Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)

Rotación: Cirugía

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

Fundación Clínica Médica Sur

Internado de Pregrado

PRESENTA:• Velázquez Bautista Jonathan Ulises

Enero, 2015.

Antecedentes históricos No fue reconocido como ente clínico de importancia hasta la década de

1930

Se identifico como causa de esofagitis hasta después de la Segunda Guerra mundial

Siglo XXI, patología muy frecuente y causa la mayoría de los problemas esofágicos

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

SINTOMAS

Los síntomas de ERGE(pirosis o regurgitación acida) son muy comunes dentro de la población

Pueden deberse a otras enfermedades como acalasia, DES, carcinoma esofágico, estenosis pilórica, colelitiasis, gastritis ulcera gástrica o duodenal y enfermedad coronaria

La regurgitación es un indicador de alguna alteración de los órganos derivados del intestino primitivo

Contenido gástrico puede causar síntomas pulmonares

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Dolor torácico

Distinguir entre si es de origen esofágico o cardiaco

Mayormente se atribuye a causas cardiacas

Estudios demuestran que incluso cardiólogos expertos tuvieron errores al determinar origen del dolor (26% de quienes se creyó tenian angina tuvieron angiograma coronario normal Nevens et. al)

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Síntomas atípicos (sx de Cherry)

Síntomas respiratorios:

Ronquera

Dolor torácico

Asma y aspiración

Sin embargo estos puede que no necesariamente estén ligados a la patología esofágica

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Origen de los síntomas

Aun se desconocen los mecanismos de origen de los síntomas

esofágicos, sin embargo investigaciones apuntan al efecto de

contenido luminal, distensión esofágica y función muscular

Otros hablan de alteraciones en órganos que embriológicamente

provienen del intestino primitivo

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Mecanismo antirreflujo

Mecanismo antirreflujo

Este se encuentra dado por el EEI (esfínter esofágico inferior), el cual no

tiene marcas anatómicas que definan sus limites. El cabestrillo se ubica

al lado de la de la curvatura menor. Estos músculos mantienen en

oposición tónica hasta e acto de la deglución

El EEI también se abre para liberar el gas acumulado en la cámara

gástrica (eructo)

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Esfínter Esofágico Inferior

Tres características

Presión

Longitud total

Longitud abdominal

Esfínter anómalo trastorno irreversible aunque sane la mucosa, el reflujo persiste

La distensión gástrica repetida a comidas genera una atenuación de la musculatura del cabestrillo

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Relación hernia hiatal-ERGE

Se atenúa la musculatura del cabestrillo y las fibras del cierre con la distensión gástrica repetida,

empieza a sumir apariencia de embudo invertido,

Abertura progresiva del Angulo de His

Atenuación y estiramiento del ligamento freno esofágico

Abertura hiatal y hernia axial

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Complicaciones relacionadas a ERGE

Las principales complicaciones que se presentan por esta enfermedad son las siguientes, en orden de menor a mayor afectación

Esofagitis erosiva

Estenosis

Esófago de Barret

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Sustancias lesivas

Entre las sustancias con potencial lesivo encontramos las secreciones gástricas como lo son el acido y la pepsina, así como las secreciones biliares y pancreáticas que provienen del duodeno

Para que los ácidos biliares lesionen las células de la mucosa, es necesario que estos sean solubles y no se encuentren ionizados, cuando no es así. Las sales biliares no son polares, por lo tanto no son reactivas

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

¿Cuándo surgen las complicaciones?

Deficiencia mecánica del EEI

• pH <4 ó >7

exposición esofágica ante un PH extremo

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Mecanismo de protección de los procedimientos quirúrgicos

Restablecimiento de la barrera

esofago-gastrica

Protege al esófago del reflujo mixto

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Secuelas del reflujo

Estenosis luz esofágica

• Pasa de esofágico a columnar

Sustitución de epitelio

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

El epitelio columnar frecuentemente presenta metaplasia intestinal

La estenosis del esófago se relaciona con esofagitis grave o Esófago de Barret

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Complicaciones metaplásicas y neoplásicas

Esófago de BARRETComplicación metaplásica

Antecedente histórico

Norman Barret describió una afección en la cual el esófago esta recubierto por epitelio columnar en lugar de plano.

La definición ha evolucionado, pues se describía como por lo menos 3cm de epitelio columnar en el esófago, . Actualmente se conoce que solo el tipo especializado de tipo intestinal que se encuentra en la mucosa de Barret y tiene predisposición a malignizar; se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales.

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Espectro de la enfermedad

Va desde zonas pequeñas hasta áreas extensas• Requiere IBP por largos periodos

Complicaciones mas frecuentes• Ulceración• Estenosis• Displasia –cáncer evolucione a adenocarcinoma

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Complicaciones respiratorias

Teorías de

origen

Reflujo: resultado a exposición de contenido gástrico

Reflejo: bronco constricción por fibras aferentes del Vago

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Pruebas diagnosticas

Prueba intrahospitalaria de pH

Estudio de CENTELLOGRAFÍA

Prueba de impedancia

Estudios en animales pruebas que la instilación traqueal de acido aumenta la resistencia respiratoria

Hay relación entre el desplazamiento proximal de liquito y síntomas laríngeos

Desafíos diagnósticos

Se debe elaborar un plan de manejo de síntomas respiratorios

El controlar el reflujo no implica que dichos síntomas desaparezcan

Aun cuando el diagnostico sea claro

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Tratamiento

Puede iniciarse con IBP

Puede resolverse con cirugía•

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Tratamiento farmacológico

Con la gran disponibilidad de fármacos anti secretores sin prescripción, la mayoría de personas recurren a la automedicación

Si se identifican tempranamente los síntomas, puede iniciarse un régimen de IBP de 12 semanas con antiácidos antes de las pruebas diagnosticas

Base del tratamiento, supresión del acido

El tratamiento por lo regular debe ser de por vida

Tratamiento inicial

Inhibidores H2

Solo es tratamiento sintomático

Debe hacerse exploración endoscópica, buscando Esófago de BARRET y adenocarcinoma

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Tratamiento quirúrgico

Mayoría de los enfermos de EB padece modalidad relativamente benigna

25-30% de los sujetos padece enfermedad progresiva

Estos últimos son quienes requieren intervención quirúrgica

Factor predictor falla de Tx medico deficiencia estructural

Individuos jóvenes, ideales para cirugía (<49 años)

A largo plazo, es mas barato el resolver con cirugía, que costear un tratamiento de por vida

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Valoración preoperatoria

Medir la fuerza contráctil del

cuerpo esofágico

Acortamiento del esófago se

relaciona con dehiscencia de la

reparación

Verificar presencia de nausea, vomito

y anorexia

Excluir la presencia de helicobacter

pylori

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Principios del tratamiento

Restaurar la estructura del EEI

Permitir la colocación del EEI dentro del ambiente abdominal

Permitir que el cardias se relaje en la deglución

La resistencia del esfínter no supere la de la peristalsis

Que la funduplicatura quede dentro del abdomen sin tensión

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Criterios de selección para el procedimiento

Técnica laparoscópica pacientes de esófago con longitud y contractilidad normales

Técnica transtorácica esófagos de longitud indeterminada

Esclerodermia funduplicatura parcial

Funduplicatura de NISSEN mas eficaz y con efectos colaterales mínimos

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Reparaciones primariasfunduplicatura

Funduplicatura de NISSEN

Se realiza por laparotomía, toracotomía y laparoscopia

Funduplicatura de 360° que se fija alrededor de la porción distal del esófago, longitud de 4 a 5 cm

Uso exclusivo del fundus para envolver e esófago

Control de diámetro con dilatador 60f

Limitar la longitud del plegado de 1 a 2 cm

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Pasos esenciales NISSEN abierta o laparoscopía

1. Disección del diafragma, identificación y conservación de los vagos , así como su rama hepática anterior

2. Disección circunferencial del esófago

3. Cierre del diafragma

4. Movilización del fondo mediante sección de vasos cortos

5. Creación de la funduplicatura

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Funduplicatura laparoscópica

Se usan 5 puertos de 10 mm

Se diseca el epiplón gasto hepático

Se ubica la rama hepática del vago

Se diseca n los tejidos del hiato

Esófago en posición ventral izquierda y la abertura del diafragma se acerca mediante tres puntos seda 0

Movilizar así el fondo permite realizar la funduplicatura sin tensión

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Funduplicatura transtorácicaindicaciones

Paciente con reparación previa de hernia hiatal

Individuo que requiere miotomia esofágica concomitante por acalasia o espasmo difuso

Enfermo con esófago corto

Sujeto con hernia hiatal deslizante irreductible

Paciente con cuadro pulmonar concomitante

Individuo obeso

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Funduplicatura parcialesToupet y Belsey Mark IV

Ambas son a 270° y no a 360 como la anterior

Toupet es laparoscópico, mientras Belsey Mark IV es transtoracica

Se usa para quienes no puede indicarse la reparación tipo NISSEN

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México

Resultados de la cirugía

Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México