación con abscesos periprotésicos les confieren una gravedad mayor.

2.4 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de endocarditis infecciosa, se establece con certeza únicamente cuando las vegetaciones obtenidas en la cirugía cardiaca, en la necropsia de una arteria (un embolo) se someten a un estudio histológico o microbiológico. No obstante, sobre la base de los datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos, se ha desarrollado un esquema altamente sensible y específico., denominado criterios de Duke. La documentación de dos criterios mayores, de un criterio mayor y tres criterios menores o de cinco criterios menores, permite establecer un diagnóstico clínico de endocarditis confirmada. Se rechaza el diagnóstico de endocarditis, si se establece un diagnóstico alternativo, si los síntomas se resuelven y no reaparecen con cuatro días, o menos, de tratamiento antibiótico, o si la cirugía o la necropsia después de cuatro días, o menos, de tratamiento antimicrobiano, no ofrecen pruebas histológicas de endocarditis. Las enfermedades no clasificadas o que se rechazan como endocarditis definida se consideran casos de posible endocarditis infecciosa, cuando satisfacen un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores. De los pacientes con endocarditis no tratada que al final tienen un hemocultivo positivo, el 95% de todos los hemocultivos son positivos y en le 98% de los casos uno de los dos grupos iniciales de cultivo permite detectar el microorganismo causal. Los criterios diagnósticos dan importancia a la especie de microorganismo aislada en los hemocultivos. Para cumplir un criterio mayor, el aislamiento de un microorganismo

13

que causa tanto endocarditis cono bacteriemia en ausencia de endocarditis, debe de producirse de forma repetida y en ausencia de un foco primario de infección. Los microorganismos que rara vez son causa de endocarditis pero que suelen contaminar los hemocultivos ( p.ej difteroides, especies coagulas -), deben aislarse repetidamente para que su aislamiento pueda considerarse un criterio mayor).

CRITERIOS DE DUKECriterios mayores

1. Dos hemocultivos positivos con:• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo HACEK, o S.

aureus o• Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de un foco primario, o• Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asociados a E.I. o• Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Acs IgG de

fase I >1:800.

2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: vegetación oscilante, absceso, dehiscencia parcial o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el cambio o aumento de un soplo preexistente).

Criterios menores1. Cardiopatía predisponente o ADVP.2. Fiebre ≥38ºC.3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sépticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway.4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, Glomerulonefritis, FR+.5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de infección activa por un microorganismo consistente con Endocarditis Infecciosa.

Así, el diagnóstico se establece por la presencia de:- 2 criterios mayores o- 1 mayor y 3 menores o- 5 menores.Hemocultivos

El aislamiento del microorganismo causal a partir de los hemocultivos es crucial no sólo para el diagnóstico sino también para definir la sensibilidad antimicrobiana y para la planificación del tratamiento. En ausencia de antibioterapia previa, debe obtenerse un total de dos grupos de hemocultivos de distintos sitios de venopunción en un periodo de 24h, con la separación entre el primero y el último de por lo menos 1h. Si los cultivos permanecen negativos después de 48 a 72horas, se volverán a repetir pasado este periodo de tiempo.

Cultivos no sanguíneos

Pueden utilizarse técnicas serológicas para identificar microorganismos como: Brucella, Bartonella, Legionella y C. Burnetti; a partir de las vegetaciones obtenidas mediante cirugía o en los embolos por medio de cultivo a través del examen microscópico con tinciones especiales, o con el empleo de la PCR.

14

Ecocardiografia

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es muy específica pero no detecta vegetaciones menores de 2 mm, por lo que su sensibilidad no supera el 65%. No es una técnica adecuada para el estudio de válvulas protésicas ni para la detección de complicaciones intracardíacas(infección perivalvular). La ecocardiografía transesofágica(ETE) es mucho más sensible (mayor del 90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvula protésica y para la detección de infección perivalvular.

Otros estudios

No obstante, muchos estudios de laboratorio que no son diagnósticos (es decir, biometría hemática completa, determinación de creatinina, pruebas de funcionamiento hepático, radiografía torácica y electrocardiografía) son importantes en el tratamiento de los pacientes con endocarditis. En esta enfermedad suelen estar aumentados los valores de la tasa de eritrosedimentación, la PCR y los títulos de complejos inmunitarios en la circulación sanguínea. El cateterismo cardíaco es de utilidad principalmente para valorar la permeabilidad de la arteria coronaria en individuos de edad más avanzada que se vana someter a tratamiento quirúrgico por endocarditis.

2.5 TRATAMIENTO

Tratamiento Antimicrobiano:

Se requiere un efecto bactericida, debe administrarse durante un periodo prolongado (mayor de 4 semanas), se utiliza la vía parenteral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que, por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la zona profunda de las vegetaciones.

Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticilina, no complicada y limitada a válvula tricúspide (situación casi exclusiva que se ve casi en ADVPs) podría tratarse con tan sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina.

Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de disponer de la información microbiológica. En general se acepta que no se debe administrar tratamiento antibiótico

15

empírico inicial a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente estables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento antibiótico en las dos semanas previas. Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemodinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamente después de extraer los 3 hemocultivos iniciales.

En las tablas se muestran las pautas de elección según el microorganismo casual.

Formas clínicas: etiología

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Endocarditis izquierda de curso agudo:- S. aureus- S. pyogenes- S. pneumoniae- Enterococo- Otros estreptococos betahemolíticos- Gram (-)

CLOXACILINA 2 gr / 4h i.v.+AMPICILINA 2 gr / 4h i.v.+GENTAMICINA 1mg / kg / 8h i.v.

DAPTOMICINA 10-12mg/kg/24h i.v.o VANCOMICINA 15 mg / kg / 12h i.v.+GENTAMICINA 1 mg / kg / 8h i.v.

Endocarditis izquierda de curso subagudo:- S. viridans- S. bovis- Enterococo- S. epidermidis- HACEK

PENICILINA G Na, 2-4 M U.I: / 4h i.v. o AMPICILINA 2 gr / 4h i.v.+GENTAMICINA 1mg / kg/8h i.v

VANCOMICINA 15 mg / kg / 12h i.v.+GENTAMICINA 1 mg / kg / 8h i.v.

Endocarditis derecha del AVDP- S. aureus

CLOXACILINA 2 gr / 4h i.v.+/-GENTAMICINA 1mg / kg / 8h i.v

DAPTOMICINA 6- 10 mg/kg/24h i.v. oVANCOMICINA 15 mg / kg / 12h i.v.+GENTAMICINA 1 mg / kg / 8h i.v.

Endocarditis izqda o derecha asociada a cuidado sanitario - S. aureus RM - Enterococo- S. epidermidis RM- Gram (-)

DAPTOMICINA 10-12mg / kg / 24h i.v.oVANCOMICINA 15 mg / kg / 12h i.v.+CARBAPENEMs

DAPTOMICINA 10-12 mg/kg/24h i.v.+AMIKACINA 15-20 mg / kg / 24h i.v.dividida en 2 dosisoVANCOMICINA 15 mg / kg / 12h i.v.+CLOXACILINA 2 gr / 4h i.v.+AMIKACINA 15-20 mg / kg / 24h i.v.dividida en 2 dosis

16

Tratamiento Quirúrgico

FUERTE EVIDENCIA APOYANDO CIRUGÍA

EVIDENCIA CONFLICTIVA,PERO EN GENERAL ACEPTADA

Urgente(mismo día)

- Insuficiencia aórtica aguda con cierre precoz de válvula mitral- Absceso del seno de valsalva roto hacia cavidades derechas- Rotura hacia saco pericárdico

Urgente(1-2 días)

- Obstrucción valvular por vegetación- Válvula protésica inestable(dehiscencia)- Insuficiencia aórtica o mitralaguda con insuficiencia cardíaca(NYHA III-IV)- Perforación septal- Extensión perivalvular de lainfección con o sin nuevos cambios- ECG en sistema de conducción

-Embolia importante +vegetación grande (>10 mm)persistente

Electiva(lo antesposible)

- Ausencia de tratamiento antibiótico eficaz- Regurgitación paravalvular progresiva en válvula protésica- Disfunción valvular + infección persistente tras 7-10 días de tratamientoantimicrobiano- Endocarditis por hongos

- Endocarditis estafilocócica sobre válvula protésica- Endocarditis precoz (<2 meses) sobre válvula protésica- Endocarditis por hongos (Candida spp.) - Microorganismo resistente aantibióticos

2.6 PRONÓSTICO

Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, enfermedades graves concomitantes, retraso en le diagnóstico, válvula protésica, válvula aórtica y ciertos microorganismos: S. aureus (por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por su resistencia al tratamiento antimicrobiano), complicaciones intracardíacas e ictus embólico severo.La causa principal de muerte es la insuficiencia cardiaca El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa por S. aureus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%) que en los que no se inyectan droga (sobreviven 55-70%).

Factores de mal pronósticoCaracterísticas del paciente • Ancianidad • EI valvular protésica • Diabetes mellitus insulinodependiente • Comorbilidad (debilidad, enfermedad cardiovascular previa, renal, pulmonar, etc.) Presencia de complicaciones de la EI • Insuficiencia cardiaca • Insuficiencia renal • Accidente cerebrovascular

• Shock séptico • Complicaciones perianulares

Microorganismos

17

• S. aureus • Hongos • Bacilos gram – Hallazgos ecocardiográficos • Complicaciones perianulares • Insuficiencia valvular izquierda severa • Disfunción sistólica ventricular izquierda • Hipertensión pulmonar

• Vegetaciones grandes • Disfunción protésica severa • Cierre prematuro de la válvula mitral y otros signos de presión diastólica VI elevada

2.7 PROFILAXIS

Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisadas recientemente, simplificándose las recomendaciones vigentes hasta el año 2009. Así, sólo deberá administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocarditis, que incluyen las siguientes circunstancias:

Portadores de prótesis valvulares. Episodio previo de endocarditis infecciosa. Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con corrección

parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros meses tras dicha intervención).

Valvulopatía del corazón transplantado.

A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a ser sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, endodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única (2 g) por vía oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa.

En pacientes alérgicos a beta-lactámicos podemos recurrir a la clindamicina o un macrólido (azitromicina, claritromicina , eritromicina), igualmente en dosis única.En la actualidad no se considera necesaria la administración de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).

18

3. BIBLIOGRAFÍA

1- Guía de trabajo de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Práctica Clínica sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis Infecciosa. Rev.Esp.Cardiol 2004; 57(10): 952-62.

2- Sarriá Cepeda C. Vilacosta I., San Román Calver A. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Protocolo de tratamiento ambulante de la endocarditis infecciosa. Protocolo ambulatorio de la endocarditis infecciosa. Nov 2011, pag 5-25

3- Durak DT., Lukes AS., Bright DJ., and the Duke endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiografic. Am. J Med 1994; 96:200-209.

19

4- Connaughton M, Rivett J. Endocarditis Infecciosa. British Medical Journal 2010 Vol 341.

5- Falces C., Miró JM. Prevención de la endocarditis infecciosa: el avance en los conocimientos científicos y la falta de ensayos aleatorizados. Rev. Esp. Cardiol.2012; 65(12): 1072-1074.

6- Barlam T., Definis L.K., Estudio y tratamiento del paciente febril con infección aguda. Harrison 16º edición. Sección 1, pag 761-763.

7- Karchmer Adolf W. Síndromes Clínicos: Infecciones extrahospitalarias. Endocarditis Infecciosa. Harrison 16º edición. Sección 2, pag 789-797.

8- Miró Meda JM, Tornos Mas P.Endocarditis infecciosa.Farreras Rozman 16º edición. Volumen 1. Barcelona: Elsevier ; 2009. p.638-652.

9-Juncadella García E., Vilardel Tarrés,M.Patología cardiovascular:Endocarditis infecciosa:Profilaxis. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro 2008; 40:981-982.

20