Endocarditis

Téllez Chang Mario A.

Es la inflamación del endocardio mural o valvular por procesos infecciosos (bacterias, virus, hongos).

Aunque la etiología más frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad

Staphylococcus :a)aureusb)Epidermidis

Streptococcus :a)viradansb) fastidiousc) bovisd)agalactiaee)Neumoniae

Enterococcus :a) faecalisb) duransc) faecium Ésta es la categoría más importante,

puede representa un 85% del total de la patología.

(Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus,H. paraphrophilus,H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,Kingella kingae y K. denitrificans),

Hongos: Cándida, Histoplasma y Aspergillus

Una lesion tisular

Un estado de hipercoagulabilidad

Lesion de la barrera cutáneo-mucosa

Colonización de las vegetaciones estériles por eso microorganismos

A.A. Endocarditis agudaEndocarditis aguda

B.B. Endocarditis subagudaEndocarditis subaguda

C.C. Endocarditis de válvula nativaEndocarditis de válvula nativa

D.D. Endocarditis sobre válvula Endocarditis sobre válvula protésicaprotésica

se caracteriza por síndrome febril de corta se caracteriza por síndrome febril de corta evoluciónevolución. Registros elevados de temperatura, . Registros elevados de temperatura, presentándose con sepsis localizada. presentándose con sepsis localizada.

Destrucción valvular Destrucción valvular

Escasos componentes inmunológicosEscasos componentes inmunológicos

presenta un inicio insidioso, caracterizado presenta un inicio insidioso, caracterizado por un síndrome febril de varias semanas por un síndrome febril de varias semanas a meses de evolución, con síntomas a meses de evolución, con síntomas inespecíficosinespecíficos

Producidos por bacterias del grupo hacek Producidos por bacterias del grupo hacek y otros menos virulentos como y otros menos virulentos como estreptococos viridansestreptococos viridans

Lesion primaria: depósitos de Lesion primaria: depósitos de plaquetas y fibrinaplaquetas y fibrina

Lesiones valvularesLesiones valvulares

Turbulencias Turbulencias

Se define como aquellaSe define como aquella que se produce que se produce sobre cualquier sustituto mecánico. sobre cualquier sustituto mecánico.

Estos suelen asentarse en las suturas o en Estos suelen asentarse en las suturas o en trombos. Esto explica la elevada trombos. Esto explica la elevada incidencia de abscesos perivalvulares.incidencia de abscesos perivalvulares.

Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -por factores -hemodinámicoshemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticaNo bacteriana

Maniobras que Maniobras que producenproducentraumatismo de piel traumatismo de piel y/oy/omucosas:drogadicciómucosas:drogadicciónn foco sépticofoco sépticoBacteriemia

transitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

InmunocomplejosvasculitisglomerulonefritisMetástasis

sépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

LesiónLesiónendotelialendotelial

Agregación Agregación plaquetarplaquetar colonizacióncolonización

EndocarditisEndocarditisinfecciosainfecciosa(vegetación)(vegetación)

Endocarditis infecciosa

BacteriemiaBacteriemia

VeloVelovalvulavalvularr

cicatrizacióncicatrización

fibrinafibrina

La infección puede producir tumores en las válvulas cardíacas, revestimiento del corazón o revestimiento de los vasos sanguíneos, los cuales, a su vez, pueden desprenderse y enviar coágulos al cerebro, pulmones, riñones o bazo.

La infección puede producir tumores en las válvulas cardíacas, revestimiento del corazón o revestimiento de los vasos sanguíneos, los cuales, a su vez, pueden desprenderse y enviar coágulos al cerebro, pulmones, riñones o bazo.

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas

Diagnostico

Exámenes: Hemocultivo Conteo sanguíneo completo (CSC) Radiografía del tórax Proteína C reactiva (PCR) Ecocardiografía ECG Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR, por

sus siglas en inglés) Serología Ecocardiografía transesofágica

Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen en dos, criterios mayores y criterios menores

2.-Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por:

2 hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación, o

todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y último tomados con 1 hora de separación)

De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere:

Cumplimiento de dos criterios mayores, o Cumplimiento de un criterio mayor y tres

menores, o Que estén presentes cinco criterios

menores.[

Los tratamientos antimicrobianos deben ser bactericida y prolongado.

La mayoría de los pacientes experimentan defervescencia del cuadro clínico en 5 a 7 días.

Los hemocultivos deben repetirse hasta que resulten estériles; es preciso verificar de nuevo los resultados si hay una recrudescencia febril a las 4 a 6 semanas después del tratamiento para documentar la curación.

Si la fiebre persiste 7 días a pesar del tratamiento antibiótico debe realizarse una valoración en busca de absceso paravalvular o extracardiaco.

Los individuos con endocarditis aguda requiere tratamiento antibiótico en cuanto se obtengan 3 juegos de muestras para hemocultivo, pero en los pacientes estables con enfermedad subaguda deben posponerse los antibióticos hasta que se establezca el diagnostico.

En los sujetos tratados con vancomicina o un aminoglucósido deben vigilarse las concentraciones séricas del fármaco.

Se practican pruebas periódicas para detectar toxicidad renal, hepática y hematológica.

La elección del tratamiento óptimo para la endocarditis estreptocócica requiere que se determine la concentración inhibidora mínima (MIC) de la penicilina para el aislado actual.

No deben usarse regímenes de 2 semanas para NVE complicada ni para PVE. La endocarditis por estreptococos de los grupos B, C y G debe tratarse con el régimen recomendado para estreptococos con resistencia relativa a la penicilina.

Se realiza prueba a los enterococos para confirmar la resistencia marcada a estreptomicina y Gentamicina; si hay resistencia, la adición de una aminoglucósido no tiene efecto sinérgico. (8-12 semanas)

La PVE estafilocócica se trata durante 6-8 semanas con un régimen de múltiples fármacos.

La Rifampicina es importante porque mata microorganismos adheridos a materiales extraños.

Deben realizarse pruebas de susceptibilidad a Gentamicina antes de administrar rifampicina ; si la cepa es resistente debe cambiarse por otro aminoglucósido o una fluoroquinolona.

Los pacientes con hemocultivos negativos y sin confusión antes del tratamiento antibiótico deben recibir ceftriaxona mas Gentamicina.

Si e enfermo tiene una prótesis valvular deben administrarse esos dos fármacos más vancomicina.

Fármaco, dosis, duración Comentarios

Penicilina G (2-3 mU IV c/a h por 4 semanas)

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Ceftriaxona (2 g/día IV en una sola dosis por 4 semanas )

Puede usarse ceftriaxona en pacientes con alergia no inmediata a la penicilina

Vancomicina (1.5 mg/kg IV o 12 h por 4 semanas)

Usar vancomicina en individuos con alergia grave o inmediata a lactámicos β

Penicilina G (2-3 mU IV c/a h por 4 semanas) o Ceftriaxona (2 g/día IV al día) por 2 semanas., mas Gentamicina (3 mg/kg c/día IV o IM en una dosis o dividida en dosis iguales c/8 h por 2 semanas)

Evitar régimen de 2 semanas cuando hay mayor riesgo de toxicidad por aminoglucósidos y en endocarditis de prótesis valvular o complicada.


Penicilina G (4 mU IV c/4 h) o Ceftriaxona (2 g IV c/día) por 4 semanas mas Gentamicina (3 mg/kg c/día IV o IM en una sola dosis o divididas en dosis iguales c/8 h por 2 semanas)Vancomicina como se indico por 4 semanas

Es preferible penicilina sola en esta dosis por 6 semanas o con Gentamicina en las 2 semanas iníciales para endocarditis de prótesis valvular causada por estreptococos con MIC de penicilina ≤ 0.1 µg/ml


Penicilina G (4-5 mU IV c/4 h) o Ceftriaxona (2 g IV c/día) por 6 semanas mas Gentamicina (3 mg/kg c/día IV o IM en una sola dosis o divididas en dosis iguales c/8 h por 6 semanas)Vancomicina como se indico por 4 semanas

Preferible para endocarditis de prótesis valvular causada por estreptococos con MIC de penicilina > 0.1 µ/ml


Penicilina G (4-5 mU IV c/4 h) mas Gentamicina (1 mg/kg IV c/8 h) ambos de 4-6 semanas

Puede usarse estreptomicina (7.5 mg/kg c/12 h) en lugar de Gentamicina si no hay un nivel alto de resistencia a la estreptomicina.

Ampicilina (2 g IV c/4 h) mas Gentamicina (1 mg/kg IV c/8 h) , ambos por 4-6 semanas

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Vancomicina (15 mg/kg IV c/12 h) mas Gentamicina (1 mg/kg IV c/8 h) ambos de 4-6 semanas

Usar vancomicina más Gentamicina en pacientes alérgicos a la penicilina o desensibilizar a estos pacientes para penicilina.


Nafcilina u Oxacilina (2g IV c/4 h por 4-6 semanas) mas (opcional) Gentamicina (1 mg/kg IV o IM c/8 h por 3-5 días)

Puede usar Penicilina (4mU c/4 h) si el aislado es susceptible a penicilina .

Cefazolina (2 g IV c/8 h por 4-6 semanas) mas (opcional) Gentamicina (1 mg/kg IV o IM c/8 h por 3-5 días)

Puede usarse el régimen de Cefazolina en pacientes con alergia no inmediata a la penicilina.

Vancomicina (15 mg/kg IV c/12 h por 4-6 semanas)

Usar vancomicina en individuos con alergia inmediata (urticaria) o grabe a la penicilina.

Fármaco, dosis, duración

Comentarios

Vancomicina (15 mg/kg IV c/12 h por 4-6 semanas)

No tiene ninguna función el uso habitual de rifampicina.


Comentarios

Nafcilina u Oxacilina (2 g IV c/4 h por 6-8 semanas) mas Gentamicina (1 mg/kg IV o IM c/8 h por 2 semanas) mas Rifampicina (300 mg VO c/8 h por 6-8 semanas)

Usar Gentamicina durante las primeras 2 semanas; determinar la susceptibilidad a Gentamicina antes de iniciar rifampicina; si el paciente es muy alérgico a la penicilina, usar un régimen para estafilococos resistente a meticilina; si la alergia a lactámicos β es de tipo menor y no inmediata , puede sustituirse Oxacilina/nafcilina por Cefazolina.


Comentarios

Vancomicina (15 mg/kg IV c/12 h por 4-6 semanas) mas Gentamicina (1 mg/kg IV o IM c/8 h por 2 semanas) mas Rifampicina (300 mg VO c/8 h por 6-8 semanas)

Usar Gentamicina durante las primeras 2 semanas; determinar la susceptibilidad a Gentamicina antes de iniciar Rifampicina.


Ceftriaxona (2g/día IV en una dosis por 4 semanas)

Puede usarse cefalosporina de 3ª generación en dosis equivalentes

Ampicilina/Sulbactam (3 g IV c/6 h por 4 semanas)

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Cirugía requerida para un pronostico óptimo ♥ CHF moderada a grave por disfunción valvular ♥ Prótesis valvular inestable con dehiscencia parcial♥ Bacteriemia persistente a pesar de tratamiento

antimicrobiano óptimo.♥ Falta de tratamiento microbicida eficaz♥ PVE por S. aureus con complicación intracardiaca ♥ Recaída de PVE después de tratamiento

antimicrobiano óptimo

Consideración seria de intervención quirúrgica para mejorar el pronóstico.

♥ Extensión perivalvular de la infección ♥ Endocarditis por S. aureus con respuesta deficiente

que afecta la válvula aórtica o mitral ♥ Vegetaciones grandes (>10 mm de diámetro) muy

móviles con riesgo alto de embolia ♥ Fiebre persistente inexplicable (≥ 10 días) en NVE

con cultivo negativo♥ endocarditis con respuesta deficiente o recidivante

por enterococos o bacilos gramnegativos muy resistentes a antibióticos

Los individuos que padecen insuficiencia aórtica aguda con cierre previo de la válvula mitral o rotura de un absceso en el seno de Valsalva hacia las cámaras cardiacas derechas requieren intervención quirúrgica urgente.

De igual manera, la operación no debe posponerse en caso de disfunción valvular grave con insuficiencia cardiaca congestiva progresiva, o infección descontrolada o perivalvular.

Si es posible, la operación cardiaca debe posponerse de 2-3 semanas cuando el paciente tubo un AVC embolico no hemorrágico, y por 4 semanas cuando el enfermo sufrió un AVC embolico hemorrágico.

A los aneurismas micóticos rotos se les aplica un broche y debe permitirse que el edema cerebral se resuelva antes de la cirugía cardiaca.

Penicilina G, Ampicilina, Oxaciclina, Nafcilina

Hipersensibilidad Diarrea Nefritis Neurotoxicidad Disfunción de

plaquetas Hipokalemia

Cefazolina y Ceftriaxona Evitar en pacientes

alérgicos a la penicilina (sensibilidad cruzada)

Hemorragia

Vancomicina Ampicilina y Sulbactam

Fiebre Escalofríos Flebitis en el sitio de

inyección Choques por

administración rápida Sx. del hombre rojo

♥ Diarrea, malestar estomacal, menos comunes:

♥ Picazón, náusea, vómito, fatiga, dolor de cabeza, flatulencia, distensión abdominal

♥ Efectos gastrointestinales: gastritis, estomatitis

Gentamicina Rifampicina

Ototoxicidad Nefrotoxicidad Parálisis

neuromuscular (↓ACh) Reacciones alérgicas

(dermatitis de contacto)

Nauseas Vomito Erupción Fiebre Ictericia

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