Endocarditis Bacteriana US 2015

ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

Julio César García Casallas QF MD Msc. Jefe Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Clínica Universidad de La Sabana

Profesor Asistente

Facultad de Medicina Universidad de La Sabana

Coordinador Especialización en Farmacología Clínica

Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica

www.evidenciaterapeutica.com

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DEFINICION

Enfermedad endovascular microbiana que

afecta estructuras intracardiacas sobre la

superficie de endocardio valvular y parietal.

Grupo de trabajo de Endocarditis infecciosa de la sociedad

Europea de Cardiología, Rev Esp. Cardiol. 2004; 57 (10) 952-962


EPIDEMIOLOGÍA

» 50% en mayores de 50 años

» Más frecuente en enfermedades degenerativas.

» Mayor frecuencia en pacientes hospitalizados.

» Nuevos grupos de riesgo:

¤Portadores de prótesis

¤Drogadictos


FACTORES PREDISPONENTES

ADQUIRIDOS CONGENITOS

Enfermedad Reumática 21-41%

Prolapso de válvula mitral 18 -56%

Enfermedades degenerativas

-Fibrosis

- Calcificación

Miocardiopatía hipertrófica

obstructiva

Ductus

CIV

Aorta bicúspide

Coartación de la Aorta

Estenosis pulmonar


FACTORES PREDISPONENTES

ADQUIRIDOS

Endocarditis bacteriana previa

Prótesis valvulares

Valvulopatías con repercusión

Hemodinámica

Cortocircuitos con corrección

Quirúrgica

Adictos a drogas IV

OTROS

DIABETES MELLITUS

EDAD

Lesión

endotelial

Agregación

plaquetaria

colonización

Endocarditis

infecciosa

(vegetación)

Endocarditis infecciosa

Bacteriemia

Velo

valvular

cicatrización

fibrina

Endocarditis infecciosa

Lesión endotelial

por factores -hemodinámicos

-traumáticos

Presencia de

inmunocomplejos

Depósito de

fibrina

Endocarditis trombótica

no bacteriana

Maniobras que producen

traumatismo de piel y/o

mucosas: drogadicción

foco séptico

Bacteriemia

transitoria

Adherencia y

colonización

VEGETACION

SÉPTICA Destrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonar

o sistémica

MANIFESTACIONES

CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Inmunocomplejos

vasculitis

glomerulonefritis Metastásis

sépticas

Esplenomegalia

Fisiopatología


ALTERACIÓN ENDOCARDIO VALVULAR Y

PARIETAL

BACTEREMIA:

Procedimientos Odontológicos (10-88%)

Procedimientos vía Respiratoria alta (15-38%)

Procedimientos con manipulación vías urinarias

(14 -27%)


MICROBIOLOGÍA

VALVULA NATIVA

Streptococos Viridans 45 – 65 %

S. aureus 10 – 27 %

Enterococo 5 – 18 %

Estafilococo coagulasa (-) 1 – 3 %

Hongos 2 – 4 %

Otros menos del 5%


MICROBIOLOGÍA

VALVULA PROTESICA

TEMPRANA TARDIA

Estafilococos coagulasa (-) 30 %

Estafilococo aureus 20 %

Bacilos gramm negativos 20 %

Hongos 10 %

Enterococos 5 – 10 %

Estreptococos viridans < de 5 %

E. viridans 25 %

S. coagulasa (-) 20%

Estafilococos aureus 10%

Bailos gramm negativos 10%

Hongos 5%


CUADRO CLÍNICO

LATENCIA ENTRE BACTEREMIA Y COMIENZO DE

EI 2 SEMANAS.

COMPROMISO ESTADO GENERAL

» Astenia

» Anorexia

» Adinamia

» Diaforesis Nocturna

» Artralgia

» Fiebre


CUADRO CLÍNICO

CORAZÓN

» Soplos

» Palpitaciones

» Insuficiencia Cardíaca


CUADRO CLÍNICO

PETEQUIAS (EMBOLICAS, VASCULITIS)

» Conjuntivas

» Paladar

» Mucosa Bucal

» Piel sobre las Claviculas

EMBOLIAS DE GRANDES ARTERIAS (HONGOS)

http://www.gefor.4t.com/concurso/bacteriologia/hemorragiaenastilla.jpg


DIAGNÓSTICO

CLINICO

» Cardiopatía con Fiebre

LABORATORIO

» Hemograma

¤ Anemia

¤ Leucocitosis

¤ Trombocitopenia

» Orina

¤ Hematuria


DIAGNÓSTICO

» BACTERIOLOGÍA HEMOCULTIVOS SERIADOS

(95%+)

» ECOCARDIOGRAMA VEGETACIONES VISIBLES

MAYORES DE 5MM. DE DIAMETRO PUEDEB

APARECER TARDIAMENTE Y DURAR MESES.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE

MAYORES

. Cultivos Positivos Gérmenes Típicos

» ST VIRIDANS

» ST BOVIS

» HACEK

» STAFILOCOCO

» ENTEROCOCO



MAYORES

» Persistencia de cultivos positivos en muestras

tomadas con intervalos > 12hrs.

» Persistencia de cultivos positivos en 3 ó 4

muestras con intervalos de por lo menos 1hora.



MAYORES

. Evidencias de compromiso endocárdico

» Ecocardiograma con vegetaciones

» Abceso

» Compromiso de prótesis valvular

» Aparición de insuficiencia valvular nueva



MENORES

» Lesión cardíaca predisponente

» Adicción a drogas I.V.

» Fiebre > 38º

» Embolía arterial mayor

» Infarto pulmonar séptico



MENORES

» Aneurisma micóticos

» Hemorragia intracraneal

» Hemorragia conjuntival

» Lesiones de Janeway



MENORES

» Glomerulonefritis

» Nódulos de Osler

» Manchas de Roth’s

» Factor reumático positivo

» Ecocardiograma y hemocultivos que no alcanzan

criterios mayores

Vegetaciones endocardíticas


TRATAMIENTO

» HOSPITALIZACIÓN

» TERAPIA ANTIBIOTICA INICIAL EMPIRICA HASTA

IDENTIFICAR GERMEN Y SEGÚN TIPO DE PACIENTE.

» ANTIBIÓTICOS BACTERCIDAS

» VÍA ADMINISTRACIÓN I.V.

» DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBIDORA

NÍNIMA Y DE CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA.

» DURACIÓN 4 A 6 SEMANAS.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS EN EI

Tratamiento recomendado para la profilaxis en procedimientos

odontológicos

Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento

Situación Antibiótico Adultos Niños

Sin alergia a

penicilina

Amoxacilina o

ampicilina

2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV

Alérgicos a

penicilina

Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV

Dosis Duración Comentario

Válvula nativa

Ampicilina/Sulbactam

O

Oxacilina

Con

Gentamicina

12gr repartido c6hrs EV

12gr EV en infusión continua

3mg/Kg/día c8-12hrs EV

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Pacientes con cultivo negativo

para EI pueden ser tratados con

un especialista en EI

Vancomicina

Con

Gentamicina

Con

Ciprofloxacina

30mg/Kg/día c12hrs EV

3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM

1000mg/día VO c12hrs o

800mg/día Evc 12hrs

4-6 semanas

4-6 semanas

4-6 semanas

Para pacientes con intolerancia

a B-Lactámicos

Válvula protésica <12meses post cirugía

Vancomicina

Con

Gentamicina

Con

Rifampicina

30mg/Kg/día EV c12hrs

3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a

12hrs

1200mg/día VO en 2 dosis

6 semanas

2 semanas

Solo 2 dosis

Válvula protésica >12meses post cirugía

Mismo tratamiento que válvulas nativas

Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno

Penicilina

G

Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb

Streptococcus

viridans o

bovis.

18mill

UI/c4hrs

EV/4sem

2g OD IM o

EV por 4sem

Genta:

3mg/Kg/c8hrs

Por 2sem

30mg/Kg/c12

hrs /4sem

Enterococcus 18-30mill

UI/c6hrs IV

con

gentamicina

por 4-6sem

1- 3mg/Kg IM

o EV c8hrs con

la penicilina o

vancomicina

Por 4-6sem

30mg/Kg/c12

hrs /4-6sem

Con

gentamicina

por 4-6sem

Staphylococcus

SIN

VALVULA

PROSTÁTICA

15-20mg/Kg

c8-12hrs EV

por 4-6sem

12 g en

infusión

continua por

4-6sem

Staphylococcus

CON

VALVULA

PROSTÁTICA

1mg/Kg EV o

IM c8hrs por

2sem con

vanco/oxa y

rifam

15-20mg/Kg

EV c8-12hrs

por 6sem con

rifam y genta

EN CASO DE

MRSA

12 g en IC 2

sem EN

CASO DE

MSSA

300mg VO c8hrs

por 6sem con

vanco/oxa y genta

HACEK 2gr IM o EV

OD por 4

sem

12/24gt IV c

4hrs por 4sem

HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella corrodens, and Kingella sp

TÓRAX

Según Gram

Hemocultivo

Según Foco

Según

tiempo POP

Endocarditis válvula nativa Oxacilina 12 gr en Infusión

continua+ Gentamicina

240 mg IV dia + Penicilina

Cristalina 20 millones en

infusión continua

Cambie Penicilina +

gentamicina si

estreptococo sensible

Endocarditis válvula

protésica

Vancomicina 15 mg/k/12 h+

Rifampicina 600mgVO/día +

gentamicina 240 mg IV dia

Evaluar Cambio de

válvula protésica

Neumonía adquirida en la

comunidad - (no requiere

UCI)

Ampicilina/Sulbactam 1,5 g

IV c/6h + Claritromicina 500

mg IV o VO c/12h o

Doxiciclina 100 mg VO

c/12h

ó

Cefuroxima 750 mg IV c/8h

+ Claritromicina 500 mg IV

o VO c/12h

Utilizar

Ampicilina/sulbact

am 3 g IV c/6h solo

si sospeche

gramnegativos o

anaerobios y

Evaluar riesgo de

Atipicos para el uso

de la

Claritromicina

Neumonía adquirida en la

comunidad - (requiere UCI)

Cefepime 6 g infusión

continua + Claritromicina

500 mg IV c/12h

ó

Piperacilina/tazobactam 18

g en infusión continua +

doxiciclina 100mgVOc12h

Utilice

Piperacilina/tazoba

ctam solo si hay

sospecha de

anaerobios

Enfoque y técnicas quirúrgicas

Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y

reconstrucción de la morfología cardiaca.

Reparación valvular

Extirpación del tejido

Prótesis

Parche autólogo o pericardio bovino

Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%

Halo injertos y auto injertos (Ross)

Mortalidad, morbilidad y complicaciones

Depende del agente infeccioso, compromiso, estado hemodinámico y estructural.

Riesgo aproximado de 15%: Falla multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia cardiaca, coagulopatías e ictus.

Necesidad frecuente de marcapasos, rexploración torácica y anticoagulación.

Complicaciones neurológicas

Eventos neurológicos en 20-40%

Embolia es la causa más común

S. aureus causa índices totales de complicaciones más altos (Ictus)

No se contraindica la cirugía a menos que el pronóstico neurológico sea malo Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con hemorragia

esperar 1 mes para realizar el procedimiento.

Terapia antitrombótica

No hay indicación para anticoagular en fase activa

de EI

Mayor incidencia de sangrado intracraneal en

endocarditis de válvula protésica por S. aureus o

antecedentes neurológicos

Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina

Otras complicaciones

Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente

intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía

simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la

ruptura tiene mal pronóstico.

Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal

pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible.

Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.

Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera manifestación de EI: Artritis periférica 14%, Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibiótica prolongada

Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia, tomografía axial computarizada abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular

Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o infarto embólico. Mal pronóstico. Principalmente S. aureus.

Recurrencias y recaídas

Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas. Reinfección mayor mortalidad.

Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%

Factores asociados a mortalidad: Duración de la hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia cardiaca.

GRACIAS

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