Diabetes tratamiento

Diabetes: Manejo

MPSS Ivan Alatorre

Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”

Unidad de Rehabilitación Cardíaca

Temario

1. Evaluación del paciente diabético.

2. Control glucémico.1. Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.

2. Hemoglobina glucosilada (HbA1c).

3. Abordaje farmacológico.1. No Insulínico.

2. Insulínico.

4. Prevención de la DM2 (prediabetes).

5. Manejo de la Hiperglucemia posprandial

6. Manejo nutricional.

7. Actividad física.

8. Abordaje psicosocial.

9. Hipoglucemia.

10. Manejo quirúrgico: Cirugia Bariátrica.

11. Inmunizaciones.

12. Conclusiones.

Evaluación del paciente diabético

Evaluación del paciente diabético

Se debe realizar una evaluación médica completa, que

completa:

Clasificar la diabetes.

Complicaciones.

Conocer tratamiento previo.

Control de los factores de riesgo.

Formular un plan de manejo.

Base para manejo continuo.

ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80

Interrogatorio


Exploración Física y exámenes de laboratorio


Interconsultas


Control glucémico

Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

Control glucémico

Ayuda a determinar la efectividad del plan en el control de la glucemia.

Incluye:

Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.

HbA1c


Auto-monitoreo de la glucosa sanguínea.

Común en pacientes bajo insulinoterapia fraccionada.

Ventajas:

Determina efectividad de tratamiento.

Previene hipoglucemias.

Favorece el ajuste del tratamiento, dieta o ejercicio.

Utilidad no definida en DM2 bajo insulina basal.

Momentos a realizar la determinación

Algunos tiempos de chequeo son:


Preprandial Posprandial.

A la hora de dormir.

Previo al ejercicio.

Sospecha de hipoglucemia.Monitoreo de las hipoglucemias.

Antes de tareas criticas como manejar.

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

La medición a 3 meses proporciona

metas alcanzas y mantenidas.

Mediciones:

2 veces al año (cada 6 meses): Ante

pacientes con metas o en control

glucémico.

4 veces al año (cada 3 meses): Ante

pacientes que no cumplen las metas

o ante cambio de terapia.


Abordaje farmacológico

No Insulínico

Insulínico

Abordaje farmacológico

El manejo esta orientado a aliviar los síntomas, mejorar la

calidad de vida y prevenir complicaciones agudas y

crónicas.

Actúan en alguna de las alteraciones metabólicas en la

DM2:

Disfunción células b pancreáticas.

Resistencia a la insulina.

Producción hepática de glucosa.

Santa Cruz, N., Zacarias Castillo, R., Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5(1-

2):33-41

Fármacos no insulínicos

Grupo Mecanismo Fármacos Administración

Biguanidas

Inhibe producción

hepática de glucosa,

aumenta sensibilidad a

glucosa

Metformina

FenforminaVia oral

SulfonilureasSecretagogos de

insulina, disminuye RI

Glibenclamida,

glimepirida, glipizidaVia oral

MeglitinidasSecretagogo de

insulina, Repaglinida, Nateglinida Via oral

TiazolidinendionasAumenta la sensibilidad

a la insulina

Pioglitazona,

rosiglitazonaVia oral

Inhibidores de la DPP-4

(incretinas)

Aumenta secreción

insulina, disminuye

glucagon

Sitagliptina, vidagliptina,

saxagliptinaVia oral

Agonistas GLP-1 Efecto Incretina Exenatide Subcutánea

Inhibidores

a-glucosidasa

Inhibe absorción

intestinal de glucosaAcarbosa, miglitol Via oral (preprandial)

Con información

de:

Santa Cruz, N.,

Zacarias Castillo,

R., Rev Hosp Gral

Dr. M Gea

González 2002;5(1-

2):33-41

Manejo de la

hiperglucemia

Abordaje terapéutico de

acuerdo al sitio de acción.

Stumvoll, M., et al Lancet 2005; 365: 1333–46

Terapia

medicamentosa

en la DM2.


Metformina

La metformina, si no esta contraindicada, es el fármaco inicial preferido

para la DM2.

Ventajas:

Seguro.

Barato.

Promueve la pérdida de peso.

Poco riesgo de hipoglucemia.

Pocos efectos adversos.

Mecanismo de acción de la metformina

Inhibición de la

producción hepática

de glucosa.

Inhibe la enzima

Glicerofosfato

Deshidrogenasa

mitocondrial (mGPD).

Disminuye sustratos

para

gluconeogénesis.

Ferrannini, E., N Engl J Med 2014 371;16: 1547-58

Insulina en DM

Intenta suplementar demandas del

cuerpo.

Actualmente obtenida por técnicas de

ADN recombinante.

Puede indicarse como:

Insulina basal (independiente de las

comidas).

Insulina preprandial (con las comidas).

¿Cuándo iniciar terapia con insulina?

Esta indicada cuando no se alcanzan metas terapéuticas, evidenciado

por las siguientes situaciones:

Falla a 2-3 hipoglucemiantes orales.

Hiperglucemia severa (glucosa en ayunas >250 mg/dL).

Niveles de HbA1c >10%, y/o

Síntomas de hiperglucemia.

Puede indicarse sola o con hipoglucemiantes orales.

Tipos de insulinas

Usualmente en

presentación de 100

UI/ml.

Efectos adversos:

Aumento de peso.

Hipoglucemia.

NO usar con

Sulfonilureas o

tiazolidinedionas.

¿Cómo inicio insulina a mi paciente?

Sitios de aplicación de la insulina

Administración subcutánea (SC).

Sitios comunes: brazos, abdomen, muslos y

nalgas.

Se sugiere usar una técnica rotatoria.

Administración en grasa y no en musculo

(absorción mas rápida y riesgo de

hipoglucemias).

Frid, A. et al Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18

Factores que alteran el apego

Existen muchas barreras para el tratamiento con insulina:

Comprensión del régimen.

Percepción de los beneficios.

Efectos adversos.

Costos (insulina, jeringas, tiras reactivas).

Complejidad del régimen.

Estabilidad emocional.

Antecedentes del uso de insulina

Existen antecedentes de 1922 que

documentaban el uso de insulina para

el tratamiento de la Diabetes Mellitus

tipo 1.

Utilizaban insulina bovina purificada.

Unión entre ciencia básica con

aplicación clínica.

Antes Después

Polonsky, K. (2012) N Engl J Med;367:1332-40.

Hitos en el manejo de la DM


Hitos en el manejo de la DM.


Hitos en el manejo de la DM


Prevención de la DM2

Prevención de la DM2

Pacientes con IGT, IFG o HbA1c 5.7 – 6.4% (prediabetes).

Se recomienda pérdida de peso (7% de peso corporal) y actividad física aeróbica (150 min/semana).

La metformina se recomienda ante prediabetes mas:

IMC >35 kg/m2.

Menores de 60 años.

Mujeres con DMG.

Monitoreo anual para vigilar el desarrollo de la diabetes.


Ensayos clínicos sobre la prevención de la DM

Stumvoll, M., et al Lancet 2005; 365: 1333–46

Manejo de la hiperglucemia posprandial

Hiperglucemia posprandial

Hiperglucemia posprandial es glucemia >140 mg/dL a las 2 hrs de ingerir

alimentos.

La hiperglucemia posprandial es un evento temprano en la DM2.

El manejo de la hiperglucemia posprandial reduce la enfermedad

cardiovascular.

El control glucémico óptimo involucra tratar el nivel de glucosa en ayunas

como la hiperglucemia posprandial.

Tratamientos de la Hiperglucemia posprandial

1. Dietas con baja carga

glucémica.

2. Agentes farmacológicos:

Inhibidores de la a-

glucosidasa.

Inhibidores de la DPP-4.

Glinidas.

Análogos del GLP-1.

Insulinas.

Objetivos del control

glucémico:

Medición a las 2 hrs.

Valores de glucosa <140

mg/dL.

Manejo nutricional

Manejo Nutricional

TODOS los pacientes diabéticos deben recibir manejo nutricional.

Se debe favorecer una pérdida de peso (7% del peso corporal).

No hay una distribución ideal de macronutrientes (debe ser

individualizada).

Se debe tener en cuenta los patrones de consumo de cada

paciente.


Generalidades del manejo nutricional


Carbohidratos.Preferir los de origen vegetal,

frutas, cereales, leguminosas y

productos lácteos.

Favorecer los carbohidratos de

carga glucémica alta.

Incluir al menos una porción de

fibra y una de granos enteros.

Evitar el consumo de bebidas

azucaradas.

Grasas.Falta de evidencia de distribución de

grasa ideal.

La dieta Mediterránea favorece el control

glucémico y los factores de riesgo

cardiovascular.

Mismas recomendaciones de grasas

saturadas, trans y colesterol que para la

población general.

Generalidades del manejo nutricional (cont.)


Suplementos.

No hay evidencia sobre el beneficio

en el uso de suplementos

vitamínicos, minerales,

antioxidantes, herbales u otros en la

DM2.

Alcohol.

Moderar su consumo (2

tragos al dia para

hombres y 1 trago para

mujeres).

Sodio.Consumo <2,300 mg de sodio al dia.

Actividad física

Actividad física

Se debe realizar ejercicio físico con las siguientes características:

Ejercicio aeróbico.

Al menos 150/min a la semana.

Intensidad moderada (50-70% de la FC Máxima).

Divido en al menos 3 días a la semana.

Sin dejar 2 días consecutivos de ejercicio.

Se debe favorecer el ejercicio de resistencia al menos 2 veces por

semana.


Situaciones especiales

Hiperglucemia.

Evitar ejercicio (sobre todo en presencia de cetosis).

Hipoglucemia.

Suplementar con alimentación si glucosa <100 mg/dL.

Retinopatia.

Evitar ejercicio en RD-no proliferativa severa o RD proliferativa.

Neuropatia periférica.

Evitar ejercicio de impacto ante lesiones pedias.


Abordaje Psicosocial

Abordaje psicosocial

Es necesario incluir valoración psicosocial en el paciente diabético.

Puntos a abordar:

Actitud hacia la enfermedad.

Expectativas sobre el manejo y resultados.

Estado de ánimo.

Calidad de vida relacionado a la DM.

Recursos (financieros, sociales y emocionales).

Antecedentes psiquiátricos.

Evaluar y buscar estrés, ansiedad y trastornos alimenticios.


Hipoglucemia

Hipoglucemia

El manejo será con glucosa (15-20 gr).

Repetir si la glucometría a los 15 minutos sigue siendo baja.

Ante hipoglucemia asintomática o 2 o mas episodios de hipoglucemia

severa debe reevaluarse el manejo.


Manejo quirúrgico

Cirugía Bariátrica

Cirugía Bariátrica

Para pacientes con las siguientes características:

Diabetes tipo 2.

IMC 35 kg/m2.

Difícil control con farmacoterapia y cambio en el estilo de vida.

Normalización de la glicemia en 40-95% de los pacientes con DM2.

Los procedimientos de bypass intestinal tienen efectos en la glucemia

independientes de la reducción de peso, involucrando el eje de las

incretinas.


Inmunizaciones

Inmunizaciones

Influenza.

A todos los pacientes diabéticos mayores de 6 meses.

Pneumococo.

A todos los pacientes mayores de 2 años.

Revacunación: Paciente DM2 >65 años con inmunizados >5 años, Sxnefrótico, ERC, Inmunosuprimidos.

Hepatitis B.

Adultos no vacunados con DM2 19-59 años.

Valorar: si >60 años.


Conclusiones

Conclusiones

La DM2 va mas allá de una hiperglucemia sostenida con daño a órgano

blanco, involucra áreas de asistencia mas allá de la enfermedad

cronicodegenerativa que representa.

El manejo multidisciplinario en la DM2 es piedra angular en su control.

El abordaje basado en el paciente podría ofrecer mejores y mas altas

tasas de apego en el control de la DM2.

Bibliografía

American Diabetes Association. Standards of medical care in

diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Stumvoll, M., et al (2005) Type 2 diabetes: principles of pathogenesis

and therapy, Lancet; 365: 1333–46

Polonsky, K. (2012) The Past 200 Years in Diabetes. N Engl J Med;

367:1332-40.

Santa Cruz, N., Zacarias Castillo, R., (2002) Tratamiento farmacológico

para la diabetes mellitus, Rev Hosp Gral Dr. M Gea González;5(1-

2):33-41

Ferrannini, E., (2014) The Target of Metformin in Type 2 Diabetes. N

Engl J Med 371;16: 1547-58

Frid, A. et al (2010). New injection recommendations for patients with

diabetes, Diabetes & Metabolism: 36; S3-S18

Diabetes tratamiento

Health & Medicine

Transcript of Diabetes tratamiento