CASOS CLINICO ERGENathalie MartinezGerson Inestroza

Caso #1

Masculino de 32 años, delgado. No fumador ni bebedor. Refiere varios años con ardor retroesternal que llega hasta el cuello y se acompaña con frecuencia de sensación que le sube la comida o líquido hacia la boca. Ha recibido tratamiento con antiácidos, ranitidina y omeprazol, por tiempos variables, mejorando con ellos, pero reapareciendo las molestias poco tiempo después de suspenderlo. Niega disfagia o melena. La exploración física es irrelevante.

Caso #2

Femenino de 48 años, con discreto sobrepeso, no fumadora, toma ansiolíticos y antidepresivos (no tricíclicos). Tiene historia de muchos años con ardor epigástrico cotidiano, rebelde a múltiples manejos, incluyendo inhibidores de bomba de protones. El ardor se acompaña de sensación de inflamación abdominal y con frecuencia de agruras. Se le han realizado dos endoscopias que mostraron hernia hiatal tipo 1 de dos centímetros, sin otros hallazgos anormales. Es además estreñida y se refiere como portadora de colon irritable.

Caso #3

Femenino de 36 años, que desde hace 5 años inició episodios de broncoespasmo de predominio nocturno, de difícil control con broncodilatadores y esteroides inhalados. Hace aproximadamente un año inició manejo con omeprazol dos veces al día, con mejoría muy importante de su asma. Previo al inicio del omeprazol, la paciente solo tenía agruras en forma muy ocasional, no tenía regurgitaciones y una endoscopia solo encontró una pequeña hernia hiatal, sin esofagitis. Es enviada para valoración quirúgica (cirugía antireflujo)

Caso #4

Masculino de 42 años, con historia de molestias epigástricas discretas de muchos años de evolución, y que en los últimos cuatro o cinco años ha presentado agruras en forma ocasional, en relación con trasgresiones dietéticas principalmente. Recientemente se realizó una endoscopia (por la molestia epigástrica), y se encontró hernia hiatal por deslizamiento de 2 cm, y cambios sugestivos de metaplasia intestinal, que por biopsia se confirmó que correspondía a esófago de Barrett. Consulta respecto a la posibilidad de operarse, sus ventajas y sus riesgos.

Caso clínico : Enfermedad acido péptica.

Nombre: A.DEdad: 57 AñosSexo: MasculinoRaza: MulatoReligión:Estado Civil: Soltero Ocupación:  (Ganadero, Agricultor)Precedencia: Vallejuelo Residencia: Vallejuelo Escolaridad: 4to Primaria

Paciente masculino refiere cuadro caracterizado por dolor abdominal en epigástrico de intensidad leve que aumenta con la ingesta de alimentos ácidos, no irradiado desde hace tres meses, pero se exacerbo hace 3 días, tornándose de fuerte intensidad, haciéndose difuso, pero más fuerte en epigástrio acompañándose de distensión abdominal.

Enfermedades propias de la Niñez.Adolescencia: NegadoAdultez: Fiebre Tifoidea

Antecedentes Hospitalarios:§    Quirúrgico: Negado§    Traumático: Negado§    Medicamentosos: Negado§    Alérgicos: Negado§    Transfusionales: Negado§    Psiquiátricos: Negado

Antecedentes Familiares:Padre: Vivo Aparentemente SanoMadre: FallecidaHermanos: 3 Hermanos 1 es diabéticoHijos: No tiene

Hábitos Tóxicos:§    Café 3 tazas/día§    Tabaco 2/ día de larga data.§    Alcohol Negado§    Tizana (Remedio Cacero ) Botella§    Hábitat Casa de madera,

agua potable.

Revisión por Sistemas:§    SNC. SPA.§    Sistema respiratorio. SPA.§    Sistema cardiovascular. SPA.§    Sistema Gastrointestinal-Nauseas, Ardor

Gástrico Pirosis§    Sistema Urinario- Nicturia§    Sistema Endocrino Metabólico. SPA.§    Sistema Músculo Esquelético. SPA.

Examen Físico:Paciente conciente orientado

en tiempo espacio, persona, deshidratado que luce agudamente enfermo.

Signos Vitales Ta. 110/80mmhg  Fc. 96l/m Fr. 22 R/m Temp. 38.5 ºC

Cabeza: Normocefala, pelo bien implantadoOjos: Simétricos con  palidez de escleraNariz: Tabique Nasal CentralOído: Simétrico, con adecuado pabellón auricular

implantado.Boca: Mucosa Oral Seca.Cuello: Cilíndrico, no adenopatíaTórax: Normodinamico no retracciones sub.- ni

intercostales.Apex: al 5to Espacio Intercostal Línea Axcilar Anterior Corazón: no soplos, ruidos de adecuada intensidad.Pulmones: Murmullo vesicular adecuado, no ruidos

adventicios.Abdomen: Semigloboso a expensa de  distensión

abdominal, peristalsis, disminuida, doloroso a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen, más fuerte en epigástrico no visceromegalia palpable.

Genital Externos: vello pubico, bien implantado con distribución adecuada.

Tacto Rectal: No fisura no hemorroides, ni fístulas, esfínter ligero/ hipotónico ampolla rectar vacía no masa próstata aumentada tamaño a expensas del lóbulo medio, no dolorosa al dedo examinador heces amarillentas.

Extremidades Superiores e Inferiores: simétrica no edema con pulsos presentes.  

PREVIAS ANALÍTICAS

Hemograma

Leucocitos 2.2 103/MM3 Tipificación Sanguínea  Grupo  ORH Positivo Eritrocitos 3.90 106/MM3 Hb 11.8 G/dl  HTe 36.3 % Plaquetas 362 103/MM3

Preparación de Paciente: Se lleva al paciente a quirófano:   1-Con Dx- Abdomen Agudo Quirúrgico. 2-Perforación de vísceras huecas, P/b Ulcera Péptica Perforada.  Se lleva a cirugía donde se realiza L/E, encontrando 1000 cc

de liquido libre en cavidad de acción peritoneal por perforación y una lesión en región prepilorica, se deshidrata y se realiza cierre de Graham modificado, se lava cavidad, se corrobora hemostasia y se cierra por planos.

EVOLUCIÓN 17/08/2008Masculino de 57 años de edad con post Qx por

Laparatomia Exploratoria más cierre de Graham modificado, por una ulcera Péptica perforada, paciente estable Tranquilo, hidratado con  sonda Nasogástrica drenando liquido de contenido intestinal.

Abdomen plano, herida supraumbilical media con apósitos limpios, perístasis no audible doloroso en el área de la herida.

Manejo del Px:Solucion Harlac 3 litros a 42 gtas/ Min. EV.Ceftrizona 1 gr c/12 horas EV.Metronidazol 500 mg c/8 Horas EVGentamicina 80 mg c/8 hora EVNubain 1 cc C/12 horas IM.Ranitidina 500 mg c/8 horas EV.Cura Diaria.

EVOLUCION  23/08/2008El Paciente es dado de alta por el servicio de cirugía, pero

este refiere quedarse en el Centro hasta que los familiares vengan a buscarle.

EVOLUCION 24/08/2008El Px durante todo el día ingirió una gran cantidad de

alimentos y luego se estaba quejando de dolor abdominal, además se trato de colocar sonda nasogástrica por que presentaba distensión abdominal y el paciente se reusa a colocársela.

Alrededor de  las 8:00 P.M. al Px se le produce salida de las vísceras fuera de la cavidad abdominal (evisceracion). El Px es llevado a quirófano para realizar reparación del evento presentado; se le realiza lavado Quirúrgico, con cierre de Graham; durante el transquirúrgico el Px Bronco aspira se le realiza aspiración visualizando contenido alimenticio.

Manejo: Traslado a UCI Senmisentado Sonda nasogástrica fija, aspirar C/6 horas Solución Lactato Ringer 300 cc a 42 gotas por minuto. Ceftriaxona 1gm.  C/12 Hora EV. Metronidazol 500 mg EV/ 8 horas Ranitidina: 50 mg  Ev/ 8 horas Gentamicina 80 mg Ev/ 12 horas Cryopina 2 cc Ev/ Lento diluido c/6 hora  Complejo B 2cc Im x día Vitamina C 500 mg/EV/dia Ver por Neumología, avisar evento.

EVOLUCION 25/08/2008 El Px presenta tos persistente, a nivel de pulmón se le escucha

roncus en base pulmonar derecha. Abdomen la herida supra e infraumbilical esta cubierta con aposito limpio y la peristalsi esta disminuida, por la sonda nasogastrica tiene drenado 500 cc de liquido color negrusco y por la sonda vesical 200 cc.

Manejo: Semisentado Deambular Masage Percutorio Solucion Lacto en Ringer 2000 cc 42 gotas/ Minuto Solución Mixta 0.9% 1000 cc . 42 gotas/ Minuto Ceftriazona1 gr/ Ev. c/12 horas Metronidazol: 500 /Ev c/8 horas Gentamicina 80 mg Ev c/ 12 horas Ranitidina: 50 mg Ev C/ 8 horas Vitamina C 500 mg c/ 24 horas Complejo B 2 cc Im x día Sonda Nasogástrica Fija Reponer perdida Solución Salina  1000 cc 18 gotas/ Minuto.  Clk 20 meq en  c/ solución Hemograma, Glicemia, Urea, Creatiamina Avisar evento. Nota: El paciente no presenta eventualidad en los días

siguientes, pero en el manejo se le agrega, albúmina 20% EV. c/ 12 horas Flumuicil amp. Ev /8 horas y Rx abdomen simple.

Manejo: Semisentado Deambular Masage Percutorio Solucion Lacto en Ringer 2000 cc 42 gotas/ Minuto Solución Mixta 0.9% 1000 cc . 42 gotas/ Minuto Ceftriazona1 gr/ Ev. c/12 horas Metronidazol: 500 /Ev c/8 horas Gentamicina 80 mg Ev c/ 12 horas Ranitidina: 50 mg Ev C/ 8 horas Vitamina C 500 mg c/ 24 horas Complejo B 2 cc Im x día Sonda Nasogástrica Fija Reponer perdida Solución Salina  1000 cc 18 gotas/ Minuto.  Clk 20 meq en  c/ solución Hemograma, Glicemia, Urea, Creatiamina Avisar evento. Nota: El paciente no presenta eventualidad en los días

siguientes, pero en el manejo se le agrega, albúmina 20% EV. c/ 12 horas Flumuicil amp. Ev /8 horas y Rx abdomen simple.

EVOLUCION 29/08/2008El Px es trasladado a sala, se le retira el levin

y presenta mejores condiciones clínicas.Manejo:Inicial Dieta LiquidaVigilar AbdomenSignos Vitales C/6 horasTerapia Respiratoria C/ 2 horasResto del Tx igualEVOLUCION  12/09/2008El paciente a evolucionado

satisfactoriamente al tratamiento y se le retira sutura de la herida de Forma  Alterna y el paciente posteriormente fue dado de alta.

LABORATORIO  16/08/2008HemogramaLeucocitos 2.2 103/MM3Tipificación Sanguínea  Grupo  ORH PositivoEritrocitos 3.90 106/MM3 Hb 11.8 G/dlHTC 36.3 %Plaquetas 362 103/MM3

Hemograma 19/08/2008Leucocitos 7.5 103/MM3Eritrocitos 3.45 106/MM3Hb 10.4 G/dlHTC 31.4 %Plaquetas 345 103/MM3

Hemograma 20/08/2008Leucocitos 8.6 103/MM3Eritrocitos 3.38 106/MM3Hb 10.3 G/dlHTC 30.6 %Plaquetas 307 103/MM3

Hemograma 26/08/2008 Leucocitos 11.0 103/MM3 Urea 25.3 mg/dl Eritrocitos 2.54 106/MM3 Creatinina 0.98 mg/dl Hb 7.7 G/dl HTC 23.0 % Plaquetas 350 103/MM3  Hemograma 27/08/2008 Leucocitos 12.3 103/MM3 Eritrocitos 2.68 106/MM3 Hb 7.9 G/dl HTC 25.0 % Plaquetas 386 103/MM3 TGO 31.3 u/l TGP 29.3 u/l Bilirrubina Directa  0.6 u/l Bilirrubina Indirecta 0.6 u/l Bilirrubina Total 1.2 u/l

Hemograma 03/09/2008Leucocitos 9.2103/MM3Eritrocitos 3.31 106/MM3Hb 10.2 G/dlHTC 31.0 %Plaquetas 307 103/MM3

Bibliografia:  http://www.monografias.com/trabajos64/ulcera-peptica/ulcera-peptica2.shtml#ixzz3Fk3h6fqg

Perforación de Ulcera péptica:

Comentario: Las ulceras de la superficie frontal del duodeno o menos frecuentes

del estomago, pueden traspasar la pared, creando una abertura hacia el espacio libre en la cavidad abdominal. El dolor resultante es  repentino, intenso y constante, se extiende rápidamente por todo el abdomen.

El individuo puede sentir dolor en uno o varios hombros, el dolor puede acentuarse con la respiración profunda y cambiar de posición empeora el dolor por lo que el individuo se recuesta y permanece en reposo. El abdomen es sensible cuando se toca y el dolor empeora cuando se realiza la palpación profunda.

Los síntomas pueden tener menos intensidad en las personas mayores en aquellas que siguen un tratamiento con corticosteroides. La fiebre indica una infección a la cavidad abdominal si el trastorno, no se trata, se puede presentar shock y este requiere cirugía inmediata y administrando antibiótico por vía IV.

Gracias por su atención!