ENFE

RMEDAD IN

FLAMAT

ORIA

INTE

STINAL

E.M

Val

eria

Ale

jandra

Cas

tañón

Rey

es 1

00975

UNIVER

SIDAD A

UTONOM

A DE

CIUDAD JU

AREZ –

ICB

Clinic

a de

Diges

tivo,

Dr.

Aguayo.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

Es una afeccion con un amplio espectro de manifestaciones clinicas cuyas causas aun son un

enigma. Las 2 formas clinicas mas conocidas de la EII son:Enfermedad de

Crohn (EC) Afecta cualquier segmento del tubo digestivo

Colitis ulcerativa (CU) Afecta generalmente el colon.

EPIDEMIOLOGIA

EUA, Canada:400/100,000

Oriente 10/100,000

Mexico23/100,000

PREVALENCIA GLOBAL 0.4%

En los ultimos 50@ ↑ por

agente ambiental

Razas caucasicas

EC 3era decadaCU 4ta decada

Hombres = mujeres

FISIOPATOLOGIA

Predisposicion genetica para

EII

Se desencadena por factores ambientales

INFLAMACION DE LA

MUCOSA

Las manifestaciones son casi siempre:

Inflamacion

Ulceracion

Edema

Sangrado

Estimulos antigenicos

CitocinasMediadioras de

inflamacion, causantes de la

REACCION INFLAMATORIA y

varios efectos mas…

L INFOCITOS

Tipo 1 Tipo 2

Enfermedad de Crohn (EC)

Colitis Ulcerosa (CU)

COLITIS ULCEROSA (CU)

Proceso inflamatorio

Se extiene en forma proximal y homogenea.

No existen areas interpuestas de mucosa sana (EC)Afectar 1 o mas segmentos, de manera UNIFORME.

CUModo

exclusivo recto

25%

Pancolitis 10%

Se perpetua… INFLAMACION CRONICA

Colon se acorta

Pierde sus haustras

Pierde su capacitancia

Se torna en un tubo rigido

Este aspecto produce un

signo radiologico

caracteristico en el enema

baritado.

ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

El dano ocurre en 3 patrones diferentes

• Engrosamiento inflamatorio de la p. intestinal.

• Estenosis.• Fistulas.La respuesta inflamatoria es de tipo granulomatoso inespecifico y afecta la p. intestinal en forma aleatoria (parches)

• Formacion de ulceras longitudinales profundas que se encuentran mezcladas con areas de mucosa sana.

En lo que respecta a la extension anatomica

• Area ileocecal (50%)• I. Delgado (30%)• Solo al colon, colitis granulomatosa

(15%)El recto no se afecta con frecuencia pero SI el ANO, y la region PERIANAL (fistulas, abscesos)

FACTORES DESENCADENANTES

No se han identificado. Como posibles factores:

Organismo

patogeno

Bacterias entericas

Antigeno intralumin

al

Proceso inmunitari

o

Estudio E3N

EC FUMADORESCU NO FUMADORES

CUADRO CLINICOLas manifestaciones van relacionadas con el segmento del tubo digestivo que se vea afectado.

Px con EII (sobretodo CU) manifiestan sintomas de SII.

Sintomas sistemicos

• Fiebre• Diaforesis• Artralgias• Ataque al

estado general

Causantes del inicio de

episodios de la enfermedad

• Estrés emocional

• Infecciones• Embarazo• Laxantes / AB• Supresion

abrupta de AINES

Manifestaciones extraintestinales

(10-20%)

• Artritis• Uveitis• Afeccion

hepatica

CUADRO CLINICO ECManifestaciones diversas dado que puede afectar a cualquier

segmento del tubo digestivo.

Dolor abdominal y

diarrea (75%)

Perdida de peso, fiebre y sangrado (40-

60%)

Abscesos y fistulas (10-

20%)

CUADRO CLINICO EC

La region ileocecal es el segmento afectado con mayor frecuencia

• Dolor abdominal en fosa iliaca derecha• Masa inflamatoria

Region ileocecal

• Dolor abdominal.• Distension abdomina• Nausea posprandiall

Anorexia, astenia,

adinamia, fiebre.

Retraso de crecimiento, afeccion de

articulaciones

Inicio insidioso

CLASIFICACION DE VIENA (evolucion biologica)

B1 Inflamatoria

B2 Estenosante

B3 Fistulizante

CUADRO CLINICO CU

Sintomas

frecuente

s

•Evacuaciones liquidas sanguinolentas.•Tenesmo.•Dolor abdominal colico.•Fiebre.•Perdida de peso.

Datos de

enfermed

ad GRA

VE

•Fiebre elevada.•Ataque al estado general.•Retraso del crecimiento.•Distension abdominal•Datos de irritacion peritoneal

Conforme la enfermedad se extiende

• Aparecen datos abdominales• Dolor en cuadrante inferior izq, que se relaciona con mov. Peristalticos y las evacuaciones.• Nausea y vomito

Colitis fulminante

• 6 o mas evacuaciones/dia con sangrado abundante• Anemia• Hipoalbuminemia• Alteraciones hidroelectroliticas• Fiebre y taquicardia• Abdomen distendido y doloroso a la palpacion.

CUADRO CLINICO CUEl paciente puede evolucionar a un cuadro de sepsis por:

-Realizacion de colonoscopia-Uso de anticolinergicos-Suspension abrupta de corticoesteroides

En este tipo de forma clinica se eleva el riesgo de perforacion y hemorragia masiva

La gravedad de la CU se ha establecido mediante la clasificacion descrita en el estudio de Truelove y Witts en 1995 en relacion con la respuesta de uso de cortisona, y que se conoce hoy en dia como indice de actividad de CU

Indice de actividad de la CU de Truelove & Witts

Leve Grave

No. Evacuaciones <4 >6

Evacuaciones sanguinolentas

+ +++

Fiebre Ausente >37.5

Pulso <90 >90

VSG <30 >30

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES (25-30%)

Musculoesqueleticas (30%)

• Artritis periferica: pequenas articulaciones.• Artritis axial: En forma de espondilitis anquilosante

Hepaticas

• Colelitiasis• Hepatitis cronica autoinmunitaria• Colangitis esclerosante

Oftalmologicas (2%-CU, 8%-EC)

• Conjuntivitis• Uveitis• Epiescleritis.

Cutaneas (0.5-5%)

• Eritema nodoso• Pioderma gangrenoso• Estomatitis aftosa

DIAGNOSTICO

Estudios de laboratorio

• No existe ninguna prueba de lab especifica para EII.• El 50% de los px cursan con anemia ferropenica.• Macrocitosis en los casos de mala absorcion de vitamina B12 y folatos.• Aumento en la VSG.

Estudios radiologicos

• Rx de torax: descartar aire subfrenico = perforacion intestinal.

DIAGNOSTICO

Estudios radiologicos

• La dilatacion masiva del colon es un indicador de colitis fulminante

DIAGNOSTICO

Transito intestinal contrastado

• Se usa mas en EC por el compromiso del I. delgado

Colonoscopia

• Es el estudio que aporta mayor informacion en la CU y evita el uso de bario, que puede desncadenar una colitis fulminante.

DIAGNOSTICO

Enteroclisis

• Cuando es necesario llevar a cabo un seguimiento del I. delgado.

• Tecnica que nos da una mejor visualizacion del intestino.

DIAGNOSTICO

TAC

• Evaluar el engrosamiento de la pared intestinal.

• Presencia de ganglios.• Valoracion de estructuras adyacentes• Fistulas enterovesicales, y

colovesicales

Los estudios gastrointestinales

contrastados detectan fistulas enteroentericas y enterocolicas con

mayor sensibilidad que la TAC.

DIAGNOSTICO

Colonoscopia

• Estudio de eleccion para CU (indica la extension de la anomalia).• Eritema continuo acompanado de un aspecto granular de la mucosa, con exudado mucopurulento• Hemorragia, ulceraciones y pseudopolipos

Formas de afectacion CU

• Pancolitis 60%• Colon izquierdo 25%• Compromiso rectal aislado 15%

Patron endoscopico en EC

• Alteracion discontinua de la mucosa.• Ulceras lineales, fisuras, fistulas.• Estenosis y un caracteristico aspecto empedrado.

http://youtube.com/watch?v=7d2FtYq0N6k

https://www.youtube.com/watch?v=fUtaNP4vcqA

La importancia de la endoscopia radica en su capacidad para tomar

BIOPSIAS.

TRATAMIENTO

Inducir y mantener la remision clinica.

Prevenir recaidas.

Minimizar el numero y la duración de las recaídas.

Otorgar apoyo nutricional y evitar desnutrición.

Controlar sintomas.

Mejorar la calidad de vida.

Minimizar complicaciones a corto y largo plazo.

TRATAMIENTO

MEDICO QUIRURGICO

TRATAMIENTO MEDICOGRUPOS DE FARMACOS

I Sulfazalazina y 5-aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina)IA: AB: metronidazol, ciprofloxacino.

II Corticoesteroides: Prednisona, budesonida.

III Inmunomoduladores: azatioprina, metotrexato, 6-mercaptopurina

IV Tx biologico: infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab

TX MEDICO EC

Aminosalicilatos y

sulfazalacina

Respuesta debe evaluarse 6-12

sem

No son utiles para mantener

la remision

Mejor resultado si la enfermedad esta limitada al

colon

AB como alternativa a salicilatos

(quinolonas y metronidazol)

Corticoesteroides en EC

moderada/grave

Prednisona 40-60mg/dia 2-6 sem (remision

hasta en un 70%)

Dosis mas bajas para evitar dependencia y

resistencia (no se recomiendan para

remision)

TX MEDICO ECTx biologico en EC

moderada/grave

Corticoesteroides e inmunomoduladores contraindicados o no dan respuesta

Manifestaciones extraintestinale

s

Infliximab induce remision en 58%,

y es util p/mantenimiento

Menos hospitalizaciones y ameritan menos

medidas Qx.

La variedad fulminante se maneja intrahospitalaria con reanimacion parenteral y dosis altas de corticoesteroides

TX MEDICO CU

Proctitis•Supositorios y enemas a base de 5-ASA•Respuesta: 4-6 sem (80%)•No responde: agregar enemas o espumas de esteroides

CU leve/moderada

•SSZ o 5-ASA•Éxito 60-80%•Si fallan.. Usar corticoides.•Prednisona 20-40mg/dia

Forma fulminante

•>10 evacuaciones sanguinolentas, distension abd, datos de peritonitis, fiebre, leucocitosis•Manejo intrahospitalario.•Corticoesteroides + reanimacion parenteral

TX QUIRURGICO EC

30-70% No responde a las medidas

medicas

Complicaciones agudas y

cronicas

-Sangrado-Perforacion-Oclusion-Colitis grave colon toxico

AGUDAS

-Manifestaciones extraintestinales-Retardo de crecimiento -Neoplasias

CRONICAS

TX QUIRURGICO EC

En ocasiones la Cx es el unico recurso para controlar el dolor intenso y evitar la dependencia al tx con corticoesteroides

No puede curarse con Cx; a pesar de la reseccion: puede recidivar en cualquier otra parte del tubo digestivo.

EC intestino delgado

Derivacion interna

Derivacion intestinal

Plastia de estenosis

Resecciones intestinales

TX QUIRURGICO CU

10%Colectomia radical =

CURABrotes agudos que no responden a tx medico.Complicaciones que ponen en peligro al vida

ESTANDAR DE OROCOLECTOMIA TOTAL CON

ILEOSTOMIA

COMPLICACIONES QX

Retardo del cierre de la

herida.

Impotencia.

Eyaculación retrograda.

Dispareunia.

Obstrucción intestinal.

Hernias de la pared.

Inflamacion del reservorio ileal (Pouchitis).

Fuga anastomotica.

Sepsis.

Neoplasia maligna.

Estenosis.