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CASO CLÍNICO: 20 de Junio del 2012

Isabel Muinelo Voces Silvia García Martínez&

Médico Adjunto MI R3 MI CAULE

Servicio Medicina Interna

CAULE

CASO CLÍNICO


CAULE

MOTIVO DE INGRESO:

♂ 53 años trasladado a MI desde Cirugía General .


CAULE

ANTECEDENTES PERSONALES:

No AMC. Trabaja como comercial. Medio urbano.

No hábitos tóxicos. No FRCV.

No tratamiento habitual.

SAHS a tratamiento con CPAP. IQ de hernia inguinal.


CAULE

ANTECEDENTES PERSONALES:

No AMC. Trabaja como comercial. Medio urbano.

No hábitos tóxicos. No FRCV.

No tratamiento habitual.

SAHS a tratamiento con CPAP. IQ de hernia inguinal.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de Neo gástrica.


CAULE

ENFERMEDAD ACTUAL(I): Un mes y medio de evolución, de malestar general, febrículaalgún día, mialgias y dolor en hemiabdomen inferior ocasional con polaquiuria sin disuria.

Tratamiento ambulatorio con Ciprofloxacino 7 días y posteriormente Amoxicilina-Clavulánico, sin mejoría.

Consulta Digestivo Privada: ECO abdominal_Hígado: Esteatosis y quiste simple de 2 cm._Vesícula Biliar: pared engrosada y colelitiasis, vía biliar∅._FID derrame líquido que engloba el apéndice, compatible con plastrón-absceso apendicular evolucionado._Discreta dilatación de pelvis renal derecha. Se remite a Urgencias e ingresa en Cirugía.


CAULE

ENFERMEDAD ACTUAL(II):

Al día siguiente, tras reinterrogarle, refiere además parestesias en mandíbula y diplopia.IC a Neurología: Alt. oculomotores central aguda de probable origen vascular Oclusión ocular alternante y RMN.

Durante las 48 horas posteriores persisten molestias abdominales difusas con un abdomen a la exploración blando, doloroso a la palpación profunda en HCDcho, no datos de irritación peritoneal. Se realiza Colonoscopia normal.

IC a Medicina Interna: valoración y traslado.


CAULE

EXPLORACIÓN FÍSICA: PA 131/69. Tª 37,6ºC. C.O.C. BNHP. Normocoleado. Eupneico.

NRL: Paresia VI par bilateral. No RN ni signos meníngeos.

C y C: No adenopatías laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales.

ACP: rítmico 80lpm sin soplos. MVC.

Abdomen: blando, depresible, aumento de resistencia y dolor a la palpación en fosa ilíca-vacío derecho, peristaltismo normal. PPRB negativa.

EEII: no edemas, pulsos normales, no datos de TVP.


CAULE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: A/S (Al ingreso Cirugía General):Hb 14,1. L 6200 (63%N; 20% L) P 161000. VSG 27. Cg ∅.G 74. Urea 36. Cr 1. GOT 58. GPT 41. Amilasa e iones normales. PCR 52,3.

A/S (Al ingreso MI):G79. Cr 1,48. Urea 54. GOT 72. GPT 59. ALP 586. GGT 279. CT 114. TG 319. BT 0,61. LDH 3602. IST 55% Ca 8,8. P 3,61. PCR 189.

Rx Tórax 2P: sin alteraciones significativasRx abd simple: abundantes restos fecales en habdm derecho.

Colonoscopia: hemorroides. Resto normal.


CAULE

RESUMEN: Padre fellecido por neo gástrica. SAHS a tratamiento con CPAP.

1+ ½ m: MEG + febrícula + mialgias + Dolor habdm inf + polaquiuria.

Esteatosis hep. + colelitiasis + FID plastrón-absceso apendicular evo.

Paresia VI par bilateral.

VSG 27 PCR 189 Cr 1,48. Urea 54. GOT 72. GPT 59. COLESTASIS DISOCIADA INTRAHEPÁTICA.

LDH 3602


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

MEG + febrícula + mialgias

Dolor abdominal inf dcho y FIDplastrón-absceso apendicular

Paresia VI par bilateral.

COLESTASIS DISOCIADA INTRAHEPÁTICA + LDH 3602


CAULE


Epigastrio

Hipogastrio

HCDcho HCIzq

Flanco / Vacío D

FID

Flanco / Vacío I

FII

Umbilical


CAULE


Epigastrio

Hipogastrio

HCDcho HCIzq

Flanco / Vacío D

FID

Flanco / Vacío I

FII

Umbilical

INTESTINO:

_ID: (Yeyuno), Íleon Terminal._IG: - Ciego-Apéndice

- Colon Ascendente (1º ½ )- Sigma -Recto

VASOS

PARED: musculatura


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:INTESTINO:

_ID: (Yeyuno), Íleon Terminal._IG: - Ciego-Apéndice

- Colon Ascendente (1º ½ )- Sigma -Recto

Inflamación: EII, Ileitis Terminal., Diverticulosis.Infección: Apendicitis aguda.Neoplasia.


CAULE


_Bacterias: Actinomicosis. Yersinia enterocólica._Parásitos: Hidatidosis, Helmintos, Amebiasis._Micobacterias: TBC_Virus: VIH

INFECCIONES:

HEMATOMA

NEOPLASIAS: _Linfoma (Hodgkin, MALT)_Íleon Terminal o Colon._Neuroendocrino_ADC: íleon, gástrico, páncreas

VASCULAR: _Aneurisma

SISTÉMICAS/DEPÓSITO: _Sarcoidosis_Amiloidosis


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:EII: E. Crohn

Todo tracto GI Ileo-cecal.Clínica variable:_Dolor abdominal CID._Diarrea (+-ptos patológicos) larga evolución._Fístulas, Abscesos/Pastrón CID (Fiebre, peritonitis…)_Malabsorción Anemia perniciosa por déficit B12._Colelitiasis.

No explica paresia VI par. (Salvo si es un fenómeno isquémico EII estado hipercoagulabilidad: ↑R trombosis; o una E. Wernicke con afectación ocular exclusiva por malnutrición). No explica colestasis disociada.

SÍSÍ


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIVERTICULOSIS Y SUS COMPLICACIONES

Más frecuente en Colon Descendente.Posible rectorragia.Demasiado tiempo de evolución Perforación.

NONO

APENDICITIS AGUDA

FID.Demasiado tiempo de evolución Perforación.No explica afectación par VI.No explica colestasis disociada.

NONO


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:ACTINOMICOSIS

♂. F. Predisponentes: IQ abdominal reciente, (¿hernia?) trauma, neo…Zona ileo-cecal y apéndice.Localizada (raro adenopatías y diseminación hematógena).Clínica inespecífica, imita al Crohn y a la TBC. _Dolor abdominal + sd constitucional crónico+ Masa FID_Fiebre (febrícula). Anemia._Colonoscopia variable (puede ser normal)._No explica paresia VI par (¿Émbolo séptico rarodiseminación?) (Afectación cervicofacial en mandíbula pero lesión cutánea visible)._No explica la colestasis disociada.

SÍSÍ


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:HIDATIDOSIS

África…Animales domésticos (infectados).Imagen específica visible e identificable radiológicamente.

HELMINTOS

NONO

YERSINIA ENTEROLÍTICA, Y. PSEUDOTUBERCULOSIS

A) Aguda: GEA + Fiebre en 4-6días.B) Pseudoapendicitis: Íleon terminal + apéndice.

_Dolor FID, Fiebre, Vómitos, Diarrea incipiente._Demasiado tiempo de evolución._Paresia VI: Aneurisma micótico, meningitis._Colestasis disociada: Absceso hepático.

NONO


CAULE


AMEBIASIS GI

África, India, México y zonas de Centro América y Sudamérica♂ Homosexuales (portadores en Europa y EEUU).>% Asintomáticas. Semanas._Diarrea /Disentería, dolor abdominal y fiebre variable._A veces, crónico similar a EII._Raro, pero posible masa granulación FID.No explica paresia par VI ni colestasis disociada.

NONO


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:TUBERCULOSIS GI

Estado inmunodepresión (VIH, tto CC o QT…, Viajes/inmigrantes).Otras localizaciones (pulmón, orina…) y AP o AF.>%: Zona ileocecal. Clínica inespecífica:_Dolor abdominal crónico inespecífico._Puede haber: sd general, fiebre, alt. hábito intestinal, sangre en heces._Masa FID palpable (25-50%).Anemia. Leucocitos normales. No se ven lesiones en colonoscopia (más internas). ¡DD Crohn!Colestasis disociada: afectación hepática de TB diseminada. (Dolor HCD, vómitos, diarrea. Alt. PFH. + ECO normal: no granulomas).Par VI: meningitis, tuberculoma.

SÍSÍ


CAULE


Como factor precipitante al predisponer a otras infecciones y procesos(TBC…) por inmunodeficiencia.Como entidad en sí misma.

SÍSÍVIH


CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:SARCOIDOSIS GI

Rara, aunque más frecuente si subclínica.Localización :_>% = estómago._Apéndice: Rara (10 casos Literatura Inglesa)

- ♂ <30 años- Puede ocurrir sin evidencia de enfermedad sistémica.- Dolor + Masa palpable FID

Colestasis disociada: en S. GI, hígado casi siempre involucrado, asintomático, con ↑FA y GGT.Paresia par VI por Neurosarcoidosis.No datos de sarcoidosis pulmonar…ni en otra localización.

SÍSÍ


CAULE


Enfermedad depósito. AL, AA (AR, EA).

GI: >% en AA. 4 sd clínicos posibles:a)Sangrados por friabilidad mucosa.b)Dismotilidad Intestinal crónica (infiltración muscular).c)Malabsorción por sobrecto bacteriano.d)Gastroenteropatia pierdeproteínas.Masa obstructiva, amiloidoma extraluminal, peritonitis encapsulada: raro, aunque descritas.HEPÁTICA: AL y AA ♂ 59 – 69años, escasa clínica, sdgeneral y dolor abdominal. Hepatomegalia y ↑FA.

Afectación renal, cardiaca, macroglosia, púrpura…Neuropatía periférica.

SÍSÍ

AMILOIDOSIS GI


CAULE


AP tto antiagregante o anticoagulante; alt. hemostásica base.Traumatismo.No explica colestasis disociada ni par VI.

HEMATOMA

NONO

ANEURISMA: Demasiado tiempo evolución. ECO. No cuadra clínicamente. NONO


CAULE


Localización extraganglionar más frecuente. _Desde boca a recto: 30% ID, Raro en Colon.

LNH. L. Burkitt: Obstrucción intestinal íleon (típico). (África)

F. predisponentes: H. Pylori, Autoinmunidad, Inmunodepresión, E. Celíaca, EII, Hiperplasia Nodular Linfoide.

Unos: Dolor abdominal, diarrea crónica y malabsorción.Otros: Inespecífico.

Explica Colestasis, LDH.Podría explicar la paresia VI par por sd paraneoplásico o afectación local.

LINFOMA:

SÍSÍ


CAULE


Común.

Alternancia hábito intestinal.Sd. general.Rectorragia…Colono normal (¿Íleon? ¿Extraintestinal con dolor referido?)Podría explicar colestasis por metástasis (ECO) o contiguidad*Podría explicar paresia par VI por parenoplásico o por metástasis.

NEOPLASIA ÍLEON – CIEGO-COLON ASCENDENTE: ADC

SÍSÍ

Páncreas, tiroides (Medular), carcinoide, feocomocitoma…)Secreción hormonal y de sustancias vasoactivas clínica.Flushing, telangiestasias, diarrea…

No explica colestasis (a menos que metástasis).No explica paresia par VI (a menos q paraneo, mx o secreción?..)

T. NEUROENDOCRINO:

NONO

OTRA LOCALIZACIÓN ADC INTRABDOMINAL


CAULE

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:

E. Crohn

Actinomicosis abdominal

Tuberculosis GI

Sarcoidosis

Linfoma

Neoplasia íleon-ciego-colon ascendente/otro ADC

Amiloidosis


CAULE


Viajes recientes a países endémicos (ameba,TBC)Estado civil y hábitos sexuales (ameba).

Eosinofilia (Parásitos) Vit B12 (E Crohn) ECAProt. Bence-Jones suero y orina Proteinograma Cuantif. IgMarcadores tumorales (CEA y β2microglobulina). Autoinmunidad

Copro con parásitos en heces (helmintos, ameba…)PPD INTF-TB PCR TB Bk esputo y orinaSerologías (Yersinia, Ameba; VIH, H. Pylori)

Rx tórax (TBC)TAC abdominal (actinomicosis, linfoma, ADC colon)Enteroscopia (Linfoma…) Cápsula endoscópica.RMN craneal (tuberculoma)


CAULE


Laparoscopia / Laparotomía exploradora.

MUESTRA:Lesión:_PAAF percutánea: ¡No si hidatidosis! ¡Ojo si ADC! x ECO o TC

_MACRO_MICRO(actinomicosis, yersinia)_Cultivo (actinomicosis, MTB)

_Bx colono (MTB, sarcoidosis, amiloidosis, Neo íleon-ciego-colon dcho) ¿ECOendoscopia?

Hígado PAAF (amiloidosis, sarcoidosis…)


CAULE

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