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Endocarditis

CASO CLÍNICO: V.F.J - Edad: 34 años

- Ocupación: ingeniero industrial

- Soltero con pareja estable (HTS)

- Fecha de ingreso: 11/08/09

- Motivo de consulta: fiebre vespertina, artralgias, mialgias, cefalea y CEG progresivo de 7

semanas de evolución que manejaba con AINES vía oral.

- Antecedentes epidemiológicos

o Viaje turístico a playas de Costa Rica (x14 días) 1 mes antes de iniciados sus

síntomas

o Refiere múltiples picaduras de insecto a pesar de uso de repelente con DEET

o Profilaxis malaria (-), vacuna de fiebre amarilla (-)

- Antecedentes personales

o Deportista, triatlonista aficionado

- Examen físico

o Lesión cutánea eritematosa descamativa en región central de cuello y dorso del

pie derecho

o Puslo 50 lpm

o Tº 38,7 ºC

o Resto sin hallazgos

- Solicito: estudios de imágenes, TAC tórax + abdomen y pelvis, exámenes de laboratorio

generales y específicos, serologías, autoinmune, eco-TT (eco transtorácica), HMC

(hemocultivos), etc.

- Diagnóstico: sd febril prolongado en estudio

- Resultados

o Hemograma Hb 13 g/dL, HTC 37.7, VHS 37, GB normales

o PBQ normal, PCR 48, OC normal, H tiroídeas normales

o Serologías virales y otras (-)

o Marcadores autoinmunes (-)

o Screening ETS (-)

o TAC: quistes simples hepático y renal izquierdo, tórax normal

o Eco tiroídea: normal

o Eco-TT: normal

o IC dermatología: erupción medicamentosa fija por uso de AINES

o IC RMT: observación primaria reactivo, menos probable lupus eritematoso

sistémico o vasculitis. Observación secundaria linfoma?

o 18/8/09 INFORME DE HMC (2 HMC positivos) para …

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Streptococcus viridans (variedad mutans): endocarditis hasta que se demuestre

lo contrario.

- Eco TE: IAo leve a moderada con válvula bicúspide + prolapso del velo anterior + imagen

filiforme de 2 mm sugerente de vegetación MO + agregados + imagen típica de

endocarditis.

Streptococcus mutans: microorganismo principal asociado a las CARIES. Hay mutaciones y por eso

puede sobrevivir en medio ácido.

CARACTERÍSTICAS:

- Gram (+)

- Pared celular: ácidos teicoicos

- Anaerobio facultativo

- No clasifica en Lancefield

- Cápsula-glucocálix

Endocarditis infecciosa

Proceso infeccioso de etiología bacteriana con menor frecuencia fúngica, que se localiza

generalmente en la superficie valvular del endocardio.

- 10-20.000 casos por año en USA

- Relación hombre:mujer es del 1.7:1

En los últimos años el grupo > 60 años lo presentan más comúnmente (+50%), ya que tienen

patología degenerativa de las válvulas. Siempre estar pendiente en el caso de pacientes que han

estado mucho hospitalizados ya que a través de la vía venosa puede haber una endocarditis, por

vías venosas, fístulas o catéteres.

S. aureus también es un agente de infección que está superando al S. viridans.

LOCALIZACIÓN

- Válvula mitral sola 28-45%

- Válvula aórtica 5-36% (bicúspide en el 20% de todas las endocarditis infecciosa por

válvula)

- Mitro-aórtica 0-36%

- Válcula tricúspide 0-6%

- Válcula pulmonar < 1%

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CLASIFICACIÓN

Anteriormente era clasificada así:

EBSA (sub aguda): muerte en 3-6 meses

EBA (aguda): muerte en 6 semanas

Actualmente es:

VN: válvula natural o normal

VP: válvula protésica

Normalmente se localiza en la cara ventricular aortica y la auricular en la mitral.

1) Cuando se habla de válvula nativa es:

o Aguda < 2 meses

o Crónica > 2 meses

2) Válvula protésica:

o Precoz: < 2 meses – 1 año

o Tardía > 1 año

3) Drogadictos (ADVP)

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MICROBIOLOGÍA

- Staphylococcus aureus (30-40%)

- Streptococcus viridans (18%)

- Enterococo (11%)

- Staph. Coagulasa (-) (11%)

- Streptococcus bovis (7%)

- Otros Streptococcus (5%)

- Gram (-) no HACEK (2%)

- HACEK (2%)

- Hongos (2%)

- Cultivos negativos (2-20%)

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CLÍNICA

Fiebre

Soplo cardiaco

Esplenomegalia

Lesiones cutáneo mucosas

Hemocultivos (+)

Manifestaciones cardíacas:

- Soplo (85%)

- IC

- Alteración del ritmo y conducción

Pensar en absceso perivalvular, una complicación de la endocarditis es ella.

Manifestaciones periféricas:

Manifestaciones oftalmológicas:

- Manchas de Roth

Manifestaciones pulmonares:

- Edema pulmonar

- Distrés respiratorio

- Infiltrados pulmonares (embolismo)

Manifestaciones neurológicas:

- Embolismo cerebral

- Absceso cerebral

- Aneurismas micóticos

- Encefalopatía tóxica

- Meningitis

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Manifestaciones renales:

- IR (glomerulonefritis)

- Embolia renal (HTA + hematuria)

Exámenes:

Hemocultivos (+)

Hemograma

o Anemia normocrómica y normocítica

o Trombocitopenia

o >VHS

o Leucocitosis (20%)

o Factor reumatoideo (+ 50%)

o Inmunocomplejos circulantes

Ecocardiograma:

Sensibilidad 50-90% para vegetaciones, lo que depende del ecocardiógrafo

Aumenta con ETE

No detecta vegetaciones <2mm

Un estudio negativo no excluye

Útil para indicar tratamiento quirúrgico

Diagnóstico de complicaciones:

Absceso perivalvular

Rotura de cuerda

Fístulas

Absceso miocárdico

ECO TT: poco sensible (60%) pero muy específica.

ECO TE: muy sensible (absceso valvular 90%) y muy específica.

DIAGNÓSTICO

Criterios de Duke modificado:

o Criterios mayores:

Hemocultivo (+) para EI

Viridans, Bovis, HACEK

Staphylococcus aureus, enterovirus

Hemocultivo (+) persistente: ya no se usa tanto por los nuevos tipos de

test

Con más de 12 horas

3 o 4 con 1 hora separación

o Signos para afección endocárdica

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ECO

o Criterios menores:

Valvulopatía de riesgo

Fiebre >38

Fenómenos vasculares (embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma

micótico, hemorragias o lesiones de Janeway)

Fenómenos inmunitarios (glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de

Roth o factor reumatoide)

Pruebas microbiológicas sin ser criterio mayor

El definitivo se hace con:

o Criterio histopatológico

o Criterios clínicos:

2 mayores

1 mayor y 3 menores

5 menores

TRATAMIENTO

- Lo que NO hay que hacer es darle antibióticos (¿)

- Es distinto en EI de VN o VP

- Siempre usar bactericidas

- Objetivo: erradicar las bacterias de la vegetación, lo que es difícil porque ese sector es

avascular.

- Orientado al agente etiológico basado en CIM/CBM

- Elevada concentración sérica: dosis altas

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Puedo seleccionar:

Penicilina 24 millones U, 6 dosis con infusión continua por 4 semanas

Ampicilina con 200 mg/kg, 6 dosis, por 4 semanas

Ceftriaxona 2 gramos IV, 1 dosis, por 4 semanas

Gentamicina 3 mg/kg/día IV, 1 dosis, 2 semanas

Alergia:

Vancomicina 30 mg/kg/día, 2 dosis, 4 semanas

Gentamicina 3 mg/kg/día, 1 dosis, 2 semanas (La Gentamicina debe manejarse sí o sí con

CIM)

En S. aureus sensible a meticilina: Cloxacilina En resistente: Vancomicina Recomendable profilaxis:

Paciente con prótesis valvular o prótesis de reparación valvular

Paciente con EI previa

Paciente con cardiopatía congénita:

o Cianótica

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o Reparada hace 6 meses con prótesis

o Cortocircuito residual vecino a prótesis

Amoxicilina 2 gr 1 dosis o Clindamicina 600 mg 1 dosis

Se requiere profilaxis en procedimientos odontológicos.

Cuándo llamar al cardiocirujano:

o Complicaciones intracardiacas: rotura, perforación, absceso

o IC refractaria

o Infección persistente

o Endocarditis por hongos

(Después hay un millón de diapos, aprox de 55 a 71)