COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS

COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUSOBJETIVOSENTENDER LA FISIOPATOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM.COMPRENDER LA RAZON DEL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM.RECONOCER LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

CETOACIDOSIS DIABETICA

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMIA NO CETOSICO

En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre anabolismo y catabolismoLa insulina es la principal hormona anablica.

Retculo endoplasmico rugoso

Preproinsulina

Proinsulina (aparato de Golgi)

Insulina Pptido C

FASES DE PRODUCCION DE INSULINA

1 Fase: Respuesta rpida, comienza a los 20 a 30 seg. Tras el estimulo y se mantiene por 4 a 6 minutos.2 fase: es ms duradera, la secrecin de insulina es por pulsos y cclica y cada minuto el pncreas libera a la secrecin portal 60 mU de insulina

RECEPTORES DE INSULINA

Promueve la gluconeognesisLipogenesisGlucolisis

Hormonas catablicas: glucagn, cortisol, catecolaminas. Hormona de crecimiento

Las hormonas contrarreguladoras promueven las vas metablicas opuestasEs decir, glucogenolisis, liplisis y protelisis, inducen la gluconeognesis

FISIOPATOLOGIADficit insulina + hormonas contrareguladoras liplisis: Glicerol + c. grasoshgadoglucognolisis y neoglucognesis hepticaHiperglucemia, diuresis osmticac. cetnicos,uso perifrico de glucosaAcil CoABeta oxidacin de Ac. grasosAcetoacetil -CoATiolasaAcetil-CoAHMG-CoA sintasaHGM-CoAHMG CoA LiasaACETONAACETOACETATOB-OH-butirato-Oh butirato deshidrogenasaNADH+ H+NAD+Acetil-CoACoAAcetil-CoACUERPOS CETONICOSSon utilizados por tejidos extrahepticos para obtener energa de forma inmediata

Al excederse la produccin sobre la tasa de utilizacin se acumulan en el plasma elevando concentracin de H+HIPERGLUCEMIAADRENALINA GLUCOGENOLISISINHIBICION DEL CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSAGLUCAGONCORTISOL NEOGLUCOGENESISDISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR DE GLUCOSAINSULINAACIDOSIS METABOLICAINSULINAGLUCAGON CATECOLAMINAS CORTISOL LIPOLISISAC.GRASOS LIBRESC.CETONICOSAUMENTO DEL ANION GABACIDOSIS METABOLICAReduccin parcial de la actividad de la insulinaHiperglucemiaHiperosmolaridad extracelularDeshidratacin extracelularHemoconcentracion Filtracion G.ShockDeshidratacion intracelularTrombosis intravascularInsuficiencia renal agudaAcidosis lcticaManifestaciones neurolgicasAusencia de lipolisisDiuresis osmticaAusencia de cetosis

CETOACIDOSIS DIABETICAHIPERGLUCEMIA

CETONEMIA

ACIDEMIA

DM TIPO 1

EPIDEMIOLOGIAIncidencia de 4.6 a 8% casos en 1000 diabticos y 1.4% en poblacin generalMortalidad de 2 a 5 %Mayor incidencia en raza negraAfecta a los adultos en un 40%Edad frecuente: 10 a 40 aosSexo femeninoFACTORES PRECIPITANTESInfecciones 25-55%Interrupcin o reduccin de la dosis de insulina o hipoglucemiante.PancreatitisIAMEVCIngesta de alcoholSndrome urmicoEmbarazoHipertiroidismoTraumatismosTEP.Frmacos:

CUADRO CLINICODeshidratacin (100ml/kg)Grado de conciencia: vigil o ligeramente estuporoso, coma.Fetor cetonmicoRespiracin de KussmaulHipotermia Dolor abdominalVmitos

Niveles de glucosa: 250-300mg/dlPresencia de cuerpos cetnicos en orinapH 7.3Bicarbonato srico: 15 mEq/Lt.Cuerpos cetnicos sricos positivos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOLEVEMODERADOSEVEROGLUCOSA EN PLASMA>250>250>250Ph ARTERIAL7.25-7.307.00-7.2412EDO CONCIENCIAALERTASOMNOLIENTOESTUPOR/COMAMETODOS DIAGNOSTICOSBH COMPLETAELECTROLITOS SERICOSEXAMEN GENRAL ORINAGASOMETRIA SERIADASTELERADIOGRAFIA DE TORAXECG

SX HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICODescrito por DreschfeldSament y Schwartz 1957Mortalidad del 5 al 35%

Menos frecuente que CADMayor frecuencia en ancianosDm tipo 2Caractersticas especiales: elevacin extrema de glucosa, deshidratacin extrema (7 a 9 Ltos), hiperosmolaridad sin cetosis significativa, disfuncion del SNC llegando hasta el coma.CUADRO CLINICOPolidipsiaPoliuriaAtaque al estado generalAlteraciones del estado de alertaPerdida de peso, debilidad, alteraciones visuales y calambresAnorexia y estreimientoDatos de deshidratacin profundaCrisis convulsivas parciales o generalizadas, hemiparesia o signo de babinski (20 a 36%)FACTORES DESENCADENANTESSimilares a CADFalta de ingesta de aguaCirugas (procedimientos ortopdicos-ancianos)

La cantidad de insulina es insuficiente para evitar la hiperglucemia pero suficiente para prevenir la lipolisis y la cetogenesisCRITERIOS DIAGNOSTICOSGlucemia plasmtica superior a 600mg/dlOsmolaridad srica superior a 320mosm/kgAusencia de cetoacidosis*pH srico mayor a 7.3Bicarbonato srico mayor a 18meq/lBrecha anionica aumentadaGlucosa >600mg/dl.pH >7.30HCO3 >15mEq/l.Cetonas Escasas.Osmol. >320mOsm..Anin Gap -12Edo. mental Estupor/Coma.

CRITERIOLEVEMODERADOSEVEROHHNCGLUCOSA EN PLASMA>250>250>250600Ph ARTERIAL7.25-7.307.00-7.247.3BICARBONATO15-1818-10>12>12>12EDO CONCIENCIAALERTASOMNOLIENTOESTUPOR/COMAESTUPOR/COMADEFICITS CORPORALES DE AGUA Y ELECTROLITOSCADHHNCAgua total(Ltos)69Agua(ml/kg)100100-200Na(meq/kg)7-105-13Cl(meq/kg)3-55-15K(meq/kg)3-54-6PO4(meq/kg)5-73-7Mg(meq/kg)1-21-2Ca(meq/kg)1-21-2

TRATAMIENTOOBJETIVO DEL TRATAMIENTOMEJORAR EL VOLUMEN CIRCULATORIODISMINUIR LA GLUCOSA SERICAELIMINAR CETOACIDOS DEL SUERO Y LA ORINACORREGIR EL DESEQUILIBRIO ELECTROLITICOIDENTIFICAR Y TRATAR EL FACTOR DESENCADENANTEFORMULAS DE USO FRECUENTECALCULO DE ANION GAPNa (CL+HCO3DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL0.6 X PESO X (1-140/Na srico)OSMOLORIDAD SERICA EFECTIVA2(Na + K) + Glucosa/18SODIO CORREGIDONa medido + (glucosa x 0.33)/18InsulinaPotasioBicarbonatoBolus inicial 0.1 UI/kg Determinacin horaria de glucemiaSi no disminuye 50 mg/dL en la primera hora doblar dosis insulinaTras resolucin CAD, control glucemia/ 4h e iniciar insulina SC K+ 3.3 mEq/L K+ > 5 mEq/L no dar potasio (revalorar cada 2 h) K+ 3.3- 5 mEq/L administrar 10-20 mEq K+ /L de sueroRevalorar cada 4 hTras 1h de hidratacin pH < 7.0pH 7.0NaHCO3-200 ml aguaNONaHCO3-Repetir admin. NaHCO3- cada 2h hasta pH > 7.0Infusin IV 0.1 UI /kg /hFluidoterapiaValoracin estado hidratacinHipotensin moderadaNaCl 0.9% 1 L / h

NaCl 0.45% (4-14 mL/kg/h) Shock hipovolmicoShock cardiognicoValoracin Na corregidoNa+ elevadoNa+ normalNa+ bajoMonitorizacin hemodinmicaNaCl 0.9% (4-14 mL/kg/h) Cuando glucemia < 180 mg/dL: cambiar a mixta, (5%glucosa+0.45%NaCl) (150-250 mL/h) y reducir insulina a 0.05 UI/kg/h hasta resolucin cetoacidosis u osmolaridad srica