CASO CLÍNICOMONTSE MASSOT

Resident de Cardiologia

Servei d’ Infeccioses HUSE

Manejo síndrome febril post IQ:

1. Hemocultivos seriados

2. TAC torácico sin contraste

3. PIC a traumatología

4. Iniciamos tratamiento

Tratamiento empírico:

• VANCOMICINA

• RIFAMPICINA

Evolución I• Hemocultivos 25.08/26.08 positivos (2/2): cocos gram positivos en

cadena.

• TAC torácico 26.06: colección líquida axilar derecha, de

aproximadamente 5  x  3  x  5 

• ETE 01.07: imagen sugestiva de vegetación sobre anillo protésico,

función sistólica global conservada.

• PIC a COT por sospecha de artritis incipiente en hombro D.

• Valorar colocación de drenaje a nivel axilar por DIVASS.

• Se añade CEFTRIAXONA

¿Qué microorganismos pueden ser?

¿Qué microorganismos pueden ser?

• Staphylococcus

• Streptococcus

• Enterococcus

¿Qué microorganismos pueden ser?

• Staphylococcus

• Streptococcus

• Enterococcus

S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus

S. pyogenes S. pneumonie S. viridans

E. faecalis E. faecium

Microbiología I

Se aislan Enterococcus faecalis en HC (2/2): Sensible a Ampicilina CMI<0.75Sensible a Vancomicina CMI< 4

Hemocultivos positivos: 25.08, 26.08 y 27.08.

Evolución II• Urinocultivos: negativos.

• Drenaje abceso axilar.

• Artrocentesis con posterior artro

tomía de limpieza de rodilla D.

• Hemocultivos seriados + control LA: negativos.

Orientación diagnóstica

1. Endocarditis de válvula aórtica protésica precoz por

Enterococcus faecalis.

2. Artritis protésica séptica de rodilla D por Enterococcus faecalis.

3. Abceso axilar D y probable artritis séptica de hombro D por

Enterococcus faecalis.

Se cambia el tratamiento a :

CEFTRIAXONA

AMPICILINA

RIFAMPICINA

Criterios de Duke

• Criterios mayores:

1. Hemocultivos positivos persistentemente

2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosas en dos hemocultivos separados.

3. Alteración ecocardiográfica

• Criterios menores:

1. Predisposición

2. Fiebre > 38ºC

3. Fenómenos vasculares

4. Fenómenos inmunológicos

5. Evidencia microbiológica

6. Hallazgos ecocardiográficos

Criterios de Duke

• Criterios mayores:

1. Hemocultivos positivos 2/2

2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa en HC

3. Alteración ecocardiográfica

• Criterios menores:

1. Predisposición

2. Fiebre > 38ºC

3. Fenómenos vasculares

4. Fenómenos inmunológicos

5. Evidencia microbiológica

6. Hallazgos ecocardiográficos

Endocarditis: diagnóstico

Para el diagnóstico se requiere:

• Cumplimiento de 2M

• Cumplimiento de un 1M + 3m

• Que estén presentes 5m

Endocarditis

La endocarditis sobre válvula protésica, es una infección grave, con

complicaciones potencialmente mortales. Los microorganismos alcanzan la

válvula protésica por contaminación directa intraoperatoria o por vía

hematógena.

• Epidemiología: mayor riesgo los 3 primeros meses post-IQ. Las válvulas

bioprotésicas tiene mayor riesgo de infección después de 18 meses de IQ.

• Nosocomial: - S. aureus es el microorganismo más prevalente

- Bacteriemias en portadores de válvulas protésicas = FR

- EVP precoces, son frecuentemente nosocomiales

Endocarditis: tipos

Válvula nativa

Válvula protésica

Endocarditis: tipos

• Válvula nativa

• Válvula protésica

Precoz: < 2m

Tardía: > 2m

S. aureus

S. coagulasa negativos

BGN

S. aureus

S. coagulasa negativos

Enterococci

Endocarditis: microbiología

• Patogenia: los patógenos tienen acceso directo a la interfaz del anillo

protésico y al tejido perivalvular y a lo largo de las suturas, debido a que tanto

el anillo valvular, anillos fibrosos y las suturas no están endotelizadas. Estas

estructuras se recubren de proteínas del huésped, como la fibronectina y el

fibrinógeno, a lo que algunos organismos pueden adherirse e iniciar la

infección.

• Clínica: soplos no conocidos, cambios en soplos ya presentes, fallo

cardíaco, alteraciones ECG, émbolos arteriales, disfunción valvular, fiebre…

Endocarditis: válvula protésica precoz

Endocarditis: tratamiento EVP

• Empírico VANCO + GENTA + RIFA

• E. faecalis PENICILINA G/ AMPI + GENTA + RIFA

VANCOMICINA + GENTA + RIFA

AMPICILINA + CEFTRIAXONA + RIFAMPICINA

Endocarditis: tratamiento quirúrgico EVP

• Cuándo IQ? Respuesta inadecuada al tratamiento antibiótico.

EVP está causada por enteroccocos altamente resistentes.

Endocarditis por hongos.

Cuando es invasiva (< 12m / afectación VPAo)

• cambio ETT/ETE

• fiebre de más de 10 dias con tto antibiótico apropiado

• alteraciones en el ECG

• Indicaciones: Disfunción valvular (I)

Deshiscencia valvular vista por fluoroscopia o ecocardiograma (I)

Evidencia de aumento de la obstrucción de la válvula o empeoramiento de

regurgitación (I)

Formación de un abceso (I)

Microbiología I: Enterococcus faecalis

• CGP: aislados/ a pares /cadenas cortas.

• E. faecalis es el patógeno humano más frecuente. Forma parte de la flora

normal del tracto GI y tracto genitoruinario.

• Baja virulencia y alta resistencia. (formación de biofilm)

• Patógeno oportunista infección nosocomial:

- Contaminación de medio ambiente hospitario

- Contaminación de manos de los trabajadores

• Presente en el 80% de los pacientes hospitalizados.

Microbiologia II: Enterococcus faecalis

• Aislamiento del microoganismo en cultivo + identificación de la

producción de betalactamasas y resistencia a la vancomicina.

• FR de bacteriemia por enterococo :

1. Sondaje vesical

2. Cirugia reciente

3. Dispositivos intravasculares

4. Immunodepresión (neoplasia / corticoides / neutropenia...)

5. Hemodializados

6. ATBioterapia previa

Microbiología III: Enterococcus faecalis

• Bacteriemias SIN endocarditis foco urinario

• Endocarditis por enterococo:

• 3era causa + frecuente de endocarditis.

• Hombre>mujer .

• El foco generalmente no se encuentra. Alta implicación del tracto

GU.

• Enfermedad valvular es FR para endocarditis por enterococo.

• Más frecuente adquirida en la comunidad aunque también puede

ocurrir la endocarditis adquirida en el hospital como resultado de una

bacteriemia.

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2. Adolf W karchmer, Catherine M Otto, Scott E Kasner, Gabriel S Aldea, Elinor L Baron, Susan B Yeon. Surgery for

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