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Borrez O., Borrez B., Orozco M., et al. Rev Colomb Cir. 2009;24:114-22.PRESENTACIN DE CASO

Fecha de recibo: 30 de junio de 2008Fecha de aprobacin: 6 de mayo de 2009

Rev Colomb Cir. 2009;24:114-22.

Resumen

Los cuerpos extraos en abdomen constituyen un grupode pseudotumores que corresponden a material noabsorbible que, a diferencia de otros, no cumple ningnefecto teraputico. Constituyen una complicacin deun procedimiento quirrgico o una nueva patologapara el paciente, que obedece a un suceso iatrognicode gran morbimortalidad y causan dificultadesdiagnsticas, sobrecostos y posibles problemasmdico-legales. Con el advenimiento de la ciruga porlaparoscopia (ciruga mnimamente invasiva), suincidencia ha descendido en forma importante.

Se presenta un reporte de 6 casos cuyos curso clnico,complicaciones, estudios diagnsticos y tratamientodescriben ampliamente las caractersticas de estapatologa.

Introduccin

Los cuerpos extraos en abdomen, llamados en laantigedad corpus alienum intraabdominal yconocidos tambin como textilomas, compresomas,gasomas, oblitomas u oblitos (utilizado porMasciotra en Argentina en 1941), constituyen un grupode pseudotumores causados por material quirrgico noabsorbible sin ningn efecto teraputico. Su olvido enun procedimiento quirrgico origina una complicacin o,quizs, una nueva patologa para el paciente, pocofrecuente y no diagnosticada oportunamente, yaque obedece a un suceso iatrognico que causagran morbimortalidad, dificultades diagnsticas,sobrecostos y posibles problemas mdico-legales (1-6).Con el uso incrementado de la ciruga por laparoscopia(mnimamente invasiva), la incidencia de este tipo deelementos ha disminuido en forma muy importante (7).

Reporte de casos

Se presenta el reporte de casos de seis pacientesobservados en un perodo de 10 aos en una institucinde Bogot. Se obtuvo una incidencia de 0,1 por 1.000casos, cinco de ellos de sexo femenino y con un rangode edad entre 20 y 50 aos. Se present con mayorfrecuencia en ciruga gineco-obsttrica. Cuatro de losseis casos correspondan a cirugas realizadas deurgencia (66,7%).

* Cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; jefe,Departamento de Ciruga General, Hospital San Blas, E.S.E.,Bogot, D.C., Colombia; profesor adjunto, Universidad Nacionaly Universidad Antonio Nario, Bogot, D.C., Colombia.

** Mdico cirujano, Universidad El Bosque, Bogot, D.C.,Colombia.

***Estudiante de Medicina, Universidad Antonio Nario, Bogot,D.C., Colombia.

Cuerpos extraos en abdomen:presentacin de casos y revisin bibliogrfica

OSWALDO ALFONSO BORREZ, MD*, BERNARDO ALFONSO BORREZ, MD**,MELISSA OROZCO, MD***, GLADYS MATZALIK, MD***

Palabras clave: tapones quirrgicos de gaza; reaccin a cuerpo extrao; diagnstico; evolucin clnica; complicaciones.

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Casos 1 a 4: en cuatro pacientes de sexo femenino,cuyo sntoma cardinal fue el dolor abdominal persistente,con antecedentes de ciruga gineco-obsttrica (2cesreas, 1 histerectoma de urgencias y 1 histerectomaelectiva) y luego de la realizacin de estudiosparaclnicos, se sospech la presencia de un cuerpoextrao, por lo cual fueron llevadas a ciruga, en la quese encontraron compresomas encapsulados. Laevolucin posoperatoria fue satisfactoria.

Caso 5: se trata de un paciente de sexo masculino aquien se le practic laparotoma por presentar unaherida en el abdomen por proyectil de arma de fuego,quien requiri, entre otros procedimientos, suturasvasculares (vena cava inferior y ligadura de la arteriagastroduodenal). Tena el antecedente de una pancreato-duodenectoma por trauma aos atrs. En las primeras24 horas posoperatorias present estado de choque yrequiri nueva intervencin, en la cual se encontr

una compresa olvidada. El paciente evolucionsatisfactoriamente.

Caso 6: se trata de una paciente de sexo femeninode 50 aos de edad, que presentaba dolor abdominalconstante, de 20 das de evolucin asociado a episodiosemticos (de contenido alimentario), melenas, palidezmucocutnea, sensacin de llenura y fiebre (40C). Tenacomo antecedente una colecistectoma realizada porlaparotoma supraumbilical 8 meses antes. Adems delos exmenes paraclnicos, se le practicaron, en su orden:tomografa y ecografa abdominales, endoscopiadigestiva alta y, finalmente, (por inters acadmico) unestudio radiolgico simple de abdomen. En la ecografahepato-biliar se encontraron cambios posoperatorios decolecistectoma. La tomografa axial computadorizadacon contraste fue reportada como normal, con vesculay vas biliares sin alteraciones (contrario al antecedentede colecistectoma) (figura 1).

FIGURA 1 A, B, C Y D. Tomografa de abdomen con contraste, con evidencia de masa a nivel del hgado con pared bien definida, contornosntidos, niveles hidroareos, espongiforme y signos de inflamacin perifrica. En la figura 1d se observa una imagen aumentada de intensidadque corresponde a material radiopaco.

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En la endoscopia digestiva alta se observ lo quepodra corresponder a un cuerpo extrao, por lo cual sele solicit por inters acadmico una radiografa simplede abdomen que mostr una imagen radiopaca plegadaen la lnea media (material radiopaco de compresa), conlo cual se hizo el diagnstico de cuerpo extrao. Fuesometida a ciruga (figura 2).

pared gstrica distal desde el espacio subheptico, y unaulceracin gigante en el antro, penetrada al hgado y alos tejidos vecinos. Se le practic liberacin de abundantesbridas, extraccin del cuerpo extrao, antrectoma,gastroyeyunostoma ms Y de Roux, duodenostoma consonda y lavado de la cavidad (figura 3). La pacienteevolucion satisfactoriamente.

Discusin

La incidencia de los cuerpos extraos olvidados enabdomen es variable, aunque se estima entre 0,5 y 1 por100 y 1 por 10.000 casos intervenidos; es inherente alos procedimientos invasivos cuyo riesgo hay queminimizar en beneficio de los pacientes (2-6,8-11).Aproximadamente, 80% de los cuerpos extraosolvidados en abdomen corresponden a compresas, gasasy campos quirrgicos (textilomas) que contienen fibrasde celulosa no asimilables por el cuerpo humano; sonmenos frecuentes los sistemas de drenaje y los objetosmetlicos como tijeras, agujas, pinzas, etc. (figura 4).

FIGURA 2. Radiografa simple de abdomen con imagen radiopacaplegada en la lnea media.

FIGURA 3. lcera gigante del antro causada por migracin transmuraldel compresoma a travs del estmago.

En ciruga se encontr un sndrome pilrico porcompresoma, el cual migr a travs del duodeno y la

FIGURA 4. Cuerpo extrao olvidado en la cavidad abdominal (pinzade Kelly).

Se observa mayor predominio en el sexo femenino(57%), con una mayor frecuencia en las cirugas

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del sistema digestivo (52%) (apendicectomas ycolecistectomas), seguidas por las ginecolgicas (22%)(histerectomas, cesreas y reseccin de tumores deovario, aunque en nuestra experiencia es la msfrecuente), urolgicas (10%), vasculares (10%), de trax(7,4%) y por trauma (6%) (1,6,8,9,12-24). Los cuerposextraos no son exclusivos del abdomen: pueden estarpresentes en el muslo, donde causan edema, dolor,reaccin peristica y aumento de vasos sanguneos, osimulan lesiones tumorales (25,26), en el trax, dondeproducen dolor localizado y tos persistente no hemoptoica.en el sistema nervioso central y en el seno (24,27-31).

Fisiopatologa

Los cuerpos extraos olvidados puede causar dos tiposde reacciones: 1) fibrosis asptica con formacin deadherencias y formacin de cpsulas que termina en ungranuloma, y 2) fibrosis exudativa que forma un abscesocon colonizacin bacteriana o sin ella (26,27,32-34).

La secuencia de eventos que se presenta muestra: alas 24 horas, inflamacin exudativa; del octavo al dcimotercer da, inflamacin granulomatosa que es un patrndistintivo de inflamacin crnica, caracterizado poragregacin de macrfagos activados que adquieren unaspecto de clulas escamosas agrandadas rodeadas porlinfocitos, fibroblastos y tejido conjuntivo, cuya funcines contener al agente agresor; estas clulas causanadhesin a los tejidos vecinos. Despus de los 5 aos,eventualmente pueden desintegrarse, calcificarse y,menos frecuentemente, osificarse (1,12,35,36).

El simple uso de los guantes (por su contenido detalco) o la presencia de materiales de sutura puedencausar reacciones inflamatorias al actuar como cuerposextraos y producir adherencias (12,37) o granulomas quepor suturas se presentan, aproximadamente, en 18% a37% de los pacientes, segn el tiempo de evolucin, yse reabsorben en su mayora con el material. Se hanencontrado casos de granulomas intraperitoneales poraceite, cuando era utilizado para prevenir las adherenciasy promover el peristaltismo (iniciado por Blake, en 1908);igualmente, granulomas por clculos olvidados despusde colecistectoma por laparoscopia (37-40).

Factores de predisposicin

Existen factores que aumentan el riesgo de olvidar uncuerpo extrao en la cavidad abdominal y generancomplicaciones para el paciente, los cuales se relacionancon la ciruga, el cirujano, el personal auxiliar y el paciente(6,7,16,41-45)

.

Relacionados con la ciruga: De urgencias Prolongadas Realizadas en horas de la noche Sangrado importante durante la ciruga Cambios abruptos de planes o modificacin de la

tcnica quirrgica

Relacionados con el cirujano: Cambios en la exposicin de campos quirrgicos Fatiga Falta de liderazgo y disciplina del cirujano Uso indiscriminado del telfono celular durante las

intervenciones quirrgicas

Relacionados con el personal auxiliar: Cambios de personal durante el acto quirrgico Fatiga

Relacionados con el paciente: Sangrados importantes Alto ndice de masa corporal

Aspectos ticos y mdico-legales

El potencial olvido de un cuerpo extrao es un eventoadverso que puede causar muchas complicaciones,prevenibles si se utilizan medidas razonables y culturasde seguridad (7,41-43). Las causas ms frecuentes de estetipo de errores mdicos son la ausencia de trabajo enequipo, fallas en la comunicacin interpersonal,valoracin inadecuada del riesgo, ausencia de estndaresde procedimientos quirrgicos y de verificacin o listasde chequeo. Igualmente, otras causas pueden seraqullas mencionadas previamente en este artculo. Sedeben extremar las medidas de prevencin para disminuirel riesgo de demandas del orden civil y penal por malaprctica.

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Es importante mantener permanentemente una buenarelacin entre el mdico y el paciente; de otra forma, noes posible el entendimiento por parte de ste del eventualsuceso, adems de nuestra constante preocupacin porsolucionar el problema. De esta manera, se podradisminuir la posibilidad de demandas al igual que, segnlas circunstancias en que haya sucedido el caso, lospacientes podran entender que jams habra intencinde causarle dao, sino que, por el contrario, querersolucionarle su problema mdico (44,45).

Presentacin clnica

Los cuerpos extraos intraabdominales debenconsiderarse como un diagnstico diferencial en algunospacientes con antecedentes quirrgicos. Del 6% al 30%de los pacientes pueden estar asintomticos. Los casossintomticos presentan un cuadro variable y pocoespecfico, por lo que se conoce al cuerpo extrao enabdomen como el gran simulador; causa dolorabdominal difuso localizado o abdomen agudo,hemorragias digestivas (altas o bajas), fiebre enpresencia de abscesos o infeccin, leo, nuseas, vmito,hiporexia, diarrea, distensin abdominal y una evolucinposoperatoria trpida (1,4,10,11,16,18,46-48).

El 26% de ellos se detectan despus de 60 das; lapresentacin aguda se relaciona con el desarrollo deabscesos, sepsis intrabdominal o ambos (4,49).

Complicaciones

Los cuerpos extraos olvidados en abdomen puedenpresentar complicaciones catastrficas. Aproximadamente,69% de los pacientes requieren ser intervenidosquirrgicamente. El 59% presentan reingresoshospitalarios o estancia prolongada y el 43% presentansepsis o infeccin (6).

Se ha reportado la migracin a travs de planos demenor resistencia, recto, luz intestinal, estmago (comouno de nuestros casos), vejiga, vescula, uretra, vagina,diafragma o a travs de trayectos fistulosos, y se presentams frecuentemente en leon y colon (1,50). La migracintransmural sin signos de peritonitis u obstruccin intestinales rara, pero puede producirse por el peristaltismo; seencuentra reportada con expulsin del cuerpo extraopor la va natural o causando obstruccin pilrica o de

la vlvula ileocecal. Esta complicacin dificulta eldiagnstico (15,18,20,22,34,47,51,52). Tambin, el cuerpoextrao puede migrar al exterior a travs de la paredabdominal.

En el 68% de los casos se encuentran adheridos almesenterio; en 67%, a asas intestinales delgadas, en45%, a la pared abdominal, en 23%, a los rganosfemeninos de la reproduccin (que pueden causarinfertilidad), en 34%, al hgado, en 20%, al estmago, en14%, al retroperitoneo, en 9%, al bazo y en 41%, alcolon (37).

En 22% de los pacientes se presenta perforacin oerosin visceral, obstruccin intestinal o fstulas entero-cutneas que pueden requerir medio de contraste paradefinir su anatoma y extensin (3-6,33).

Otras complicaciones que pueden presentarse son:erosin u obstruccin vascular, efecto de masa ycompresin de estructuras adyacentes (sndromepseudotumoral), abscesos tempranos y tardos, sepsisabdominal por perforacin de asas y peritonitisgranulomatosa (irritacin peritoneal aguda con clulasgigantes y cuerpo extrao, rodeado por procesoinflamatorio) (8,10,12,24,26,34,52).

Diagnstico prequirrgico

Los mtodos ms utilizados y eficaces son losprocedimientos radiolgicos simples, que no representanpeligro adicional para el paciente (12), como la radiografasimple de abdomen, que muestra una efectividad dealrededor de 76% a 90%. Se puede identificar el materialradiopaco en las compresas (introducido por Cahn en1929), que se hace difcil de visualizar por pliegues, giroso desintegracin despus de un tiempo. Se presenta unpatrn radiolgico de panal de abejas o miga de pan,radiolcido, moteado, que se debe a la presencia de gasy secreciones; puede confundirse con una coleccinposoperatoria o una lesin tumoral (1,5,11,27,33,53).

Otro estudio es la ecografa abdominal, cuyoshallazgos pueden ser de tres tipos (1,11,27,28,32,33,36,46,54):

1. rea ecognica (cuerpo extrao retenido), sombraacstica posterior y periferia hipoecoica, producidaspor los pliegues del cuerpo;

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2. masa qustica bien definida con centro ondulado ysombra acstica, o

3. patrn inespecfico con masa hipoecoica y sombraacstica.

En la tomografa computadorizada, segn el gradode desintegracin, calcificacin y osificacin,generalmente se observa la presencia de una masacon pared bien definida, contornos ntidos, niveleshidroareos (signo frecuente y de alta sensibilidad),en espiral o espongiforme y lquido libreintraabdominal. Tambin pueden verse calcificacionesy realce de la pared con la administracin de mediode contraste (signo de la corteza calcificada yreticulada). El cuerpo extrao puede confundirse conlas heces fecales, pero se diferencia porque seencuentra por fuera de la luz intestinal. Las burbujasestriles de aire pueden verse hasta 6 meses despusy el material radiopaco se puede diferenciar desde elinicio (1,3,5,7,27,29,32-34,36,49,52-55). En los casos de cuerposextraos olvidados en el trax (compresomas), enla tomografa puede observarse la apariencia de unamasa de tejidos blandos o el aspecto de otrospseudotumores, como los aspergilomas (24).

En la resonancia magntica, la intensidad de la sealpuede variar de acuerdo con la composicin histolgica,el estadio y el contenido del pseudotumor. Generalmente,se observa una masa heterognea de seal baja ointermedia, que se realza con la supresin de grasa(5,25,26,29,33,52,53)

.

La endoscopia digestiva es excepcionalmentenecesaria, la cual se hara en caso de sospecha deobstruccin pilrica o del colon. Permite la visualizacindirecta del cuerpo extrao. En uno de nuestros casos,este examen fue el que permiti el diagnstico.

La tomografa con emisin de positrones (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography , FDG PET/CT) es unexamen que cuando se realiza en la investigacin derecurrencias tumorales puede descubrir un cuerpoextrao, aunque no es un examen que se realice enforma especfica para buscar los compresomas uotros cuerpos extraos (21).

Diagnstico diferencial

Bsicamente debe hacerse el diagnstico diferencial conotras alteraciones abdominales en pacientes conantecedentes quirrgicos, dado el cuadro clnico pocoespecfico. Deben tenerse en cuenta alteraciones comoabscesos, hematomas organizados, quistes en cualquierlocalizacin y dependientes de rganos, lesionestumorales, masas pseudoqusticas, fecalomas,obstruccin intestinal y tuberculosis intestinal, entre otras(27,36,46,56)

.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la extraccin quirrgicatemprana una vez se establezca el diagnstico, dado elriesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo (1).En aquellos casos en los cuales el organismo ha idoexpulsando el cuerpo extrao sin aparentes alteracionesorgnicas importantes, debe permitirse su expulsin oretirarse una vez sea visualizado.

Medidas generales de prevenciny recomendaciones

Los cuerpos extraos olvidados en cualquier localizacinson un evento adverso que es posible prevenir utilizandolas siguientes medidas generales de prevencin.

Los paquetes deben llevar igual nmero decompresas, gasas o torundas (en caso de no ser as,deben retirarse de la sala e informar).

Los recuentos deben ser audibles, ordenados ycuidadosos.

Si se deja empaquetada la cavidad, debe anotarseclaramente.

Debe hacerse recuento de compresas e instrumentalantes de iniciar la ciruga, al cierre de la cavidadoperada y al cierre de la piel.

No debe existir aguja alguna sobre la mesa sinportaagujas.

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Si el recuento de los materiales no coincide, se repitey, si persiste la falta de coincidencia, debe tomarseuna radiografa de la cavidad antes de salir delquirfano.

Se deben establecer normas que garanticen lamxima calidad en la prestacin de cuidados alpaciente sometido a ciruga.

Hay que establecer protocolos claros para realizarel recuento de todo el material quirrgico.

En los tiempos actuales, no debera utilizarse eltelfono celular durante los procedimientosquirrgicos, por ser factor de distraccin.

Foreign bodies in the abdomen: case presentations and literature review

Abstract

Retained foreign bodies in the abdomen represent a group of pseudotumors corresponding to non-absorbentmaterial accidentally left during the operation. They are a complication of a surgical procedure representinga new pathology for the patient, a real iatrogenic event associated with significant morbidity and mortality,which creates difficulties in diagnosis, increased costs, and potential medico-legal problems. With the adventof laparoscopic surgery (minimally invasive surgery) there has been an important diminution in the incidenceof retained foreign bodies, in English the so called gossypibomas or textilomas.

We report 6 cases, whose clinical course, diagnostic studies and treatment amply describe the characteristicsof this type of pathology.

Key words: surgical sponges; foreign-body reaction; diagnosis; clinical evolution; complications; pseudotumor;gossypiboma; textiloma.

foreign bodies, surgical sponges, pseudotumor.

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Correspondencia:OSWALDO ALFONSO BORREZ, MDCorreo electrnico: oborraezg@gmail.comBogot, D.C., Colombia

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