DISCUSIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Daniele, Julieta - Montenegro, María Belén

HEEP

2013

45 AÑOS

NEUMONÍA

HEMOCULTIVOS POSITIVOS

STREPTOCOCCO PENUMONIAE

RESPUESTA PARCIAL TRAS

ANTIBIOTICOTERAPIA (AMS)

PERSISTENTE FEBRIL

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMPATIBLES

CON NEUMONÍA NECROTIZANTE

SIN FACTORES DE RIESGO

NEUMONÍA DE LENTA RESOLUCIÓN

NEUMONÍA QUE NO RESUELVE

-Deterioro clínico las primeras 24hs.- Incremento en las imágenes radiográficas en un 50%.- Ausencia de estabilidad clínica a las 72hs. Sin coexistir factores conocidos.

- Sintomatología persistente luego de 10 días de tratamiento ATB adecuado o la persistencia de infiltrados radiológicos, que permanecen constantes después de 6° semana de la evaluación inicial. (2008).

NEUMONÍA QUE NO RESUELVE O DE LENTA RESOLUCIÓN.

15% de las neumonías de los pacientes internados.

8% broncoscopías. La mayoría se produce por una causa

infecciosa. 16% no se identifica. Mortalidad 3 veces superior.

Anormalidad Duración (días)

Fiebre 2 a 4

Tos 4 a 9

Rales 3 a 6

Leucocitosis 3 a 4

PCR 1 a 3

FACTORES DEL HUÉSPED

CAUSAS NO INFECCIOSAS

CAUSAS INFECCIOSAS

COMPLICACIONES Empiema. Absceso pulmonar.

Absceso pulmonar/Neumonía necrotizante

Destrucción del parénquima pulmonar hasta producir una o más cavidades > 2 cm. La formación de múltiples abscesos de menor tamaño, constituyen la neumonía necrotizante..

> 1 mes: crónico. La mayoría se produce por aspiración de la flora bucal. Factores de riesgo. Pueden producirse abscesos metastásicos (endocarditis

derecha, tromboflebitis pelviana,propagación desde abscesos subdiafragmáticos).

1% Neumococo. En 3-4 días desciende fiebre (7-10 días). Causas de resolución lenta o falta de respuesta:

Obstrucción por cuerpo extraño o neoplasia, error en el diagnóstico microbiológico, cavidad > 6cm, asociado a empiema, causa no infecciosa, Cl. Difficile.

Tratamiento

Médico: exitoso en el 90% de los casos. La cirugía rara vez es necesaria.

Aminopenicilina asociada a inhibidor de beta lactamsa o clindamicina + cefalosporina (sin deferencia).

Duración depende de la clínica. (5-6 semanas).

Procedimientos quirúrgicos: drenaje percutáneo o lobectomía.

Candidatos a cirugía

- No responden a antibioticoterapia luego de 10- 14 días de tratamiento.

- Clínicamente inestables o sépticos. - Estenosis bronquial (carcinoma

broncogénico). - Alteración del mecanismo de la tos. - Abscesos >4 cm de diámetro y con cavidad homogénea, sin nivel hidroaéreo.

EVALUACIÓN DE NLR

Reevaluación completa de anamnesis y examen físico.

Estudio microbiológico: iniciar con muestras no invasivas (esputo), detección antígenos en orina, hemocultivos y serologías.

Estudio por imágenes: Rx de tórax: cavidades, derrame pleural o progresión infiltrado. TAC tórax es más específica para diferenciar entre causa infecciosa- no infecciosa (90% de los casos) (no la identifica de forma específica).

BRONCOFIBROSCOPÍA Permite obtener muestras y examinar la permeabilidad

de las vías respiratorias en el lugar de la neumonía. Útil en pacientes no fumadores, con compromiso

multilobar, enfermedad prolongada. Eficaz en la identificación de micobacterias y hongos.

Se recomienda realizar lavado broncoalveolar y cepillado.

Proporciona información en el 79% de los casos. Ha permitido identificar la persistencia de

microorganismos resistentes o su aparición, generalmente Pseudomona.

Prueba útil para identificar la etiología. NO modifica mortalidad.

35 pacientes con NLR. Se excluyeron cáncer de pulmón conocido y el SIDA . Fué diagnóstica en el 86%. Ningún paciente con cáncer endobronquial . 2 con granulomatosis de Wegener y bronquiolitis

obliterante con neumonía organizada (BONO) . 21 sin diagnóstico finales. Conclusión: FOB es extremadamente útil en la

búsqueda de un diagnóstico específico. Más útil en los pacientes jóvenes, no fumadores con

infiltrados multilobares de larga duración.

Cambios terapéuticos empíricos

La causa infecciosa (65% fracaso terapéutico) es la más frecuente en la NLR.

Ajustar el tratamiento a los hallazgos microbiológicos.

Si los resultados son poco informativos rotar ATB.

Ampliar el espectro bacteriológico, incluyendo organismos resistentes o poco usuales.

Terapia combinada cubriendo anaerobios. Betalactámicos antispeudomona,

fluoroquinolonas, valorar un macrólido.

Los fracasos del tto fueron principalmente de origen infeccioso.

2° causa resultó ser la resistencia antibiótica. El patógeno más frecuente fue Pseudomona A. 2 pacientes con rescate de Pneumococco sensible

a ATB experimentaron una evolución clínica prolongada (respuesta inflamatoria en curso).

Alta frecuencia en neumonía nosocomial. Recomienda evaluación exhaustiva para

identificación de otro microorganismos para tratamiento antimicrobiano secundario específico.

FBC fue útil para identificar causas no infecciosas.

STREPTOCOCCO PNEUMONIAE

Causa más frecuente de neumonía que no resuelve (por la frecuencia del patógeno).

6% continúa con fiebre por 20 días. 15 casos cada 100000 infecciones cursan con bacteriemia. 66% de las neumonías con bacteriemia son producidas por

el neumococo. 21-25% es resistente. 40% rescate en el esputo. Factores de riesgo: presentación severa, multilobar,

organismo resistente, bacteriemia, score alto, infección por influenza, comorbilidades.

Mejoría de la Rx en 3-5 meses. Residuos radiográficos: 25% - 35%.

Neumonía lobar: 1, 2, 3, 5 y 7. Bronconeumonía: 3, 7, 8, 10, 18 y 20.

14, 4, 6 y 3 más prevalentes en Argentina. Serotipo 3: Neumonía necrotizante. Mortalidad: 25% con sepsis. Complicaciones: bacteriemia con infección metastásica,

derrame paraneumónico, empiema (5%), neumonía necrotizante y absceso pulmonar.

Antígeno urinario: sensibilidad 70-90%. Especificidad 80-100%. El tratamiento debe durar de 10-14 días en caso de

bacteriemia. Si no responde al tratamiento antibiótico: buscar causa

inmunológica o anatómica, coinfección o complicación infecciosa.

Infecciones por neumococo de 2000-2010. 351 casos. 6% Neumonía necrotizante. Necrosis en Rx Tórax (2.3%). TC (11%). Índice de bacteriemia y los scores fueron

similares para ambos grupos. Neumococo tipo 3 fue el más frecuentemente

hallado en los cambios necróticos. No hubo diferencias con respecto a edad o

raza. 43% había recibido la polio- 23.

CONCLUSIÓN

Reveer las imágenes para evaluar compromiso pleural (empiema)/ Repetir imagen.

Fibrobroncoscopía. Rotar antibiótico empíricamente. Conducta interdisciplinar con servicio de

neumonología y cirugía torácica para posibilidad de tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thórax 2001; 56 (Suppl): 1-64.2.

 Sansores R, Acuña M, Castañeda R, et. Al. Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la comunidad. Neumología yCirugía de Tórax. Vol 63 (2); 2004 67-78.3.

Torres A, Menéndez R. Neumonía que no responde y neumonía progresiva.Arch Bronconeumol 2004; 40 (Supl 3): 36-42.

Up to Date 19.1. Demás citadas en cada diapositiva.

GRACIAS