ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. Cañas

Comprende la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI). Ambas patologías comparten muchas

características, se observa compromiso inflamatorio recurrente secundaria a la activación inmunológica del intestino.

Se cree que la EII ha ido en aumento por lo “limpio” que nos hemos vuelto, ya que como no hay tanta necesidad de estar peliando

con bacterias y parásitos que nos comíamos, el intestino.

Epidemiología

Más frecuente en países nórdicos

Discreta diferencia en sexos: Crohn en hombres y CUCI en mujeres

Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo es más frecuente entre los 15 y los 30 años y luego 55-65 años

Más frecuente en raza blanca y en judíos

En CR el CUCI es más frecuente que el Crohn, CUCI (85%) y Crohn (15%). Etiología No se conoce, se cree que es por una disregulación en la cantidad de flora intestinal, o por exposición a un antígeno en especial, sin embargo existen diferentes teorías

Genético o Más común en blancos y judíos o Existe cierta correlación familiar (15 veces más riesgo en familiares de primer grado), tiene un fenómeno de que si

a mi papá le dio Crohn a los 40 a mí podría afectarme más joven, y a mi hijo aún más. o Más importante en Crohn que en CUCI o Existe el fenómeno de anticipación genética: sobretodo en Crohn, si mi papá presentó la enfermedad a los 30

años, es posible que yo desarrolle la enfermedad más temprano o Concordancia entre gemelos monocigotos

67% en Crohn 13-20% CUCI (se piensa que tiene que ver más con los cambios en la dieta, viral, en la flora intestinal)

Inmunológico o Compromiso de la inmunidad celular o Citotoxicidad autologa contra las células epiteliales colónicas, casi siempre se habla del colón, pero el Crohn se

puede encontrar en cualquier parte del tracto digestivo (se ha descrito en nariz, lengua, esófago, estómago) el sitio más común donde vamos a encontrar el Crohn es a nivel de válvula ileocecal.

o Falla en el sistema supresor de inmunidad: Sistema inmune tiene que reconocer la diferencia entre los nutrientes que tiene que absorber y el epítopo de un virus que tiene que atacar, se puede parecer mucho a una “molécula de pollo”, hay fallo en la supresión de la inmunidad ante epitopes que pueden no ser dañinos.

Editada del año pasado: Silvia M.

Este es un epitelio normal, los enterocitos sufren recambio más o menos cada 5 días, la concentración de bacterias por cm3 en el

colón es 1015

, hay más bacterias dentro del TGI que células en el cuerpo. Las células presentadoras de Ag, las células M son las

presentadoras por excelencia, la respuesta es mediada por linfocitos T. La respuesta puede ser Th 1 (Crohn) o Th2 (CUCI) y

dependiendo de cuál sea así va a ser la enfermedad. Los macrófagos se ven estimulados por el interferón gamma y todo esto genera

una respuesta inmunológica, importante notar el factor de necrosis tumoral, porque es una de las vías que se intenta bloquear para

tratar de controlar la enfermedad.

Ambiental

o Lactancia materna protege

o Se asocia a ciertos medicamentos como ACOs y AINES

o EL CUCI es de las pocas enfermedades que se benefician con el fumado.

Los pte fumadores tienden a tener menos CUCI,

Si tenía el CUCI y deja de fumar la enfermedad se le manifiesta

Además con el fumado les controla la actividad de la enfermedad [En algunos casos cuando ya no se

puede controlar la enfermedad con medicación, se les dice que fumen, :S, el riesgo debido al CUCI es más

importante].

Pero los fumadores van a tener peores resultados en la cirugía.

o Crohn por el contrario se presenta más en fumadores, van a tener más cirugías y recaídas postquirúrgicas

o No hay asociación demostrada con los trastornos del comportamiento (recordar que hoy en día el Síndrome de

intestino irritable no es un diagnóstico de exclusión, hay criterios muy claros en Roma III)

Patología CUCI macroscópico

o Se habla de pancolitis cuando el compromiso va más allá del 20%, como regla general se dice que no hay CUCI sin

recto (solo 5% de los casos no tienen compromiso en el recto),

o La colitis rectosigmoides se da en el 50%, el otro 30% generalmente se presenta como una proctitis.

o Hay un compromiso difuso de la mucosa, no hay compromiso transmural como en Crohn.

o Se inicia con un tratamiento tópico: se busca la regeneración de la mucosa

o Hay inflamación cecal y puede haber inflamación del apéndice, inclusive en el Congreso Europeo sobre CUCI y Crohn se

comentó que pacientes con mucha actividad se les puede realizar una apendicectomía para tratar de regularles un

poco la respuesta inmune, porque el apéndice es un foco donde hay mucha actividad inmunológica.

o Pseudopólipos por regeneración del epitelio. Cuando el CUCI tiene más de 10 años de estar activa forma

pseudopólipos, esto es importante porque hay mayor riesgo de Ca de colón. Por lo que con el tratamiento se busca

mejorar la calidad de vida (que se quiten las diarreas, el sangrado) pero lo más importante es prevenir el cáncer.

o Mujer de 20 años, que no se logra controlar el CUCI y que a los 30 años va a tener un montón de pólipos en el

colon y que alguno de esos va a ser cáncer, le voy a terminar quitando el colon. No es una bonita idea que a

los 30 tenga una colectomía, que si les va bien pueden quedar con incontinencia, e igual puede tener

enfermedad de recto.

Mucosa característica de un CUCI: desfacelada, con fibrina, hemorragia, se pierden austras

y pliegues del colon. Se pierde el patrón vascular.

En una pieza macroscópica, si se le realizara una colectomía se observa la mucosa destruida,

el CUCI se mantiene solo a nivel de la mucosa mientras que el Crohn es transmural.

Conforme la enfermedad va avanzando, se podría ver un colon con muchos pseudopólipos,

que en alguno de todos tiene cáncer.

CUCI microscópico

o Inflamación limitada a la mucosa (neutrófilos, linfocitos,

plasmocitos, macrófagos)

o La lámina propia está edematosa y los vasos limitados

o Infiltración de las criptas por neutrófilos, con abscesos, se

estimula la descarga de moco y hay células depletadas de

mucina

o Indicadores de cronicidad: alteración de arquitectura, atrofia

críptica, inflamación crónica, aplanamiento epitelial,

formación de pseudopólipos (porque no tiene todas las capas

se les llama pseudo, es inflamación solo de la mucosa).

La remisión histológica va 6 meses atrás de la remisión clínica, 6 meses después de que el pte esta muy bien se pueden encontrar

hallazgos histológicos del pte con cronicidad..

Crohn macroscópico

o Inflamación intestinal focal desde la boca hasta el ano

o El Crohn es salteado, se ve en parches, a diferencia del CUCI que es continuo, el Crohn muchas veces respeta

el recto, pero genera muchas fístulas a través del ano

o Al ser una enfermedad transmural hace fístulas, de todo tipo, enteroentéricas, enterocolónicas,

enterocutáneas, etc (indicación para tratamiento con biológicos)

o Estrecheces, se pueden fibrosar, cuando se estenosan interviene el cirujano

o Compromiso de ganglios linfáticos

o Patrón empedrado con úlceras aftosas.

o Se observa infiltrada la mucosa, con ulceraciones, fibrina, microabscesos y granulomas. Muy diferente al CUCI que

se ve como la mucosa arrancada, como si le hubieran pasado una lija por el colon. (la 1° es Crohn, la 2° CUCI).

Crohn microscópico

o Lesión más temprana son las lesiones aftosas

o Se deben buscar los granulomas, recordar que la enfermedad granulomatosa por excelencia es la TB, tener en

cuenta la TB como diagnóstico diferencial (hacer tinción de Ziehl Neelsen)

o Ulceras

o Distorsión de la arquitectura de forma local

o Inflamación transmural

o Agregación linfoidea, lámina propia y plexo mientérico

o Fibrosis

o Por predilección comienza en íleon

Clínica (lo más importante es distinguirlos clínicamente)

CUCI Crohn

Diarrea ++ ++

Sangrado ++ +

Tenesmo ++ porque tiene más compromiso rectal

+

Pérdida de peso + ++

Dolor + ++

Masa 0 ++ (ileocecal)

Fístula +/- es muy raro que fistulice ++ Perianales 15-35%

Estrecheces + ++

Intestino delgado Backwash ileitis * ++

Compromiso rectal 95% 50%

Enfermedad perianal + ++

Extracolónico + +

Megacolon tóxico + emergencia qx (un colon transverso de más de 10 cm llamar al cirujano porque se puede perforar)

+/-

Recurrencia postQx 0 +

Malignidad + (con más de 10 años de actividad ALTO riesgo de Ca colon)

+/-

*donde hay inflamación en el ciego, se presenta un pancolitis, se devuelve parte de las heces hacia el intestino delgado y genera

cierto grado de inflamación y rubor en el ID, una ileitis.

Paciente que se le quita el colon, se le quita el CUCI?? Usualmente no, por las manifestaciones extraintestinales.

Manifestaciones extraintestinales: pueden aparecer antes o después del CUCI o Crohn.

Musculoesqueléticas

Hipocratismo digital

Artropatía pauci o poliarticular (Crohn)

Artralgia periférica en 16-20% Crohn

Puede ser asimétrica y migratoria

Artropatía seronegativa

Sacroileitis/espondilitis anquilosante (CUCI)

Osteoporosis/osteopenia (esteroides, malabsorción de

calcio y vit D, tabaquismo): importante porque a los médicos

se les olvida tratar la mala absorción de calcio y vit D en

estos pte

LES

Piel

Pioderma gangrenosa

Eritema nodoso, puede ser por sulfasalazina

Ulceras aftosas en boca

Queilitis angular

Ocular

6% de los pte con Crohn

Episcleritis: inyección conjuntival sin compromiso de la

agudeza visual

Uveítis: visión borrosa, cefalea, fotofobia

Ceguera nocturna: malabsorción Vit A

Hepatobiliar

Colelitiasis 25%

Colangitis esclerosante primaria (CEP): solo 3% de los pte

con CUCI la tienen. Pero de los que tienen CEP casi 40% con

CUCI (todo pte con CEP buscarle CUCI).

Evolución independiente del CUCI

Colangiocarcinoma: con o sin antecedente de CEP

Hepaitis autoinmune

Hígado graso

Renal

Urolitiasis de ácido úrico y oxalato

Malabsorción de grasas que se asocian a calcio intraluminal

Disminuye calcio disponible para quelar oxalato: se absorbe

oxalato

Ácido úrico por hipermetabolismo

Tendencia protrombótica: ahora hay una tendencia para

anticoagular a estos pte especialmente cuando están internados

TEP

Trombocitosis: pueden reactivar la enfermedad que tienen

Niveles aumentados de fibrinógeno, factor V, factor VIII

Deficiencia de AT III, proteína S

Diagnóstico diferencial: depende de la edad

Colitis isquémica: pues hay pico de EII a los 70 años, entonces en adulto mayor pensar en este dxdf.

Colitis colagenosa: se puede presentar únicamente con diarrea, bandas de colágeno subepiteliales

Colitis microscópica: infiltrado inflamatorio crónico sin distorsión de criptas

Colitis infecciosa: causa identificable (Salmonella, Campylobacter, Ameba). Se puede confundir con el CUCI, cuando nos

llega un pte con diarrea lo primero es establecer cuáles son los 3 tipos de diarrea

o Acuosa: probablemente viene de ID

o Malabsortiva: por alguna razón páncreas no funciona y no se están absorbiendo grasas

o Sanguinolenta: pensamos en colon

Inclusive cuando tenemos un pte con CUCI que está compensado, ya diagnosticado con biopsia y tx, si se descompensa

lo primero que hacemos es un frotis de heces, porque puede infectarse con un parásito o bacteria y no ser una

reactivación de la enfermedad.

Colitis pseudomembranosa: exudado fibropurulento con toxina por C.difficile+. el año 2011 es el que más infecciones por

C.difficile, probablemente por el abuso en el uso de ATB

Colitis amebiana

Proctitis gonococcica: infiltrado purulento + CGN, riesgo en pte que tengan relaciones anales

Colitis indeterminada: 10% hallazgos combinados

Diagnóstico (GOLD STANDARD- HISTOLOGÍA) el patólogo siempre pide más biopsia, lo que se hace es tomar biopsia sobre biopsia,

las biopsias endoscópicas son de 8 mm. Siempre reportar al patólogo la clínica del paciente, porque a veces las biopsias son muy

superficiales y se le está pidiendo que decida el futuro de un paciente.

Frotis de heces

Enviar a todo paciente con diarrea que tiene CUCI o Crohn, causa frecuente de descompensación!!

Abundantes neutrófilos, eritrocitos y eosinófilos (sobretodo en CUCI)

Descartar patología infecciosa

Hacer toxina por C.difficile

Radiología-CUCI

Poca utilidad, se la mandan si se sospecha

de megacolon tóxico.

Rx simple de abdomen

Margen del colon edematoso e

irregular

Un colon transverso de más de 10

cm, implica que el paciente se va a

perforar en cualquier momento

Colon por enema

Da poca información en comparación a Rx

simple

Riesgo de perforación en colon dilatado

Mucosa de aspecto granular

Pérdida de austraciones: puede ser nl colon

izq

Acortamiento y estreches del colon

Radiología-Crohn

Colon por enema

Lesiones aftosas con patrón velloso

Edema de pared

Patrón adoquinado

Fístulas/estrecheces: ayuda mucho

en este caso, especialmente

cuando no se puede pasar con el

endoscopio.

Colonoscopía-CUCI

Signo más temprano: pérdida de la

vasculatura con edema e hiperemia mucosa

Compromiso difuso

Se transforma granular y friable

Sangrado espontáneo

Pseudopólipos

Clasificación endoscópica CUCI

1. Mucosa normal

2. Pérdida de patrón vascular

3. Mucosa granular no friable

4. Friabilidad al contacto

5. Sangrado espontáneo, ulceración

Lo importante de la clasificación (para nosotros) es que refleja actividad leve, moderada o severa.

Colonoscopía-Cohn

Lesiones similares a las vistas en radiología

Permite tomar biopsias

Patrón discontinuo de lesiones: alto valor predictivo positivo

Se documentan úlceras, estrecheces, fístulas

Patrón adoquinado

Diferencias endoscópicas

CUCI Crohn

Distribución Difuso Lesiones discontinuas con respecto al recto Inflamación Difuso con mucosa friable Focal y asimétrico, menos friable Ulceración Pequeñas ulceraciones con inflamación difusa Aftosas lineales o serpentiginosas discontinuas Lumen Disminuido sin estrecheces Estrecheces comunes

Laboratorio

Anemia microcítica, megaloblástica, normocítica

Trombocitosis, leucocitosis (uso de esteroides),

eosinofilia, monocitosis

Hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia

Elevación de fosfatasa alcalina (se eleva porque

también se produce en el intestino)

ANCAp + 70% CUCI, 20% Crohn,

ASCA+ 80% Crohn [no se hace en el país]

VES, PCR aumentada (en episodios de actividad)

Calprotectina: es un marcador que se hace en heces

y mide inflamación del colon

Tratamiento: objetivo es llevar el paciente a remisión histológica. Cuando se habla de controlar la enfermedad intestinal

inflamatoria, hay 3 metas importantes:

La remisión clínica: que el paciente se sienta bien, que vaya al baño de manera normal.

Remisión endoscópica: colon normal.

Remisión histológica: En la clínica el pte ya no tiene síntomas, en la endoscópica la mucosa se ve normal, en la histológica

la biopsia se reporta como normal. Se disminuye el riesgo de actividad, se reduce el riesgo de cáncer, se mejora la

sobrevida.

Megacolon tóxico

Colon izquierdo rectificado, se

pierden austras

Colon transverso dilatado

Tratamiento inducción: Se empieza con dosis máximas, y de ahí se comienza a disminuir la dosis hasta llegar a la dosis mínima

efectiva. Usualmente se comienza con tratamiento inmunosupresor y 5-ASA. A veces la cirugía se vuelve el único y último recurso.

CUCI

Esteroides

5-ASA: pentasa o Sulfasalazina

Azatioprina o AZA-6 MP

Ciclosporina

Leucocitoferesis

Infliximab: único biológico aprobado en

CUCI, es un Ac monoclonal en contra del

FNT-α

Crohn

Esteroides

5-ASA: ya casi no se usan, no se ha

demostrado su eficiencia

Inmunosupresores: en especial azatioprina

o AZA-6-MP

ATB: en pte con fístulas (metronidazol)

Metrotexate: ya no se usa!

Infliximab y Adalimumab

Tratamiento de mantenimiento (mínimo efectivo)

Los esteroides sólo deben utilizarse cuando el pte tiene una exacerbación de su enfermedad, un pte con esteroides 2 o más veces

por año ya es esteroide dependiente, no está controlado bien y tiene riesgo de complicaciones.

CUCI

5-ASA

AZA-6-MP

Cirugía

Crohn

5-ASA

AZA-6-MP

Metotrexate

Infliximab o Adalimumab

Tratamiento fistulizante

AZA-6-MP

ATB: metronidazol

Infliximab

Cirugía

Cirugía

Indicaciones Qx CUCI

Enfermedad severa refractaria a tratamiento médico

Perforación

Megacolon tóxico

Enfermedad crónica con alteración en calidad de vida

Displasia o carcinoma

Opciones quirúrgicas

Proctocolectomía + ileostomía

Colectomía + anastomosis ileorectal

Proctocolectomía + anastomosis ileoanal

La cirugía es muy riesgosa, el tejido está friable, inflamado, es como “cortar mantequilla”.

Un pte que no logre la remisión histológica, que lleve 10 años diagnosticado, que al hacer una biopsia se le encuentre

displasia, se recomienda la cirugía para evitar el Ca colon. Muchos de estos pte se diagnostican muy jóvenes, imaginen una

persona de 30 años sin colon, quedan muchas veces con diarrea, es mutilante.

Después de 10 años de enfermedad, se ha visto que el 50% puede desarrollar Ca, por todos esos pseudopólipos y la

inflamación crónica que provoca cambios histológicos.

Los antibióticos se utilizan en Crohn fistulizante

Un grupo en Texas: trata la EII con una

combinación de probióticos, se busca

cambiar totalmente la dieta del colon,

con lo que puede ser que desaparezca

la reacción inmunológica

Un grupo en Iowa: coloniza a los

pacientes con Ascaris, mantiene

controlado el número de estos. Se

basa en que no había contra qué

atacar, entonces así atacan “otra

cosa” y no al mismo intestino.

Lo más más: Son los anticuerpos

contra TNF alfa, permite inhibir la

respuesta inflamatoria, los más

utilizados son Infliximab (quimérico,

puede haber anticuerpos que me

disminuyan su efectividad) y

Adalimumab.

Se tienen 12-16 semanas para controlar el paciente, si en este tiempo no se ha controlado tiene que escalar en el tratamiento.

Hay controversia en si a todos los pacientes los empiezo solo con 5-ASA y luego escalo, o si le debería dar a todos los

inmunomoduladores y luego desescalar hasta 5-ASA.

De qué se mueren??

El Crohn que no se logra controlar, generalmente infectado, ya que hace muchas fístulas, perforaciones.

Al CUCI usualmente le va mejor, se la puede jugar. Puede darle cáncer de colon.

Para médicos no gastroenterólogos: Estos pacientes van a estar inmunosupresos, por lo que tienen mayores factores de riesgo para

infecciones. Además los inmunomoduladores les pueden dar leucopenia, nefritis intersticial.

En EBAIS: paciente con Crohn, en tratamiento con Azatioprina y con Infliximab cada 8 semanas, viene por gripe. Qué le hago???

Buen examen físico, ya que tiene más riesgo de hacer neumonía, puede comportarse casi como un VIH por lo que también se deben

buscar enfermedades oportunistas. Estar sobre la jugada!!, pero también le podría dar gripe, en este caso hay que vigilarlo por

complicaciones.

•Derivados 5-ASA (tratamiento inicial en CUCI)

•Escala: Corticoides orales (usualmente no es necesario)Leve

•Derivados de 5-ASA a altas dosis

•Corticoides orales

•Escala a: Azatioprina o anti-TNFModerada

•Paciente se hospitaliza

•Corticoides endovenosos

•Inmunosupresores de entrada

•Se valora la necesidad de una colectomía

Severo o fulmitante

Puede haber 10% de enfermedad inflamatoria no definida, en la cual no se puede

establecer si es CUCI o Crohn.

Se maneja con la que más pinte. Si es CUCI se dan más derivados 5-ASA, es más

benigna (de fácil) que él Crohn. En este se necesitaan más inmunosupresores y

eventualmente los biológicos.