FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOINP

La fiebre es solo un sntoma, no es una enfermedad; no estamos seguros de que sea un enemigo, es mas, quizs sea un amigoDubois 1948

De qu hablamos?Temperatura corporal (oral-rectal) 37 0,5 C.La temperatura axilar suele ser 06C ms baja.

Factores que influyen en la variabilidad.La temperatura normal es variable.ciclo ovrico.EjercicioComidasritmo circadiano.

Definicin:La fiebre se define como la elevacin de la temperatura por encima de la variacin diaria normal.

MECANISMO DE LA FIEBRELIBERACION DE PROSTAGLANDINAS, SOBRE TODO DE CLASE E, POR LAS CELULAS ENDOTELIALES DE LOS MICROVASOS CEREBRALES PROXIMOS AL AREA HIPOTALAMICA TERMORREGULADORA

Pirgenos exgenosbacterias y sus endotoxinas.Virus.HongosProtozoosReacciones inmunolgicasTumoresFrmacosotros. Adems pueden desencadenar la liberacin de pirgenos endgenos por macrfagos y otras fuentes.

Pirgenos endgenosInterleucina 1, la caquectina o factor de necrosis tumoral y los interferones.

Estos ltimos producen la activacin de los macrfagos y pueden incrementar la produccin de interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral.

Slo es la expresin dela ruptura del equilibrio entre los sistemas termogentico y termoltico,

FIEBRE

Cundo hablamos de fiebre de origen desconocido?Los criterios clsicos de Petersdorf y Beeson:1. Temperatura mayor de 38,3 C en determinaciones repetidas2. Duracin de la fiebre de ms de tres semanas3. No encontrar diagnstico tras una semana de estudio hospitalario.

Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 867915

Definicin actualFiebre >38.3C, por mas de 3 semanas de evolucin, sin foco infeccioso evidente.Mas de 3 das de estudios en hospitalizacin o mas de dos visitas ambulatorias.

Recientemente se ha acordado la definicin de acuerdo al tiempoInfect Dis Clin N Am 21 (2007) 867915

Generalmente la FOD es debida a una enfermedad comn con manifestacin atpica, y no a una enfermedad rara con manifestacin tpica.

Verificar fiebre35% fiebre ficticia

Caractersticas de curva febril no es buen discriminador

Duracin muy prolongada tiende a descartar etiologa infecciosa y neoplsica

Infecciones (30-40%)Bacterias: Endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abscesos intraabdominales, procesos supurativos en tracto biliar, hgado o rin, sinusitis, osteomielitis, gonococemia, meningococemia crnica, fiebre Q, fiebre recurrente , psitacosis. Tuberculosis

Virus: CMV, mononucleosis, VIH

Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, Kala-azar

Hongos: candidiasis, criptococosis

Neoplasias(20-30%) Hematolgicas: linfomas, leucemias, histiocitosis maligna Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular.

Colagenosis y vasculitis (15%)

Arteritis de la temporal, fiebre reumtica, artritis reumatoide, enfermedad de Still, LES, PAN, granulomatosis de Wegener.

Miscelnea(15%)Fiebre medicamentosaFiebre facticiaEnfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de WhippleTEP, tromboflebitis, hematomasCirrosis heptica, hepatitis alcohlicaPericarditisTiroiditis subaguda, insuficiencia suprarrenalMielofibrosis

Idioptica (10-15%)

Situaciones particulares:Pacientes con VIH: Causa infecciosa (75%): Mycobacterium tuberculosis, My.avium, Pneumcystis carinii, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, CMV, etc.

Causa no infecciosa: linfoma no Hodgkin, fiebre por drogas, etc.

Pacientes neutropnicos: Causa infecciosa: bacterias, hongos (Candida, Aspergillus)

Pacientes hospitalizados:Causa infecciosa, secundaria a ciruga o procedimientos invasivos.

Cmo haremos el diagnstico en una FOD? Anamnesis. sntomas que sugieran focalidadviajeslugar de residenciaexposicin a tuberculosisanimalespicaduras de insectosmedicamentos

ambiente de trabajoaficionesfactores de riesgo para VIHciruga recientePuede ser necesaria la repeticin de la anamnesis y la entrevista a los miembros de la familia.

Exploracin fsica.Piel: buscando estigmas perifricos de endocarditis bacteriana, lesiones de vasculitis o cualquier lesin cutnea que se pueda biopsiar

Cabeza: examen orofarngeo y de senos paranasales, fondo de ojo (manchas de Roth, tubrculos coroideos), palpacin de arterias temporales.

Exploracin fsica.

Existencia de adenopatas biopsiables

Exploracin fsica.

Presencia de soplos y roces cardacos

Exploracin fsica.

Abdomen: hepatomegalia, masas palpables o reas dolorosas que pueden reflejar un absceso o tumor intraabdominal, esplenomegalia

Exploracin fsica.

Recto y genitales

Exploracin fsica.

Examen osteoarticular, fenmenos inflamatorios y puntos dolorosos y movilidad de la extremidad.

Exploracin fsica.

Valoracin del peso y del estado general.

Exploracin fsica.

Pruebas complementarias.Pruebas iniciales.a. Datos de laboratorio.

Hemograma y extensin de sangre perifrica: Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas.

Leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta, y monocitosis: viriasis, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.

Leucopenia: LES, hemopatas malignas y sepsis graves, sobre todo en pacientes ancianos, alcohlicos e inmunodeprimidos.

Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.

Estudio de coagulacin. LES, coagulopata de consumo en la sepsis, etc.Bioqumica heptica: alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopata crnica. Orina elemental y sedimento: se debe completar con proteinuria de 24 h, La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.

Proteinograma: La determinacin de otros reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentacin globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumtica-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis.

Estudios microbiolgicos.Hemocultivos seriados (hasta un mximo de 6 a lo largo de 48 h) en el momento de subida de temperatura (tiritona) Urocultivo, coprocultivos y bsqueda de parsitos en heces. Mantoux e investigacin de micobacterias en esputo, orina y jugo gstrico, con tinciones rpidas (Ziehl- Neelsen, auramina) y cultivo en medio de Lowenstein.

Serologa para Brucella.

Estudios de imagen. Radiografas de trax y abdomen. Electrocardiograma. Bloqueo AV (fiebre reumtica), alteraciones de la repolarizacin (pericarditis), arritmias (miocarditis)

Ampliacin ante estudio previo negativo. Si con los estudios iniciales no se llega a un diagnstico, se recomienda repetir la exploracin fsica y la anamnesis, y luego pasar a los estudios siguientes:

Estudios serolgicos. Aumento del ttulo de anticuerpos de 4 veces o ms (seroconversin) en dos determinaciones separadas al menos dos semanas: serologa para Salmonella, les, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.

Estudios inmunolgicos. Factor reumatoide (70% de las artritis reumatoides, no es especfico) ANA (muy sensible pero no especfica para LES; si son positivos, hay que determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA.)

Estudios de imagen. Ecografa abdominal, tomografa computarizada toracoabdominal, resonancia magntica nuclear (estudio de huesos, mdula espinal, rganos plvicos y vasos torcicos de gran tamao), gammagrafa con radioistopos (localiza reas inflamatorias o tumorales), gammagrafa con leucocitos marcados con 111Indio y con IgG policlonal humana marcada con 111 Indio.

Pruebas posteriores. Estudios anatomopatolgicos: Biopsia-aspirado de mdula sea (MO)

Biopsia heptica.

Endocarditis infecciosaClnica puede ser irrelevante (soplos sin variacin o indetectables, manifestaciones. cutneas tardas)confirmacin microbiolgica tarda por bacterias fastidiosas o por tto atb previoEcocardio transtorcica: 75% sensibilidad, transesofagica: 90%

Abscesos intraabdominalesAntecedentes: enfd. Biliar, apendicitis, diverticulitis, trauma abdominal, bacteremia previa, viaje a zonas de amebiasis endmica (absceso heptico)cirugas previas: absceso subfrnico, pelvicoperforacin gastrointestinal. Enfd de Crohn, bacteremia transitoria: absceso del psoasecografa y TAC detectan con facilidad, por lo que cada vez menos esta es causa de fod

ITUPielonefritis complicada con absceso perinefrtico, intrarrenal u obstruccin de la va urinaria: puede dar urocultivos negativos

Absceso prosttico en > 50 aos puede confundirse con obstruccin prosttica

Otras localizacionesOsteomielitis:dolor local generalmente mnimo, se pasa por alto

abscesos dentales periapicales

flebitis sptica (drogas ev)

Infecciones sistmicasBacterianas: lo ms frecuente: tbc miliarfungicas: generalmente con inmunosupresin de base.viral: lo ms frecuente es cmv, con linfocitosis atpica y alteracin de enzimas hepticas.parsitos: en nuestro clima: toxoplasmosis, paludismo, kala-azar, tripanosomiasis.

Actitud final:se puede optar por:LAPE. Enfermos con sntomas abdominales persistentes, no filiados tras estudio exhaustivo.

Tratamiento de prueba. En funcin de la gravedad del paciente y la sospecha clnica.

Seguimiento peridico, en aquellos caos sn deterioro del edo. General est indicada la observacion en espera de la desaparicion de la fibre o aparicion de datos orientadores.