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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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Definición Es una infección microbiana de evolución que se asienta en endotelio vascular, en las válvulas cardiacas y que se caracteriza por la formación de verrugosidades constituidas por colonias de gérmenes.

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Factores Predisponentes• 1 enfermedad cardiaca valvular reumática.

• 70% -Defecto cardiaco congénito o una anormalidad valvular adquirida.

• Países desarrollados lesiones valvulares adquiridas de origen degenerativo o anormalidades valvulares congénitas:

•Válvula aortica bicúspide •Estenosis aortica calcificada•Prolapso de la válvula mitral•Síndrome de la válvula suelta•Cardiopatía hipertrófica obstructiva•Calcificación del anillo mitral

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• Las lesiones congénitas mas comunes asociadas:

• Predisponen a endocarditis infecciosa

• Aparatos protésicos y materiales mayor infección 15-30 %

•PCA•CIV•Tetralogía de fallot

•Estenosis pulmonar•Coartación de la aorta•CIV tipo ostium primum

•válvulas cardiacas protésicas• parches intracardiacos

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ETIOLOGIA• Casi todo tipo de bacteria y hongos

• Mas de un solo organismo

• Lo +común drogadictos y pacientes con válvulas protésicas infectadas.

• En un 5 a15% no se identifica el germen causal.

• En la era preantibiotica, el neumococo causaba el 15% y el gonococo un 5 a 10%.

• Actualmente neumococo -5% y gonococo rara.

• Actualmente en los hospitales grandes, el estreptococo 40 al 45% agudos y 70% subagudos.

• Enterococo 5 a 10% agudos como subagudos.

• Estafilococo aureus 30 a 35% agudos.

• Endocarditis con hemocultivos negativos es baja debido a la mejoría en las técnicas de cultivo.

• Ahora se puede identificar especies de Legionela, hongos, clamidia que son difíciles de aislar de la sangre.

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Endocarditis en los drogadictos que se inyectan IV cuando no hay enfermedad estructural cardiaca• Del lado izquierdo el

estreptococo +fc seguida por estafilococo aureus, hongos ,(6 a 8%) bacilos gram-negativos.• El estafilococo aureus

80% causa endocarditis la válvula tricúspide.

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Los organismos causantes de endocarditis de una válvula protésica

• Varían de acuerdo al tiempo de comienzo que seguía al implante de la válvula.

• RECIENTE( 2 primeros meses de la cirugía). +fc -Estafilococo epidermidis (coagulasa-negativo), estafilococo aureus, bacilos gram-negativos, hongos.

• Tardía ( +2 meses después) causada + estreptococo, estafilococo epidermidis, estafilococo aureus y bacilos gram-negativos.

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Patogénesis • Depende de la invasión y virulencia del organismo infectante.

• Subaguda causada por organismos no tan virulentos la anormalidad anatómica crea un gradiente de presión que mueve la sangre a través de un orificio hacia el sitio de menos presión.• Las plaquetas y la fibrina se adhieren en la misma área o sitio

donde el jet de sangre golpea sobre el endocardio, el trombo de plaqueta fibrina facilita la implantación de bacterias• El efecto neto de factores provee localización de las vegetaciones

en la endocarditis subaguda: la superficie ventricular de la válvula aórtica en regurgitación aórtica, la superficie atrial de la válvula mitral en regurgitación mitral, la superficie ventricular derecha adyacente al defecto de comunicación interventricular, la arteria pulmonar opuesta al conducto arterioso.

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BACTEREMIA• Transitoria o persistente, es necesaria para el desarrollo de

endocarditis. • Organismos que invaden el torrente vascular no tienen la

misma habilidad para adherirse a esta superficie de plaqueta-fibrina. • La presencia de dextran en la superficie de la bacteria la

hace más adherente. • Organismos mas comunes de endocarditis: enterococos,

Estafilococo aureus, y estreptococo viridans, son mas adherentes que los organismos que comúnmente no causan endocarditis siendo que estos últimos son los mas frecuentemente causantes de bacteriemia, tales como Escherichia coli y Klebsiella neumonía.

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• La endocarditis aguda fc envuelve a una válvula normal, lo que sugiere un valor patológico limitado por la interacción del efecto Venturi y el trombo de plaqueta-fibrina.• La virulencia del organismo que se puede adherir directamente a

una válvula normal es probablemente el principal factor en la endocarditis aguda.• La bacteriemia que infectan el endocardio son Organismos que

residen en la flora de la cavidad otobucofaringea o en la piel entran espontáneamente o después de manipulación de estas áreas. • Muchas autoridades creen que la manipulación dental (incluyendo

la limpieza), especialmente en la presencia de enfermedad periodontal, instrumentación del tracto genitourinario o del tracto respiratorio alto, y enfermedad gastrointestinal producen bacteriemia transitoria que puede iniciar endocarditis infecciosa.• Un problema bastante frecuente es la bacteriemia que se produce

por la inyección de narcóticos en drogadictos, cuando son utilizadas jeringas compartidas y sucias.

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Datos Clínicos• Efectos locales y sistémicos de la infección propiamente.• Infección metastasica comprometiendo áreas distantes al

corazón.• Embolia arterial.• Respuesta inmunológica produciendo inmunoglobulinas

anormales y la circulación de complejos inmunes que son depositados en tejidos a distancia causando lesión.

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ENDOCARDITIS SUBAGUDA El comienzo de la endocarditis subaguda es insidioso y caracterizado por síntomas sistémicos, tales como fiebre, sudación, escalofríos, lasitud, fatiga, anorexia, y perdida de peso.

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La fiebre se encuentra presente en el 85 a 95% de los pacientes

Un soplo esta presente en el 90% de los pacientes con endocarditis subaguda; refleja la lesión predisponente valvular o congénita.

Manifestaciones musculoesqueleticas, tales como artralgias, mialgias, ocurren en casi en la mitad de los pacientes.

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• Pueden aparecer hemorragias lineares subungueales próximales a la uña.• Los nódulos de Osler son encontrados en un 5 a 10.• Las lesiones de Janeway ocurren en 20 a 40% de los pacientes. • Las manchas de Roth, son encontradas en la retina en menos del 5% de los pacientes.• La esplenomegalia ocurre entre un 25 a 60% de pacientes.

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ENDOCARDITIS AGUDA El cuadro de endocarditis aguda inicia abruptamente generando una enfermedad infecciosa muy tóxica.

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Las manifestaciones cutáneas son comunes, particularmente con estafilococo aureus envolviendo el lado izquierdo del corazón. • Petequias en piel y mucosas están presentes en un 65 a 75%• Hemorragias subungueales en astilla en 50 a 60%, • Nódulos de Osler en un 10 a 20%• Lesiones de Janeway en 15 a 25%• Manchas de Roth en 10 a 20%.

En contraste con la endocarditis subaguda, la infección metastasica y la embolia séptica es mucho más frecuente con la endocarditis aguda.

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ENDOCARDITIS ASOCIADA AL ABUSO INTRAVENOSO DE DROGAS El 75% de casos de endocarditis en drogadictos que se inyectan endovenosamente ocurre entre pacientes sin historia de enfermedad cardiaca.

En un 50-60% de las veces el corazon derecho o su valvula tricuspide, es el que esta involucrado, a menos que tenga un cuerpo extranio como puede ser una protesis valvular o un marcapasos, si no es asi es el lado derecho del corazon estaria exclusivamente relacionado con pacientes drogadictos.

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• Para el final del primer año después del

reemplazo válvula, aproximadamente el 3% de pacientes habrá desarrollado endocarditis de la válvula protésica.

• La valvula protesica siempre estara en riesgo de infectarse.

ENDOCARDITIS EN VALVULA PROTESICA

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ENDOCARDITIS POR HONGOS Ha sido vista mas frecuentemente en los últimos años. La mayoría de los casos se observan entre pacientes drogadictos que se inyectan endovenosamente y pacientes con válvulas protésicas o la presencia de otros artefactos extraños dentro del corazón.

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• Candida y Aspergillus son las especies mas comúnmente involucradas en la endocarditis por hongos vista en los drogadictos que se pasan la jeringa.

• La endocarditis por Aspergillus es primariamente vista en pacientes con prótesis valvulares.

Los datos clínicos de endocarditis infecciosa no son únicos; y simulan aquellos vistos en endocarditis en general. El dato más característico, la embolia sistémica oclusiva de una vaso mayor

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA CON CULTIVOS NEGATIVOS • Ocurre en 5 a 15% de pacientes con endocarditis. Varios factores

pueden ser responsables. El más importante es el uso previo de antibióticos.

• Errores de técnica en obtener y particularmente en el cultivo de la sangre.

• Infecciones con organismos poco usuales que requieren de técnicas de cultivo especiales para su desarrollo es otra causa.

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DATOS DE LABORATORIO• Completar el perfil clínico.• velocidad de sedimentación globular +90%

• Anemia normocitica normocromica,55 a 65% es + universal forma subaguda.

• Leucocitos normal subaguda

• leucocitosis con bandemia aguda.

• Proteinuria, hematuria y azoados si existe glomerulonefritis

• Anormalidad de las globulinas inmunes conforme infección. • La hiperglobulinemia y crioglobulinemia mixta, y el factor reumatoide

en 50% en infección -6 semanas de duración. • Complejos inmunes circulantes presentes en 80 a 90%.

• Nivel de complemento sérico deprimido +glomerulonefritis.

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• Cultivo de sangre extraídode sitios diferentes de venopunción.

PARA EL DIAGNOSTICO

• Por lo menos dos, cultivos de sangre deberán ser positivos

• MAS ADECUADO 4 a 6 cultivos de sangre.

• Si no se han dado antibióticos, el primer cultivo de sangre es positivo 80 a 90%.

• Bacteremia ALTA por organismos en múltiples.

•Poca sangre, la cantidad de organismos para que se pueda aislar.

•Mucha sangre las sustancias naturales inhibitorias (leucocitos, anticuerpos, y complemento) pueden inhibir el crecimiento.

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Complicaciones

Ocurren a través de cuatro mecanismos :

*Destrucción del tejido válvula o el tejido que soporta la válvula + evidente e importante de las complicaciones cardiacas. IC

*Extensión de la infección por fuera de la válvula

*Obstrucción causada por las vegetaciones

*Embolia séptica a las arterias coronarias

Ocurren mas comúnmente cuando la endocarditis es dada por un organismo muy virulento

Estafilococo aureus.Estreptococo del grupo A.Neumococos.

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Las complicaciones cardiacas son de gran importancia clínica, no solamente por que están asociadas a morbimortalidad sino que también por las implicaciones terapéuticas. • - Disfunción válvula para cirugía cardiaca en endocarditis infecciosa.• - Complicaciones por las mismas vegetaciones; Especialmente por

micosis, estas pueden obstruir la válvula aortica o mitral.• -El material de las vegetaciones puede embolizar a las arterias

coronarias produciendo un IAM.• - En la endocarditis aguda o subaguda, la infección puede extenderse

fuera de la válvula hacia el anillo y tejido perianular. + común con la endocarditis de la válvula aortica.

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COMPLICACIONES RENALES• Embolo que ocluye la arteria renal, abscesos micro y

macroscópicos, glomerulonefritis membranosa proliferativa daño tisular por inmunocomplejos.Insuficiencia renal y azoemia

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COMPLICACIONES ANEURISMAS MICOTICOS• Es una arteritis erosiva causada por el agente infeccioso.

Existe un proceso inflamatorio destructivo del tejido elástico y debilidad de la pared arterial apareciendo dilatación aneurismática del vaso afectado.

Orden de frecuencia vasos: 1) Aorta2) A. cerebrales3) A. intraabdominales viscerales4) A. periféricas de las extremidades.

Estas lesiones son usualmente asintomáticas hasta que ocurre ruptura.

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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS• -Ocurren en un 30 a 50% en pacientes con endocarditis.• -En 15% de pacientes Embolismo cerebral e infarto.• -Los pacientes que sufren de accidente vascular

emboligeno tiene una mayor mortalidad que aquellos pacientes con endocarditis que no lo hacen. El riesgo de embolismo cerebral es particularmente alto en endocarditis aguda ( de cualquier válvula ) y en endocarditis (aguda o subaguda) de la válvula mitral.

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• ARTERIA CEREBRAL MEDIA O RAMAS + afx

Un embolo puede ser la primera manifestación de endocarditis, o puede ocurrir durante o después de la terapia antimicrobiana.

Pacientes con vegetaciones aórticas o mitrales registradas en el ecocardiograma tienen una alta incidencia de embolia sistémica o cerebral (42%) , mientras que aquellos que no se detectan (17%).

Aunque la embolia ha sido considerada como una indicación para el reemplazo válvular

En la actualidad, la cirugía no esta indicada para prevenir embolia, a menos que las vegetaciones persistan por ecocardiograma después de eventos embolicos, o estas sean muy grandes y se muestren muy friables.

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CATETERISMO CARDIACO• El valor de la información obtenida en el cateterismos cardiaco en

pacientes con endocarditis infecciosa deberá valorarse en contra del riesgo de someter a estos pacientes a un procedimiento invasivo.

El cateterismo cardiaco deberá realizarse tempranamente en el curso de la infección si existe insuficiencia cardiaca.

3 preguntas mayores:- ¿Qué tan severa es la lesión o lesiones valvulares? -¿Tiene el paciente asociada enfermedad arterial coronaria?-¿Cuál es el estado de la función ventricular?

La complicación mayor es el embolismo por manipulación de las vegetaciones con los catéteres.

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ECOCARDIOGRAFIASensibilidad del estudio 50-85%

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Tratamiento

El tratamiento depende de su agente causal, si la endocarditis es muy grave o causa una valvulopatia, o una vegetacion mayor a .5mm se sugiere tratamiento quirurgico

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Tratamiento Farmacológico

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PROFILAXIS• PROFILAXIS CON ANTIBIOTICO PARA ENDOCARDITIS

Todos los procedimientos dentales que tengan una posibilidad alta de sangrado por las encías, cirugías o instrumentación del aparato respiratorio alto.

Organismo primario de preocupación: Estreptococo alfa-hemolítico• Régimen profiláctico antibiótico:

1. Régimen estándar: -Penicilina V, 2mg V.O. 1 hora antes, después 1gm 6 horas después.-Para pacientes que no pueden disponer de la VO, Penicilina G sódica IV o IM 2,000,000 U 30-60 min. Antes y 1,000,000 U 6 horas después.Régimen oral para pacientes alérgicos a la penicilina: Eritromicina, 1mg VO una hora antes, posteriormente 500mg 6 horas después.

Régimen parenteral para pacientes alérgicos a la penicilina : Vancomicina, 1gm IV lento por una hora iniciando una hora antes del procedimiento; no se necesita repetir dosis.

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PROFILAXIS

Operaciones o instrumentación del tracto geniturinario; infecciones obstétricas; operaciones de la porción bajo gastrointestinal o vejiga.

Organismo primario de preocupación: Enterococo

Régimen estándar: Ampicilina, 2gm IM o IV, mas Gentamicina, 1.5mg/kg. (no mas de 80mg) IM o IV 30-60 minutos antes del procedimiento; posteriormente el régimen se repite 8 horas después.

Régimen oral para procedimientos menores o repetitivos en pacientes de bajo riesgo: Amoxicilina 3gm una hora antes, posteriormente 1.5 gm 6 horas después.

Régimen para pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina, 1gm IV lento por un periodo de 60 minutos, mas Gentamicina, 1.5 mg/kg. IV o IM 30-60 minutos antes del procedimiento, estas drogas pueden repetirse a las mismas dosis en 8-12 hrs.