Enfermedades respiratorias

Coral 1 Enf Res Lab.qxd 30/05/2005 12:56 PÆgina 1

C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a

2

Curso de f.m.c. SEPAR con el patrocinio

MSD

Edita

Depósito legal: M-25701-2005Printed in SpainImprime: José San Germán Impresor S.L.


3

Introducción: Los directores

El asma ocupacional es la enfermedad laboral más frecuente en los paises industrializados y se estima que

de un 2% a un 15% de todos los asmas pueden tener este origen.

Un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica correcta son puntos claves para el pronóstico de la

enfermedad y sus consecuencias socioeconómicas. La repercusión de estas actuaciones no sólo afectan a

la persona afectada, sino que, en ocasiones, la modificación de las condiciones de trabajo y de otros ámbi-

tos laborales similares puede llevar a evitar otros muchos casos. Los beneficios, así, son importantes para

la salud de la población trabajadora, y también para la economía de las empresas y de la sociedad en

general.

Valorando la trascendencia de la enfermedad, SEPAR nos ha encargado la coordinación de un grupo de

excelentes profesionales para la redacción de un fascículo, todo él, dedicado a asma ocupacional. Está

dividido en cuatro capítulos. El primero realizado por los Drs. Fernando Duce, Antonio Sebastián y Juan

Fraj nos introduce el tema y de forma concisa y clara expone el concepto, clasificación, epidemiología,

patogenia, diagnóstico diferencial, clínica, historia natural y tratamiento. El segundo capítulo realizado

por el Dr. Eduard Monsó; el tercero por los Drs. Pilar Cebollero, Roser Costa, Xavier Muñoz y Ramón Orriols

y el cuarto por los Drs. Alfredo de Diego y Eva Martinez nos exponen de manera detallada los principales

tipos de asma ocupacional, es decir, el asma ocupacional inmunológico por substancias de alto peso mole-

cular, el asma ocupacional inmunológico por substancias de bajo peso molecular y el asma ocupacional no

inmunológico por irritantes respectivamente. Esperamos que este fascículo proporcione a los socios de

SEPAR y a todos los que pudieran tener acceso a él una buena herramienta para la docencia continuada

en este tema.

Coordinadores del curso

Dr. Alfredo de Diego Damiá Hospital Universitario La Fe

Valencia

Dr. Ramón Orriols MartínezHospital Universitari Vall d´Hebron

Barcelona


4



A s m a o c u p a c i o n a l

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ASMA OCUPACIONALConcepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.

Diagnóstico diferencial. Clínica.Historia natural. Tratamiento

Fernando Duce Gracia Jefe de Servicio de Alergia

Antonio Sebastián Ariño Médico adjunto Servicio de Respiratorio

Juan Fraj Lázaro* Médido Adjunto Servicio de Alergia

Ca p í tu lo I

Correspondencia: Hospital Clínico "Lozano Blesa"Avda. San Juan Bosco, nº 15. 50009 Zaragoza

Telf. 976 556400 ext. 4107; Correo electrónico: [email protected] particular: C/ Condes de Aragón, 14 - 10º B. 50009 Zaragoza

Telf. 976 562767; Correo electrónico: [email protected]


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Concepto y clasificaciónExisten distintas formas de asma relacionada con

el trabajo resultantes de distintos mecanismos

fisiopatológicos. Este hecho ha llevado a que no

exista en la actualidad una definición de Asma

Ocupacional (AO) aceptada universalmente.

Además, las definiciones de AO varían según el

propósito para el que se precisen: epidemiológicos,

programas de encuestas laborales, diagnóstico clí-

nico o valoraciones médico-legales. Se requiere,

por tanto, una definición precisa y útil de AO y de

otros tipos de asma relacionados con el trabajo.

El asma relacionado con el medio laboral se divi-

de en dos grandes grupos (véase tabla I):

- El AO causada por agentes específicos pre-

sentes en el medio laboral del paciente.

- El asma preexistente o concurrente exacer-

bada por la exposición laboral. Su lugar de

estudio será el punto 6 de este capítulo,

dedicado al diagnóstico diferencial de AO.


Recientemente, el AO ha sido definida como una

enfermedad caracterizada por la existencia de

inflamación de las vías aéreas, limitación variable

y reversible al flujo aéreo e hiperreactividad

bronquial (HRB) debidas a causas o circunstan-

cias atribuibles a un determinado ambiente labo-

ral y no a estímulos presentes fuera del lugar de

trabajo (Vandeplas O y col.). Este tipo de asma

relacionado con el trabajo debería ser denomina-

do “asma inducido por la ocupación” para enfati-

zar la relación causal determinante entre el asma

y el lugar de trabajo (Bernstein IL y col.).

El asma ocupacional se puede clasificar en dos

grupos en función de su patogenia y la existencia

o no de periodo de latencia:

- Asma ocupacional inmunológico.

- Asma ocupacional no inmunológico.

El AO inmunológico aparece después de un

periodo de latencia desde el inicio de la exposi-

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ASMA OCUPACIONALConcepto y clasificación. Epidemiología. Patogenia.

Diagnóstico diferencial. Clínica.Historia natural. Tratamiento

Tabla I: Asma relacionada con el medio laboral

1. Asma preexistente agravada por la exposición laboral

2. AO propiamente dicho, causada por agentes específicos que se encuentran en el medio laboral.

2.1. AO no inmunológica, por irritantes inhalados, sin periodo de latencia.2.2. AO inmunológica. Con periodo de latencia. Sensibilización al agente causal mediado inmu-

nológicamente.2.2.1. AO inmunológica por agentes de alto peso molecular (AAPM)2.2.2. AO inmunológica por agentes de bajo peso molecular (ABPM)



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ción, durante el cual se adquiere una sensibiliza-

ción inmunológica al agente causal ocupacional.

Dentro de esta categoría de AO inmunológico

distinguimos entre:

- AO causado por agentes de alto peso mole-

cular (AAPM) y por ciertos agentes de bajo

peso molecular (ABPM) para los cuales se ha

demostrado un mecanismo inmunológico

IgE mediado.

- AO causado por ABPM para los que no ha

sido consistentemente identificado un meca-

nismo inmunológico mediado por IgE

(Quirce y col.).

El AO no inmunológico se caracteriza por la ausen-

cia de un periodo de latencia. Se desarrolla unas

horas después de una exposición única en el lugar

de trabajo a irritantes inhalados a muy altas con-

centraciones. Esta entidad se conoce también

como síndrome de disfunción reactiva de las vías

aéreas (RADS). Se ha acuñado el término Asma

inducido por irritantes para dar cabida al asma pro-

ducido por inhalación de irritantes a una menor

concentración y de modo repetitivo. Sin embargo

esta entidad es aun hoy en dia controvertida. Los

agentes causales implicados en este tipo de AO

son muy variados. Los más frecuentemente descri-

tos han sido el cloro, amoniaco, dióxido de azufre,

diversos ácidos, humos y gases. Aunque se desco-

noce el mecanismo responsable del asma causado

por irritantes, lo cierto es que, tras la inhalación del

irritante altamente concentrado se produce un

daño masivo del epitelio bronquial con su consi-

guiente descamación. Esto da lugar a la exposición

de las terminaciones nerviosas aferentes a noxas

externas, con la consiguiente activación de las vías

no adrenérgicas no colinérgicas, liberación de

mediadores e inflamación bronquial de tipo neuro-

génico. La persistencia de los síntomas o la HRB

probablemente dependen de la sustancia irritante

o de la intensidad de la exposición.

De acuerdo con la nomenclatura revisada reciente-

mente de la Academia Europea de Alergia e

Inmunologia Clínica, el AO mediado por un meca-

nismo inmunológico (cualquiera que sea su natura-

leza precisa) que produce sensibilización inmunoa-

lérgica debería ser llamado asma ocupacional alér-

gica. Cuando hay evidencia de un mecanismo

mediado por IgE el término debería ser “asma ocu-

pacional alérgica mediada por IgE”. Otros tipos de

asma inmunológico relacionados causalmente con

el lugar de trabajo deberían ser llamados “asma

ocupacional no alérgica” (Johansson SG y col.).

EpidemiologíaLos datos obtenidos por estudios de campo en

trabajos de alto riesgo para AO, así como esta-

dísticas médico legales y programas centinela,

indican que alrededor del 10% del asma de

comienzo en el adulto puede ser atribuido al

medio laboral. El asma ocupacional puede ser

utilizada como un modelo satisfactorio del asma

de comienzo en el adulto.

Aunque escasos en número y limitados a unas

reducidas actividades laborales, los estudios de

cohorte han encontrado que el riesgo para des-

arrollar asma ocupacional está menos determi-

nado por la susceptibilidad individual (atopia,

tabaquismo, fenotipo HLA) y más por el nivel de

exposición a sus agentes causales. En general, a

mayor exposición mayor riesgo, y por ello cuan-

do disminuye el nivel de exposición se reduce la

incidencia de la enfermedad.

A finales del siglo XX, en el mundo occidental, se

produjo un descenso en la prevalencia de enfer-

medades respiratorias laborales, tales como las

neumoconiosis. En contraste con ello, comenzó a

aumentar la prevalencia y la incidencia del asma

ocupacional (Becklake M y col.). Esto puede ser

debido, en parte, a la introducción en el medio

laboral de nuevos agentes inductores de asma.

Es interesante destacar que, mientras se produ-

cía este incremento de prevalencia del AO, tam-

bién se produjo simultáneamente aumento en la

prevalencia del asma en la población general.

Cuando valoramos estudios epidemiológicos,

debe tenerse en cuenta la metodología utilizada.

Frecuentemente se ha estudiado la epidemiología

del AO a partir de los datos extraídos de los estu-

dios de sensibilización a los inductores de AO,

valorando específicamente las determinaciones

de IgE e IgG. Así mismo, se han estudiado los



9

síntomas respiratorios relacionados con el trabajo

mediante cuestionarios dirigidos a las distintas

profesiones de riesgo. Destacamos los empleados

en laboratorio de animales, fábricas de pan, pro-

cesados de cangrejo blanco y otros alimentos

marinos, procesado de alimentos, trabajo en

granjas, trabajadores de la seda, soldadores, tra-

bajadores con látex, de alfombras, industria far-

macéutica, producción y/o utilización de plásti-

cos, pintura en aerosol, peluqueras que manejan

tintes, producción de resinas, trabajadores con

semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales etc.

En cualquier caso puede deducirse que la estrate-

gia para identificar los casos mediante cuestiona-

rios y herramientas dirigidas a estudios fisiopato-

lógicos, inmunológicos y funcionales debe mejo-

rarse en el futuro (Gautrin D.).

PatogeniaEl desarrollo de AO inmunológico resulta de una

interacción compleja entre factores genéticos

individuales y factores ambientales (agentes

etiológicos).

FACTORES GENÉTICOSSólo un grupo reducido de la población expuesta

a agentes ocupacionales (alrededor del 5%) lle-

garán a sufrirlo, descartando la exposición a

agentes ocupacionales muy sensibilizantes tales

como las sales de platino y los enzimas. Estos

hechos nos hacen deducir que existen factores

genéticos que predisponen a padecerlo.

La aproximación a estos factores genéticos es

compleja y los conocimientos actuales son inci-

pientes. Se precisan estudios epidemiológicos de

alelos compartidos y análisis de segregación.

Secundariamente se han enfocado estudios con

bancos de DNA destacando los factores que

deben ser considerados a la hora de escoger

especímenes apropiados para genotipado.

El AO, como el asma en general, es una enfer-

medad multifactorial todavía con un conoci-

miento en evolución progresiva. Gran parte de

la información que se ha obtenido se basa en

pequeñas muestras, usando diferentes estrate-

gias para el reclutamiento de los sujetos (Mapp

CE y col.).

FACTORES AMBIENTALES (AGENTES ETIOLÓ-GICOS)Los factores ambientales incluyen:

- Características intrínsecas del agente causal.

- Intensidad de la exposición.

- Duración de la exposición.

Aunque se han descrito más de 250 agentes ocu-

pacionales con capacidad de inducir AO, sólo un

pequeño grupo de ellos causan la gran mayoría

de AO.

Agentes de alto peso molecular: Las sustancias

de alto peso molecular actúan como alergenos.

Algunos AAPM son potentes alergenos con fun-

ción enzimática. Los enzimas son proteínas con

altísimo poder alergénico, siendo causa común

de AO en diversas industrias. Otros agentes etio-

lógicos de alto peso molecular con gran capaci-

dad de producir rinitis y/o AO son las proteínas

derivadas de animales mamíferos, diversos pro-

ductos utilizados en la industria de la alimenta-

ción, destacando la harina de cereales, y el látex

en el medio sanitario.

Agentes de bajo peso molecular: Se considera

ABPM a toda sustancia orgánica o inorgánica con

un Pm < 1000 ó 5000 daltons según los autores.

La característica intrínseca de los ABPM es que

son haptenos que deben unirse covalentemente

a macromoléculas carrier para adquirir capacidad

inmunogénica (hapteno + carrier = antígeno

completo). Solo una minoría de las miles de sus-

tancias químicas utilizadas en la industria actual

inducen asma (Chan-Yeung M y col.).

Debido a sus múltiples aplicaciones los isociana-

tos son los ABPM responsables del mayor núme-

ro de AO.

En la tabla II se citan algunos de los agentes

ocupacionales, tanto de alto como de bajo peso

molecular, que más frecuentemente desencade-

nan AO, así como las profesiones en que se utili-

zan estos agentes (Chan-Yeung M y col.).



10

El grado de exposición al agente inductor del AO

es la variable que más influye en el inicio de la

enfermedad. En general y de forma muy clara en

el caso de los isocianatos, las exposiciones máxi-

mas o “pico” son más relevantes en el inicio del

AO que las exposiciones continuadas a bajas

concentraciones.

PATOGÉNESIS DEL ASMA OCUPACIONALEn la actualidad todavía no es conocido el porqué

una proteína o una sustancia química estimulan

la síntesis de IgE o producen otro tipo de res-

puesta inmunitaria (por ejemplo citotoxicidad)

en los sujetos susceptibles.

En el AO inmunológico siempre hay un periodo

de latencia que oscila entre varios meses y

muchos años. Durante este periodo se produce

una sensibilización que, en el caso de los AAPM,

es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente

sensibilizante se une a la IgE específica anclada a

su receptor de alta afinidad (FceRI) de los mas-

tocitos y los basófilos, y sobre el receptor de baja

afinidad (FceRII) en macrófagos, eosinófilos y

plaquetas. La reacción entre el alérgeno y la IgE

provoca la cascada de acontecimientos inmuno-

químicos responsable de la activación de células

inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, macrófa-

gos y células T) y de la síntesis y liberación de

una serie amplia de mediadores inflamatorios

sintetizados “de nuovo” o preformados, que

interactúan con las células diana de la vía aérea y

dan lugar al desarrollo de asma.

AGENTE OCUPACIÓN

Proteínas animalesEpitelio y orinaÁcaros de depositoDeyecciones, plumas, ácaros avesEnzimas de bacillus subtilis

Trabajadores con animales Granjeros, ganaderosGranjeros avícolasIndustria de detergentes

Proteínas vegetalesHarinas de cereales, α-amilasa, celulasaHarina de cereales y de sojaSerrín de maderaColofoniaLátex

PanaderosGranjeros, panaderosCarpinteros y aserraderosSoldadoresPersonal sanitario, manufactura de goma

Agentes químicos inorgánicosSales de platino, vanadioSales de persulfato

Trabajadores de chapado, niqueladoPeluquería

Agentes químicos orgánicosFármacos (antibióticos, piperacina,Cimetidina. Salbutamol, metildopa)Desinfectantes (Cloramina T, glutaraldehidoEnfluranoParafenilendiaminaIsocianatos, anhídridos ácidos.Resina epoxy, etilaminasAcrilatos

Producción de medicamentos

Personal sanitarioAnestesiologíaIndustria cosmética, tintesIndustria del plástico, pinturas,barnices, automóvil.Dentistas, manipuladores de pegamentos

Tabla II: Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO.



11

Mucho menos conocidos son los mecanismos

inmunológicos involucrados en la fisiopatología

del AO por ABPM. Solamente en algunos de

ellos como las sales de platino, las sales de per-

sulfato y los anhídridos ácidos, el AO está

mediado por un mecanismo inmunológico clási-

co de hipersensibilidad inmediata mediada por

IgE.

Los ABPM son sustancias altamente reactivas

que forman uniones covalentes estables con frac-

ciones hidroxil (-OH), amino (-NH2) y tiol (-S) de

proteínas presentes en las vías aéreas. Los iso-

cianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se

unen a diversas proteínas tales como la tubulina

ciliar, actina o albúmina. Los isocianatos estimu-

lan el crecimiento y activación de células mono-

nucleares de sangre periférica (CMSP) de enfer-

mos con AO por Isocianatos. Por el contrario, no

estimulan las CMSP de trabajadores no asmáti-

cos expuestos, ni de asmáticos atópicos y no ató-

picos (Sastre J y col.).

Varias líneas de investigación han demostrado

que los linfocitos T están directamente involu-

crados en la patogénesis de AO por ABPM.

Ciertas subpoblaciones de células T antígeno-

específicas son “secuestradas” en los pulmones

de trabajadores con AO causado por isociana-

tos, sufriendo una expansión clonal después de

una exposición suficiente al agente causal. Las

muestras de biopsias bronquiales de trabajado-

res con AO por isocianatos han revelado un

infiltrado linfocítico con predominio CD8+ (linfo-

citos T citotóxicos), muy diferentes al infiltrado

CD4+ TH2 del AO por agentes de alto peso

molecular. Los clones de linfocitos T CD8+ en el

AO por ABPM producen grandes cantidades de

IL-5 e IFN-α pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se

entiende a sabiendas de que los linfocitos

TCD8+ humanos pueden expresar un patrón

mixto de citocinas TH1 (IFN-α) o TH2 (IL-5)

(Lee NA y col.).

Otros investigadores han demostrado un incre-

mento en la actividad quimiotáctica para neutró-

filos, asociada con reclutamiento y activación de

estas células proinflamatorias durante las reac-

ciones asmáticas causadas por isocianatos.

Igualmente, se han encontrado incrementos sig-

nificativos en el número de eosinófilos y neutrófi-

los en el esputo de los trabajadores con AO des-

pués de la exposición inhalativa a agentes sensi-

bilizantes de bajo peso molecular (Malo JL y

col.). Anees y cols. sugieren que el AO por ABPM

podría diferenciarse en dos variantes: eosinofíli-

ca y no eosinófilica, aunque en ambos grupos se

encuentra una neutrofilia significativa en el espu-

to. Estos hallazgos indican que los neutrófilos

están involucrados en la patogénesis del AO por

ABPM, contrastando con el “dogma eosinófilico”

del asma (Malo JL y col.). Incluso algunos estu-

dios recientes han cuestionado el protagonismo

central del eosinófilo en el asma en general al no

encontrar inflamación eosinófilica en el 50% de

los asmáticos convencionales. Este asma no

eosinófilica está asociada con neutrofilia e incre-

mento de IL-8 en esputo.

Destacamos que:

- La patogénesis del AO por ABPM sigue sien-

do en gran parte desconocida.

- Algunos clones de linfocitos T CD8+ (citotó-

xicos), con un perfil de citocinas bien defini-

dos (IL-5, IFN-α), están involucrados en la

patogénesis del AO por ABPM, claramente

diferenciados de los que operan en el asma

atópica.

- Es importante considerar el protagonismo

de la quimiocina IL-8, potente factor quimio-

táctico específico para el neutrófilo y de la

neutrofilia consecuente, en la patogénesis

del AO por ABPM.

Clínica La clínica del AO es similar a la del asma en

general. Es necesario reflejar en la anamnesis si

existe la posibilidad de contacto en el medio

laboral con un agente causal de AO y preguntar

al paciente sobre los periodos de tiempo en que

puede inhalarlo, ya que este contacto puede ser

solamente de horas y durante uno o varios días

a la semana. El resto de los días de la semana

puede estar asintomático al no inhalar el agen-

te causal. Es preciso investigar el patrón típico



12

de exacerbación-remisión de síntomas en rela-

ción con los periodos de exposición-excedencia

laboral (por fiestas, vacaciones o baja por

enfermedad).

Es importante conocer que los agentes de bajo

peso molecular producen, con frecuencia, reac-

ciones tardías al cabo de 4 a 8 horas después de

inhalar el agente causal. Pueden presentar los

síntomas por la noche, en su casa, aparentemen-

te sin relación con el ambiente laboral.

La exploración física y el estudio funcional res-

piratorio pueden ser normales fuera de la exa-

cerbación, como en el asma en general.

También podemos encontrarnos en la situación

opuesta, con síntomas y una espirometría con

patrón obstructivo a pesar de llevar varios días

el paciente sin su actividad laboral (Quirce S y

col.).

Diagnóstico diferencialValoramos en este apartado el diagnóstico dife-

rencial del paciente que, teniendo asma o una

sintomatología próxima al asma, se plantea la

duda de si este asma es inducido por el trabajo o

agravado en el puesto de trabajo.

Existen pocos estudios sobre el agravamiento

de síntomas en el trabajo en pacientes diagnos-

ticados de asma con anterioridad. La compara-

ción de los estudios realizados con este objetivo

es difícil debido a las diferentes definiciones de

asma. El objetivo de la mayor parte de estudios

relacionados con asma es encontrar factores

etiológicos inductores de asma ocupacional y no

los factores que desencadenan síntomas en los

asmáticos establecidos sin relación con el asma

ocupacional. Un estudio finlandés (Saarinen K y

col.) basado en un cuestionario enviado a 2613

asmáticos entre 20 y 65 años encontró que el

21 % de los que respondieron referían síntomas

asmáticos agravados en el trabajo al menos

semanalmente durante el mes anterior. La pre-

valencia de los síntomas de asma agravados por

el trabajo se incrementaba con la edad y era

frecuente entre los empleados adultos asmáti-

cos.

Historia naturalLos pacientes diagnosticados de AO rara vez pre-

sentan historia de asma infantil. El periodo de

latencia desde el comienzo de la exposición al

debut de los síntomas parece depender de la

naturaleza del agente causal y del grado de

exposición, siendo más prolongado para los com-

puestos de alto peso molecular que para los

ABPM (Malo JL y col.). El 50 % de los pacientes

desarrollan los síntomas en los 2 primeros años

de exposición. En la historia natural del AO inmu-

nológico, con periodo de latencia, destacamos las

siguientes etapas o escalones desde el comienzo

de la exposición hasta pasados meses o años de

la separación del agente causal.

- Comienzo de la exposición

- Sensibilización

- Asma ocupacional que puede ser precedido

o no por Rinoconjuntivitis

- Cese de la exposición

- Persistencia del asma

Existen numerosos estudios retrospectivos que

indican que el abandono de la exposición puede o

no mejorar el asma y la HRB (Chan-Yeung M y

col.). Las variables más importantes que deter-

minan la recuperación son la duración total de la

exposición, la duración de la exposición después

del comienzo de los síntomas y la intensidad del

asma en el momento del diagnóstico.

Tratamiento. Pronóstico.Aspectos médico legales.Impacto socioeconómico ysanitario del asma relaciona-do con el trabajoTRATAMIENTOLa medida terapéutica más importante en el AO

inmunológico es el cese total de la exposición al

agente causal, lo cual implica cambio de puesto

de trabajo o incapacidad laboral para aquellos

trabajos que se relacionen con el agente ocupa-

cional responsable del AO. Las personas que

continúan expuestas al agente causal después

de ser diagnosticados de AO, generalmente



13

empeoran. El uso de una mascara protectora

durante la exposición generalmente tampoco

previene el empeoramiento. En el AO no inmu-

nológico puede ser posible volver al lugar de

trabajo después de mejorar y siempre que las

medidas de control higiénicas establecidas sean

correctas.

El tratamiento farmacológico del AO es similar al

del asma en general. Es el recomendado en las

directrices actuales, en función de la gravedad.

Debe hacerse durante el periodo de evaluación

ya que, en general, son precisas varias semanas

para la realización de las pruebas necesarias

para el diagnóstico.

En bastantes casos, aunque al paciente se le

separe definitivamente del agente causal, puede

persistir obstrucción bronquial y/o HRBI, funda-

mentalmente cuando el paciente lleva años de

exposición. En estos casos se deberá tratar el

asma “residual” como el asma en general en

función de la clasificación de su intensidad,

siguiendo el GINA. Es posible modular el desen-

lace mediante fármacos y se ha comprobado

mejoría del asma cuando se utilizan esteroides

inhalados después de abandonar la exposición

(Malo JL.).

ASPECTOS MÉDICO LEGALESEl AO, que desde el punto de vista legal sería

mejor denominar asma profesional, de forma

similar a otras enfermedades profesionales, está

tipificada por la ley y existe una normativa legal

que regula el derecho del trabajador a recibir una

compensación en caso de padecimiento. Este

hecho aumenta el interés que tiene el diagnósti-

co entre asma agravada en el trabajo y asma

estrictamente profesional. En ocasiones es preci-

so la intervención de médicos, jueces, abogados,

higienistas industriales, técnicos en prevención

de riesgos laborales, etc.

Cuando se confirma el diagnóstico de AO se debe

retirar al trabajador de su puesto de trabajo y, si

es posible, realizar revisiones periódicas. En el

AO inmunológico si no es factible el cambio de

puesto de trabajo se solicitará la Incapacidad

permanente. Existe la posibilidad de pensión de

incapacidad vitalicia o indemnización a tanto

alzado, así como la compatibilidad con otros tra-

bajos donde no esté presente el agente ocupa-

cional responsable del AO. En caso de tener un

diagnóstico de certeza con prueba de provoca-

ción bronquial específica y, a pesar de ello dene-

garse las posibilidades anteriores, cabe el recur-

so por la vía judicial en los Juzgados de lo social.

En el AO no inmunológico si el paciente mejora

de forma suficiente puede intentarse su reincor-

poración al mismo lugar de trabajo siempre que

no existan niveles tóxicos de irritantes.

IMPACTO SOCIOECONÓMICO Y SANITARIO DELASMA RELACIONADO CON EL TRABAJOCada vez existe una mayor evidencia de que el

medio laboral contribuye en forma significativa a

la prevalencia general del asma. En la actualidad

se siguen produciendo una serie de controversias

en relación con el asma ocupacional (Vandenplas

O y col.).

- ¿Cuál es la historia natural del asma ocupa-

cional y de que forma la exposición al agen-

te causal influye en el desenlace clínico?

- ¿Cómo la historia natural del asma inducida

por irritantes (RADS) difiere del asma ocu-

pacional mediado inmunológicamente?

- ¿Tienen las condiciones laborales un impac-

to significativo en el asma de forma inde-

pendiente de la etiología de la enfermedad?

- ¿Qué importancia, en términos sociales y

económicos, tiene la incapacidad laboral

producida por AO?

- ¿Qué papel tiene el clínico para reducir las

consecuencias para la salud respiratoria del

AO?

- ¿Hasta qué grado los esquemas de seguros

sociales y compensaciones consiguen bue-

nos resultados en el AO y en el asma agra-

vado por el trabajo?



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Bibliografía

1 Anees Wm Huggins V, Pavord ID, Robertson AS, Burge PS. Occupational asthma due to low molecularweight agents: eosinophilic and non-eosinophilic variants. Thorax 2002; 57:231-236.

2 Becklake M. Malo JL, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma. In: Asthma inthe workplqace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, MarcelDekker, Inc.1999, pp 27-65.

3 Bernstein IL, Bernstein D, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In: Asthma inthe workplqace. Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, MarcelDekker, Inc.1999, pp1-4.

4 Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace ACCP consensus statement . American College ofChest Physicians. Chest. 1995;108:1084-1117

5 Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J. 1994;7:346-371.

6 Chan-Yeung M, Malo JL. Tables of major inducers of occupational asthma. In: Asthma in the workplqace.Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein D., eds New York, Marcel Dekker,Inc.1999, pp 683-720.

7 Chan-Yeung MM, Malo J-L. Natural history of occupational asthma. In: Bernstein IL, Chan-Yeung MM,Malo J-L, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 1993:299–322.).

8 Gautrin D, Newman-Taylor A-J, Nordman H, Malo J-L. Controversies in epidemiology of occupationalasthma. Eur Respir J 2003; 22:551-559.

9 Johansson SG, Hourihane JO´B, Bousquet J, Buijnzeel-koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML,Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wüthrich. A revised nomenclature for allergy.An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-824.

10 Kopferschmitt-Kubler MC, Ameille J, Popin E, Calastreng-Crinquand A, Vervloet D, Bayeux-Dunglas MC,Pauli G. Occupational asthma in France: A 1-year report of the Observatoire National de AsthmesProfessionnels projetct. Eur Respir J 2002;19: 84-89.

11 Lee NA, Gelfand EW, Lee JJ. Pulmonary T cells and eosinophils: ¿Conspirators or independent triggersof allergic respiratory pathology? Allergy Clin Immunol. 2001; 107:945-955.

12 Lemiere C, Romeo P, Chaboillez S, Tremblay C,and Malo JL. Airway inflamation and functional chan-ges after exposure to different concetrations of isocyanates. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110: 641-646.

13 Malo J-L, Ghezzo H, D’Aquino C, L’Archevêque J, Cartier A, Chang-Yeung MM. Natural history of occupa-tional asthma: Relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms inaffected subjects. J Allergy Clin Immunol 1992;90:937–943).

14 Malo JL, Cartier A, Cote J, Milot J, Leblanc C, Paquette L, Ghezzo H, Boulet LP. Influence of inhaled ste-roids on recovery from occupational asthma after cessation of exposure: an 18-month double-blind cros-sover study. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:953–960).



15

15 Malo JL, Chan Yeung M. Occupational asthma. J. Allergy Clin Immunol 2001;108:317-328.

16 Mapp C.E. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:173.178.

17 Quirce S, Sastre J. Definición y clasificación. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J,Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22.

18 Quirce S. Historia natural, pronóstico y tratamiento del asma ocupacional. En: Patología respiratoriaalergica ocupacional. Sastre J, Quirce S., eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 69-83.

19 Quirce S, Sastre J.Historia clínica. En: Patología respiratoria alergica ocupacional. Sastre J, Quirce S.,eds. Madrid, Emisa. 2003, pp 17-22.

19 Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, Uitti J, Tammilehto L, Klaukka T, Kurppa K. Prevalence ofwork-aggravated symptoms in clinically established asthma. 2003. Eur Respir J;22:305-309.

20 Sastre J, Vandenplas O, Park H-S. Patogénesis of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22:364-373.

21 Vandenplast O., Malo J-L. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. EurRespir J 2003; 21:706-712.

22 Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. Eur RespirJ 2003; 22:689-697.



16

CUESTIONARIO

01.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es determinante en el concepto de asma ocupacional?

a.- Asma de causa alérgica

b.- Tener un trabajo con exposición de agentes capaces de inducir asma ocupacional

c.- Clínica sugestiva de asma en el lugar de trabajo

d.- Clínica de asma de comienzo en el adulto.

e.- Inflamación, hiperreactividad bronquial y variación al flujo aéreo por causa ocupacional y no

por estímulos presentes fuera del lugar de trabajo.

02.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no sugiere asma ocupacional?

a.- Paciente con asma desde hace años que empeora en su puesto de trabajo en el interior de

cámaras frigoríficas.

b.- Paciente previamente sano que se expone de forma intensa a gases irritantes manteniendo

posteriormente durante más de seis meses hiperreactividad bronquial.

c.- Peluquera que tras varios años trabajando con persulfatos comienza a presentar tos, pitidos

en tórax y disnea.

d.- Panadero que después de varios años de trabajo presenta Rinitis y unos meses después

comienza con asma.

e.- Asma de comienzo en el adulto que mejora claramente durante las vacaciones y los fines de

semana.

03.- Una de las siguientes afirmaciones no es cierta:

a.- En el Asma Ocupacional sin periodo de latencia o Síndrome de disfunción de la vía aérea

(RADS) es común encontrar un mecanismo inmunológico de base.

b.- El Asma Ocupacional causado por agentes de alto peso molecular tiene un comportamiento

similar al asma atópica Ig-E mediado convencional.

c.- La mayoría de los agentes ocupacionales de bajo peso molecular son causa de Asma

Ocupacional a través de un mecanismo inmunológico no mediado por IgE.

d.- El Asma Ocupacional es la enfermedad respiratoria de origen profesional más frecuente en el

mundo occidental desarrollado.

e.- En el Asma Ocupacional, a pesar del cese de la exposición al agente ocupacional sensibilizan-

te, el asma puede persistir de forma indefinida.

04.- En el desarrollo del asma ocupacional, ¿cual de las siguientes afirmaciones no es cierta?

a.- Los factores genéticos son importantes.

b.- La duración de la exposición a los agentes causales desempeñan un papel determinante.

c.- El mecanismo inmunológico IgE mediado es decisivo en todos los casos de asma ocupacional.

d.- La posibilidad de producirse en un individuo un asma ocupacional depende de las característi-

cas intrínsecas del agente causal.



17

05.- Una vez realizado el diagnóstico de asma ocupacional inmunológico hay que tener pre-

sente las siguientes posibilidades. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta.

a.- Debe de cambiarse el puesto de trabajo.

b.- Incapacidad laboral permanente si no se puede realizar lo anterior.

c.- Tratamiento con esteroides tópicos y agonistas B2 adrenérgicos.

d.- La evitación del agente ocupacional cura siempre la enfermedad.

e.- Se puede volver a trabajar en otra empresa donde no existan los posibles agentes ocupacio-

nales responsables de su enfermedad.

06.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al Asma Ocupacional (AO) no es

correcta?

a.- Alrededor del 10% del asma de comienzo en el adulto puede ser AO.

b.- El AO es la enfermedad laboral de aparato respiratorio más prevalente en la actualidad.

c.- Los factores de riesgo para desarrollar AO son prácticamente el tabaquismo, la atopia y el

fenotipo HLA.

d.- El AO es un buen modelo de asma de comienzo en el adulto.

e.- Los cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de riesgo es un método empleado en los

estudios epidemiológicos de AO.

07.- ¿Cual de los siguientes agentes es una sustancia de bajo peso molecular?

a.- Espiramicina.

b.- -amilasa.

c.- Látex

d.- Harina de soja.

e.- Serrín de madera.

08.- En la historia natural del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?

a.- Rara vez presentan historia de asma infantil.

b.- El 50% de los pacientes desarrollan los síntomas en los 2 primeros años de exposición.

c.- El periodo de latencia es más largo para los agentes de alto peso molecular que para los

agentes de bajo peso molecular.

d.- El cambio en el puesto de trabajo garantiza la recuperación del paciente.

e.- La duración de la exposición después del comienzo de los síntomas influye en la recuperación

del paciente.

09.- Con respecto al tratamiento del AO ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a.- No debe de ser tratado con fármacos el posible AO en la fase de diagnóstico.

b.- Es posible mejorar el asma residual tras el cambio de puesto de trabajo con el uso de este-

roides inhalados.

c.- El uso de mascarilla protectora ha demostrado una gran utilidad para evitar la progresión del AO.

d.- Cuando el AO es por agentes de bajo peso molecular la separación del puesto de trabajo con-

sigue una curación total de la enfermedad.

e.- El asma preexistente agravada por la exposición laboral no precisa tratamiento farmacológico.


10.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta.

a.- Los agentes que frecuentemente producen RADS son humos, cloros, amoniaco, dióxido de

azufre.

b.- Entre los agentes de alto peso molecular destacan las proteínas de origen animal.

c.- El isocianato de tolueno (TDI) es un claro ejemplo de agente de alto peso molecular.

d.- Las sales de persulfato se emplean con frecuencia en las peluquerías.

e.- El grado de exposición al agente inductor del AO es la variable que más influye en el inicio de

la enfermedad.

18



19

Respuestas fascículo 1, capítulo I (Asma ocupacional)

Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20

Nombre:____________________________________________________________________

Centro de trabajo:____________________________________________________________

Señale con un círculo la respuesta correcta

1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

8.- a b c d e

9.- a b c d e

10.- a b c d e



20


A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r

21

ASMA OCUPACIONAL PORHIPERSENSIBILIDAD A AGENTES

DE ALTO PESO MOLECULAR

Eduard Monsó Molas Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

Ca p í tu lo I I

Correspondencia: Eduard Monsó. Servei de Pneumologia. Hospital Germans Trias i PujolCarretera del Canyet s/n. 08916 Badalona

Telf. 934978920; Fax: 934978843; Correo electrónico: [email protected]



22


IntroducciónEl asma ocupacional es una enfermedad caracte-

rizada por la existencia de un transtorno ventila-

torio obstructivo variable y/o hiperreactividad

bronquial cuya causa es atribuible al ambiente

ocupacional y no a estímulos externos al lugar de

trabajo (1). Cuando el asma ocupacional está

mediado por hipersensibilidad presenta un perio-

do de latencia inicial asintomático, en la mayoría

de casos es inferior a dos años, aunque en algu-

nos entornos laborales puede llegar a superar los

cinco años (2). Cuando la sensibilización ya se

haya producido cualquier nueva exposición al

agente causal puede determinar aumento en la

reactividad bronquial y crisis de asma. La mayor

parte de casos de asma ocupacional causados

por agentes de alto peso molecular (igual o supe-

rior a 1000 ó 5000 Da, según autores) sigue este

patrón clínico, y su mecanismo inmunológico

documentado o probable está mediado por anti-

cuerpos IgE. La enfermedad afecta más frecuen-

temente a los sujetos atópicos, y, de hecho, el

mecanismo de inducción de hiperreactividad

bronquial y/o asma bronquial por los sensibilizan-

tes de alto peso molecular presentes en el

ambiente ocupacional es el mismo que el que se

produce tras la exposición a alergenos externos

al ambiente laboral: la constricción bronquial

causada en el contexto ocupacional es debida

fundamentalmente a inflamación y contracción

de la musculatura lisa. Las alteraciones histopa-

tológicas que se observan en el asma ocupacional


por hipersensibilidad a agentes de alto peso

molecular, independientemente de la causa y del

mecanismo etiopatogénico implicado, son básica-

mente iguales a las que se observan en el asma

de origen no laboral, ya que en ambas situacio-

nes las biopsias bronquiales muestran denuda-

ción del epitelio bronquial, engrosamiento de la

membrana basal, fibrosis subepitelial, edema,

hipertrofia del músculo liso, infiltración de la

mucosa por células inflamatorias, fundamental-

mente eosinófilos, y/o obstrucción de la luz bron-

quial por moco. Algunas particularidades del

asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes

de alto peso molecular se muestran en la tabla 1.

La mayoría de las sustancias de alto peso mole-

cular que causan asma ocupacional son proteínas

o polisacáridos de procedencia animal o vegetal

que se comportan como antígenos completos

que estimulan la síntesis de IgE. Cuando estas

sustancias son inhaladas se unen a la IgE especí-

fica que se encuentra en la superficie de los mas-

tocitos y basófilos, desencadenando una secuen-

cia de acontecimientos celulares que conducirán

a la liberación de mediadores preformados o sin-

tetizados de novo y al reclutamiento y activación

celular. En última instancia este proceso produci-

rá la reacción inflamatoria en las vías respirato-

rias característica del asma.

En la tabla 2 se muestran algunos los agentes de

alto peso molecular causantes de asma ocupa-

cional más importantes. Un listado más exhausti-

23


DE ALTO PESO MOLECULAR



24

Tabla 1. Tipos de asma ocupacional según el mecanismo causal implicado (Chan-Yeung M, Malo JL.Occupational asthma. N Eng J Med 1995;333:107-112.).

PORHIPERSENSIBILIDAD

SINHIPERSENSIBILIDAD

CARACTERÍSTICAS Alto peso molecular Bajo peso molecular Asma por irritantes

Clínica

Período de latencia Largo Corto Muy corto

Respuestaa la provocación

bronquialInmediata, dual Tardía, dual No se realiza

Predisponentes Atopia, tabaco Desconocidos Desconocidos

Histopatología

Descamación epitelialFibrosis subepitelialM. basal engrosada EosinófilosLinfocitos

++++++

+++++

++++++

+++++

+++++++++/-+/-

Tabla II: Principales sustancias y ocupaciones causantes de asma ocupacional por agentes de alto peso molecular.

Agente Profesión o Actividad industrialProteinas animales Veterinarios, manipuladores de animalesProteínas de marisco, huevo, leche Manipuladores de alimentosAcaros de almacenaje Granjeros, ganaderosProteinas aviares Granjas avícolasMosquitos, quironómidos Manipuladores alimentos para pecesHarina de cereales Panadería, manipuladores de granoSoja Granjeros, panaderos, ganaderosGrano Estibadores portuarios, granjerosCafé, té Procesadores de alimentos Enzimas ( -amilasa, B. subtilis) Panadería, farmacia, detergentePsyllium Farmacia, personal sanitarioMadera CarpinteríaLátex Personal sanitario, manufactura gomaGomas vegetales (guar, arábiga) Industria alimentaria y farmacéutica



25

vo de las principales sustancias causantes de

asma ocupacional puede consultarse en varias

publicaciones (3-5).

Proteínas animalesTanto la exposición a mamíferos como a molus-

cos y/o crustáceos se ha mostrado como causan-

te de asma ocupacional. Los antígenos de alto

peso molecular de pequeños mamíferos como la

rata, el ratón y el conejo de indias, proteínas que

fundamentalmente están presentes en la orina,

causan sensibilización, rinoconjuntivitis y asma

bronquial en los trabajadores de laboratorio

expuestos. Asimismo, antígenos de vaca y otros

grandes mamíferos se han mostrado capaces de

generar IgE específica y síntomas respiratorios

en ganaderos, y la preparación de moluscos y/o

crustáceos destinados al consumo humano o ani-

mal también pueden causar asma bronquial en

los trabajadores inplicados en su procesado.

En los trabajadores de laboratorio expuestos a

animales Newman-Taylor y Gordon notificaron

una prevalencia de alergia respiratoria dels 20-

40%, que incluía tanto la rinoconjuntivitis como

la hiperreactividad bronquial y el asma, siendo la

prevalencia de asma bronquial del 10%, muy

superior a la observada en la población general

del mismo territorio (6). Los síntomas podían

aparecer ya un mes después del inicio de la

exposición, aunque en la mayoría de casos el

intervalo medio de exposición era de 2-3 años

antes de el desarrollo de la sintomatologia (7) La

incidencia anual de asma ocupacional en los tra-

bajadores de laboratorio en Gran Bretaña se ha

estimado en algo más de 200 casos nuevos por

cada millón de trabajadores implicados en ese

trabajo (8). La primera manifestación suele ser la

rinoconjuntivitis y/o la urticaria, que progresa en

una fracción de los casos a asma bronquial, suce-

diendo esto último fundamentalmente en los

sujetos en los que se puede identificar sensibili-

zación con IgE específica. Cullinan y cols. estu-

diaron la aparición de síntomas respiratorios aso-

ciados al trabajo en una cohorte de 238 trabaja-

dores de tres instituciones especializadas en

investigación animal con pequeños mamíferos

que no habían estado nunca expuestos a ratas

antes de empezar su actividad en ese entorno

laboral, observando que sus síntomas respirato-

rios se relacionaban con la intensidad de exposi-

ción (9). Igualmente, Gautrin y cols., en un estu-

dio realizado sobre una cohorte de aprendices

expuestos a animales de laboratorio en los que

no existía exposición anterior a este tipo de ani-

males observaron que el número de horas en

contacto con roedores era un determinante fun-

damental de la aparición de sensibilización (10).

El tiempo de contacto con los animales es un

marcador adecuado de exposición a alergenos

específicos en los trabajadores de laboratorio

(11), y las exposiciones a concentraciones más

elevadas de aeroalergenos de este tipo de ani-

males se asocia a una mayor prevalencia sensibi-

lización específica, con una relación dosis-res-

puesta objetivable (12-14). La prevalencia de

síntomas es también más elevada en los sujetos

expuestos a concentraciones medias respecto los

expuestos a concentraciones bajas de aeroaler-

genos, prevalencia, que ya no aumenta en los

sujetos expuestos a las concentraciones más ele-

vadas, observación que sugiere que una exposi-

ción moderada al agente causal de asma bron-

quial ya es suficiente para desencadenar la apari-

ción de la sintomatología en los sujetos previa-

mente sensibilizados, no incrementandose la fre-

cuencia de enfermedad porque la exposición

pase a ser más elevada.

La atopia se asocia a una mayor incidencia de

sensibilización específica en los expuestos a ani-

males de laboratorio (6), y existen evidencias de

que su existencia puede reducir el período de

tiempo de latencia antes de la aparición de sinto-

matología respiratoria una vez se ha iniciado la

exposición a aeroalergeno (15). Sin embargo,

dos tercios de los sujetos atópicos que permane-

cen en lugares de trabajo que implican la exposi-

ción a concentraciones elevadas de antígenos de

animales de laboratorio nunca generan sensibili-

zación específica (9), por lo que la limitación de

la exposición únicamente a los sujetos no atópi-

cos no parece justificable.



26

En el estudio de Gautrin y cols. realizado en

aprendices sin exposición previa a animales de

laboratorio se observó que cerca del 10% de los

sujetos ya mostraba sensibilización específica

antes del inicio de la exposición en su centro de

formación (10), una sensibilización inicial que

debía atribuirse a la existencia de algún tipo de

sensibilización cruzada con antígenos ambienta-

les, como los generados por los animales domés-

ticos (16). Reforzando esta observación, en su

estudio se observó también la aparición de sensi-

bilización a antígenos de animales de laboratorio

en sujetos que iniciaban el aprendizaje de ocupa-

ciones que no implicaban exposición a pequeños

mamíferos, como panadería y tecnología denta-

ria. Aunque estas observaciones implicaban la

existencia de exposición a antígenos propios de

los animales de laboratorio en entornos no labo-

rales y/o a antígenos ambientales capaces de

generar reacciones cruzadas, la sensibilización

específica de nueva aparición en el programa de

aprendizaje con exposición a pequeños mamífe-

ros se mostraba como muy importante, llegando

a triplicar la sensibilización inicial a roedores, y

siendo cercana al 5% en los expuestos a orina de

rata, datos que mostraban el elevado poder sen-

sibilizante de este tipo de aeroalergenos (17), y

evidenciaban que la sensibilización específica

adquirida durante los aprendizajes con exposi-

ción a antígenos animales llegaban a multiplicar

la sensibilización ambiental a estos antígenos

(18).

En Finlandia, donde la cría de ganado bovino se

realiza la mayor parte del año en edificios de

confinamiento, la sensibilización a alergenos de

este tipo animal es frecuente, y el asma bron-

quial en este entorno laboral es la causa más fre-

cuente de asma ocupacional por animales (19).

Los trabajadores expuestos a proteínas de

moluscos y/o crustáceos, fundamentalmente en

la preparación del producto para la industria ali-

mentaria, pueden desarrollar asma ocupacional.

La manipulación de cangrejo de las nieves, que

requiere el hervido del producto y su manipula-

ción posterior para el empaquetado, implica la

exposición a aerosoles que contienen proteínas

antigénicas causantes de la aparición de asma

ocupacional en el 15% del total de trabajadores

expuestos en el este del Canada, efecto mediado

por sensibilización específica en la mayoría de los

casos (20,21), y situaciones similares han sido

descritas con otros mariscos y crustáceos, aun-

que con una menor frecuencia de sensibilización

y aparición de sintomatología respiratoria (22).

HarinasLa incidencia de asma ocupacional en manipula-

dores de harinas, panaderos y/o pasteleros se ha

estimado en 200-800 casos nuevos anuales por

cada millón de trabajadores (8,23-25), aunque la

incidencia de sensibilización a harinas en este

contexto laboral es sensiblemente más elevada,

y se estima que llega a aparecer anualmente en

10 de cada mil trabajadores (26,27) (Figura 1).

En un estudio de una muestra representativa de

cerca de 1000 aprendices de panadería alemanes

seguidos longitudinalmente la sensibilización era

del 12% en el segundo año de formación, para

aumentar progresivamente hasta el 30% al fina-

lizar el aprendizaje (28). Cullinan y cols. realiza-

ron un estudio de cohorte en este entorno labo-

ral, que incluyó 264 trabajadores no expuestos

previamente a harina controlados desde el

momento de su incorporación a un lugar de tra-

bajo que implicaba exposición a este agente de

alto peso molecular, con un seguimiento medio

de 26 meses (27), y encontraron que tanto la

sensibilización específica como la aparición de

síntomas respiratorios se relacionaba con la

intensidad de exposición a la harina, y que esta

relación se veía muy influida por la atopia. La

atopia es un factor de riesgo bien definido para la

sensibilización a la harina, y en el estudio realiza-

do por Gautrin y cols en aprendices de panade-

ría/pastelería la existencia de clínica de rinitis

alérigica al inicio de la exposición se asociaba con

un mayor riesgo de sensibilización a la harina

(10). De hecho, aunque la sensibilización especí-

fica a harinas también puede aparecer en sujetos

no atópicos, esto parece requerir una exposición

de elevada intensidad, mientras que el los atópi-



27

cos exposiciones a menos intensas ya pueden

llegar a generar sensibilización al producto (9).

Cerca de 40 antígenos distintos presentes en la

harina de trigo, de cebada y de centeno, son los

principales causantes de asma ocupacional en los

panaderos, existiendo entre estos cereales una

elevada sensibilidad cruzada debida a su estre-

cha relación taxonómica, que determina que

cuando se produce sensibilización específica ésta

sea múltiple en la mayoría de los casos (29-31).

La sensibilización cruzada entre antígenos de

plantas es un fenomeno bien conocido y puedo

producirse también entre cereales de uso ali-

mientario y gramíneas presentes en los céspedes

salvajes o de jardinería (32).

Menos frecuentemente el asma ocupacional en

los trabajadores expuestos a harina es debido a

otros alergenos que también se utilizan en pana-

dería y/o pastelería, como es la alfa-amilasa,

antígeno de origen fúngico que permite un mayor

control del amasado. En los sujetos sensibiliza-

dos a la alfa-amilasa se identifica IgE específica

fundamentalmente contra una proteína de más

de 50 kDa (33,34). Más excepcionalmente la

sensibilización y el asma ocupacional puede

deberse a ácaros de almacenamiento, como

Lepidoglyphus destructor o Acarus siro, que pue-

den estar presentes en las zonas de almacenado

de grano y harinas (35).

La soja se ha mostrado como causa de asma

ocupacional en manipuladores de harina de este

vegetal (36-38). La harina de soja contiene pro-

teinas de alto peso molecular (18-51 kDa) capa-

ces de causar asma ocupacional en los sujetos

sensibilizados (39,40), distintas de las proteinas

de bajo peso molecular presentes en la cáscara

de la soja, capaces de causar epidemias de

asma en poblaciones que viven cerca de las

zonas portuarias de carga y descarga de este

vegetal (41-45).

LátexSe conoce por látex la savia del árbol del caucho

(Hevea brasiliensis). Numerosos materiales

constan en su composición de este agente de

alto peso molecular, fundamentalmente produc-

tos utilizados en el ámbito sanitario: guantes,

jeringas, catéteres, sondas y equipos de infu-

sión. El uso de guantes de látex, no obstante, no

Fig 1. Asma por agentes de alto peso molecular: Prueba de provocación específica positiva en una paciente con asma ocupacionalpor harina de trigo.



28

es exclusivo del personal sanitario y se ha gene-

ralizado en esta última década, circunstancia que

se ha visto acompañada de un incremento en la

prevalencia de sensibilización (46,47). En los

sujetos sensibilizados puede aparecer asma

bronquial y otras reacciones de hipersensibilidad

al látex, tanto localizadas como sistémicas, que

incluyen urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema

y anafilaxia. El polvo utilizado como lubricante de

los guantes de látex es un factor relacionado con

la sensibilización, ya que las proteínas aerosoli-

zadas del látex se adhieren a él y pueden provo-

car síntomas respiratorios cuando son inhaladas

por sujetos sensibilizados (48). Las reacciones

inmediatas se relacionan con la existencia de

anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas

del látex, pero algunas de las reacciones locales

asociadas al uso de guantes de látex pueden no

estar mediadas por inmunoglobulinas, y ser

debidas a productos químicos que se añaden en

el proceso industrial de fabricación del producto.

Estas reacciones suelen manifestarse como reac-

ciones cutáneas no inmediatas, y dependen fun-

damentalmente de la inmunidad celular (49-51).

Algunos sujetos alérgicos al látex también lo son

a ciertos alimentos vegetales, ya que hay frutas

que presentan en su composición proteínas

comunes con el látex (plátano, castaña, aguaca-

te, kiwi, cacahuete, entre otros), situación que

determina que en los sujetos con hipersensibili-

dad la prevalencia de alergia a frutas sea signifi-

cativamente superior a la observada en poblacio-

nes control (52).

La mayor parte de casos de hipersensibilidad al

látex aparecen en grupos de riesgo definidos,

con exposición repetida al látex como único fac-

tor de riesgo común a todos ellos. En la actuali-

dad, más de la mitad de casos son trabajadores

del sector sanitario, y en este colectivo la preva-

lencia estimada se sitúa entre el 2,5 y el 17%.

(52-54). De entre los trabajadores de una planta

de producción de guantes quirúrgicos de látex

investigados en un estudio transversal, 11%

mostraron sensibilización cutánea al látex y 6%

asma ocupacional (55), y un estudio similar rea-

lizado en personal de enfermeria expuesto a

latex mostró prevalencias de 5% para reactivi-

dad cutánea y de 2.5% para asma ocupacional

(46). La variabilidad observada en las prevalen-

cias de sensibilización y de asma puede ser debi-

da, entre otros motivos, a los diferentes grupos

de profesionales estudiados o a los métodos uti-

lizados para la detección de esta sensibilización

(56-60). En nuestro entorno la prevalencia de

hipersensibilidad al látex en el personal sanitario

se ha estimado en el 3% (61). La prevalencia de

sensibilización varía además según el tipo de tra-

bajo, siendo más elevada en los trabajadores de

quirófanos, donde la exposición al látex es supe-

rior, con valores cercanos al 10%, frente al 2%

observado en otras áreas del hospital (62). De

hecho, la frecuencia y duración de la utilización

de guantes es un de los principales determinan-

tes de sensibilización (57,59,63). La incidencia

de sensibilización al latex tiene un mayor signifi-

cado epidemiológico, y fue precisada en un 1%

anual por Sussman y cols. en 435 trabajadores

de la salud incorporados a un estudio de cohorte

que habían mostrado negatividad a la prueba

cutánea con látex en el primer examen (64).

La sensibilización al látex se presenta más fre-

cuentemente en los sujetos atópicos, aunque el

poder predictivo de la atopia para esta sensibili-

zación específica es bajo (46). La prueba cutánea

con látex es el método diagnóstico más emplea-

do para el diagnóstico de sensibilización al látex

en nuestro medio, y muestra una elevada sensi-

bilidad con una práctica ausencia de efectos

adversos. La detección de IgE específica en sue-

ro es la prueba alternativa, que aunque tiene un

coste algo superior no implica ningún riesgo de

reacción anafiláctica, y puede realizarse aunque

el sujeto esta tomando antihistamínicos (60).

Evitar los productos que contiene látex es esen-

cial para prevenir tanto la sensibilización como

las reacciones de hipersensibilidad a estos pro-

ductos. La creación de un ambiente laboral libre

de látex, o en su defecto la reducción de la expo-

sición, es una medida coste-efectiva si se compa-

ra con las incapacidades laborales o con los cam-

bios de lugar de trabajo derivados de estas reac-

ciones. Las estrategias que han sido propuestas



29

para reducir este riesgo en el lugar de trabajo

incluyen, la utilización de guantes y materiales

sin látex y/o de guantes sin polvo, el lavado de

los guantes que contienen polvo previamente a

su utilización y la utilización de guantes con bajo

contenido en proteínas (52,57). Bernstein y col.

han publicado una descripción de la evolución

después de la limitación de la exposición al latex,

con reducción de los síntomas cutáneos, respira-

torios y/o sistémicos en el 90% de los profesio-

nales sanitarios sensibilizados a partir de la utili-

zación de guantes sin látex en el medio laboral.

Sin embargo, por lo que hacía a los sujetos con

asma ocupacional esta mejoría únicamente se

producía en el 24% de los trabajadores que habí-

an suprimido la exposición al látex (65), lo que

da una idea de la trascendencia de esta última

situación clínica. Es importante destacar que, en

el caso de que estos pacientes precisen ser

sometidos a procedimientos quirúrgicos que

requieran el contacto entre los guantes y sus

mucosas u órganos internos, todos los manteria-

les utilizados deberán estar exentos de látex, ya

éste material es capaz de generar reacciones

anafilácticas graves. En la actualidad, y ante la

imposibilidad de la creación de un quirófano

completamente libre de látex, deben identificar-

se todas las fuentes de látex del quirófano y ase-

gurar que no se utilicen aquellos materiales para

los que exista una alternativa sin látex. Para los

que materiales que no sea posible su sustitución

se deben dar a conocer unas recomendaciones

para evitar el contacto directo de los mismos con

el paciente (66).



30

Bibliografía

1 Bernstein IL, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. En: BernsteinIL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editores. Asthma in the workplace, segunda edición. Nueva York:Marcel Dekker Inc., 1999; p. 1-4.

2 Smith TA, Patton J. Health surveillance in milling, baking and other food manufacturing operations. Fiveyears’ experience. Occup Med 1999; 49:147-153.

3 Quirce S, Sastre J. Occupational asthma. Allergy 1998;53:633-641.

4 Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994;7:346-371.

5 Van Kampen V, Merget R, Baur X. Occupational airway sensitizers: an overview of the respective litera-ture. Am J Ind Med 2000;164-218.

6 Newman Taylor AJ, Gordon S. Animal, insect, and shellfish allergy. En: Bernstein IL, Chan-Yeung M, MaloJL, Bernstein DI, editores. Asma in the workplace, segunda edición. Nueva York: Marcel Dekker Inc., 1999;p 399-424.

7 Fuortes LJ, Weih L, Jones ML, Burmeister LF, Thorne PS, Popllen S, et al. Epidemiologic assessment oflaboratory animal allergy among university employees. Am J Ind Med 1996; 29:67-74.

8 Meredith SK, Taylor V, McDonald JC. Occupational respiratory disease in the United Kingdom: A report ofthe British Thoracic Society and the Society of Occupational Medicine by the SWORD project group. Br JInd Med 1991; 48:292-298.

9 Cullinan P, Lowson D, Nieuwenhuijsen MJ, Gordon S, Tee RD, Venables KM, et al. Work relatedsymptoms, sensitisation, and estimated exposure in workers not previously exposed to laboratory rats.Occup Environ Med 1994;51:589-592

10 Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo JL. Incidence and determinants of IgE-mediated sensitiza-tion in apprentices. A prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1222-1228.

11 Heederik D, Venables KM, Malmberg P, Hollander A, Karlsson AS, Renstrom A, et al. Exposure-respon-se relationships for work-related sensitization in workers exposed to rat urinary allergens: Results from apooled study. J Allergy Clin Immunol 1999;103:678-684.

12 Gordon S, Tee RD, Nieuwenhuijsen M, Lowson D, Newman Taylor AJ. Measurement of airborne rat uri-nary allergen in an epidemiological study. Clin Exp Allergy 1994; 24:1070-1077.

13 Hollander A, Heederik D, Doekes G. Respiratory allergy to rats: exposure-response relationships inlaboratory animal workers. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:562-567.

14 Cullinan P, Cook A, Gordon S, Nieuwenhuijsen MJ, Tee R, Venables K, et al. Allergen exposure, atopyand smoking as determinants of allergy to rats in a cohort of laboratory employees. Eur Respir J 1999;13:1139-1143.

15 Botham PA, Davies GE, Teasdale EL. Allergy to laboratory animals: a prospective study of the inciden-ce and of the influence of atopy on its development. Br J Ind Med 1987; 44:627-632.



31

16 Gautrin D, Infante-Rivard C, Dao TV, Magnan-Larose M, Desjardins D, Malo JL. Specific IgE-dependentsensitization, atopy and bronchial hyperresponsiveness in apprentices starting exposure to protein-derivedagents. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1841-1847.

17 Dufresne A, Gautrin D, Infante-Rivard C, Malo JL. High molecular weight allergens exposure in pastrymaking, animal health and dental hygiene in trainees. Ann Occup Hyg 1997;41:621-623.

18 Heederik D, Venables KM, Malmberg P, Hollander A, Karlsson AS, Renstrom A, et al. Exposure-respon-se relationships for work-related sensitization in workers exposed to rat urinary allergens: Results from apooled study. J Allergy Clin Immunol 1999;103:678-684.

19 Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S, Keskinen H, Nordman H. Incidence of occupational asthma byoccupation and industry in Finland. Am J Ind Med 2000; 37:451-458.

20 Cartier A, Malo JL, Forest F, Lafrance M, Pineau L, St-Aubin JJ, et al. Occupational asthma in snow-crabprocessing workers. J Allergy Clin Immunol 1984; 74:261-269.

21 Cartier A, Malo JL, Ghezzo H, McCants M, Lehrer SB. IgE sensitisation in snow-crab processing workers.J Allergy Clin Immunol 1986; 78:344-348.

22 Desjardins A, Malo JL, L’Archeveque J, Cartier A, McCants M, Lehrer SB. Occupational Ig-E mediatedsensitisation ans asthma caused by clam and shrimp. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:608-617.

23 Meredith S. Reported incidence of occupational asthma in the United Kingdom, 1989-1990. J EpidemiolComun Health 1993; 47:459-463.

24 Meredith SK, McDonald JC. Work-related respiratory disease in the United Kingdom, 1989-1992: reportof the SWORD project. Occup Med 1994; 44:183-189.

25 Brisman J, Järvholm BG. Ocurrence of self-reported asthma among Swedish bakers. Scand J WorkEnviron Health 1995; 21:487-493.

26 Herxheimer H. Skin sensitivity to flour in bakers’ apprentices. Lancet 1967;1:83-84.

27 Cullinan P, Lowson D, Nieuwenshuijsen MJ, Sandiford C, Tee RD, Venables KM et al. Work relatedsymptoms, sensitisation, and estimated exposure in workers not previously exposed to flour. OccupEnviron Med 1994;51:579-583.

28 Herxheimer H. The skin sensitivity to flour of bakers’ apprentices. Acta Allergol 1973; 28:42-48.

29 Block G, Tse KS, Kijek K, Chan H, Chan-Yeung M. Baker’s asthma. Studies of the cross-antigenicity bet-ween different cereal grains. Clin Allergy 1984; 14:177-185.

30 Baldo BA, Krilis S, Wrigley CW. Hypersensitivity to inhaled flour allergens. Comparison between cereals.Allergy 1980; 35:45-56.

31 Sandiford CP, Tee RD, Newman Taylor AJ. Identification of crossreacting wheat, rye, barley and soya flourallergens using sera from individuals with wheat-induced asthma. Clin Exp Allergy 1995; 25:340-349.

32 Baldo BA, Sutton R, Wrigley CW. Grass allergens, with special reference to cereals. Progr Allergy 1982;30:1-66.



32

33 Baur X, Frumann G, Haug B, Rasche B, Reiher W, Weiss W. Role of Aspergillus amylase in bakers’asthma. Lancet 1986; 1:43.

34 Quirce S, Cuevas M, Diez-Gomez ML, Fernandez- Rivas M, Hinojosa M, Gonzalez R, et al. Respiratoryallergy to Aspergillus-derived enzymes in bakers’ asthma. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:970-978.

35 De Zotti R, Larese F, Bovenzi M, Negro C, Molinari S. Allergic airway disease in Italian bakers and pastrymakers. Occup Environ Med 1994; 51:548-552.

36 Olsen AM, Prichman LE. Hypersensitivy to soybeans. Mayo Clin Proc 1936; 11:465-468.

37 Bush RK, Cohen M. Immediate and late onset asthma from occupational exposure to soybean dust.Clin Allergy 1977; 7:369-373.

38 Quice S, Polo F, Figueredo E, Gonzalez R, Sastre J. Occupational asthma caused by soybean flour inbakers. Differences with soybean-induced epidemic asthma. Clin Exp Allergy 2000; 30:839-846.

39 Baur X, Pau M, Czuppon A, Fruhmann G. Characterization of soybean allergens causing sensitization ofoccupationally exposed bakers. Allergy 1996; 51:326-330.

40 Quirce S, Fernandez-Nieto M, Polo F, Sastre J. Soybean trypsin inhibitor is an occupational inhalantallergen. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:178.

41 Antó JM, Sunyer J, Rodriguez-Roisin R, Suarez-Cervera M, Vazquez L and the toxicoepidemiologicalcommittee. Community outbreaks of asthma associates with inhalation of soybean dust. N Engl J Med1989; 320:1097-1102.

42 Hernando L, Navarro C, Marquez M, Zapatero L, Galvan F. Asthma epidemics and soybean in Cartagena(Spain). Lancet 1989; 1:502.

43 Antó JM, Sunyer J, Reed CE, Sabrià J, Martínez F, Morell F, et al. Preventing asthma epidemics due tosoybeans by dust-control measures. N Engl J Med 1993; 329:1760-1763.

44 Navarro C, Marquez M, Hernando L, Galvan F, Zapatero L, Caravaca F. Epidemic asthma in Cartagena,Spain, and its association with soybean sensitivity. Epidemiology 1993; 4:76-79.

45 Sunyer J, Antó JM, Rodrigo MJ, Morell F, and the clinical and toxicoepidemiological committee. Case-control study of serum immunoglobulin E antibodies reactive with soybean in epidemic asthma. Lancet1989; 1:179-182.

46 Vandenplas O. Occupational asthma caused by natural rubber latex. Eur Respir J 1995; 8:1957-1965.

47 Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD. Guideline for InfectionControl in healthcare personnel, 1998. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:410-463.

48 Tomazic V, Shampaine E, Lamanna A, Withrow T. Cornstarch powder on latex products is an allergencarrier. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 751-758.

49 Sussman GL, Beezold DH. Allergy to natural latex products. Ann Inter Med 1995; 122: 43-46.

50 Kujala VM, Reijula KE. Glove induced dermal and respiratory symptoms among health care workers inone Finnish hospital. Am J Ind Med 1995; 28: 89-98.



33

51 Beezold D, Beck W. Surgical glove powders bind latex antigens. Arch Surg 1992; 127: 1354-1357.

52 Carrillo Díaz T, Blanco Guerra C. Implicaciones de la alergia al látex. Arch Bronconeumol 2000; 36:425-428.

53 Brown RH, Schauble JF, Hamilton RG. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists. Anestthe-siology 1998; 89: 292-299.

54 Phillips VL, Goodrich MA, Sullivan TJ. Health care worker disability due to latex allergy and asthma: acost analysis. Am J Public Health 1999; 89: 1024-1028.

55 Tarlo SM, Wong L, Roos J, Booth N. Occupational asthma caused by latex in a surgical glove manufac-turing plant. J Allergy Clin Immunol 1990;85:626-631.

56 Vandenplas O, Delwich JP, Evrard G, Aimont P, Brempt X van der, Jamart J, et al. Prevalence of occupa-tional asthma due to latex among hospital personnel. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:54-60.

56 Field EA. Dental surgeons with natural rubber latex allergy: a report of 20 cases. Occup Med 1999; 42:103-107.

57 Agarwal S, Gawkrodger DJ. Latex allergy: a health care problem of epidemic proportions. Eur J Der-matol 2002; 12: 311-315.

58 Taylor JS, Praditsuwan P. Latex allergy. Review of 44 cases including outcome and frequent associationwith allergic hand eczema. Arch Dermatol 1996; 132: 165-171.

59 Watts DN, Jacobs RR, Forrester B, Bartolucci A. An evaluation of the prevalence of latex sensitivityamong atopic and non atopic intensive care workers. Am J Ind Med 1998; 34: 359-363.

60 Hadjiliadis D, Khan K, Tarlo S. Skin test responses to latex in an allergy and asthma clinic. J Allergy ClinImmunol 1995; 96: 431-432.

61 Esteve M, Casas I, Baltasar M, Rodriguez D, Casas X, Monso E. Prevalence of latex-related sensitizationin health care workers. Med Clin (Barc) 2003 ;121:681-683.

62 Lagier F, Vervloet D, Lhermet I, Pyen D, Charpin D. Prevalence of latex allergy in operating room nur-ses. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 319-322.

63 Holzman MD, Katz JD. Occupational latex allergy. Anesthesiology 1998; 89: 287-289.

64 Sussman GL, Liss GM, Deal K, Brown S, Cividino M, Siu S, et al. Incidence of latex sensitization amonglatex glove users. J Allergy Clin Immunol 1998;101:171-178.

65 Bernstein DI, Karnani R, Biagini RE, Bernstein CK, Murphy K, Berendets B et al. Clinical and occupatio-nal outcomes in health care workers with natural rubber latex allergy. Ann Allergy Asthma Immunol, 2003;90: 209-213.

66 De la Hoz B, Gómez J, Sánchez M, Losada E. Protocolo de adecuación del material anestésico-quirúrgi-co para pacientes alérgicos al látex. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 11-18.



34

CUESTIONARIO

01.- Cuando el asma ocupacional está mediado por hipersensibilidad presenta un periodo de

latencia inicial que en la mayoría de casos es inferior a...

a.- Tres meses

b.- Seis meses

c.- Un año

d.- Dos años

e.- Cinco años

02.- Los agentes de alto peso molecular son de...

a.- Más de 500 Da

b.- Más de 1000 a 5000 Da

c.- Más de 500 kDa

d.- Más de 5000 kDa

e.- Más de 50000 kDa

03.- Las biopsias bronquiales en el asma ocupacional muestran...

a.- Engrosamiento de la membrana basal

b.- Hipertrofia del músculo liso

c.- Infiltración de la mucosa por células inflamatorias

d.- Las misma alteraciones que las propias del asma bronquial no ocupacional

e.- Todas las anteriores son ciertas

04.- Los antígenos de alto peso molecular de pequeños mamíferos están presentes...

Fundamentalmente en la orina

a.- Exclusivamente en la orina

b.- Fundamentalmente en la sangre

c.- Exclusivamente en la sangre

d.- Fundamentalmente en la saliva

05.- La prevalencia de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de laborato-

rio...

a.- Es del 2%

b.- Es del 5%

c.- Es del 10%

d.- Es del 20%

e.- Es del 40%



35

06.- La incidencia anual de asma ocupacional en trabajadores expuestos a animales de labo-

ratorio en...

a.- 20 casos nuevos por cada mil trabajadores

b.- 20 casos nuevos por cada 10000 trabajadores

c.- 200 casos nuevos por cada 10000 trabajadores

d.- 200 casos nuevos por cada millón de trabajadores

e.- 2000 casos nuevos por cada millón de trabajadores

07.- La atopia...

a.- Se asocia a una mayor incidencia de sensibilización específica en los expuestos a agentes de

alto peso molecular

b.- Puede alargar el período de tiempo de latencia antes de la aparición de sintomatología

c.- Exige la supresión de la exposición laboral a agentes de alto peso molecular

d.- Todas las anteriores son ciertas

e.- Ninguna de les tres primeras respuestas es cierta

08.- La sensibilización previa a la exposición ocupacional a un agente de alto peso molecu-

lar...

a.- Se da en una cuarta parte de los sujetos...

b.- Es debida a sensibilización cruzada con antígenos ambientales

c.- Se da en los trabajadores expuestos a grandes mamíferos

d.- Se manifiesta únicamente con síntomas respiratorios

e.- Todas la anteriores son ciertas

09.- El tipo de asma ocupacional más frecuente en Finlandia es...

a.- El debido a la exposición a harinas

b.- El debido a la exposición a animales de laboratorio

c.- El debido a el procesado de moluscos y/o crustáceos

d.- El debido a la ganadería vacuna

e.- El debido ácaros de almacenamiento

10.- El asma por exposición a cangrejo de las nieves...

a.- Se ha observado en los recolectores del crustáceo

b.- Aparece en un 5% de los expuestos

c.- No es mediado por IgE

d.- Es debido a sensibilización cruzada

e.- Se ha observado en el este del Canadá



36

11.- La incidencia de asma ocupacional en manipuladores de harinas se ha estimado en...

a.- 10-20 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores

b.- se ha estimado en 100-200 casos nuevos anuales por cada diez mil trabajadores

c.- se ha estimado en 200-800 casos nuevos anuales por cada millón de trabajadores

d.- se ha estimado en 1000-1500 casos nuevos anuales por cada millon de trabajadores

e.- se ha estimado en menos de 10 casos nuevos anuales por cada mil trabajadores

12.- La incidencia de asma ocupacional en los manipuladores de harinas

a.- depende de la sensibilización a harina de trigo

b.- depende de la intensidad de la exposición

c.- depende de la atopia

d.- depende de la sensibilización a alfa amilasa

e.- todas las anteriores son ciertas

13.- El asma ocupacional manipuladores de harinas no atópicos

a.- aparece tardiamente

b.- aparece en las exposiciones a concentraciones más elevadas de alergeno

c.- se precede habitualmente de rinitis alérgica

d.- se relaciona con la sensibilización a centeno y cebada

e.- se relaciona con la sensibilización a alfa amilasa

14.- El asma ocupacional en los manipuladores de harinas

a.- Es causado por 40 antígenos presentes exclusivamente en la harina de trigo

b.- Es causado por sensibilización específica a un antígeno de cereal

c.- Es causado por antígenos ambientales presentes el plantas ornamentales

d.- Es causado por varios antígenos comunes al trigo, cebada y centeno

e.- Es causado por ácaros de almacenamiento

15.- La alfa amilasa utilizada en panadería y pastelería

a.- Es de origen animal

b.- Es de origen vegetal

c.- Es de origen fúngico

d.- Procede de un molusco

e.- Unicamente causa rinitis ocupacional



37

16.- Acarus siro es

a.- Produce alfa amilasa

b.- Causa asma por sensibilización a harinas

c.- Nunca se asocia a Lepydogliphus destructor

d.- Es un ácaro de almacenamiento

e.- Es un ácaro doméstico

17.- La manipulación de harina de soja

a.- Puede causar asma ocupacional

b.- Puede causar asma epidémico

c.- Puede causar tanto asma ocupacional como epidémico

d.- Puede causa asma en sujetos no sensibilizados

e.- Causa asma en los trabajadores de carga y descarga portuaria

18.- Proteinas de latex pueden esta presente en

a.- Hevea brasiliensis

b.- Guantes

c.- equipos de infusión

d.- Castaña

e.- Todas la anteriores son ciertas

19.- La hipersensibilidad a latex puede causar

a.- vasculitis

b.- anafilaxia

c.- eritema nodoso

d.- púrpura

e.- todas las anteriores son ciertas

20.- No es un agente de alto peso molecular

a.- Madera

b.- Psyllium

c.- Bacillus subtilis

d.- Proteinas aviares

e.- Isocianato



38



39

Respuestas fascículo 1, capítulo II (Asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de alto peso molecular)


Nombre:____________________________________________________________________



1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

8.- a b c d e

9.- a b c d e

10.- a b c d e



40

11.- a b c d e

12.- a b c d e

13.- a b c d e

14.- a b c d e

15.- a b c d e

16.- a b c d e

17.- a b c d e

18.- a b c d e

19.- a b c d e

20.- a b c d e



41



42


A s m a o c u p a c i o n a l p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d a a g e n t e s d e b a j o p e s o m o l e c u l a r

43


DE BAJO PESO MOLECULAR

Pilar Cebollero Rivas Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra

Roser Costa Solà Médico Asociado. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron

Xavier Muñoz Gall Médido Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron

Ramon Orriols Martinez Jefe de Sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Vall d'Hebron

Ca p í tu lo I I I

Correspondencia: Dr. Ramon Orriols Martínez. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Vall d'HebronPº Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona

e-mail: [email protected]



44


ResumenLas substancias de alto peso molecular capaces de

producir asma ocupacional, en general, forman

parte de las proteínas naturales, En contraposición,

las substancias de bajo peso molecular constituyen

una importante parte de los agentes necesarios

para producir productos sintéticos. El reciente y

progresivo crecimiento de este sector productivo

comporta todo un desafío para la medicina respira-

toria ocupacional. Nuevas causas, diferentes cami-

nos patogénicos y nuevas maneras de plantearse

el diagnóstico del asma ocupacional. Este capítulo

intenta ponernos al día de todos estos aspectos.

No obstante, como podrán adivinar es mucho el

camino que nos queda por recorrer.

Desde la segunda Guerra Mundial, el número de

substancias químicas sintéticas se ha elevado

considerablemente. Las naciones industrializadas

han utilizado estos componentes para producir

una amplia gama de productos como fibras sinté-

ticas, plásticos, disolventes, detergentes, pro-

ductos farmacéuticos, pesticidas y otros. De este

modo se han incrementando de modo progresivo

el número de trabajadores expuestos y se han

ido descubriendo nuevos agentes capaces de

producir sensibilización y enfermedades (1).

Las substancias de bajo peso molecular (BPM)

constituyen una parte importante de estos nuevos

agentes y se definen como aquellas cuyo peso

molecular es igual o inferior a 1000 daltons, si bien

algunos autores establecen este peso en 5000 (2).


CausasLas substancias de BPM más frecuentemente

implicadas en el desarrollo de asma ocupacional

(AO) se exponen en la tabla I (3-14). Sin embar-

go, una lista completa de substancias y ocupa-

ciones asociadas puede encontrarse en algunas

revisiones (2,15,16) y en algunas páginas web

como Asmanet (17).

PrevalenciaEs difícil estimar la prevalencia exacta del AO y

aún más concretar la originada por sensibilización

a substancias de BPM, aunque algunos autores

estiman que éstas últimas suponen casi el 40%

de todos los casos de AO (15). En el Reino Unido,

entre 1989 y 1997, el registro SWORD (18)

(Surveillance of Work-related and Occupational

Respiratory Disease ) constató que de 7.400 nue-

vos casos de enfermedad respiratoria laboral por

AO, un tercio eran secundarios a exposición a

substancias químicas y un 6 % a metales.

Los agentes más frecuentemente implicados en

países industrializados han sido, en general, los

isocianatos (18,19). En un estudio de casos con-

trol en el sur de Finlandia entre 1997 y 2000, la

relación entre ocupación y riesgo de desarrollar

AO por isocianatos fue mayor (5,69) que para

otros agentes (20) habiéndose descrito una pre-

valencia media estimada entre trabajadores

expuestos regularmente a esta substancia del 2

45


DE BAJO PESO MOLECULAR



46

al 10% (21,22). No obstante, por las característi-

cas propias del país, como Canadá (British

Columbia), en donde la industria maderera está

muy desarrollada, es más frecuente otro agente,

como en este caso la madera de cedro (23).

Otras substancias como el glutaraldehido y los

persulfatos se están convirtiendo en productores

de patología emergente entre los trabajadores

de la salud (3) y de las peluquerías (24).

PatogeniaPREDISPOSICIÓN GENÉTICAEn el AO por isocianatos se ha descrito una aso-

ciación con el alelo HLA-DQBQ0503 y protec-

ción en presencia del alelo HLA-DBQ0501(25).

El marcador para la susceptibilidad es la substi-

tución del ácido aspártico en el residuo 57 del

HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se

ha encontrado la presencia aumentada de ale-

los HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y dismi-

nuida de DQBI*0501 (26). Otros autores reafir-

man que los alelos HLA clase 2 contribuyen a la

susceptibilidad individual para padecer asma

por substancias de BPM (27). La atopia no se

puede considerar, en general, un factor de ries-

go, a diferencia de lo que sucede en el asma

inducido por substancias de alto peso molecular

(APM) (28).

AGENTE CAUSALEn contraste a las proteínas alergénicas, los

agentes de BPM capaces de producir AO son en

general antígenos incompletos (haptenos) que

deben unirse a otras moléculas para llegar a ser

inmunógenos. Es conocido que estos agentes

son componentes altamente reactivos capaces

de combinarse con algunas zonas específicas de

la estructura de las proteínas de la vía aérea

(29).

FORMA DE EXPOSICIÓNEl nivel de exposición parece el mayor determi-

nante en el desarrollo de AO de agentes que

actúan a través de mecanismos mediados por

IgE, la mayoría de alto peso molecular, pero tam-

bién para algunos casos de BPM como las sales

de platino y los ácidos anhídridos (28). Existe

también evidencia que puede existir interaccio-

nes entre irritantes y agentes sensibilizantes. El

tabaquismo se ha asociado con un incremento de

la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a

las sales de platino (30) y la exposición al ozono

podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta

bronquial al hexacloroplatino (31).

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS (29)

Existen hechos como el período de latencia y el

alto grado de especificidad del inductor que

sugieren que los mecanismos inmunológicos son

la clave de la patogenía del AO causado por subs-

tancias de BPM (15). Sin embargo, sólo para

algunos agentes como los ácidos anhídridos, las

sales de platino y los tintes reactivos, existe una

clara evidencia de la existencia de mecanismos

mediados por IgE. La mayoría de agentes de BPM

no parecen producir anticuerpos IgE específicos

o los producen sólo en un pequeño subgrupo de

pacientes con AO. Además, como en el asma

producido por alergenos inhalados comunes, los

anticuerpos IgG y IgG4 específicos parecen rela-

cionarse más con el nivel de exposición que con

la enfermedad. La ausencia de anticuerpos espe-

cíficos frente a agentes de BPM ha llevado a

investigar otro tipo de mecanismos.

Se ha sugerido que una subpoblación de linfoci-

tos T y un perfil de citoquinas determinado, y

quizás distinto, puede estar involucrado en el

asma atópico en contraste con el causado por

agentes de BPM. En la actualidad, sin embargo,

los datos disponibles al respecto no son conclu-

yentes. Los isocianatos, y probablemente otros

agentes de BPM, podrían tener efectos proinfla-

matorios no inmunológicos. Aquellos se pueden

unir al glutation induciendo su deficiencia intra-

celular que puede disminuir la defensa frente a

agentes oxidantes (32). De hecho, se ha com-

probado que la exposición a isocianatos se asocia

a niveles elevados de peróxido intracelular (33).

El daño celular sobre la mucosa bronquial por

este tipo de mecanismo podría amplificar o des-

arrollar la respuesta de agentes de BPM.



47

Tabla I: Substancias de bajo peso molecular que causan asma ocupacional

TIPO AGENTE PRODUCTO/OCUPACIÓN/INDUSTRIA

DIISOCIANATOSTDIMDIHDI

Poliuretano,barnices,plásticoPlásticos, aislantesPintura con pistola

ANHIDRIDOS

Ácido ftálico (PA)Anhídrido trimetílicoDianhidro pirometílicoAnh. TetracloroftálicoHexahidroftálicoAnhídrido hímico

Plásticos y resinasPlásticos y resinas epoxiAdhesivo epoxiPlásticos y resinas epoxiIndustria químicaRetardante de llama

METALES

Sales de platinoSulfato de cobaltoSulfato de cromoSales de cromoDicromato potásicoCarburo de tungsteno

Refinería de platinoPulidoresPintura cromadoCurtidoresPintura plateadoEsmerilado

ANTIBIÓTICOSPenicilinaEspiramicinaTetraciclina

Industria farmacéuticaIndustria farmacéuticaIndustria farmacéutica

AMINAS

Piperazina2 etanolamina3 dimetilproponolaminaEtilendiaminaHexametilentetramicinaAminas alifáticasAminoetanolamina

Industria químicaPintura en spray Manufactura de skisLacas,fotografía,gomasLacasIndustria químicaSoldadura, cables

MADERAS Cedro rojoColofonia

MaderasSoldadura electrónica

MISCELÁNEA

GlutaraldehidoSales de persulfatosMetil metacrilatoCianoacrilatosPolietilenoPolipropilenoCloramina t

Enfermería/endoscopiaPeluqueríaOrtopediaPegamentoEmpaquetado de papelBolsas plásticoEsterilizador en industria far-macéutica y alimentaria



48

INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREALos estudios de biopsias bronquiales, en lavados

broncoalveolares y en esputo inducido parecen

demostrar una presencia de marcadores simila-

res a los encontrados en el asma común no ocu-

pacional (34). Sin embargo, algunos estudios

han observado una presencia de mayor número

de mastocitos, y sobretodo de neutrófilos

(35,36) cuando el asma está causado por agen-

tes de BPM.

Diagnóstico (37, 38)

El diagnóstico del AO inmunológico por sustan-

cias de BPM se basa en la historia clínica, los

estudios de función pulmonar, las pruebas inmu-

nológicas, la monitorización del pico de flujo

espiratorio máximo y en las pruebas de provoca-

ción bronquial específicas. En la Figura 1 se

muestra un algoritmo de interrelación entre

estas pruebas para intentar establecer el diag-

nóstico (38). La medición de los niveles ambien-

tales del agente causal en el lugar de trabajo

también puede ser de utilidad para poder dife-

renciar este tipo de asma de otras entidades.

HISTORIA CLÍNICALa historia clínica es la característica de cualquier

AO inmunológico. En general consiste en la apa-

rición de síntomas de asma que empeoran

durante la jornada laboral y mejoran los fines de

semana o en períodos vacacionales, aunque a

diferencia de las sustancias de alto peso molecu-

lar en que sucede de modo más infrecuente, los

síntomas pueden aparacer al cesar la exposición

y persistir en periodos de no exposición (39). Así

mismo, el periodo de latencia entre el inicio del

trabajo y la aparición de síntomas suele ser más

prolongado que en los casos de asma secunda-

rios a sustancias de alto peso molecular. En oca-

siones puede apararecer conjuntivitis, dermatitis

y/o rinitis, pero de modo menos frecuente que en

el asma por sustancias de alto peso molecular.

Una historia clínica sugestiva de AO no es sufi-

ciente para realizar el diagnóstico. Estudios

recientes han puesto de manifiesto que el valor

predictivo positivo es solo del 63%, mientras que

el valor predictivo negativo es del 83% (40).

ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONARLos estudios de función pulmonar van dirigidos

básicamente a establecer el diagnóstico de

asma. En general, con una historia clínica com-

patible y la demostración de una obstrucción

reversible de la vía aerea mediante una espiro-

metría suele ser suficiente.

No es infrecuente que muchos paciente tengan

una espirometria normal y una prueba broncodi-

latadora negativa. En estos casos se ha de recu-

rrir a la realización de pruebas de provocación

bronquial inespecíficas con el fin de demostrar si

existe o no una hiperrespuesta bronquial. Sin

duda, la prueba más utilizada en este sentido es

la prueba de la metacolina. Esta prueba no solo

es útil para establecer el diagnóstico de asma

sino también para realizar de forma más segura

las pruebas de provocación bronquial específicas

(41) o incluso para establecer el diagnóstico de

AO si se consigue relacionar variaciones en la

sensibilidad de la prueba (PC20) con la exposi-

ción o no al agente sospechoso. En este sentido,

algunos autores han apuntado que una prueba

Fig 1. Esquema diagnóstico en el Asma Ocupacional.



49

de metacolina negativa en periodo de exposición

descarta el diagnóstico de AO (38). Al contrario,

una disminución de la PC20 después de estar

expuesto al agente causal, para muchos autores

es diagnóstico de AO (42).

PRUEBAS INMUNOLÓGICASLa presencia de una IgE o IgG específicas en

suero o unas pruebas cutáneas positivas frente a

un determinado antígeno del ambiente laboral

indican sensibilización del trabajador a dicho

antigeno. Sin embargo, el hecho de demostrar

una sensibilización no es sinónimo de enferme-

dad ni de causalidad.

Si bien la realización de estas pruebas suele ser

de bastante utilidad en el asma mediado por

agentes de alto peso molecular, la situación es

muy diferente en el caso de los pacientes con

asma secundario a sustancias de BPM, ya que al

tratarse muchas de ellas de agentes irritantes

para la piel no es posible la realización de prue-

bas cutáneas. Así mismo, al actuar, en general,

por mecanismos inmunológicos no mediados por

la IgE, la determinación de anticuerpos específi-

cos es de poca utilidad dada su baja sensibilidad.

Sólo algunos agentes de BPM, como los isociana-

tos (43) han demostrado alguna utilidad al pose-

er una buena especificidad. Su positividad nos

debe hacer plantear de nuevo la posibilidad de

un diagnóstico cierto de AO en caso de duda o de

que se hubiera desestimado.

MONITORITZACIÓN DEL PICO DE FLUJOESPIRATORIO MÁXIMO (44)

Puede suponer la confirmación de la sospecha clí-

nica de AO por una substancia de BPM. Esta

medición nos relaciona trabajo con enfermedad,

aunque no nos dice que substancia o agente

específico está implicado. Si conocemos, no obs-

tante, que en aquella ocupación se utiliza un pro-

ducto relacionado con AO o bien si ponemos en

evidencia la sensibilización del paciente a un

determinado agente, entonces el diagnostico de

AO por aquella causa es muy probable, especial-

mente si se descarta la presencia de niveles tóxi-

cos o irritantes del agente en el ambiente laboral.

El modo de realizar el registro y su lectura poste-

rior es similiar a la utilizada con las substancias

de alto peso molecular. Es notable el hecho que

el análisis cualitativo visual del registro posee

una buena sensibilidad y especificidad, quizás las

mejores entre los distintos sistemas empleados

(45). En este caso la experiencia y correcta inter-

pretación de las gráficas permite realizar un

diagnóstico correcto. La principal dificultad de

este método radica en que se requiere la coope-

ración y honestidad del paciente. Se ha calculado

que aproximadamente un 25% de las medidas

registradas por los pacientes pueden haberse

anotado sin que, en realidad, se hayan determi-

nado y no realizar los registros correctamente

conlleva una perdida de fiabilidad de los mismos

(46,47).

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIALESPECÍFICAS (48)

Es la prueba de referencia para el diagnóstico del

AO. Las sustancias de BPM son habitualmente no

solubles o altamente irritables. Por tanto, no es

posible la realización de esta prueba mediante

nebulización directa y para su realización se pre-

cisa una cabina de provocación (49,50) (Figura

2). Se trata de un espacio herméticamente

cerrado de dimensiones comprendidas entre 6 y

9 m3, con una antecámara que sirve para evitar

la exposición del personal del laboratorio, y que

debe tener instalado de forma fija, un ventilador,

una estación barométrica, un calefactor y un

extractor de aire hacia el exterior del edificio. En

función del agente con el que se realice la prueba

Fig 2. Cabina de provocación bronquial.



50

se dotará a la cabina de captadores con filtros

incorporados que posteriormente serán procesa-

dos o analizadores de gases ambientales, con el

fin de no crear ambientes tóxicos o irritantes en

su interior.

La prueba consiste en generar en la cabina una

atmósfera con una concentración detreminada

del agente sospechoso y exponer al paciente en

su interior un tiempo determinado. Un vez

expuesto el paciente, se determinará el FEV1

cada 10 minutos durante la primera hora post-

exposición y posteriormente cada hora durante

las siguientes 24 horas. La prueba se considera

positiva cuando el FEV1 disminuye más de un

20% y los resultados se expresan en gráficas que

registran el porcentage de caída del FEV1 en fun-

ción del tiempo transcurrido tras la inhalación

(Figura 3). En caso de negatividad de la prueba

se repite la exposición en días sucesivos, ya sea

aumentado la concentración del agente respon-

sable o el tiempo de exposición.

Algunos centros disponen de equipos de exposi-

ción con circuito cerrado, que permiten controlar

mejor el grado de exposición que en la cabina de

provocación (51). El coste de los mismos dificul-

ta que su uso pueda ser generalizado.

Finalmente comentar que pueden existir falsos

positivos y falsos negativos. En general, pueden

existir falsos positivos cuando el paciente esta

afecto de un asma lábil, cuando la espirometría

induce obstrrucción o cuando, por utilizar altas

dosis del agente causal se provoca irritación o

toxicidad bronquial. Al contrario, pueden obser-

varse falsos negativos si el paciente recibe trata-

miento broncodilatador, si el periodo de no expo-

sición al agente, prèviamente a la realización de

la prueba, ha sido prolongado o si se usan agen-

tes erróneos.

TratamientoEn la mayor parte de casos de AO por substan-

cias de BPM parece mandatario recomendar el

cese de la exposición a los procesos o substan-

cias responsables (49). En donde sea posible se

podrá solucionar con un cambio en la ubicación

laboral. Si no es posible y el trabajador sigue

expuesto se deberán estudiar las condiciones

higiénicas de la empresa y evitar en lo posible la

exposición mediante la protección de la vía

aérea. En estos casos la efectividad de la inter-

vención se ha de demostrar regularmente con

pruebas de función respiratoria (37). Se ha cons-

tatado también un efecto beneficiario del trata-

miento broncodilatador y antiinflamatorio inhala-

do en este tipo de pacientes. El tratamiento

médico regular, concretamente beclometasona y

salmeterol inhalados, parece prevenir el deterio-

ro del AO leve-moderado en un período de 3

años (52).

Fig 3. Gráfica de una prueba de provocación bronquial encabina de provocación.



51

Bibliografía

1 Montanaro A. Occupational Asthma Associated with Low Molecular Weight Antigens. Immunology andAllergy Clinics of North America 1992; 12: 779-93.

2 Chang-Yeung M, Lam S. Occupational asthma. Am Rev Respir Dis 1986;133:686-703.

3 Savonius B, Keskinen H, Tuppurainen H, Kanerva L. Occupational respiratory disease caused by acrilates.Clin Exp Allergy 1993;23:4116-24.

4 Ferguson H, Thomas KE, Ollier S, Davies RJ.Bronchial provocation testing of sodium isonnanoyl oxyben-zene sulphonale. Hum Exp Toxicol.1990;9:83-9.

5 Bernstein JA, Stauder T, Bernstein DI, Bernstein IL.A combined respiratory and cutaneous hypersensiti-vity syndrome induced by work exposure to quaternary amines. J Allergy Clin Immunol 1994;94:257-9.

6 Piirila P, Estlander T, Kesskinen H, Jolanki R, Laakkonen A, Pfaffli P, et al. Occupational asthma caused bytriglicidyl isocyanurale.Clin Exp Allergy. 1997;27:510-4.

7 Quirce S, Baeza ML, Tornero P, Blasco A, Barranco R, Sastre J. Occupational asthma caused by exposureto cyanoacrylate.Allergy 2001;56:446-9.

8 Hagmar L, Bellander T, Bergoo B, Simosson BG. Piperazine-incuced occupational asthma. J Occup Med1982;24:193-7.

9 Lam S, Chan-Yeung M. Ethilenediamine-induced asthma. Am Rev Respir Dis.1980;121:151-5.

10 Merget R, Reineke M, Rveckmann A, Bergman EM, Shultze-Werninghaus G. Nonspecific and specificbronchial responsiveness in occupational asthma caused by platinum salts after allergen avoidance. Am JRespir Crit Care Med 1994; 150:1146-9.

11 Barque SJ, Convery RP, Stenton SC, Malcom RM, Hendrisk DJ. Occupational asthma in an issothiazoli-none manufacturating plant. Thorax 1997;27:510-4.

12 De Raeve H, Vandecasteele C, Demdts M, Nemery B. Dermal and respiratory sesitization to chromate ina cement floorer. Am J Ind Med.1998;34:169-76.

13 Piipari R, Tuppurainen M, Txomi T, Mantyla L, Heriks-eckerman ML,Keskinen H et al .Diethanolamine-induced occupational asthma, a case report. Clin Exp Allergy 1998;28:358-62.

14 Bright P, Burge PS, O´hickey SP, Gannoy PF, Robertson AS, Boran A. Occupational asthma due to chro-me an nickel electroplating. Thorax 1997;52:28-32.

15 Bernstein DI. Occupational asthma caused by exposure to low-molecular-weight chemicals. ImmunolAllergy Clin North Am.2003;23:221-234.

16 Bernstein IL, Bernstein DI. Definition and classification of asthma. In: Bernstein IL, Chang-Yeung M,Malo JL, et al, editors. Asthma in the workplace. New york: Marcel Dekker; 1993: 1-4.

17 http://www.remcomp.com/asmanet/asmapro/asmawork.htm.



52

18 Mc Donald JC, Keynes HL, Meredith SK. Reported incidence of occupational asthma in the UnitedKingdom 1989-1997. Occup Environ Med 2000;57:823-9.

19 Goe SK, Henneberger PK, Reilly MJ, Roseman KD, Shiff DP, Vali D, et al. A descriptive study of workaggravated asthma.Occup Environ Med.2004 Jun;61(6):512-7.

20 Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation and asthma: a population-based incident case-controlstudy.Am J Epidemiol. 2003;nov 15;158(10):981-7.

21 Bernstein DI, Kostee L,Stauder T, Bernstein JA, Scinto J, Herd ZL el al. The low prevalence of occupa-tional asthma and antibody-dependent sensitisation to diphenylmetane diisocyianate in a plant engineeredfor minimal exposure to diisocyanates.J Allergy Clin Immunol.1993;92:387-96.

22 Bernstein JA. Overview of diisocianates occupational asthma. Toxicology.1996;111:181-9.

23 Contreras GR, Rousseau R, Chang-Yeung M. Occupational respiratory diseases in British Columbia,Canada in 1991. Occup Environ Med 1994;51:710-2.

24 Kopferschmitt-Kubler MC, Ameille J, Popin E and members of Observatoire National de AsthmesProfessionnels Group. Occupational asthma in France: a 1-yr report of the Observatoire National deAsthmes Professionnels Project. Eur Respir J 2002;19:84-9.

25 Mapp CE, Beghe B, Balboni A, Zamorani G, Padoan M, Jovine L, et al. Association between HLA genesand susceptibility to toluene diisocyanate-induced asthma. Clin Exp Allergy.2000;30:651-6.

26 Home C, Quintana PJ, Keuwn PA, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Distribution of DRB1 and DQB1 HLAClass alleles in occupational asthma due to western re cedar. Eur Respir J 2000;15:911-4.

27 Newman-Taylor AJ. HLA phenotype and exposure in development of occupation asthma. Ann AllergyAsthma Immunol 2003;90(suppl 2):24-7.

28 Venables KM VJ, Hawkins ER, Tee RD, Longbottom JL, Newman-Taylor AJ, Smoking, atopy and labora-tory animal allergy. Br J Ind Med 1988;45:667-71.

29 Sastre J, Vandesplas O, Park H-S. Pathogenesis of occupational asthma. Eur Respir J 2003;22:364-73.

30 Venables KM, Topping MD, Howe W, Luczynska CM, Hawking R, Newman-Taylor AJ. Interactions of smo-king and atopy in producing specific IgE antibody agoinst a hapten protein conjugate. Br Med J (Clin ResEd) 1985;290:201-4.

31 Biagini RE, Moorman WJ, Lewis TR, Bernstein IL. Ozone enhancement of platinum asthma in a primatemodel. Am rev Respir Dis 1986;134:719-25.

32 Day BW, Jin R, Basalyga DM, Kramarik JA, Karol MH. Formation, solvolysis and transcarbamoylationreactions of bis (s-glutathionyl) adducts of 2,4 and 2,6-diisocyanatotoluene. Chem Res Toxicol1997;10:424-31.

33 Elms J, Beckett PN, Griffin P, Curran AD. Mechanisms of isocyanate sensitisation. An in vitro approach.Toxicol In Vitro 2001;15:631-4.

34 Bentley AM, Maestrelli P, Saetla LM, Fabbri LM, Robinson DS, Bradley BL, et al. Activated T-lymphocytesand eosinophils in the bronchial mucosa in isocyanate-induced asthma. J allergy Clin Immunol1992;89:821-9.



53

35 Park HS, Hwang SC, Nahm DH, Yim HE. Immunohistochemical characterization of cellular infiltrate inairway mucosa of toluene diisocyanate-induced asthma. J Korean Med Sei 1998;13:12-6.

36 Fabbri LM, Boscheto P, Zocca E, Milani G, Pivirotto F, Plebani M, et al. Bronchoalveolar neutrophiliaduring late asthmatic reactions induced by toluene diisocyanate. Am Rev Respir Dis1987;136:36-42.

37 Bernstein DI. Clinical Assesment and Management of Occupational Asthma. In: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, et al, editors. Asthma in the workplace. New york: Marcel Dekker; 1993: 145-57.

38 Chang-Yeung M. Occupational Asthma. N Engl J Med 1995;333:107-12.

39 Chang-Yeung M, Malo JL. Natural history of occupational asthma. In Chang-Yeung, Bernstein IL, MaloJL, Bernstein DI-editors. Asthma in the workplace and related disorders. 2nd edition. New York: MarcelDekker 1999: 129-44.

40 Malo JL, Ghezzo M, L’Archevêgue J, Lagier F, Perrin B, Cartier A. Is the clinical history a satisfactorymean of diagnosis occupational asthma?. Am Rev Respir Dis 1991;143:528-32.

41 Cockcroft DW, Murdock KY, Kirby J, Hargreave FE. Prediction of airway responsive-ness to allergen fromskin sensitivity to allergen and airway responsiveness to histamine. Am Rev Respir Dis 1987;135:264-7.

42 Bernstein DI, Liss GM. Surveillance and prevention. In: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, et al.editors. Asthma in the workplace. New York. Marcel Dekker Incl. 1999;315-29.

43 Tee RD, Cullinan P, Welch J, Burge PS, Newman-Taylor AJ. Specific IgE to isocyanates: a useful diagnos-tic role in occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;101:709-15.

44 Burge S, Moscato G. Physiological assessment: serial measurements of lung function In: Bernstein IL,Chang-Yeung M, Malo JL, et al, editors. Asthma in the workplace. New york: Marcel Dekker; 1993: 193-210.

45 Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, L’Archevêque, Chang-Yeung M, Malo JL. Comparison of SerialMonitoring of Peak Expiratory Flow and FEV1 in the Diagnosis of Occupational Asthma. Am J Respir CritCare Med 1998;158:827-32.

46 Quirce S, Contreras G, Dybuncio A, Chang-Yeung M. Peak expiratory flow monitoring is not a relia-ble method for establishing the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med1995;152:110-2.

47 Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Chang-Yeung M. Compliance with peak expiratory flow readings affectsthe within-and between-reader reproducibility of interpretation of graphs in subjects investigated for occu-pational asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1132-4.

48 Cartier A, Malo JL. Occupational Challenge Tests. In: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, et al, edi-tors. Asthma in the workplace. New york: Marcel Dekker; 1993: 211-233.

49 Orriols R, Drobnic S, Muñoz X, Rodrigo MJ, Morell F. Asma ocupacional por isocianatos: estudio de 21pacientes. Med Clin 1999;113:659-62.

50 Muñoz X, Cruz MJ, Orriols R, Bravo C, Espuga M, Morell F. Occupational Asthma Due to Persulfate Salts.Diagnosis and Follow-up. Chest 2003;123:2124-9.

51 Vandenplas O, Malo JL, Cartier A, Perrault G, Cloutier Y. Closed-circuit methodology for inhalation cha-llenge test with isocyanates. Am Rev Respir Dis 1992;145:582-7.

52 Marabini A, Siracusa A, Stopponni R, Tacconi C, Abbritti G. Outcome of occupational asthma in patientswith continuos exposure: a 3 year longitudinal study during pharmacologic treatment. Chest2003;124:2372-6.



54

CUESTIONARIO01.- Se considera substancias de BPM aquellas cuyo peso molecular es:

a.- Inferior a 1.000 ó 5.000 daltons según diferentes autores.

b.- Inferior a 10.000 daltons.

c.- Inferior a 15.000 daltons.

d.- Inferior a 17.500 daltons.

e.- Inferior a 20.000 daltons.

02.- ¿Cuál de estas substancias no es de BPM?

a.- Etilendiamina.

b.- Anhídrido trimetílico.

c.- Sales de platino.

d.- Penicilina.

e.- Amilasa.

03.- Señale cual de estas afirmaciones es falsa.

a.- Se supone que las substancias de BPM ocasionan aproximadamente el 40% de los casos de AO.

b.- El agente más frecuentemente implicado como causa de AO es el látex.

c.- Los agentes más frecuentemente implicados como causa de AO son los diisocianatos.

d.- El glutaraldehido y los persulfatos son causas emergentes de AO.

e.- En Canadá, la madera de cedro constituye una causa muy frecuente de AO.

04.- ¿De entre las siguientes substancias de BPM, cuál es una resina usada en la industria

electrónica para prevenir la corresión?

a.- Colofonia.

b.- Glutaraldehido.

c.- Ácido Ftálico.

d.- Diisocianatos.

e.- Cedro Rojo.

05.- Señale cual de las afirmaciones es falsa respecto a la patogenia del AO por substancias

de BPM.

a.- El nivel de exposición parece el mayor determinante en el desarrollo de AO de agentes que

actúan a través de mecanismos mediados por IgE.

b.- Parecen existir interacciones entre agentes irritantes y sensibilizantes

c.- El tabaquismo se ha asociado con un incremento de la sensibilización a algunos agentes.

d.- La mayoría de agentes de BPM producen anticuerpos IgE específicos.

e.- Los anticuerpos IgG específicos parecen relacionarse más con la exposición que con la enfer-

medad.

06.- Señale cual de las afirmaciones es cierta respecto a la patogenia del AO por substancias

de BPM.

a.- La atopía se puede considerar un factor de riesgo.

b.- Los agentes de BPM capaces de producir AO son en general antígenos completos.

c.- Los agentes de BPM probablemente no tienen efectos proinflamatorios.



55

d.- Los estudios celulares demuestran, en general, marcadores distintos al asma común no ocu-

pacional.

e.- Algunos estudios han observado una presencia mayor de mastocitos, y sobre todo de neutro-

filos, respecto al asma común no ocupacional.

07.- ¿Qué factores pueden considerarse predisponentes de AO por substancias de BPM?

a.- Tabaquismo.

b.- Atopía.

c.- Factores genéticos.

d.- 1 y 3

e.- Todas

08.- Respecto a la historia clínica en el AO, por substancias de BPM, señale la afirmación

falsa.

a.- Suele ser el punto de partida para realizar el diagnóstico.

b.- Suele relacionar actividad laboral con síntomas.

c.- Una historia clínica sugestiva es diagnostica de AO.

d.- Los síntomas pueden aparecer al cesar la exposición.

e.- Los síntomas pueden persistir tras períodos largos de no exposición.

09.- En el AO por substancias de BPM.

a.- Es necesario establecer el diagnóstico funcional de asma.

b.- No es infrecuente que un paciente tenga una espirometría normal y una prueba broncodilata-

dora negativa.

c.- En ocasiones se debe recurrir a las pruebas de provocación bronquial inespecífica para hacer

el diagnóstico de AO.

d.- En general, una prueba de metacolina negativa en período de exposición descarta el diag-

nóstico de AO.

e.- Todas son ciertas.

10.- La positividad de las pruebas inmunológicos en el AO por substancias de BPM.

a.- Indican enfermedad.

b.- Indican causalidad de un determinado agente.

c.- Indican exposición.

d.- Indican sensibilización.

e.- 3 y 4 son ciertas.

11.- Las pruebas inmunológicas en el AO por substancias de BPM.

a.- Son menos útiles que en el AO por substancias de alto peso molecular.

b.- Muchos de los agentes de BPM son irritantes.

c.- En general, tienen baja sensibilidad.

d.- En algunos casos poseen una buena especificidad.




56

12.- La monitorización del pico de flujo espiratorio máximo en el diagnóstico de AO por

substancias de BPM.

a.- Puede suponer la confirmación del diagnóstico de AO por una substancia de BPM.

b.- Nos confirma que agente está implicado.

c.- No se precisa experiencia para sus análisis.

d.- Con experiencia, el análisis cualitativo visual posee baja sensibilidad y especificidad.

e.- No requiere la cooperación y honestidad del paciente.

13.- En la prueba de provocación bronquial específica en el diagnóstico de AO por substan-

cias de BPM.

a.- Se realiza por nebulización directa.

b.- No se precisa habitualmente cabina de provocación.

c.- No tiene falsos positivos.

d.- No tiene falsos negativos.

e.- Todas son falsas.

14.- ¿Cuál de las siguientes pruebas se considera la prueba de referencia en el diagnóstico

del AO por substancias de BPM?

a.- Test de metacolina.

b.- Registro del pico de flujo espiratorio máximo fuera y dentro del trabajo.

c.- Presencia de eosinofilia en esputo.

d.- Provocación bronquial específica.

e.- Aumento de NO en el aire exhalado.

15.- Respecto al tratamiento del AO por substancias de BPM

a.- Es recomendable el cese de la exposición.

b.- Una buena solución es el cambio de puesto de trabajo en la misma empresa.

c.- Si sigue expuesta, el paciente seguirá controles médicos.

d.- Si tiene síntomas se puede instaurar tratamiento.


16.- Paciente de 25 años, peluquera desde hace 3 años, desde hace aproximadamente dos

presenta tos no productiva, ocasionalmente sibilantes y diseña que mejora durante el

fin de semana y en vacaciones. ¿Cuál de las siguientes pruebas realizaría en primer

lugar?

a.- Registro del pico del flujo espiratorio máximo.

b.- Espirometría y prueba broncodilatadora.

c.- Citología de esputo.

d.- Pruebas cutáneas.

e.- Provocación bronquial específica.

17.- La paciente empeora los días en los que su actividad fundamental es la decoloración del

cabello. ¿En cuál de las siguientes substancias pensaría como probable agente causal?

a.- Isocianatos.

b.- Ácidos anhídricos.

c.- Enzimas.



57

d.- Sales de persulfato.

e.- Ácido ftálico.

18.- Una vez demostrada la presencia de asma bronquial su actitud sería

a.- Demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial en el trabajo.

b.- Pruebas cutáneas.

c.- IgE específica.

d.- Provocación bronquial específica.

e.- Recomendarle dejar el trabajo.

19.- De las siguientes afirmaciones cuál no es cierta.

a.- Es probable que la paciente presente además manifestaciones cutáneas.

b.- Un prick cutáneo negativo excluye la sensibilización.

c.- La IgE específica a la sustancia sospechada puede ser negativa.

d.- El registro del pico de flujo espiratorio máximo trabajando y en período de vacaciones o de

baja laboral puede correlacionar caída de flujos con actividad laboral.

e.- La prueba de provocación bronquial específica positiva daría a conocer la causa del AO.

20.- En caso de confirmar el origen ocupacional del asma de la paciente y la substancia res-

ponsable. ¿Cuál sería su consejo?

a.- Tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados dependiendo de la gravedad de su

asma.

b.- Evitar el uso de decolorantes con dicha substancia y si no es posible cambio de puesto de

trabajo.

c.- Mejoras ambientales (ventilación, etc.) en su puesto de trabajo si fuesen necesarias.

d.- Controles periódicos por su especialista.

e.- Todas las anteriores.



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Respuestas fascículo 1, capítulo III(Asma ocupacional por hipersensibilidad a agentes de bajo peso molecular)


Nombre:____________________________________________________________________



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2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

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9.- a b c d e

10.- a b c d e



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11.- a b c d e

12.- a b c d e

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17.- a b c d e

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19.- a b c d e

20.- a b c d e



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S í n d r o m e d e D i s f u n c i ó n R e a c t i v a d e l a s V í a s A é r e a s

63

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN REACTIVADE LAS VÍAS AÉREAS

Alfredo de Diego Damiá Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. [email protected]

Eva Martinez Moragón Sección de Neumología. Hospital de Sagunto. Valencia.

Ca p í tu lo IV

Correspondencia: Alfredo de Diego. Hospital La Fe. Av Campanar nº 21. 46009 Valencia.Telf 963862764



ResumenEl síndrome de disfunción reactiva de las vías

aéreas es un término acuñado en 1981 por

Brooks and Lockey para describir un grupo de

pacientes que tras la exposición accidental masi-

va de tóxicos inhalados presentaban hiperreacti-

vidad bronquial persistente. La rapidez de apari-

ción de los síntomas y la ausencia de un meca-

nismo inmunológico permiten diferenciarlos de

otras causas de asma ocupacional. Las causas

más frecuentes son la inhalación de compuestos

químicos en forma de gases, vapores, polvo,

nubes o humo que provocan una destrucción del

epitelio bronquial. Entre los agentes más fre-

cuentemente implicados están los compuestos

formados por amoniaco, clorhidrico, sulfato de

hidrógeno y el fosgeno. Estas lesiones condicio-

nan la aparición de inflamación neurógenica y la

activación de reflejos axónicos locales, responsa-

bles de la hiperreactividad bronquial. Los crite-

rios diagnósticos se basan en la ausencia previa

de síntomas asmáticos y en la relación temporal

entre éstos y la exposición al agente irritante. El

tratamiento es similar a cualquier proceso infla-

matorio de las vías aéreas con esteroides inhala-

dos y broncodilatadores.

La inhalación de compuestos químicos irritantes,

bien sea en forma de gases, vapores, polvo,

nubes o humo es una causa frecuente de patolo-

gía bronquial en el ámbito laboral. La exposición

ambiental a estos agentes irritantes, incapaces

de inducir cualquier mecanismo inmunológico, es


la causa de diversas entidades clínicas que han

recibido en conjunto el nombre de “asma ocupa-

cional inducido por irritantes” por su similitud clí-

nica y funcional con otras formas de asma ocu-

pacional.

En este capítulo, se diferencian dos entidades en

función de la intensidad de la exposición inicial:

1) Síndrome de disfunción reactiva de las vías

aéreas (SDRA); y 2) Asma inducido por exposi-

ción crónica a tóxicos/irritantes.

SDRA.Concepto y ClasificaciónEl síndrome de disfunción reactiva de las vías

aéreas es un término acuñado en 1981 por

Brooks and Lockey (1) para definir el desarrollo y

persistencia de broncoespasmo sintomático y

funcional, mas allá del período de recuperación

normal, en individuos que habían sufrido una

exposición ambiental aislada de concentraciones

elevadas de vapores, humos o gases tóxicos .La

ausencia de un período de latencia desde la

exposición hasta la aparición de los síntomas y el

hecho de que la reactividad bronquial persistía

no sólo frente a los agentes que la desencadena-

ron sino también frente a otros irritantes no ocu-

pacionales o simplemente provocantes fueron las

características principales que diferenciaron a

este cuadro clínico de los casos descritos hasta

ese momento de asma ocupacional.

65

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN REACTIVADE LAS VÍAS AÉREAS



66

Aunque los estudios de Brooks (2) sirvieron de

base para difundir el SDRA y permitieron conocer

mejor este síndrome, existían ya algunas descrip-

ciones en la literatura muy similares, como los cua-

dros asmatiformes referidos por Gandevia (3) en

sujetos expuestos a la inhalación de gases y vapo-

res tras la combustión de plásticos; o la descripción

de Harkonen (4) en sujetos expuestos a SO2.

La inclusión del SDRA como entidad diferenciada

de otra forma de asma ocupacional no inmunológi-

co ha sido y es, aún hoy en día, motivo de contro-

versia. En la serie inicial de pacientes que sirvieron

para describir el SDRA el tiempo de exposición

transcurrido desde la exposición hasta la aparición

de síntomas variaba desde unos pocos minutos

hasta varias horas; mientras que los síntomas per-

sistían entre 3 meses y tres años después.

Esta variabilidad justificó, ya en las series pos-

teriores, dos forma distintas de SDRA: la prime-

ra, de aparición súbita en pocas horas tras

exposición masiva y la segunda, de aparición

mas lenta y progresiva, relacionada con una

exposición prolongada en un plazo de 24 horas

y cuyos síntomas aparecían tardíamente en días

o semanas (2) .

Epidemiología del SDRA y delAsma inducido por irritantesSon escasos los estudios epidemiológicos realiza-

dos que determinan la frecuencia del asma indu-

cido por irritantes. En los estudios centinelas de

detección de asma laboral más extendidos como

los proyectos SWORD y SENSOR la prevalencia

estimada se calcula entre el 15% y 11% de todos

los casos descritos de asma ocupacional (5).

Los estudios de cohortes muestran resultados

muy variables; así en un trabajo realizado por

el seguimiento durante 6 meses de sujetos que

habían padecido una exposición accidental a

irritantes químicos, demostró que solo un 6%

de ellos, decían tener síntomas a los 14 días

(6); sin embargo, cuando se analizó este sub-

grupo de pacientes sintomáticos, llamaba la

atención la frecuencia elevada (7 de cada 10 )

de trabajadores que presentaban hiperrespues-

ta bronquial inespecífica a los tres meses, a

pesar de que a mitad de ellos estuviesen ya

libres de síntomas al final de este período (7).

En Ontario, un estudio poblacional, realizado

durante un período de 4 años, de pacientes con

asma ocupacional que solicitaban compensacio-

nes económicas, se estimó que un 20% estaban

relacionados con la inhalación accidental de

altas concentraciones de sustancias tóxicas (8).

En este grupo, un 5% del total no tenían ante-

cedentes de asma, una frecuencia similar a la

descrita en otras series de cohortes que han

estimado la incidencia de asma inducido por

irritantes entre el 3 al 20%.

En una revisión realizada por Alberts y Do Pico

(9), de 28 trabajos publicados entre 1985 a

1994, que suponían un total de 113 individuos se

describen la mayoría las series realizadas.

Etiología del SDRALa lista de agentes involucrados en la aparición

de SDRA en sus diversas variables es muy amplia

y progresivamente creciente. Los casos descritos

en los que la exposición afecta a un mayor

número de individuos están producidos por la

inhalación a concentraciones muy altas de cloru-

ro de zinc o 2-dietilaminoetanol. En exposiciones

individuales el agente simple más común son los

gases compuestos con clorhídrico. En la Tabla 1

se enumeran los principales agentes irritantes

capaces de inducir el SDRA.

La mayoría de estos compuestos se encuentran

en forma de gases o humos ácidos inorgánicos y

la población laboral expuesta comprende funda-

mentalmente a trabajadores de la industria quí-

mica o trabajadores de la industria del papel.

Existen otras ocupaciones como el personal

sanitario, expuesto al formaldehído o al glutaral-

dehido o los empleados de empresas pavimenta-

doras que también se ven afectadas por esta

incidencia mayor. No obstante, como se describe

en el último apartado, cada vez son más las con-

diciones y empleos que se ven asociadas a la

posibilidad de presentar asma inducido por irri-

tantes. (Tabla 2).



67

Mecanismos patogénicos.Relación con el asmaocupacional HISTOLOGÍAExisten relativamente pocos estudios que nos

aporten datos histológicos del SDRA. En la serie

inicial de Brooks (2) se realizó biopsia bronquial

en dos pacientes y sus hallazgos fueron una

inflamación inespecífica de la pared bronquial

con un infiltrado celular formado por linfocitos y

células plasmáticas. En los casos documentados

por Deschamps (10) tampoco encontraron eosi-

nófilos en la biopsia ni engrosamiento de la

membrana basal, la respuesta inflamatoria de la

mucosa bronquial estaba constituida por linfoci-

tos y polimorfonucleares. Posteriormente, en las

investigaciones de Gautrin y cols (11) se mues-

tra como los pacientes con SDRA tienen un pre-

dominio de linfocitos en el lavado broncoalveolar

con engrosamiento subepitelial y fibrosis de la

membrana basal, 2-3 años después del inicio del

cuadro. Lemiere y cols (12) realizaron biopsias

secuenciales en un paciente con SDRA (a las 60

horas, 15 días, 2 meses y 5 meses tras la expo-

sición al irritante) y comprobaron que inicial-

mente el epitelio bronquial era reemplazado por

un exudado fibrinohemorrágico y, a continua-

ción, una descamación epitelial con un exudado

linfocítico; dos meses después la biopsia mos-

traba la regeneración del epitelio por células

basales con un infiltrado inflamatorio que persis-

tía hasta 5 meses después de la exposición. La

respuesta inflamatoria mejoraba considerable-

Tabla I: Listado de agentes implicados en el desarrollo de SDRA

Ácido Clorhídrico spray pesticidas

Ácido Fosfórico sellante de cemento

Diisocianato de tolueno vapores de lejía

Fosgeno pinturas de spray

Ácido Sulfúrico humos de freón

Inhalación de Humo aerosol de sosa cáustica

Ácido Hidroclórico humos de soldadura

Sulfato de Hidrógeno polvo de titanio

Anhídrido de amonio vapores orgánicos volátiles

Dietilendiamina Isocianatos

Acrilatos Humos de metales

Tabla II: Lista de ocupaciones con mayor incidenciade Asma inducido por irritantes.

Agricultores

Bomberos

IndustriaAlimentación

IndustriaRefrigeración

Industria Química

Industria Papel

IndustriaPetroquímica

Laboratorios

Limpieza

Pavimentación

Piscina

Sanitarios

Soldadores



68

mente después del tratamiento con esteroides

inhalados. Estos resultados llevan a pensar que

en el SDRA se produce una inflamación crónica

de mucho menor intensidad que en el asma ocu-

pacional de naturaleza inmunológica (13). No

obstante, no existen datos histológicos lo sufi-

cientemente distintivos en los pacientes con

SDRA que nos permitan diagnosticar esta enti-

dad mediante este procedimiento. Además, no

disponemos todavía de una explicación válida de

cuál es el mecanismo que logra que el estado

asmático se mantenga y los síntomas se perpe-

túan.

PATOGÉNESISLa patogénesis de esta entidad es meramente

especulativa puesto que, en general, se trata de

descripciones de casos retrospectivos. En este

sentido, tampoco se dispone de un modelo ani-

mal satisfactorio, dado la diversidad de agentes

causales y el desconocimiento de los factores

individuales de susceptibilidad. La hipótesis

más extendida (14) supone que el inicio del

SDRA se produce mediante un mecanismo tipo

“big bang” (gran explosión). Una exposición a

un alto nivel de irritante iniciaría en un indivi-

duo susceptible una lesión de la vía aérea masi-

va. En un primer momento se produciría una

destrucción del epitelio, seguida de una activa-

ción del sistema noradrenérgico y de los axones

reflejos anticolinérgicos. Consecuencia de esto

último se produciría la inflamación neurogénica.

La activación de los macrófagos y la degranula-

ción de los mastocitos plasmáticos harían que

se liberaran mediadores quimiotácticos que

conducirían a la inflamación de la mucosa.

Secundariamente se reclutarían células inflama-

torias (eosinófilos, macrófagos) produciéndose

la respuesta inflamatoria completa. Según esta

teoría el daño epitelial bronquial es la llave ini-

cial de todo el proceso; se trataría de un daño

epitelial importante y la capacidad de recupera-

ción de éste quedaría mermada.

Existen otras hipótesis para explicar la hiperre-

actividad bronquial persistente de los pacientes

con SDRA. La primera, plantea que la inflama-

ción y la subsiguiente reepitelización y reinerva-

ción neural, conduciría a una alteración del

umbral de los receptores de la vía aérea con

hiperrespuesta bronquial (1). La segunda, seña-

la que el daño de la mucosa bronquial conduce a

un incremento de la permeabilidad de la vía

aérea. La tercera hipótesis sugerida por Boulet

(15), sugiere que la liberación masiva de media-

dores inflamatorios es capaz de mantener alte-

rada la respuesta de la vía aérea durante un lar-

go periodo de tiempo. El conocimiento de la ver-

dadera explicación necesita futuras investigacio-

nes (16) .

Criterios diagnósticosEl diagnóstico de SDRA se basa en una historia

clínica compatible y en la demostración de una

hiperrespuesta bronquial inespecífica y persis-

tente. La forma de presentación clínica es dife-

rente del asma de causa inmunológica relaciona-

da con el ambiente laboral. Como hemos comen-

tado previamente, se trata de una exposición

aguda, muchas veces única y sin periodo de

latencia.

Los criterios diagnósticos de SDRA definidos

por la American College of Chest Physicians

(17) como criterios mayores se enumeran en la

tabla 3.

Existe un acuerdo general entre los autores acer-

ca de considerar los criterios arriba expuestos

como criterios diagnósticos mayores de SDRA.

Sin embargo, se pueden añadir cinco criterios

más, considerados como criterios menores, pero

que pueden servir de ayuda para precisar el

diagnóstico (18) (Tabla 4).

Aunque existen pacientes en quienes el diag-

nóstico de SDRA es relativamente sencillo, en

otros casos no lo es tanto (19).

Cuando los pacientes son fumadores y no se

puede demostrar objetivamente la exposición a

un alto nivel de irritante en el lugar de trabajo,

el diagnóstico de esta entidad se dificulta. Es

necesario realizar una espirometría que mues-

tre una obstrucción bronquial con respuesta



69

significativa a la prueba de broncodilatación o

bien una prueba de provocación bronquial con

histamina o metacolina inhalada, que demues-

tre el grado de hiperrespuesta bronquial.

Estos datos, imprescindibles para el diagnósti-

co, no excluyen que la clínica o la hiperrespues-

ta sean previas a la exposición al toxico irritan-

te. Es muy importante precisar la temporalidad

de las manifestaciones clínicas y excluir otra

enfermedad pulmonar subyacente, es decir, que

no encontremos otra causa aparente que justifi-

que la sintomatología del paciente (20).

Asma inducido porexposición tóxica a materialinorgánicoHasta el momento no se habían incluido como

posible causa de SDRA la inhalación accidental

masiva de partículas inorgánicas, sin embargo

los sucesos del 11 de Septiembre en Nueva York

sirvieron de base, no sin una controvertida discu-

sión posterior, para establecer la descripción de

un nuevo origen de SDRA.

El estudio prospectivo realizado en 151 traba-

jadores (bomberos) que participaron en el res-

cate de individuos tras el ataque terrorista a

las torres gemelas en Nueva York ha permitido

conocer mejor la prevalencia del SDRA y algu-

nos de los condicionantes. En este estudio,

Banauch y cols (21) establecieron tres grupos

en función del nivel de exposición, los sujetos

altamente expuestos, que acudieron al lugar

antes de las 2 horas del derrumbe, los indivi-

duos moderadamente expuestos que acudieron

el día siguiente y por último un grupo control

de no expuestos. Los individuos fueron contro-

lados mediante espirometría y test de provoca-

ción bronquial al mes, 3 y 6 meses. Se exclu-

yeron los sujetos con atopia, fumadores o

antecedentes respiratorios. Los niveles de

exposición a polvo y productos de combustión

fueron los principales causantes. Encontraron

que un 20% del grupo altamente expuesto y

un 8% de los moderados cumplían criterios de

SDRA con presencia de HRB que se correlacio-

Tabla III: Criterios mayores de SDRA según el AmericanCollege Of Chest Physicians

1. Ausencia de síntomas previos de enfer-medad respiratoria. No debe haber clínicaprevia de asma ni atopia.

2. El inicio de la clínica se produce trasuna exposición aislada al agente irritante,generalmente accidental. El trabajador escapaz de identificar el evento agudo quele ha causado la enfermedad.

3. Se produce una exposición a altas con-centraciones de un gas, humo o vapor quetiene una naturaleza irritante conocida.La exposición puede ser breve, inclusomomentánea o bien más larvada (hasta de12 horas).

4. El inicio de los síntomas se producedentro de las 24 horas tras la exposición ylas molestias persisten al menos 3 meses.Se han documentado casos que persistenaños, incluso 12 años.

5. Los síntomas semejan un asma, contos, disnea y sibilancias.

6. Las pruebas de función pulmonar puedenmostrar una obstrucción de la vía aérea.

7. La prueba de hiperrrespuesta bronquialcon irritantes inespecíficos (metacolina,histamina) es positiva.

8. Se han descartado otros tipos de enfer-medades pulmonares.

Tabla IV: Criterios Menores de SDRA según el AmericanCollege of. Chest Physicians.

1. Ausencia de atopia

2. Ausencia de eosinofilia significativa(pulmonar o periferica)

3. Hiperreactividad bronquial moderada osevera

4. Mínimo infiltrado linfocítico en la biop-sia bronquial

5. Reversibilidad menor que la observadaen el asma inmunológica.

6. Ausencia de tabaquismo en los últimos10 años



70

naban con los síntomas que persistían aún a

los 6 meses.

En una discusión posterior, el propio Brooks dis-

crepa de la aplicación del término de SDRA con el

que se describe la presencia de HRB en los bom-

beros; según éste únicamente en aquellos casos

en los que la inhalación masiva requiera de aten-

ción médica debido a la aparición de síntomas

precoces podemos hablar de SDRA; de acuerdo

con esto, sería mejor clasificarlos como casos de

bronquitis ocupacional producida por la inhala-

ción de polvos o partículas en combustión.

En otras situaciones similares ocurridas tras la

inhalación de polvo de volcanes en erupción o

humo de petróleo (guerra del Golfo) la aparición

de síntomas y la disminución de la función respi-

ratoria hicieron sospechar esta patología, sin

embargo en ninguno de estos accidentes se

investigó la presencia de hiperrespuestas bron-

quiales.

Asma por exposición crónicaa tóxicosLa exposición a bajas concentraciones de agen-

tes laborales bien sea de forma aislada o combi-

nados, también llamado SDRA de bajo grado o

no súbito, que pueden actuar como irritantes

químicos capaces de desencadenar asma había

sido ya descrita en diversas situaciones (22),

algunas de las cuales se describen a continua-

ción. Hay que tener en cuenta que algunas de las

causas capaces de producir asma por este meca-

nismo tóxico también pueden producirlo por un

mecanismo inmunológico.

ASMA DE LOS EMPAQUETADORES DE CARNEEste termino se utilizo para describir a 3 pacien-

tes que acudieron a urgencias tras la inhalación

de humo producido al calentar el plástico de

empaquetar la carne. El agente etiológico fue la

emisión de 2-ethilhexil adipato y CLH que se

producía al cortar con una cuchilla caliente el

papel de polivinilo (PVC) utilizado para empa-

quetar la carne. Desde entonces, se han descri-

to casos similares al emplear etiquetas de pre-

cios activadas térmicamente que al calentarse

emiten vapores de ácido benzoico y éter ciclo-

hexilo.

ASMA INDUCIDO POR FORMALDEHÍDOLa primera descripción de asma ocupacional indu-

cido por formaldehído se produjo en 1939 en un

fabricante de cerillas. Desde entonces se han des-

crito varias series, fundamentalmente en trabaja-

dores sanitarios como anatomía patológica o uni-

dades de diálisis. El formaldehído es un compuesto

que se utiliza en la industria plástica, química, y

textil, como desinfectante, tinte y como preservan-

te de material plástico. Su aplicación mayor hoy en

día es la producción de espumas aislantes y de

resinas, y en este sentido, ha sido señalado tam-

bién como una de las posibles causas del llamado

síndrome del edificio enfermo. En un estudio de

provocación bronquial, Burge y cols. (23) demos-

traron que la inhalación de formaldehído provoca-

ba reacciones tanto de hiperreactividad precoz

como tardía; sin embargo, estos estudios, se reali-

zaron empleando concentraciones altas de formal-

dehído, solo alcanzables en ambientes industriales.

ASMA DE LOS TRABAJADORES DE ALUMINIOSe refiere a la aparición de síntomas asmáticos

en trabajadores de la industria de producción del

aluminio mediante el sistema de cubetas electro-

líticas. La inhalación de humos conteniendo

gases fluorados, SO2 y ácido fluorhídrico en tra-

bajadores es la causa de esta enfermedad.

HUMOS DE MADERA EN TRABAJADORES DELCARBÓNLos trabajadores del carbón vegetal están

expuestos al humo de madera durante largos

períodos de tiempo. En un estudio de 22 trabaja-

dores expuestos a concentraciones muy altas de

humo de madera, Tzanakis y cols (24) encontra-

ron un aumento de los síntomas respiratorios y

una disminución de la función respiratoria signifi-

cativamente mayor que un grupo control. Entre

las sustancias implicadas figura los aldehídos,

compuestos orgánicos volátiles y el propio monó-

xido de carbono.



71

PESTICIDASEntre 1988 a 1999, un total de 8 trabajadores de

una fábrica de pesticidas de Massachussets presen-

taron síntomas respiratorios compatibles con el

diagnóstico de asma laboral no descrita hasta ese

momento en dicha ocupación. El agrupamiento en

tiempo y espacio de los nuevos casos permitió esta-

blecer, después de descartar otras sustancias sensi-

bilizantes que el compuesto AMT (3 amino-5-mer-

capto-1,2,4-triazole ) utilizado en la producción del

pesticida DE-48 era el causante de los síntomas.

TRABAJADORES EN PISCINAS O NADADORESPROFESIONALESLa cloración del agua es uno de los métodos mas

efectivos para la desinfección del agua y es utili-

zada de forma obligatoria en las piscinas y fuen-

tes públicas de agua-. El cloro puede ser añadido

al agua en forma gaseosa o en forma de hipoclo-

rito sódico o cálcico. La exposición accidental con

niveles altos de cloro resultante de la explosión,

rotura o malfuncionamiento de los instrumentos

de desinfección se ha visto acompañada de sín-

tomas de irritación ocular, laríngea e irritación de

las vías aéreas. En esta situación, la posibilidad

de desarrollar un SDRA ha sido claramente reco-

nocida. La reacción del hipoclorito con los deriva-

dos de amoniaco producidos por los residuos de

nadadores son los causantes de la producción de

cloraminas que son sustancias volátiles, olorosas

e irritantes. El aumento de sus niveles depende

por tanto de la concentración de personas y su

higiene y del nivel de ventilación ambiental. En

un estudio reciente de Thicket y cols (25) se des-

criben tres casos de trabajadores de piscinas que

presentaban con síntomas respiratorios de ama y

que presentaron broncoespasmo en el laborato-

rio tras la inhalación de bajos niveles de triclora-

mina. Por el contrario, la ausencia de HRB ines-

pecífica frente a histamina en estos individuos

hace pensar que se trate de un efecto especifico

más que irritante, sin embargo, faltan más estu-

dios epidemiológicos que lo confirmen. No obs-

tante, es un hecho que el número de personas

que trabajan en piscinas y desarrollan síntomas

va cada vez en aumento.

TratamientoEl tratamiento no es diferente de cualquier otra

condición asmática, en la que la combinación de

medicación controladora y de alivio debe combi-

narse con el fin de conseguir el objetivo final del

control sintomático y funcional. Los antiinflama-

torios y los broncodilatadores son pues el trata-

miento adecuado.

Dado que los pacientes con SDRA no son más

susceptibles que cualquier asmático, debe favo-

recerse su reincorporación siempre que se ase-

gure su que la exposición ambiental se mantiene

en los limites normales.



72

Bibliografía

1 Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL: Reactive airways dysfunction syndrome (RADS): persistent airwayshyperrreactivity after high-level irritant exposure. Chest 1985; 88:376-384.

2 Brooks SM, Hammad Y, Richard I, Giovino-Barbas J, Jenkins K. The spectrum of irritant-induced asthma.Chest 1998; 113:42-49.

3 Gandevia B. Occupational asthma. Med J Aust 1970; 2:332-335.

4 Harkonen H, Nordman H, Korhonen O, et al. Long term effects of exposure to sulphur dioxide. Am RevRespir Dis 1983; 128:890-893.

5 Henneberger PK, Derk SJ, Davis L, et al. Work-related reactive dysfunction syndrome cases from survei-llance in selected US states. J Occup Environ Med 2003; 45: 360-368

6 Blanc PD, Galbo M, Hiatt P, Olson KR. Morbidity following acute irritant inhalation in a population-basedstudy. JAMA 1991; 266:664-669.

7 Blanc PD, Galbo M, Hiatt P, Olson KR, Balmes JR. Symptoms, lung function, and airway responsivenessfollowing irritant inhalation. Chest 1993; 103: 1699-1705

8 Chatkin JM, Tarlo S, Liss G, Banks D, Broder I. The outcome of asthma related to workplace irritant expo-sures. Chest 1999; 116:1780-1785

9 Alberts WM, Do Pico GA. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 1996; 109: 1618-1626.

10 Deschamps D, Rosenberg N, Soler P et al. Persistent asthma after accidental exposure to ethylene oxi-de. Br J Ind Med 1992; 49:523-525.

11 Gautrin D, Boulet L-P, Boulet M, et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupatio-nal asthma? J Allergy Clin Immunol 1994; 93:12-22.

12 Lemiere C, Malo J-L, Boulet M. Reactive airways dysfunction syndrome due to chlorine: sequential bron-chial biopsies and functional assessment. Eur Respir J 1997; 10:241-244.

13 Bardana EJ. Reactive airways dysfunction syndrome: guidelines for diagnosis and treatment and insightinto likely prognosis. An Allergy Asthma Immunol 1999; 83:583-586.

14 Alberts WM, Brooks SM. Advances in occupational asthma. Clin Chest Med 1992; 13:281-302.

15 Boulet LP. Increases in airways responsiveness following acute exposure to respiratory irritants. Chest1988; 94:476-481.

16 Alberts WM, Brooks SM. Reactive airways dysfunction syndrome. Curr Opin Pulmonary Medicine 1996;2:104-110.

17 Chan-Yeung M, Brooks SM, Alberts WM, et al. Assessment of asthma in the workplace. Chest 1995;108:1084-1117.

18 Bardana Jr. Reactive airways dysfunction syndrome: fact or fantasy?. Allergy 1999; 54, supp 58: 33-35.



73

19 Banks DE. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Curr Opin AllergyClin Inmunol 2001;1:163-168.

20 Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? An Allergy AsthmaImmunol 2003; 90 (supp):19-23.

21 Banauch G, Alleyne D, Sanchez R, Olender K, Cohen W, Weiden M, Kelly K, Prezant D. PersistentHyperreactivity and reactive airway dysfunction in fire-fighters at the world trade centre. Am J Respir CritCare Med 2003; 168:54-62.

22 Glindmeyer HW, Lefante JJ, Freyder LM, Friedman M, Weill H, Jones RN. Relationship of asthma to irri-tant gas exposures in pulp and paper mills. Respir Med 203; 97:541-548.

23 Burge S, Harries MG, O´Brien IM, Patchet P. Occupational asthma due to formaldehyde. Thorax 1985;40:255-260.

24 Tzanakis N, Kallergis K, Bouros D, Samiou M, Siafakas N. Short term effects of Word smoke exposureon the respiratory system among charcoal production workers. Chest 2001; 119:1260-1265.

25 Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadhra S, Burge PS. Occupational asthma caused by chloraminesin indoor swimming-pool air. Eur Respir J, 2002; 19: 827-833.



74

CUESTIONARIO01.- ¿Cuál es la característica fundamental que diferencia al síndrome de disfunción reactiva

de la vía aérea del asma ocupacional inmunológico?

a.- En el SDRA no es necesario un periodo de latencia desde la exposición a la aparición de los

síntomas.

b.- Las pruebas de provocación bronquial con agentes irritantes inespecíficos son negativas en

los pacientes con SDRA.

c.- El SDRA acontece en personas atópicas.

d.- El SDRA se desarrolla en individuos fumadores con patología respiratoria crónica.

e.- Los síntomas del SDRA persisten siempre menos de 24 horas.

02.- ¿Cuál de estos agentes no está implicado en el desarrollo de SDRA?

a.- Ácido sulfúrico

b.- Ácido fosfórico

c.- Ácido clorhídrico

d.- Anhídrido de amonio

e.- Harina de trigo

03.- Con respecto al diagnóstico de SDRA, es cierto lo siguiente:

a.- La prueba diagnóstica esencial es la biopsia bronquial

b.- El diagnóstico se basa en la historia clínica compatible y en la demostración de una hiperres-

puesta bronquial inespecífica y persistente

c.- Debe poder demostrarse la exposición laboral a un agente conocido capaz de provocar asma

y que pueda reproducirse el asma tras una provocación específica con ese agente sensibili-

zante

d.- El diagnóstico se basa en la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con asma,

unido a una prueba de hiperrespuesta bronquial inespecífica negativa

e.- El diagnóstico se confirma con un lavado broncoalveolar que demuestre que la celularidad

predominante son eosinófilos.

04.- Las profesiones con mayor incidencia de SDRA son:

a.- Agricultores, bomberos y trabajadores de industrias químicas o de alimentación y refrigeración

b.- Administrativos

c.- Pastores de ganado

d.- Vendedores ambulantes

e.- Periodistas

05.- En el tratamiento del SDRA es falso lo siguiente:

a.- Lo fundamental es que el paciente cambie de ocupación laboral

b.- El tratamiento es similar al que se aplica en pacientes asmáticos

c.- Debe favorecerse la reincorporación al puesto laboral siempre que se asegure que la exposi-

ción ambiental al tóxico se mantiene en límites normales.

d.- Los corticoides y broncodilatadores inhalados son los fármacos de elección

e.- Puede estar indicado administrar antileucotrienos



75

06.- Entre los criterios menores para el diagnóstico de SDRA según el American College of

Chest Physicians, no está el siguiente:

a.- Ausencia de atopia

b.- Ausencia de eosinofilia significativa

c.- Ausencia de tabaquismo en los últimos 10 años

d.- Mínimo infiltrado linfocítico en la biopsia bronquial

e.- Edad de los pacientes entre 18 y 65 años

07.- El resultado de los estudios de función respiratoria practicados a un paciente con SDRA

muestra:

a.- Patrón ventilatorio restrictivo

b.- Patrón ventilatorio obstructivo con reversibilidad

c.- Normalidad sin reversibilidad bronquial

d.- Pruebas de provocación bronquial inespecíficas negativas

e.- Volúmenes pulmonares disminuidos

08.- En el estudio prospectivo realizado sobre 151 bomberos expuestos a los productos de

combustión del ataque de las Torres Gemelas de Nueva York, se demostró que:

a.- El 50% de los bomberos altamente expuestos (acudieron dentro de las dos primeras horas de

la explosión) cumplieron criterios de SDRA

b.- El 25% de los bomberos moderadamente expuestos, presentaron criterios de SDRA

c.- La incidencia de SDRA fue del 20% entre los bomberos altamente expuestos y del 8% en los

de exposición moderada

d.- Sólo presentaron molestias respiratorias los individuos fumadores o con asma previo

e.- Transcurridos 6 meses se negativizó la prueba de hiperreactividad bronquial en los bomberos

que la tuvieron positiva en la exploración inicial

09.- El asma por exposición crónica a tóxicos laborales en bajas concentraciones (SDRA no

súbito), no ha sido descrito en:

a.- Empaquetadores de carne

b.- Trabajadores de la industria del aluminio

c.- Trabajadores del carbón vegetal

d.- Trabajadores de piscinas

e.- Conductores de camiones

10.- En el asma por exposición crónica a formaldehido es falso que:

a.- La primera descripción se hizo en un fabricante de cerillas

b.- Es una de las posibles causas del síndrome del edificio enfermo por estar implicado en la

composición de espumas aislantes y resinas

c.- Se ha descrito en trabajadores del ramo sanitario

d.- El formaladehido se utiliza en la industria plástica, química y textil

e.- Su inhalación no es capaz de provocar reacciones de hiperreactividad precoz y tardias



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11.- En referencia a los nadadores profesionales y los trabajadores de piscinas, una de las

siguientes afirmaciones no es cierta:

a.- La exposición a niveles altos de cloro puede acompañarse de irritación ocular, laríngea y de la

vía aérea

b.- El número de personas que trabajan en piscina o son nadadores y desarrollan síntomas res-

piratorios se está viendo incrementado en los últimos años

c.- Los síntomas se desencadenan por unas sustancias volátiles llamadas cloraminas y que son

procedentes de reacciones del hipoclorito

d.- El aumento de los niveles de cloraminas en las piscinas depende de la concentración de per-

sonas, de su higiene y de la ventilación ambiental.

e.- No existen descripciones de pacientes que hayan desarrollado broncoespasmo en el laborato-

rio tras la inhalación de tricloramina, lo que lleva a pensar que estas sustancias únicamente

pueden actuar por un efecto irritante inespecífico.

12.- Respecto a la patogénesis del SDRA, la hipótesis comúnmente aceptada señala que el

punto clave inicial del proceso reside en:

a.- Reacción de hipersensibilidad de tipo I

b.- Reacción de hipersensibilidad de tipo II

c.- Daño epitelial bronquial

d.- Engrosamiento de la membrana basal

e.- Lesión en el músculo liso bronquial

13.- Señala cuál de los siguientes no es un criterio mayor para el diagnóstico de SDRA:

a.- Ausencia de síntomas previos de enfermedad respiratoria

b.- Síntomas que semejan un asma

c.- Inicio de la clínica tras una exposición aislada al agente irritante a altas concentraciones

d.- Prueba positiva de hiperrespuesta bronquial con irritantes inespecíficos

e.- Prueba broncodilatadora positiva tras la inhalación de salbutamol

14.- En el SDRA, ¿cuánto tiempo después de la exposición al agente irritante persiste la

hiperrespuesta bronquial inespecífica?:

a.- Entre 1 y 3 meses

b.- Menos de 1 mes

c.- No se sabe con exactitud, pero se han documentado casos con persistencia de hasta 12 años

d.- Persiste hasta que se inicia el tratamiento con esteroides inhalados

e.- Persiste mientras el paciente no cambia de puesto laboral

15.- Dentro del asma ocupacional, ¿qué prevalencia estimada tiene el asma inducida por

irritantes?:

a.- 50%

b.- 40%

c.- 30%

d.- 11-20%

e.- 2%



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16.- ¿Cuánto tiempo es necesario que transcurra para que se desarrolle un SDRA después de

una exposición accidental masiva a un agente irritante?:

a.- 48 horas

b.- Ninguno, puede ser inmediato

c.- 3 meses

d.- 1 semana

e.- Más de 24 horas

17.- La descripción del Síndrome de Disfunción Reactiva de las vías aéreas se debe a:

a.- Brooks

b.- Gandevia

c.- Alberts

d.- Harkonen

e.- Blanc

18.- El agente involucrado en el asma de los empaquetadores de carne es:

a.- Isocianato

b.- 2-ethilhexiladipato

c.- formaldehído

d.- vapor de agua

e.- Alternaria

19.- La inhalación de polvo inorgánico como causa de SDRA ha sido demostrada en:

a.- La Guerra del Golfo

b.- Erupción de Volcanes

c.- Atentado a las Torres Gemelas

d.- Tormentas de arena del Sahara

e.- Destrucción de inmuebles

20.- La presencia de síntomas respiratorios en la producción de pesticidas:

a.- Requiere un mecanismo de sensibilización

b.- Ocurre tras la inhalación masiva

c.- Se ha descrito tras la exposición crónica a dosis bajas de AMT

d.- Se debe a la inhalación de productos biológicos

e.- Es un hecho frecuente



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Respuestas fascículo 1, capítulo IV(Síndrome de Disfunción Reactiva de las Vías Aéreas)


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A s b e s t o s : C a r a c t e r í s t i c a s , t i p o s , u s o s y f u e n t e s d e e x p o s i c i ó n . . .

ASBESTOS: CARACTERÍSTICAS, TIPOS, USOS,Y FUENTES DE EXPOSICIÓN. ANÁLISIS Y

DETECCIÓN DE FIBRAS. ASBESTOSIS

Khalil Abu- ShamsAdjunto de Neumologia. Hospital Virgen del Camino- PamplonaI

Javier Hueto Pérez de HerediaJefe de Sección de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

Adjunto de Neumologia. Hospital Virgen del Camino- PamplonaI

Isabel Isidro MontesJefe Clínico Servicio de Neumología Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis

(Hospital Universitario Central de Asturias)

Dra. Belén Marín MartínezAdjunto de Neumología. Hospital de Navarra- Pamplona

Ca p í tu lo V

Correspondencia: Khalil Abu- Shams. Hospital Virgen del Camino. PamplonaC/ Santa Cruz, Nº 25, 4º, E. 31180 - Cizur Mayor. Navarra

E-Mail: [email protected]


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5


Resumen

El asbesto es un mineral, que dadas sus propiedadesde resistencia al calor y a los agentes quimicos entreotros, fue utilizado ampliamente desde la antigüedad,pero sus efectos nocivos a largo plazo, como la asbes-tosis y el mesotelioma han determinado el descarte desu utilización. Actualmente su uso está prohibido.Las técnicas microscópicas para el análisis de fibras entejido pulmonar y lavado broncoalveolar han aportadoinformación de gran interés para un mejor entendi-miento de las enfermedades relacionadas con la inhala-ción de asbesto. Estas pruebas sirven de ayuda paraestablecer una estimación individual de la exposiciónprevia al amianto. Un análisis mineralógico de la concentración de fibrasintrapulmonares puede ser necesario en algunas oca-siones especiales, como por ejemplo cuando los datosobtenidos en la historia ocupacional sean poco rele-vantes o inconclusos.

Características, tipos, usos y fuentes

de exposición

AMIANTO O ASBESTOEl asbesto o amianto se conoce con alguna de sus pro-piedades, como la resistencia al calor, desde 2500 AC,pues ya era usado por los alfareros finlandeses. Losgriegos lo llamaron amianto, que significa inextingible,terminología que aun se usa sobre todo en los paísesdel mediterráneo, usándose el nombre de asbesto en labibliografía médica y sobre todo en los países de hablainglesa.En 1828, EEUU, consigue la primera patente conocidasobre el asbesto para utilizarlo como material aislanteen las máquinas de vapor. La primera fábrica textil deasbesto comenzó su producción en 1896. A partir deentonces, y durante todo el siglo XX, han aparecidomultitud de aplicaciones del asbesto conociéndoseactualmente más de 3.000.

MINERALOGÍAEl asbesto o amianto es un mineral metamórfico, cons-tituido por silicatos de variada composición con estruc-tura fibrosa y aspecto sedoso, más o menos flexible,cuyas dos propiedades más importantes son: el eleva-do punto de fusión y la baja conductividad térmica.El asbesto con algunas de sus propiedades, como laresistencia al calor o a los agentes químicos, es conoci-do y usado desde la antigüedad. Su uso en cerámicasya lo conocían Plutarco o Herodoto y Marco Polo en susviajes ya describe el uso del asbesto.El amianto o asbesto, engloba un grupo de mineralesque a su vez se divide en dos grupos y en 6 tipos(Figura 1)(1):Grupo serpentina: crisotilo o asbesto blanco. Es unsilicato de magnesio hidratado. Son fibras flexibles,finas, curvas y sedosas, resistentes al calor, a la trac-ción, y a los álcalis pero no a los ácidos, es fácil de hilary constituye el 95% de todos los asbestos (Figura 2).Grupo anfíboles: es un grupo de minerales con com-posición química distinta pero similar estructura. Sonmás rígidos que el crisotilo y no tienen forma cilíndrica.Son más resistentes a los ácidos y al calor que el criso-tilo: crocidolita o asbesto azul es un silicato de sodio yhierro. Se presenta en forma de fibras rectas de colorazul. Es muy resistente a los ácidos. Se usa para fibro-cementos y carcasas de baterías (Figura 3). Amosita oasbesto marrón. Es un silicato de magnesio y hierro.Resiste a los ácidos y al calor. Se utiliza para aislamien-tos (Figura 4). Antofilita fibroso es un silicato de mag-nesio con contenido variable de hierro. Se extraía deFinlandia, su producción era escasa y ahora inexisten-te. Tremolita y actinolita. No tienen usos comerciales,son contaminantes del suelo en Córcega(2), Grecia(3)y Turquía(4).Pueden ir asociados con metales contaminantes como:cromo, cobalto, níquel y manganeso, dependiendo decada mina su composición.Cada uno de ellos, al tener una composición químicadiferente, tienen unas propiedades y aplicaciones dis-tintas.Según la Organización Mundial de la Salud, la produc-ción mundial en 1979 fue superior a 50 millones detoneladas, de las que 69% se utilizó en productos decemento, 29% en revestimientos, techumbres, baldo-

ASBESTOS: CARACTERÍSTICAS, TIPOS, USOS,Y FUENTES DE EXPOSICIÓN. ANÁLISIS Y

DETECCIÓN DE FIBRAS. ASBESTOSIS


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sas, etc, y un 2% en materiales textiles, plásticos y ais-lamientos (5).En la Tabla I observamos los tipos de asbesto y susprincipales depósitos en el mundo (6).A partir de la década 1970-1980, el consumo de asbes-to en el mundo ha ido disminuyendo al suplirse porotras fibras artificiales, sin embargo la presencia acu-mulativa del asbesto continua creciendo (7).

FUENTES DE EXPOSICIÓN Y USOSSe conocen 3 fuentes de exposición: ocupacional,secundaria o doméstica y ambiental (8).

EXPOSICIÓN OCUPACIONALEs la exposición que ocurre en el lugar de trabajo y quepuede ser directa o indirecta (paraocupacional).Exposición directa es cuando el trabajador manipuladirectamente el amianto, e indirecta o paraocupacionalcuando trabaja en las inmediaciones de otro trabajador

con exposición directa o en un ambiente donde existanalmacenadas fibras de amianto. La OM de 31/10/84 incluye en su ámbito de aplicaciónlas siguientes actividades:

-albañilería fumista, cuando se use material de amianto

-astilleros y desguace de barcos-extracción, preparación y acarreo de amianto-fabricación de filtros flotas-industrias de aislamientos de amianto-industrias de cartonaje de amianto-industrias textiles de amianto-industrias de amianto-cemento-operaciones de demolición de construcciones,

si existe presencia de amianto-fabricación y reparación de zapatas de frenos

y embragues-recubrimientos con amianto de tuberías y calderas-tintorería industrial

Figura I:Clasificación mineral de los asbestos.


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Figura 2. Imagen macroscópica y de microscopía electrónica del asbesto crisotilo.

Figura 3. Imagen macroscópica y de microscopía electrónica del asbesto crocidolita.

Figura 4. Imagen macroscópica y de microscopía electrónica del asbesto amosita.


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-transporte, tratamiento y destrucción de residuos que contengan amianto

-todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se utilice amianto o materiales que lo contengan, siempre que exista riesgo de que se emitan fibras de amianto al ambiente de trabajo.

Por su parte, la OM de 7/1/87 incluye en su ámbito deaplicación:

-trabajos de demolición de construcciones, si existe riesgo de amianto

-trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de edi-ficios, estructuras, aparatos e instalaciones

-desguace de navíos o unidades de cuyos materiales forma parte en su composición el amianto

-trabajos de mantenimiento y reparación de edificios, instalaciones y unidades en las que exis-ta riesgo de desprendimiento de fibras de amianto.

En la Figura 5 se observan diversos usos del amianto.Además de las industrias "clásicas" en la utilización deasbesto, como construcción de barcos, aviones, fibroce-mentos, aislantes, industria de la construcción, etc., hayotras muchas industrias que utilizan asbesto y cuyo usono era tan conocido, ejemplo: industria de pulpa y papel,refinerías de petróleo, industrias eléctricas, trabajadoresde joyerías (9) , refinerías de azúcar y trabajadores defiltros de cigarrillos, odontología (odontólogos y técni-cos) (10) , y fabricación de textiles y plásticos (11) .Actualmente se conocen más de 3.000 aplicacionescomerciales del asbesto. Hay que añadir el colectivo detrabajadores que se dedican a la extracción del asbestode edificios, ferrocarriles, etc. (desamiantación, verFigura 6).

AMIANTO EN EL SECTOR DE LA CONSTRUCCIÓNAl estar en España prohibidos los nuevos usos y aplica-ciones del amianto a partir de diciembre de 2001, enlos próximos años las empresas con más riesgo de

exposición serán las de demolición y desamiantación ylas empresas de la construcción.En el sector de la construcción, el amianto ha sido usa-do durante estos años para múltiples aplicaciones, quepodemos observar en la Tabla II.En muchas ocasiones el trabajador no es consciente dehaber estado expuesto al amianto, a veces porque nose le informa y en otras ocasiones por desconocimientodel riesgo por parte del empleador y del personal sani-tario responsable.Otro inconveniente para conocer en muchas ocasionesla exposición laboral previa, es que al existir un períodode latencia, en la mayoría de los casos superior a 20años, desde la primera exposición hasta que aparece laenfermedad, es difícil de saber la historia laboral deexposición y mucho más de calcular los niveles deexposición a que ha estado expuesto.

EXPOSICIÓN DOMESTICALos familiares de los trabajadores de asbesto, puedentener una exposición secundaria o doméstica, al ir lasfibras incorporadas a la ropa de trabajo . También esdebido a exposiciones contaminantes dentro del hogar.En la Figura 7 se representa el uso del amianto en unavivienda.

EXPOSICIÓN AMBIENTALEn los países donde se explota el material de asbestotales como Sudáfrica, Australia, Canadá, etc., handetectado en varios kilómetros alrededor de las minasempolvamiento con fibras de asbesto, y los casos decáncer de pulmón y mesotelioma son muy superiores alo esperado.La actinolita en Finlandia, y sobre todo la tremolita soncontaminantes ambientales del suelo. La tremolita seusa para encalar casas en Turquía(4), Grecia(3) yCórcega(2), dando la misma patología que la exposi-ción laboral.Por otra parte el consumo de asbesto está tan extendi-do, que la población general está expuesta diariamente


9

al asbesto, al ser este aplicado a los materiales aislan-tes en el aire acondicionado, teatros, museos, hospita-les, escuelas, restaurantes, etc. El uso de asbesto parafibrocementos puede también provocar un gran núme-

ro de fibras de asbesto en el aire ambiental, sobre todocuando se procede al derribo de edificios construidoscon él.


Figura 5. Usos diversos del amianto. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: almacenaje deuralita de fibrocemento deteriorado, techo con amianto flocado (amianto más cemento dispara-do a presión), tubería deteriorada con las fibras al aire y trabajador serrando placas de uralitade fibrocemento.

Figura 6. Trabajadores desamiantandoun techo de uralita de fibrocementodeteriorado.


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CARACTERÍSTICASEl amianto o asbesto es peligroso por su morfología yno por su composición química. Los factores que tienenmás importancia son:- Durabilidad: está determinada por la composiciónquímica de la fibra y se refiere a la resistencia de lafibra a disolverse en los fluidos orgánicos. La durabili-dad para el asbesto es de unos 100 años o más, clasifi-cándose por orden: anfíboles, crisotilo, las fibras cerá-micas refractarias, lana de roca, lana de escoria y fibrade vidrio. Se cree que la durabilidad para las fibras noasbestiformes es de unos diez años.

-Biopersistencia: es el tiempo de permanenciadentro del cuerpo humano, va a depender de ladurabilidad y de la morfología de la fibra.-Dimensión de la fibra: sólo las más largas yestrechas, con diámetro menor de 3 micras, lle-gan al alveolo. Hay que tener en cuenta que lasfibras de amianto se parten longitudinalmenteoriginando nuevas fibras de menor diámetro ypor tanto con mayor capacidad de penetración

(las fibras minerales artificiales se parten trans-versalmente).-Friabilidad: capacidad de un material de liberarlas fibras de amianto que contiene.

·Materiales friables: cuando están secos se pue-den desmoronar, disgregar o desmenuzar conlos dedos: por ejemplo, calorifugados y revesti-mientos de superficie.·Materiales no friables: secos no pueden serdesmoronados, disgregados o desmenuzadoscon los dedos: por ejemplo, fibrocemento, masi-llas, colas, pinturas.·El material no friable degradado o demolidopasa a ser material friable.

-Dosis efectiva o real inhalada, que va a dependerde: la concentración en el aire de amianto, el tiem-po de exposición al amianto y el ritmo respiratorio.-El efecto sinérgico del humo de tabaco que aumen-ta el riesgo de contraer cáncer de pulmón.

Cuando la exposición es larga e intensa existe unaretención de fibras de asbesto que conducen poco a

Figura 7. Usos y aplicaciones del amianto habituales en una vivienda.


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poco a una fibrosis pulmonar intersticial difusa y pro-gresiva. A veces hay una fibrosis pleural y a menudoplacas pleurales hialinas o calcificadas que no siempreestán en relación con el asbesto.Después de un período de latencia que suele ser supe-rior a 20 años y que puede ser hasta de 40 ó 50 años,puede aparecer un cáncer de pulmón, un mesotelio-ma pleural maligno o un cáncer gastro-intestinal. Losmecanismos de carcinogénesis son desconocidos.La asbestosis puede aparecer con cualquier tipo deasbesto. Para el mesotelioma, se sugiere, que las res-ponsables van a ser las fibras muy finas con un diáme-tro de 0,1 milimicras de ancho y una longitud igual osuperior a 8 milimicras, siendo las principales causan-tes la crocidolita, la amosita y la mezcla de distintasfibras. El cáncer parece ser que puede aparecer contodo tipo de fibras.

ASBESTOS ANALISIS Y DETECCIÓN DE FIBRASLas enfermedades pleuropulmonares relacionadas conla inhalación al asbesto son consideradas como de tipoprofesional y, por tanto, están sujetas a una serie derequisitos legales para su reconocimiento y posiblecompensación. Una historia de exposición con periodode latencia adecuado, junto con un cuadro clínico-radiológico compatible, puede ser suficiente para eldiagnóstico pero, en determinadas situaciones, comopor ejemplo cuando los datos de exposición no son pre-cisos, el análisis y detección de fibras de asbesto enmuestras respiratorias o de tejido pulmonar puede seraclaratorio (14). Siempre que se vaya a estudiar a una persona conantecedentes de exposición al asbesto debe realizarseuna cuidadosa historia laboral investigando, entre otrosaspectos, el tiempo de exposición y el puesto de traba-jo, el tipo de asbesto, y la utilización o no de medidas

preventivas. Puede servir de ayuda para ello la aplica-ción de cuestionarios específicos. Las fibras de asbesto permanecen en el aire largosperiodos de tiempo, lo que favorece el riesgo de inhala-ción. Su capacidad de penetración en el aparato respi-ratorio, así como la cantidad de ellas retenidas en elpulmón, está en función del tamaño, cantidad y elimi-nación posterior de las fibras inhaladas. El sistema de“aclaramiento mucociliar” elimina la mayor parte en untiempo relativamente rápido que oscila entre variosminutos a unas doce horas; sin embargo, una propor-ción variable, que depende de la cantidad y tipo defibras así como de la eficacia de depuración, alcanza elintersticio pulmonar. En general el crisotilo tiene unavida media de meses, mientras que los anfíboles pue-den permanecer durante décadas en el pulmón(15-17).El diámetro medio de las fibras encontradas en losalvéolos suele ser de menos de 1μ pero un númeroconsiderable son tan pequeñas que escapan a la reso-lución del microscopio óptico (MO), siendo solo visiblesmediante microscopía electrónica (ME). El paso desde la luz del espacio aéreo hasta el intersti-cio puede tener lugar por el transporte en el interior delos macrófagos, por penetración directa a través delepitelio (ya sea dentro de las células epiteliales o entreellas) o por la organización de un exudado intraluminaldespués de lesión epitelial (18). El mecanismo por elcual las fibras alcanzan la pleura, aunque no se conocedel todo, posiblemente implique el sistema linfáticopulmonar a través de los vasos intercostales y diafrag-máticos (19).

CUERPOS FERRUGINOSOS O CUERPOS DE ASBESTOLos cuerpos ferruginosos (CF) son fibras inorgánicasinhaladas que tras depositarse en las vías respiratoriasinferiores durante periodos de 4-6 meses son recubier-


Figura 8. Tinción para grasas (lipid crimson)

en muestra de lavado broncoalveo-lar. Se aprecia la configuración típi-ca de un cuerpo de asbesto consis-

tente en una estructura alargadacon un revestimiento arrosariado dehierro y proteínas que permite iden-tificar en algunos puntos de su inte-

rior la fibra de asbesto como unalínea clara y delgada.


el tejido intersticial o en los espacios aéreos, pero tam-bién pueden estar presentes en los ganglios linfáticoshiliares y mediastínicos e, incluso, en órganos viscera-les extratorácicos (24).

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN INTRAPULMONARDE ASBESTOAunque la historia laboral es una herramienta útil paraidentificar la exposición previa al asbesto (25), el hechode que este mineral se haya utilizado en casi todos lossectores industriales y en más de 3000 aplicacionesdiferentes hace que, en ocasiones, la recogida deinformación sea difícil.Las ventajas e inconvenientes de la MO y ME se resu-men en la tabla I. La MO es un método sencillo perosolo permite detectar las fibras largas y los CF

IDENTIFICACIÓN DE CF EN TEJIDO PULMONAR, ESPUTO YLAVADO BRONCOALVEOLAR Identificación de CF en tejido pulmonarEl análisis cuantitativo del tejido pulmonar representael “gold standard” para conocer la concentración de CFen el pulmón de ahí que sea la técnica recomendablepara el estudio de las patologías relacionadas con elasbesto siempre que se disponga de muestras de tejidopulmonar (14,17). Para poder realizar el recuento de laconcentración de CF en el pulmón se requieren mues-tras pulmonares de al menos mediano tamaño, por loque no puede aplicarse sobre biopsias transbronquia-les. Estas muestras de 2-4 cm3 son sometidas a un procesode secado a 60-70ºC durante 24 a 48 horas y despuéspesadas; posteriormente se les somete a un procesode digestión química con hidróxido potásico o hipoclori-to sódico al 5% y finalmente centrifugadas y filtradas através de un filtro de policarbonato (14,17,26). Para

tas de ferroproteina. Solo una minoría de las fibrasinhaladas forman CF ya que estos se forman únicamen-te sobre fibras largas mayores de 10μm (14). El atra-pamiento del material extraño por una capa de hierro-glucoproteinas no es exclusivo del asbesto y se hapodido evidenciar en seres humanos con distintas par-tículas como talco, mica, carbono, tierra diatomácea,zeolita, carburo de silicio e incluso el mismo hierro(20). Con excepción de la zeolita, estos cuerpos ferru-ginosos distintos del asbesto por lo común se puedendistinguir por el aspecto de la fibra, la cual es delgada ytraslúcida con el asbesto y negra o coloreada y gruesacon otras partículas. Dado que en más del 95% de loscasos el material inorgánico presente en el interior delCF corresponde a una fibra de asbesto, en la prácticaclínica los términos CF y cuerpo de asbesto suelen con-siderarse sinónimos (20,21). La mayoría de los CF miden de 2 a 5 μm de ancho y de20 a 50 μm de longitud. Su forma es muy variablesegún la longitud de la fibra, la cantidad y el patrón dedepósito del revestimiento de proteínas-hierro, y si elcuerpo está entero o fragmentado. Esto último ocurre amenudo y a veces se forman proyecciones bulbosas enambos extremos de la fibra, lo que genera un aspectoen “palillo de tambor” (fig 8 y 9). La mayoría de los CF son rectos y su centro habitual-mente consiste en anfíboles, sobre todo amosita y cro-cidolita; es probable que la escasez relativa de centrosde crisotilo sea el resultado de la tendencia de estasustancia a disolverse y fragmentarse en formas queson demasiado cortas como para formar cuerpos (22).Por tanto, la concentración pulmonar de CF se correla-ciona con la cantidad de fibras de anfíboles en el pul-món pero no con la cantidad de fibras de crisotilo (23). En los cortes tisulares, los CF se encuentran por locomún en los macrófagos y pueden estar ubicados en

12


Figura 9. Tinción de Giemsa en muestra de

lavado broncoalveolar en la que seaprecia un cuerpo ferruginoso queadopta la forma característica en

palillo de tambor.


13

realizar el recuento de los CF visualizados el materialobtenido se examina mediante MO, y el resultado seexpresa en número de CF por gramo de tejido pulmo-nar seco dividiendo el número de CF contados por elpeso seco de la muestra. La cuantificación de más de1000 CF.g-1 en tejido pulmonar seco se considera indi-cativa de exposición importante que puede originarenfermedad (14,27,28). Sin embargo, aun en presencia de enfermedad fibróticacon una carga elevada de fibras de asbesto, los CF pue-den ser escasos o pueden estar ausentes en los cortestisulares de algunos pacientes de tal forma, que elcociente de las fibras de asbesto no revestidas identifi-cadas mediante MO respecto a las identificadasmediante examen de ME, puede variar desde alrededorde 7:1 hasta 5.000:1 según diferentes series (21). Identificación de CF en esputo y lavado broncoalveolarEl estudio cualitativo o demostración de CF en lassecreciones respiratorias realizado mediante MO trascentrifugación, y expresado como la presencia de CF,forma parte de la práctica habitual de todos los labora-torios de citología y en la práctica se considera sufi-ciente para identificar a un paciente expuesto (29). Sinembargo, la sensibilidad del estudio de CF en el esputoo aspirado bronquial es muy baja, siendo solo positivosaproximadamente el 50% de los casos en los que hayaexistido una intensa exposición ocupacional o laboral ysiempre que presenten concentraciones de asbesto enel parénquima pulmonar capaces de causar enferme-dad (30).Por otro lado, en nuestro país Pifarré y cols (29), estu-diando mediante el análisis cualitativo de muestras delavado broncoalveolar (LBA) una serie de 40 pacientescon exposición previa documentada al asbesto, obtu-vieron una sensibilidad del 55% y una especificidad del87%. Esta baja sensibilidad obliga, según estos auto-res, a la realización en determinados casos de estudioscuantitativos de los CF en LBA para identificar correcta-mente a los pacientes con concentraciones de asbestoen el parénquima pulmonar potencialmente causantesde enfermedad y, de esa forma, reducir al mínimo elinfradiagnóstico.Diversos estudios han demostrado una buena correla-ción entre el análisis cuantitativo de los CF en LBA y lacantidad de CF existentes en el tejido pulmonar(26,29,31,32). La tabla II muestra los resultados detres de estos estudios poniendo de manifiesto que unaconcentración >1 CF.mL-1 en LBA se asocia con unaalta probabilidad de tener más de 1.000 CF.g-1 en teji-do pulmonar seco; es decir una concentración >1CF.mL-1 en LBA es indicativa de exposición relevante alasbesto.

IDENTIFICACIÓN DE FIBRAS DE ASBESTO EN EL TEJIDO PUL-MONARÚnicamente en el 1% de las fibras de amianto deposi-tadas en el parénquima pulmonar se forman CF debidoa que, como ya se ha comentado, esto ocurre sobrefibras largas mayores de 10μm y el resto de fibras yfragmentos menores no se recubren con facilidad. Estehecho determina que puedan existir marcadas diferen-

cias entre la concentración de CF y la de fibras en eltejido pulmonar (17,26); por ello, en determinadasocasiones puede ser recomendable la cuantificación defibras de asbesto en el tejido pulmonar, como porejemplo cuando la determinación de CF en trabajado-res expuestos no demuestre concentraciones capacesde causar enfermedad, o en aquellos sujetos expuestosa fibras de crisotilo (fig.2).De todas formas, la necesidad de tener que disponerde muestras válidas de tejido pulmonar hace que estetipo de estudio solo se realice en situaciones excepcio-nales. Las técnicas de microanálisis con ME constituyen elmétodo más sensible para conocer la concentración defibras en el tejido pulmonar; permiten contar e identifi-car a todas las fibras, pero son complejas y disponiblesen muy pocos laboratorios (14,33). En más del 90% deellos se utiliza la microscopia electrónica de transmi-sión por ser la de mejor resolución (MET).Para la realización del microanálisis se efectúa previa-mente el secado y digestión del tejido siguiendo el mis-mo procedimiento que el descrito para la medición deCF. El número de fibras se cuenta mediante ME y suconcentración se expresa en fibras por gramo de tejidopulmonar seco. Un recuento mayor de 1.000.000 defibras de más de 1 μ de longitud, o de más de 100.000fibras superiores a 5 μ, por gramo de tejido pulmonarseco se considera como marcador de un depósito pul-monar elevado de asbesto, potencialmente causantede enfermedad pleuropulmonar (14,17). El tipo de fibraencontrada puede ser identificada mediante análisis deenergía dispersiva de rayos X (EDXA), técnica querequiere de un aparataje específico para la preparacióny procesado de la muestra. La cuantificación de fibrasde asbesto con ME, en comparación con los análisisrutinarios de CF por MO, está sujeta a una mayor varia-bilidad entre laboratorios. En la figura 10 se resume losresultados obtenidos al analizar por cinco grupos detrabajo europeos seis muestras de tejido pulmonarmediante MET siendo evidentes las diferencias (34).Por ello, se hace necesario que estos estudios se reali-cen en centros con suficiente experiencia, siendo con-veniente la creación de laboratorios de referencia quefaciliten la homogeneización metodológica y la compa-ración de resultados (14).En resumen, en pacientes con enfermedades como elmesotelioma, una historia de exposición al asbesto conperiodo de latencia adecuado normalmente suele sersuficiente para el diagnóstico y para adoptar las consi-deraciones médicolegales que de ello puedan derivar-se. En aquellos casos en los que la historia laboral nosea suficientemente precisa, o cuando se trate deenfermedades menos específicas como el cáncer pul-monar, puede ser necesario la realización de otrosestudios. De entre ellos, la determinación de fibras deasbesto en tejido pulmonar mediante microscopia elec-trónica es el que aporta mayor sensibilidad, pero elhecho de que se precisen muestras válidas de parén-quima pulmonar hace que se realice en raras ocasio-nes. Se ha demostrado que la cuantificación de cuerposasbestósicos en muestras de lavado broncoalveolar,



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aunque con menor sensibilidad, guarda una buenacorrelación con el contenido de cuerpos asbestósicosen el tejido pulmonar, constituyendo una técnica útilpara identificar a algunos sujetos con concentracionesde fibras en parénquima pulmonar suficientemente ele-vadas como para causar enfermedad.

Asbestosis

CONCEPTO Y PERSPECTIVA HISTORICALa asbestosis es una fibrosis intersticial difusa secun-daria a la inhalación de fibras de asbesto. La primera enfermedad identificada como relacionadacon el asbesto, la fibrosis ó cicatrización pulmonar difu-sa, posteriormente denominada asbestosis fue tema deinformes de casos en el Reino Unido a principios delsiglo XX.Hallazgos en autopsias revelaron una fibrosis gravedifusa del pulmón encontrándose en exámenes histoló-gicos unas estructuras que posteriormente recibirían elnombre de cuerpos de asbesto.El papel de la exposición al asbesto en el origen delproceso no se reconoció de forma general hasta lapublicación de un informe de caso en el British MedicalJournal en 1927.En este informe se utilizó por primeravez el término asbestosis pulmonar y se comentó lodestacado de las reacciones pleurales a diferencia deotras neumoconiosis.En el decenio de 1930, dos estudios basados en gruposde trabajadores de la industria textil, uno en el ReinoUnido y otro en EEUU proporcionaron pruebas de la

existencia de una relación exposición-respuesta entreel nivel y la duración de la exposición y los cambiosradiográficos indicativos de asbestosis.Estos informes fueron la base de las primeras regula-ciones de control y del establecimiento de los primerosvalores límite umbral para el asbesto publicados enEEUU en 1938 (36).En España existe una amplia regulación normativa enlos últimos 20 años, que va desde el establecimiento decondiciones de los trabajos en los que se manipulaasbesto hasta las sucesivas prohibiciones sobre su uti-lización (30). La entrada en vigor de la directiva comu-nitaria 1999/777CE prohibe el uso y la comercializaciónde todo tipo de asbesto a partir del 1 de enero de 2005.

HISTORIA NATURALLa historia natural de la asbestosis se divide en trestiempos (47):1-Exposición a amianto.El riesgo de asbestosis y su gravedad son dosis depen-dientes. La prevalencia de asbestosis radiológica docu-mentada en estudios basados en grupos de trabajado-res varía según la duración y la intensidad de la exposi-ción.Estudios epidemiológicos indican que el desarrollo deasbestosis requiere una fuerte exposición a asbesto,existiendo evidencia de que existe una dosis de fibraumbral por debajo de la cual es poco probable la apari-ción de asbestosis. Esta dosis parece estar como míni-mo en el rango de entre 25 a 100 fibras /ml /año. Asíobservamos asbestosis en personas que han tenidomuchos años de exposición a nivel alto. No obstante

Figura 10. Variabilidad obtenida en cinco laboratorios europeos al analizar el contenido de fibras de anfíboles en tejido pulmo-nar mediante TEM en seis muestras diferentes.


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están descritos casos de asbestosis asociadas a exposi-ciones breves pero intensas (39).2-Tiempo de latencia clínica.Es el tiempo trascurrido entre el comienzo de la exposi-ción y la detección de signos de asbestosis; es inversa-mente proporcional al nivel de exposición.En otros tiempos era breve, del orden de 5 años, perola regulación creciente de los niveles de exposición per-mitidos se correlaciona con crecientes períodos delatencia además de con una disminución en la preva-lencia de la enfermedad. El tiempo de latencia medioestá entre 12 y 20 años. La enfermedad se manifiesta auna edad cada vez más avanzada y a distancia de laexposición.3-Asbestosis establecida.La asbestosis establecida evoluciona por su cuentaincluso después de haber cesado la exposición.Los signos radiológicos pueden aparecer ó progresarmucho después de interrumpida la exposición.También se puede producir un deterioro de la funciónpulmonar una vez cesada la exposición, incluso enausencia de signos radiológicos de asbestosis, pudien-do haber relación entre aquella y el nivel de exposición.

ETIOPATOGENIALos asbestos son un grupo de minerales fibrosos com-puestos por combinaciones de ácido salicílico con mag-nesio, calcio, sodio y hierro.Se clasifican en dos grupos:

-Serpentinas: incluye el crisolito ó asbesto blan-co; son fibras largas, flexibles y enrolladas.-Anfíboles: incluye crocidolita, amosita, antofilita,tremolita y actinolita. Son fibras cortas, rectas yrígidas.

El desarrollo de asbestosis depende de:1-Las propiedades físicas y químicas de las partículasque condicionan su depósito, aclaramiento, reactividadbiológica y biopersistencia.2-Dosis de fibras: los estudios de carga de fibra en pul-món, han mostrado que existe una relación entre unaalta concentración de fibras retenidas y el desarrollo deasbestosis.3-Factores relacionados con el huésped, que incluyendepuración pulmonar, estado inmunológico y existenciade una variabilidad individual en mecanismos antioxi-dantes.4-Otros factores extrínsecos, como el hábito tabáquico.El humo del tabaco se ha asociado a aumento en la pro-gresión de asbestosis. Estudios experimentales sugie-ren que el tabaco aumenta la retención de fibras (40).Las fibras penetran en el organismo por vía inhalatoria,alcanzando las de menor tamaño (<3μ) las vías aéreasinferiores. Las fibras largas y enrolladas del crisolitofavorecen su interceptación en los bronquiolos menosperiféricos. Con las fibras cortas, rectas y rígidas de losanfíboles ocurre lo contrario.Tras el depósito de partículas sobre las superficies alve-olares, se inicia el proceso de depuración ó aclaramien-to alveolar. Se han descrito varias vías de depuración: -eliminación de macrófagos cargados de polvo hacia lasvías aéreas ciliadas.

-interacción con las células epiteliales y transferenciade partículas libres a través de la membrana alveolar.-fagocitosis por macrófagos intersticiales.-secuestro en el área intersticial y transporte a los gan-glios linfáticos.Durante la depuración alveolar, las partículas puedensufrir cambios físicos y químicos, por ejemplo revesti-miento de material ferroproteico (cuerpos de asbesto).Inicialmente se produce una alveolitis por macrófagosalveolares activados que liberan quimiotaxinas, facto-res de crecimiento de fibroblastos y proteasas. Las qui-miotaxinas atraen a los neutrófilos y junto con losmacrófagos liberan oxidantes capaces de oxidar lascélulas epiteliales y los factores de crecimiento defibroblastos consiguen acceder al intersticio. Las partí-culas minerales actuarían como sustrato catalítico parala génesis de radicales oxidantes: especies reactivas deoxígeno (ROS) y especies reactivas de nitrógeno(RNS), asociadas a la producción de daño celular, dañodel ADN, mutagenicidad y apoptosis.La patogenia de los asbestos produciendo enfermedad,probablemente derive de la interacción a largo plazoentre la producción persistente de radicales libres y laexpresión de citoquinas, factores de crecimiento yotras sustancias celulares inflamatorias (41).Se han descrito distintos tipos de reacciones celulares:

- una reacción inflamatoria transitoria sin lesión.- una reacción de retención baja con cicatriz

fibrótica limitada a las vías aéreas distales.- una reacción inflamatoria alta debida a la expo-

sición continuada y la escasa depuración de lasfibras más largas.

La inflamación y la lesión son continuas desde el mo-mento de la exposición, pasando por una fase de laten-cia ó subclínica, hasta el desarrollo de la enfermedad.La asbestosis puede progresar después de identificadala enfermedad e interrumpida la exposición, sin embar-go datos experimentales apoyan el concepto de laasbestosis no progresiva asociada a una exposición deinducción leve y a una interrupción de la exposición alidentificarse la enfermedad (36).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLos síntomas y signos clínicos están frecuentementepresentes en el momento del diagnóstico.La disnea de esfuerzo, es habitualmente el primer sín-toma, lentamente progresiva, aunque es de aparicióntardía, tras 15-20 años después de la exposición, suelepreceder a otros síntomas como tos seca y opresióncentrotorácica que se cree asociada a reacciones pleu-rales.Los crepitantes inspiratorios tardíos aparecen precoz-mente incluso en presencia de radiografía de tórax ypruebas de función respiratoria dentro de la normali-dad. Inicialmente son más audibles en líneas axilares ybases pulmonares, a medida que progresa la enferme-dad se extienden hacia campos superiores. Las acropa-quias son un signo habitualmente tardío y asociado aformas más graves de enfermedad. En estadios avan-zados puede aparecer insuficiencia respiratoria, ciano-sis y signos de cor pulmonale (47).



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ESTUDIOS DE IMAGEN DE TORAXLa radiografía de tórax es el instrumento básico para laidentificación de enfermedades relacionadas con laexposición a asbesto. La evaluación se realiza en basea la Clasificación Internacional de la OIT de 1980. Estaclasificación es de utilidad para los estudios epidemio-lógicos y para la evaluación clínica ya que muestra unabuena correlación con estado funcional respiratorio.Las anomalías iniciales son pequeñas opacidades irre-gulares reticulares ó reticulonodulares ó más raramen-te en vidrio deslustrado y de predominio en bases. Lasalteraciones pleurales benignas se detectan en el 50%de los casos de asbestosis. En formas evolucionadasaparece disminución de volúmenes pulmonares, borra-miento de los bordes cardíacos y del diafragma con unaextensión hacia los lóbulos superiores (47). Sus limita-ciones son la falta de especificidad así como la limitadasensibilidad, dado que pueden existir cambios anato-mopatológicos de asbestosis hasta en un 20% de suje-tos con radiografía de tórax normal (44).La tomografía computerizada de alta resolución (TCAR)ha añadido una mayor sensibilidad a la detección de laenfermedad intersticial y pleural. La TCAR permitedetectar lesiones intersticiales tempranas en trabaja-dores con radiografía de tórax normal, aportando ade-más información en la identificación de anomalías pleu-rales relacionadas con la exposición a asbesto.Las características de la asbestosis que pueden identifi-carse mediante TCAR son (46):

-opacidades lineales intralobulillares.-engrosamiento irregular de los tabiques interlo-bulillares.

-opacidades curvilíneas subpleurales.-opacidades redondas ó ramificadas pequeñassubpleurales.

-patrón en panal.-las bandas parenquimatosas, parecen ser másbien reflejo de la fibrosis de la pleura visceralmás que de fibrosis intersticial.

Las líneas intralobulillares se correlacionan con la fibro-sis peribronquiolar y las líneas interlobulillares engro-sadas con la fibrosis intersticial.El uso de la TCAR está recomendado para la confirma-ción diagnóstica de patología asociada a la exposición aasbesto. También cuando la radiografía de tórax daresultados dudosos ó cuando siendo normal se obser-van anomalías funcionales respiratorias en sujetosexpuestos. Aún cuando la TCAR presenta mayor sensi-bilidad, en la actualidad no se recomienda su uso siste-mático en el cribado, requiriéndose una clasificaciónnormalizada, aceptada internacionalmente (48).

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIALas pruebas de función respiratoria sirven para deter-minar el grado de deterioro, así como para evaluar ymonitorizar la evolución de la enfermedad pudiendorepresentar un indicador precoz de afectación lo quelas hace especialmente útiles a efectos preventivos.La fibrosis pulmonar intersticial establecida debida a alexposición a asbesto se asocia a un patrón restrictivode la función pulmonar, con disminución de los volúme-

nes pulmonares. Se detectan alteraciones en el 80% delos casos, incluso antes de que se detecten alteracionesradiográficas. Sus características incluyen volúmenespulmonares reducidos en particular la capacidad vitalcon preservación de la relación del volumen espiratorioforzado en el primer segundo respecto a la capacidadvital forzada (FEV1/FVC), complianza pulmonar reduci-da y deterioro del intercambio de gases. La capacidadde difusión pulmonar disminuye dependiendo de laextensión de la enfermedad, correlacionándose con laseveridad de las lesiones histológicas, pudiendo su dis-minución preceder a la detección de anormalidadesradiológicas (38,53).En las fases precoces de la asbestosis cuando los cam-bios anatomopatológicos se limitan a fibrosis peribron-quiolar el deterioro de las pruebas reflejando una dis-función de las pequeñas vías aéreas, puede ser el úni-co signo de disfunción respiratoria.

OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIOEl lavado broncoalveolar puede utilizarse para determi-nar la presencia de cuerpos de asbesto, constituyendouna indicación de exposición aunque su ausencia nodescarta la enfermedad. Puede ser útil en casos deexposición dudosa. También sirve para descartar otrasenfermedades (29).En la asbestosis es más frecuente una alveolitis neutro-fílica con aumento del porcentaje de eosinófilos. Enalgunos casos puede existir linfocitosis con aumentodel cociente CD4/CD8.También se ha descrito aumentodel ácido hialurónico. Niveles elevados de neutrófilos yde eosinófilos se han asociado con un descenso acele-rado de la difusión pulmonar (54).El asbesto aumenta los niveles de proteína de las célu-las Clara (CC 16) y de proteína asociada con el surfac-tante (SP-A), estas moléculas ejercen un papel sobrelos eventos inflamatorios y profibróticos locales (50).La determinación del péptido procolágeno sérico se hautilizado también como marcador de exposición.La elevación del propéptido carboxiterminal procoláge-no tipo 1 en BAL en casos de asbestosis, sugiere la uti-lización de esta sustancia como marcador del metabo-lismo del colágeno en la valoración de la participacióndel parénquima en individuos expuestos a fibras deasbesto (51).

ANATOMÍA PATOLÓGICALos cambios fibróticos que caracterizan a la asbestosisson consecuencia de un proceso inflamatorio provoca-do por las fibras retenidas en los pulmones. La fibrosisintersticial difusa afecta fundamentalmente a los lóbu-los inferiores y zonas periféricas, asociándose en loscasos avanzados a distorsión de la arquitectura normaldel pulmón. Es frecuente la fibrosis de la pleura adya-cente. Ninguna de las características histológicas de laasbestosis la diferencia de la fibrosis intersticial debidaa otras causas, salvo la presencia de amianto en el pul-món en forma de cuerpos de asbesto, visibles almicroscopio óptico ó de fibras no recubiertas visiblespor microscopía electrónica. En ocasiones la fibrosispuede limitarse a zonas relativamente escasas y afec-


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tar principalmente a las regiones peribronquiolaresdando origen a la enfermedad de las pequeñas víasaéreas relacionadas con el asbesto (36).

DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTOEl método diagnóstico de certeza de referencia deasbestosis es histopatológico y se basa en la identifica-ción de fibrosis intersticial difusa y el hallazgo de 2 ómás cuerpos de asbesto en tejido, en un área de sec-ción de 1cm² ó un recuento de fibras mayor del rangode valores normales del laboratorio(se precisa valida-ción del laboratorio), en una muestra de tejido pulmo-nar bien insuflado tomado de zonas distales de cual-quier foco canceroso, obtenida mediante biopsia pul-monar abierta ó videotoracoscopia (38).No obstante en la mayor parte de los casos se puedeestablecer un diagnóstico, sin necesidad de recurrir a labiopsia pulmonar, debiendo cumplirse lo siguientesrequisitos (37):1-Existencia de antecedente de exposición a asbesto.La historia laboral detallada constituye el método másfiable y práctico para medir la exposición laboral aasbesto, a través de cuestionarios específicos en losque además de una historia laboral pormenorizada, seobtiene información acerca del tipo de producto utiliza-do, duración y métodos de protección utilizados (55).Cuando la historia ocupacional no es fiable ó no es con-cluyente se puede recurrir a la determinación de cuer-pos de asbesto ó fibras de asbesto en muestras biológi-cas como marcador de exposición, nunca de enferme-dad (43).Los cuerpos de asbesto se visualizan con microscopioóptico y se pueden detectar en esputo, lavado bronco-alveolar y en tejido pulmonar (49) como se ha comen-tado en el apartado II.2-Existencia de un tiempo de latencia adecuado, engeneral superior a 15 años.3-Hallazgos clínicos, radiológicos y funcionales sugesti-vos de enfermedad intersticial difusa.4-Descartar otras causas de neumopatías difusas.Los casos actuales de asbestosis son menos evolutivosque en otros tiempos gracias a la reducción de lasexposiciones más masivas. La asbestosis raramente esmortal ó invalidante. En la mayor parte de los casospermanece estable aunque también puede evolucionarde forma lenta y progresiva incluso cuando la exposi-ción ha cesado.El predominio de neutrófilos y eosinófilos en BAL y elhábito tabáquico han sido descritos como factores pre-dictivos de mayor deterioro funcional. Asimismo se haobservado que el riesgo de progresión es inversamenteproporcional al tiempo de latencia. La evolución no estáligada a la profusión de las imágenes radiográficas enel momento del diagnóstico.La asbestosis se ha considerado un marcador de riesgoaumentado de cáncer de pulmón entre trabajadoresexpuestos a asbesto (45).No existe ningún tratamiento eficaz para la asbestosis.Las únicas medidas eficaces son las preventivas.



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Bibliografía1. De Vuyst P, Gevenois PA. Occupational disorders of the lung. Ed Saunders 2002. Cap 9: 143-62

2. Rey F, Boutin C, Viallat JR et al. Enviromental asbestotic pleural plaques in northeast Corsica: Correlations with air-borne and pleural mineralogic analysis. Enirom Health Perpesct 1994; 102:251

3. Constantopoulos SH, Saratzis NA, Kontogiamis D et al. Tremolite whitewashing and pleural calcifications. Chest1987; 92:709

4. Baris YI, Artvinli M, Sain AA, et al. Non-occupational asbestos related chest disease in a small Anatolian village. BrJ Ind Med 1988; 45:841

5. Dement JM, Merclent JA, Green FH. Occupational respiratory diseases. NIOSH Publication. 1986; 86-102

6. R. Begin. Occupational Lung Disorders. European Respiratory Monograph. Official Publication of the EuropeanRespiratory Society 1999.

7. American Thoracic Society: The Diagnosis of Nonmalignant Diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis1986;134:363-8

8. Frases, Paré. Diagnóstico de del tórax. 4ª edición. 2002 Volumen IV. Cap. 60:2370-469.

9. Kern DG, Fruncklin H. Asbestos-related disease in the jewelry industry: Report of two cases. Am J Ind Med 1988;13: 407

10. Sherson D, Malthbeak N, Olsen O. Small opcities among dental laboratory technicians in Copenhagen. Br J Ind Med1988; 45: 320

11. McDonald AD, Fry JS, Wolley AK, et al. Dust exposure and mortality in am American factory using chrysotile,amosite, and crocidolite in mainly textile manufacture. Br J Ind Med 1983; 40: 368

12. Epler GR, Fitzgerald MX, Gaensler EA, et al. Asbestos-related disease from household exposure. Respiration 1980;39: 229.

13. Magnami C, Terracini B, Ivaldi C, et al. A cohort study on mortality among wives of workers in the asbostos cementindustry in Casale Monferrato, Italy. Br J Ind Med 1993; 50: 779

14. De Vuyst P, Karjalainen A, Dumortier P, et al. Guidelines for mineral fibre analices in biological samples: report of theERS Working Group. Eur Respir J 1988;11:1416-26.

15. Churg A. Deposition and clearence of chrysotile asbestos. Ann Occup Hyg 1994;38:625-33.

16. Churg A. Analysis of lung asbestos content. Br J Ind Med 1991;48:649.

17. Martínez C, Monso E y Quero A. Enfermedades pleuropulmonares asociadas con la inhalación de asbestos. Unapatología emergente. Arch Bronconeumol 2004;40:166-77.

18. Adamson IYR, Bowden DH: Crocidolite-induced pulmonary fibrosis in mice: Cytokinetic and biochemical studies. AmJ Pathol 1986; 122:261.

19. Suzuki Y, Kohyama N. Translocation of inhaled asbestos fibers from the lung to others tissues. Am J Ind Med1992;19:701-4.

20. Churg A, Warnock ML. Analysis of the cores of ferruginous asbestos bodies from the general population. Lab Invest1979;40:31-8.

21. Churg A. Fiber counting and analysis of the diagnosis of asbestos related disease. Hum Pathol 1982;14:381-92.

22. Warnock ML, Churg AM. Asbestos bodies. Chest 1980;77:129-30.


19

23. Albin M, Johansson L, Pooley FD, et al. Mineral fibres, fibrosis, and asbestos bodies in lung tissue from deceasedasbestos cement workers. Br J Ind Med 1990;47:767-74.

24. Auerbach O, Conston AS, Garfinkel L, et al. Presence of asbestos bodies in organs other man the lung. Chest1980;77:133-7.

25. Begin R, Christman JW. Detailed occupational history: the cornerstone in the diagnosis of asbestos-related lung disease.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:705-10.

26. Karjalainen A, Piipari R, Mäntyla T, et al. Asbestos bodies in bronchoalveolar lavage in relation to asbestos bodiesand asbestos fibres in lung parenchima. Eur respir J 1996;9:1000-5.

27. Roggli VL, Pratt PC, Brody AR. Asbestos content in lung tissue in asbestos associated disease: a study of 110 cases.Br UJ Ind Med 1986;43:18-29.

28. Monsó E, Teixidó A, López D, et al. Asbestos bodies in normal lung in Western Mediterranean populations with nooccupational exposure to inorganic dust. Archiv Environ Health 1995;50:544-596.

29. Pifarré R, Monsó E, Rosell A, Llatjos M, Badorrey I y Morera J. Identificación de cuerpos de asbesto en el lavadobroncoalveolar. Arch Bronconeumol 1999;35:113-6.

30. Roggli VL, Greenberg SD, McLarty JL, et al. Comparison of sputum and lung asbestos body counts in formerasbestos workers. Am Rev Respir Dis 1980;122:941-5.

31. De Vuyst P, Dumortier P, Moulin E, et al. Asbestos bodies in bronchoalveolar lavage reflect lung asbestos bodyconcentration. Eur Respir J 1988;1:362-7.

32. Sebastien P, Armstrong B, Monchaung G, Bignon J. Asbestos bodies in bronchoalveolar lavage fluid in lungparenchyma. Am Rev Respir Dis 1988; 137:75-8.

33. Moulin E, Yourassowsky N, Dumortier P, De Vuyst P, Yernault JC. Electron microscopic analysis of asbestos bodycores from the Belgian urban population. Eur Respir J 1988;1:818-22.

34. Tossavainen A,ed. Final Report. Measurement and testing programme projet MAT1-CT94-0072 – reference materialsfor the analysis of asbestos fibres in lung tissue. Finnish Institute of Occupational Health,1996.

35. Villanueva V, Ballester R, Celma C, Ferris JM, Folch J, Fuster A, et al.Protocolo de Vigilancia.SanitariaEspecífica.Amianto.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo ,1999.

36. Becklake MR. Enfermedades relacionadas con el Amianto. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo. Madrid:Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2001.

37. Murphy RL, Becklake MR, et al: the diagnosis of non-malignant diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis1986; 134:363-8.

38. Douglas W.Henderson, Rantanen Jorma, Scott Barnhart et al.Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki ctriteriafor diagnosis and attribution. Scand Work Environ Health 1997; 23:311-6.

39. Robert S.Wright, Jerrold L.Abraham et al. Fatal Asbestosis 50 years after brief high intensity exposure in a vermiculiteexpansion plant. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1145-9.

40. Brooke T Mossman and Andrew Churg.Mechanisms in the pathogenesis of asbestosis and silicosis. Am J Respir CritCare Med 1998; 157:1660-80.

41. David W Kamp, Sigmund A Weitzman. The molecular basis of asbestos induced lung injury. Thorax 1999; 54:638-52.

42. C Martínez González, G Rego Fernández. Enfermedades respiratorias de origen ocupacional.Arch Bronconeumol 2000;36:631-44.



20


43. MI Badorrey Martín.Identificación de la exposición al asbesto.ABN 2003; 39(Supl 4):9

44. Robert M.Ross, MD, FCCP.The clinical diagnosis of asbestosis in this century requires more than a chest radiograph.Chest 2003; 124:1120-8.

45. William Weiss,MD. Asbestosis: a marker for the increases risk of lung cancer among workers exposed to asbestos.Chest 1999; 115:536-49

46. PA.Gevenois, Vde Maertelaer et al. Asbestosis, pleural plaques and diffuse pleural thickening: three distinct benignresponses to asbestos exposure.Eur Respir J 1998; 11:1021-7.

47. D. Valeyre, M Letourneaux. Asbestose.Rev Mal Respir, 1999, 16,1294-307.

48. David A. Lynch. CT for asbestosis: value and limitations. AJR 1995; 164:69-71.

49. J.C.Pairon et al. Analyses minéralogiques d’échantillons biologiques et pathologies respiratoires. Rev Mal Respir2003 ; 20 :181-5.

50. Olivier Lesur, MD, FCCP; et al.Clara Cell Protein (CC-16) and surfactant-associated Protein A (SP-A) in asbestosexposed workers. Chest 1996; 109:467-74.

51. L.Lammi, L.Ryhänen et al.Carboxyterminal propéptido of type I procolágeno in ELF: elevation in asbestosis, but notin pleural plaque disease.Eur Respir J 1999; 14: 560-4.

52. Gregory R.Wagner.Asbestosis and silicosis. Lancet 1997; 349:1311-5.

53. David A.Schwartz, Charles S.Davis et al.Longitudinal changes in lung function among asbestos-exposed workers.Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1243-9.

54. William N. Rom, MD; M.P.H; F.C.C.P; et al. Lymphocyte-macrophage alveolitis in non-smoking individuals occupationallyexposed to asbestos. Chest 1992;101:779-86.

55. Raymond Begin, John W. Christman.Detailed occupational history. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:598-9.


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CUESTIONARIO

1. Una de las características siguientes no es propia del asbesto¿ cual es?:a) aspecto sedosob) elevado punto de fusiónc) baja conductividad térmicad) escasa flexibilidade) resistencia al calor

2. ¿ Cual de los siguientes asbestos no es resistente a los acidos?: a) Crisotilob) Crocidolitac) Amositad) Tremolitae) Actinolita

3. Uno podia estar expuesto al amianto en las siguientes situaciones menos una ¿cuál?:a) Desguace de barcosb) Trabajar en joyeriac) Tintoreria industriald) Industria textile) Industria alimenticia

4. Las fibras que pueden producir mesotelioma suelen tener una longitud de :a) 4 milimicrasb) 5milimicrasc) 6 milimicrasd) 7 milimicrase) > a 8 milimicras

5. El periodo de latencia suele ser largo¿ cual de los siguientes no es correcto: a) 50 añosb) 40 añosc) 30 añosd) 20 añose) 10 años

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en relación con las fibras de asbesto?:a) La cantidad de fibras retenidas en los pulmones está en función del tamaño y del sistema de aclaramiento mucociliarb) Las fibras de crisotilo habitualmente permanecen más tiempo en los pulmones que los anfíbolesc) El diámetro medio de las fibras encontradas en los alvéolos es de 1μmd) El paso desde la luz del espacio aéreo hasta el intersticio puede ocurrir a través de los macrófagose) En general las fibras de crisotilo tienen una vida media de meses

7. Respecto a los cuerpos ferruginosos, indique la afirmación que no sea correcta: a) Únicamente se forman sobre fibras cortas menores de 10μb) La mayoría de ellos miden entre 20 y 50μ de longitudc) El centro de los cuerpos de asbesto habitualmente consiste en amosita y crocidolita d) Pueden estar presentes en vísceras extratorácicase) La mayoría son rectos

8. ¿Con cuál de entre las siguiente fibras inorgánicas se ha documentado formación de cuerpos ferruginosos en seres humanos?:a) Tierra diatomáceab) Talcoc) Zeolitad) Solo con a y b e) Con todas


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9. ¿La cuantificación de que cantidad de cuerpos ferruginosos por gramo de tejido pulmonar seco esindicativa de exposición importante potencialmente causante de enfermedad?a) 1 CFb) 100 CFc) 1.000 CFd) 5.000 CFe) 1.000.000 F

10.¿De entre las siguientes afirmaciones cual no es correcta?: a) El análisis cuantitativo de cuerpos ferruginosos en líquido de lavado broncoalveolar constituye el método más

sensible para conocer la acumulación de asbesto en tejido pulmonar b) Un recuento mediante microscopia electrónica mayor de 1.000.000 de fibras de más de una micra por gramo

de tejido pulmonar seco se considera como marcador de un depósito pulmonar elevado de asbestoc) Una concentración superior a 1 CF.mL-1 en muestras de lavado broncoalveolar se asocia con alta probabilidad

de tener más de 1.000 CF.g-1 en tejido pulmonar secod) La cuantificación de fibras de asbesto con microscopia electrónica está sujeta a una mayor variabilidad entre

laboratorios que los análisis rutinarios de cuerpos de asbesto con microscopía ópticae) Los análisis mineralógicos de muestras de tejido pulmonar son necesarios en pocas ocasiones

11.En relación con la historia natural de la asbestosis es cierto que:a) El desarrollo de asbestosis requiere dosis bajas de exposición a amianto.b) Se asocia habitualmente a exposiciones de corta duración.c) El tiempo de latencia ha disminuido al controlar los niveles de exposición.d) Se puede asociar a exposiciones breves pero intensas.e) Ninguna de ellas es correcta.

12.En la asbestosis establecida es falso que:: a) Es frecuente la aparición de cáncer de pulmón.b) Su evolución se detiene al cesar la exposición.c) Los hallazgos radiológicos en el momento del diagnóstico condicionan su evolución.d) La evolución puede ser lenta y progresiva hacia una insuficiencia respiratoria.e) e-b y c son falsas.

13.Señale el factor no implicado en el desarrollo de asbestosis:a) hábito tabáquico.b) mecanismos antioxidantes del huésped.c) estado inmunitario.d) edad.e) tipo de fibras.

14. Indique la afirmación incorrecta en relación con la patogenia de asbestosis:a) Las partículas pueden sufrir cambios físicos.b) Inicialmente se produce una alveolitis macrofágica.c) Las propiedades de las fibras condicionan su grado de biopersistencia.d) ROS y RNS se asocian a la producción de daño celular.e) Todas son correctas.

15.El síntoma de asbestosis más precozmente observado suele ser:: a) Dolor centrotorácico.b) Tos irritativa.c) hemoptisis.d) disnea de esfuerzo.e) ortopnea.



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16.Los siguientes hallazgos en TCAR pueden sugerir asbestosis excepto:a) opacidades lineales intralobulillares.b) engrosamiento de septos interlobulillares.c) patrón en panal.d) engrosamiento pleural difuso.e) todas son correctas.

17.El hallazgo de cuerpos de asbesto en BAL, en casos sospechosos de asbestosis: a) Confirma la existencia de asbestosis.b) Es indicativo de exposición a a asbesto.c) Su ausencia descarta la enfermedad.d) Su ausencia descarta la exposición.e) Todas son falsas.

18.Una de las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico de asbestosis es incorrecta:a) El diagnóstico de certeza es histopatológico.b) Se requiere un tiempo de latencia adecuado.c) La historia laboral no es un método aceptado para la valoración del antecedente de exposición a asbesto.d) El análisis cualitativo de CA en BAL es poco sensible.e) Todas son correctas.

19.En la evolución de la asbestosis se ha asociado a un mayor deterioro funcional : a) predominio linfocitario en BAL.b) hábito tabaquico.c) exposición a asbesto poco intensa.d) predominio de neutrófilos.e) b y d son correctas.

20.En los pacientes con sospecha de asbestosis, la determinación de CA en BAL :a) Se correlaciona con el número de cuerpos de asbesto en tejido pulmonar.b) Una concentración > 1 CA/ml es considerado como marcador de exposición.c) Un resultado negativo descarta la exposición.d) El análisis cualitativo tiene similar sensibilidad al análisis cuantitativo.e) c y d son falsas.


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Respuestas fascículo 2, capítulo V(Asbestos: Características, tipos, usos y fuentes de exposición...)


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E n f e r m e d a d e s p l e u r a l e s b e n i g n a s c a u s a d a s p o r e l a m i a n t o . . .

ENFERMEDADES PLEURALES BENIGNASCAUSADAS POR EL AMIANTO. MESOTELIOMA

MALIGNO Y OTRAS NEOPLASIAS

Jaume Ferrer SanchoServei de Pneumologia.

Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

Raquel Recuero GonzálezServei de Pneumologia.

Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

Ca p í tu lo VI

Correspondencia: Dr Jaume Ferrer Sancho. Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Passeig Vall d’Hebron, 119-129, BarcelonaTel: 93-2746157 Fax: 93-2746083

E-mail: [email protected]


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Patogenia

Las fibras de amianto que se inhalan progresan a tra-vés de las vías respiratorias según sus característicasfísicas, se depositan y son sometidas a drenaje por losmecanismos de defensa. El sistema mucociliar del epi-telio bronquial arrastra las fibras fuera del tracto respi-ratorio y facilita su deglución. Las fibras restantes soncaptadas por los macrófagos, los cuales experimentantraslado por vía linfática o pasan al intersticio pulmo-nar. Los macrófagos intentan fagocitar las fibras, aun-que en muchos casos las dimensiones de éstas exce-den la capacidad del macrófago, con lo que la fagocito-sis es incompleta, se produce la rotura celular y el con-siguiente daño enzimático del tejido. Puede afirmarseque las fibras de amianto se acumulan en pulmóncuando la carga de exposición excede a la capacidad dedrenaje (1). Aunque el crisotilo es el tipo de amiantomás comúnmente utilizado, la fibra encontrada conmás frecuencia en el pulmón de pacientes con mesote-lioma es la crocidolita. Ello es debido al hecho de que elcrisotilo es soluble en líquidos orgánicos, lo que facilitasu fragmentación y eliminación a lo largo del tiempo.Por el contrario, los anfíboles no se pueden eliminar ypor tanto persisten en pulmón durante la vida del indi-viduo. Aunque el amianto produce enfermedades pleurales,no se conoce con seguridad el mecanismo por el cualejerce su acción sobre la pleura. Un dato sorprendentees el de que la presencia de amianto en pacientes conenfermedad pleural debida a este mineral suele serescasa o inexistente. Además, no se ha podido demos-trar una vía de llegada del amianto a la pleura, aunquese ha propuesto un paso directo a través del pulmón ouna redistribución de forma retrógrada a través del sis-tema linfático de la pleura parietal (2,3).Se han propuesto diversos mecanismos por los cualesel amianto puede lesionar la pleura. En estudios in vitrose ha demostrado que las células mesoteliales, alentrar en contacto con fibras de amianto, pueden fago-citarlas (4) y experimentar cambios que incluyen proli-feración, efecto que se suprime al bloquear el factor decrecimiento de los queratinocitos (KGF)(5), quimiotaxisde polimorfonucleares mediante secreción de interleu-kina 8 (IL-8) y factor quimiotáctico de los monocitos

(MCP-1)(6-8) y quimiotaxis de fibroblastos mediantesecreción de fibronectina. El amianto induce tambiéncambios genéticos como aneuploidia (9) y cambios enla mitosis (10) y rotura de cromosomas (11,12). Laoxidación puede ser otro mecanismo propuesto paraexplicar la toxicidad del amianto, como sugiere ladetección en el sobrenadante de células mesotelialesexpuestas de modificaciones de las bases 8-oxo-des-oxiguanosina y 8-hidroxidesoxiguanosina, indicativasde daño del DNA (13,14). Por último, y de forma alter-nativa, estudios experimentales permiten plantear lahipótesis de que el amianto daña las células mesotelia-les mediante un efecto directo de las fibras en el mate-rial genético de la célula (4,10) o por transferencia deplásmidos de DNA exógeno al interior de la célula (15). En conjunto estas evidencias explican la capacidad delamianto de producir tanto inflamación y fibrosis pleuralcomo cambios neoplásicos mesoteliales. Sin embargo,también se ha descrito la capacidad de las célulasmesoteliales de entrar en apoptosis al ser expuestas aamianto (16,17), lo que sugiere que existen mecanis-mos reguladores y compensadores capaces de neutra-lizar su efecto lesivo.

Epidemiología

El amianto retenido en los órganos respiratorios ejercesu efecto lesivo de forma lenta, de manera que existeun tiempo de latencia considerable entre el inicio de laexposición y el diagnóstico de la enfermedad. Lasenfermedades de aparición más precoz son la pleuralesbenignas, como las placas y el derrame pleural, quepueden aparecer tras sólo 20 años de la exposición(18). Tanto la asbestosis como el mesotelioma malignoy el cáncer broncopulmonar suelen aparecer despuésde 30 años del contacto. Otro aspecto a tener en cuen-ta es el de la relación entre intensidad de exposición,carga pulmonar de amianto y enfermedad. Se admiteque las alteraciones pleurales benignas pueden produ-cirse aun con exposiciones leves, mientras que elmesotelioma maligno y el cáncer broncopulmonar seasocian a exposiciones más importantes. Hay queseñalar, no obstante, que el mesotelioma maligno pue-de ocurrir en personas sometidas a exposición ocasio-


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MALIGNO Y OTRAS NEOPLASIAS


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nal o ambiental (19). Finalmente, la frecuencia con queaparecen las distintas enfermedades presenta diferen-cias considerables. Las enfermedades pleurales benig-nas son frecuentes en los individuos expuestos, enespecial las placas, mientras que el mesotelioma malig-no es una enfermedad infrecuente. El hallazgo de unengrosamiento pleural bilateral en la radiografía simplede tórax tiene un valor predictivo como indicador deexposición al amianto del 81% si se excluyen otrascausas conocidas del engrosamiento (20).

Placas pleurales

Las placas pleurales consisten en engrosamientosfibrohialinos que suelen afectar de forma circunscrita lapleura parietal, tanto costal como mediastínica o dia-fragmática. En estudios autópsicos se llegan a detectarplacas pleurales en entre el 4 y el 12% de la poblacióngeneral (18,21), aunque en sólo el 12% de estos casoslas placas son visibles mediante radiografía simple detórax (18). En la población general urbana, el hallazgode placas pleurales en autopsias aumenta en relación

al contenido pulmonar de amianto (22), mientras queen individuos con exposición laboral su frecuencia tieneuna relación directa con la intensidad de exposición ycon el tiempo de latencia (23). Desde el punto de vistahistológico, las placas están constituidas por estructu-ras colágenas, acelulares y hialinizadas cubiertas poruna capa de células mesoteliales. En ocasiones se pro-duce calcificación de las placas, sobre todo cuando suevolución supera los 30 años. Suele haber asbestosispulmonar concomitante en el 30% de los casos (21).Aun cuando los individuos con placas tienen un depósi-to pulmonar de amianto, en especial de anfíboles, esraro el hallazgo de fibras de amianto en las placas, ycuando ello ocurre suelen corresponder a crisotilo. Enestudios de trabajadores expuestos estudiadosmediante radiografía simple de tórax, la detección deplacas es nula en los primeros 10 años, y se incremen-ta al 10% a los 19 años y hasta cifras del 58% pasados40 años (24). En poblaciones con exposición ambientala amianto, como en el norte de Grecia, hasta el 47%de la población tiene calcificaciones pleurales (25). Asípues, la presencia de placas se considera un reflejo dela exposición del individuo, por lo que su reconocimien-

Figura 1. Engrosamientos pleurales y placa pleural calcificada.



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to radiológico puede tener un gran valor diagnóstico yepidemiológico. Los individuos con placas pleurales suelen estar asinto-máticos. Las placas son habitualmente bilaterales, ycuando son unilaterales, afectan con preferencia el ladoizquierdo. Aunque la radiografía simple de tórax es elmétodo recomendado de cribaje en los individuosexpuestos a amianto, su rendimiento diagnóstico paradetectar placas pleurales es limitado, en especial enindividuos obesos en los que la grasa subpleural puedeinducir a confusión con las placas. En cualquier caso, esrecomendable incluir una proyección oblicua en laexploración, lo cual aumenta la sensibilidad diagnósti-ca. El mejor método de diagnóstico por la imagen es latomografía axial computerizada (TAC), la cual permiteuna buena identificación de las placas así como de unaeventual afectación pulmonar concomitante (Fig 1). Un aspecto debatido es el de si las placas pleurales porsí solas producen alteración funcional respiratoria. Enocasiones se ha descrito un trastorno ventilatorio obs-tructivo, sobre todo en casos con placas muy extensas,pero la incorporación del TC de alta resolución indicaque la restricción se debe a afectación pulmonar inad-

vertida por radiografía simple (26). Salvo excepcionespodemos afirmar pues que las placas pleurales no alte-ran la función respiratoria. En cuanto al pronóstico, la posible malignización de lasplacas pleurales ha sido objeto de múltiples estudios.Con las evidencias acumuladas hasta ahora no se pue-de afirmar que esta malignización ocurra (27). Sinembargo, dado que la presencia de las placas es unindicador de exposición a amianto, cuyo potencial car-cinogénico es indiscutible, las personas afectas de pla-cas tienen un riesgo elevado de desarrollar una neopla-sia pleural o pulmonar, por lo que deben abandonar laexposición y dejar de fumar.

Fibrosis pleural difusa

A diferencia de las placas, la fibrosis difusa afectamayormente a la pleura visceral sin márgenes biendelimitados. Su frecuencia y su progresión aumentancon la intensidad y la duración de la exposición alamianto (28). El examen histológico muestra un depó-sito de colágeno con pocas células e hiperplasia de


Figura 2. Fibrosis pleural difusa con calcificación.


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células mesoteliales. Suele existir fibrosis pulmonarsubpleural, cuya profundidad no supera 1 cm.A diferencia de las placas, la fibrosis pleural produce untrastorno ventilatorio restrictivo con disminución delFEV1, FVC y TLC, con relación FEV1/FVC normal, y rara-mente se produce insuficiencia ventilatoria (29,30). Enocasiones puede existir un componente asociado deconstricción pericárdica por afectación a este nivel. Elexamen mediante radiografía simple de tórax debeincluir una proyección oblicua. Además del engrosa-miento pleural, que predomina en campos medios einferiores (Fig. 2), suelen verse líneas parenquimato-sas en la perifería del pulmón que se dirigen perpendi-cularmente a la pleura engrosada en lo que se denomi-na “pata de gallo”. La TAC torácica permite una mejorvisualización de estas alteraciones, así como de even-tuales lesiones acompañantes, como la atelectasiaredonda (Fig 3).

Derrame pleural benigno

El derrame pleural benigno es una consecuencia cono-cida de la exposición al amianto. Constituye la enfer-

medad más precoz, ya que, aunque suele aparecer tras20 años del contacto, en ocasiones lo hace en los pri-meros 10 años. Se trata, además, de la complicaciónmás frecuente en las dos primeras décadas tras laexposición. En un estudio llevado a cabo en 1982, sedemostró que existe una relación directa entre el gradode exposición y la frecuencia de aparición del derrame(24).No es infrecuente que en el momento del diagnóstico elpaciente esté asintomático. Si aparecen síntomas,éstos son inespecíficos, como disnea y dolor pleurítico.La velocidad de sedimentación globular está elevada. Elderrame suele ser unilateral, de predominio izquierdo.En cuanto al diagnóstico, no existe ningún dato patog-nomónico. El líquido pleural es un exudado seroso oserohemático, con predominio celular de polimorfonu-cleares, linfocitos o eosinófilos, con bajos niveles deadenosindesaminasa y citología negativa para célulasmalignas. Tampoco el examen histológico pleural apor-ta datos distintivos. Las biopsias muestran tan sóloinflamación inespecífica, y raramente se pueden obser-var cuerpos de amianto en el tejido pleural (31). Paraestablecer el diagnóstico de derrame pleural benignopor amianto se debe excluir cualquier otra causa, y en

Figura 3. Atelectasia redonda bilateral con broncograma en su interior.



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especial el mesotelioma maligno y el cáncer pleuralmetastático. Por ello, y si tras una evaluación inicial elderrame persiste, es aconsejable la práctica de unatoracoscopia. En cualquier caso, el diagnóstico definiti-vo de benignidad exige un control evolutivo de almenos 3 años. En seguimientos a largo plazo, una ter-cera parte de los pacientes sufren recidiva del derramepleural, un 20% tienen como secuela fibrosis pleuraldifusa y en un 5% aparece un mesotelioma pleuralmaligno. Puede aparecer una atelectasia redonda en el10% de enfermos (32). Esta lesión consiste en un atra-pamiento de una zona de pulmón periférico por partedel engrosamiento pleural subyacente. Como imagencaracterística en la TAC torácica, presenta una localiza-ción periférica, engrosamiento pleural e incurvación devasos y bronquios que convergen hacia el hilio pulmo-nar (33) ( Fig 3). Todo ello permite su diferenciacióncon la neoplasia y evitar por tanto la práctica de prue-bas diagnósticas agresivas.

Mesotelioma maligno

El mesotelioma maligno (MM) es la neoplasia primariade la pleura. Se trata de una enfermedad rara, cuyaincidencia aumenta en proporción directa al uso delamianto y se cifra en entre 10 y 30 casos por millón yaño en varones y 2 por millón y año en mujeres (27).En nuestro país no disponemos aun de cifras fiables alrespecto. Su relación causal con el amianto ha sido cla-ramente demostrada desde la publicación de Wagner etal en 1960 (34). Se han descrito MM tras radioterapia einflamación pleural crónica, aunque es difícil en estoscasos establecer con seguridad una relación causal. Seha investigado la presencia de virus del simio-40 enpacientes con MM sin que hasta la fecha se le puedaatribuir un valor etiológico claro. En la mayoría decasos, los pacientes con MM han estado expuestos aamianto de forma intensa en su lugar de trabajo, aun-que se han descrito casos tras exposición leve u ocasio-nal, ambiental o doméstica (35,36). El tipo de fibra quese relaciona más claramente con MM son los anfíboles,sobre todo la crocidolita, aunque se admite que el cri-sotilo también puede causarlo. En cuanto al tiempo delatencia, éste suele ser de entre 30 y 40 años. En el99% de los casos es superior a 15 años y en el 96%superior a 20 (37). Se admite que si la intensidad de laexposición disminuye el MM aparece tras un tiempo delatencia mayor. El MM se clasifica histologicamente en tres tipos: epite-lial, que se presenta en el 60% de los casos, sarcoma-toso en el 10% y mixto en el resto, aunque existenvariantes más infrecuentes. En un 80% de los casosafecta a la pleura y en el resto al peritoneo, pericardio,tunica vaginalis testicular o tracto genital femenino.Una característica de este tumor es su tendencia a lainvasión local y la relativa rareza con la que da lugar adiseminación metastática detectable en vida del enfer-mo. Sin embargo, se puede llegar a detectar afectaciónextratorácica en hasta el 80% de los casos en la autop-sia (38). Los síntomas clínicos más frecuentes del MM

són el dolor torácico, que suele ser intenso y persisten-te, y la disnea, mientras que la tos, la fiebre o el cuadrotóxico son menos frecuentes en fases iniciales. En laradiografía de tórax simple la manifestación máscomún es el derrame pleural, aunque en hasta unacuarta parte de los casos sólo se aprecia un engrosa-miento pleural. Se recomienda la práctica de una TACtorácica para definir con claridad la imagen caracterís-tica y para establecer el estadiaje del enfermo. Los sig-nos definitorios de MM por TAC son el engrosamientopleural nodular que afecta con preferencia la pleuradiafragmática (Fig 4). Según el grado de invasión delas estructuras adyacentes, se establece un estadio quetiene utilidad de cara a decidir el tratamiento y el pro-nóstico de la enfermedad. Se han propuesto múltiplessistemas de estadiaje, de entre los cuales destacamosuno de los más recientes basado en la clasificaciónTNM de tumores, donde T indica la afectación deestructuras adyacentes, N la afectación ganglionarhomo y contralateral y M la existencia de metástasis adistancia(39).El diagnóstico del MM es obviamente histológico, paralo que se requiere la práctica de una biopsia pleural.Hay que señalar que el examen del líquido pleural, aun-que necesario en la sistemática diagnóstica de todoexudado pleural, no aporta datos definitivos. El hallaz-go de una citología indicativa de malignidad no estable-ce el origen mesotelial de la neoplasia. El examen deltejido pleural resulta también problemático. El motivoes que en muchas ocasiones el patólogo debe llevar acabo un difícil diagnóstico diferencial entre MM y ade-nocarcinoma metastático, cuyo patrón histológico essimilar. Por ello, se deben practicar pruebas histoquími-cas y marcaje con anticuerpos monoclonales. El MM dapositividad para calretinina y vimentina, mientras queel adenocarcinoma la da para CEA, CD-15 y Ber-EP4(27). En algunos casos dudosos debe examinarse lamuestra por microscopía electrónica para detectar losfilamentos largos en la superficie celular y en el cito-plasma y los desmosomas, característicos del MM (40).La aplicación de estas técnicas hacen necesario dispo-ner de muestras amplias de pleura, lo que explica quela biopsia pleural obtenida mediante aguja de Abrams oCope no es apropiada, con lo que la técnica de elecciónes la toracoscopia o, en su defecto, la toracotomía. El pronóstico del MM es malo. La supervivencia mediade los pacientes es de menos de 1 año, aunque algunospacientes consiguen sobrevivir durante varios años.Desafortunadamente, en este momento no existe nin-gún tratamiento curativo del MM. Además, los trabajosde investigación al respecto han sido llevados a cabocon diferente metodología, sobre todo en lo que res-pecta al estadiaje de los enfermos y la ausencia de ran-domización, a lo que se une la no disponibilidad demarcadores que reflejen la evolución de la enfermedad.En consecuencia, es difícil extraer conclusiones de losdatos obtenidos hasta la fecha. En algunos centros sepractica cirugía radical en fases precoces de la enfer-medad, aunque su eficacia no está demostrada. Se hanproducido múltiples ensayos clínicos destinados a eva-luar la eficacia de la quimioterapia en estos enfermos,



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así como la terapia combinada con cirugía, quimiotera-pia y radioterapia. Aun cuando en algunos casos seconsigue aumentar la supervivencia, como resumen sepuede afirmar que no existe ninguna pauta con eficaciademostrada (41). Además, como es lógico, los resulta-dos positivos obtenidos en estudios no randomizadosdeben tomarse con cautela, ya que los aumentos desupervivencia podrían deberse a la evolución natural deestos casos diagnosticados en estadío precoz. Otrostratamientos probados son las interleucinas intrapleu-rales y la terapia fotodinámica o génica, pero por elmomento estos métodos deben considerarse sólo en elámbito experimental.

Cáncer de pulmón

Aunque el factor de riesgo principal para desarrollar uncáncer de pulmón es el hábito de fumar, la inhalaciónde amianto aumenta también, de forma independiente,el riesgo de padecer esta neoplasia (42). Cabe señalarque este riesgo aumentado existe aún en ausencia de

asbestosis pulmonar (43). Otro aspecto importante esla sinergia existente entre el tabaco y la exposición aamianto. Su asociación multiplica el riesgo de apariciónde cáncer de pulmón (44-47). En general, un año dealta exposición (ej. manufacturación de productos deamianto, realizar aislamiento con productos de amian-to, demolición de edificios) o 10 años de exposiciónmoderada (ej. construcción, astilleros) puede ser sufi-ciente para aumentar dos veces el riesgo de cáncer depulmón (48).El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte enlos pacientes expuestos. En España se estima que alre-dedor de un 4% de los casos de cáncer de pulmónestán relacionados con el amianto (49). En la mayoríade los casos, la exposición ocurre en el lugar de traba-jo (50), y el tiempo de latencia de aparición tras la pri-mera exposición es de 20-40 años.El cáncer de pulmón causado por el amianto no se dife-rencia del resto de casos en lo que respecta a clínica,imagen radiológica, diagnóstico, pronóstico o trata-miento. El antecedente de exposición junto con laeventual presencia de lesiones radiográficas pulmona-

Figura 4. Mesotelioma maligno. Derrame pleural izquierdo con niveles hidroaéreos en su interior que se asocia apleura engrosada.



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res o pleurales sugestivas facilitan el diagnóstico. Unaspecto de especial interés es el de la atribución de laenfermedad al amianto, sobre todo por la relevancialegal y la posible compensación económica que ellocomporta. La dificultad principal radica en que la mayo-ría de pacientes con cáncer de pulmón que han estadoexpuestos a amianto también han sido fumadores, conlo que no se puede considerar al amianto como únicocausante. En cuanto a su prevención es importante, además deabandonar el tabaco, evitar la exposición a amianto.

Otras neoplasias.

En el pasado la exposición a amianto se relacionó concáncer de laringe, esófago, gástrico y colorectal, perorecientemente se ha concluido que no existen eviden-cias de un riesgo elevado en personas expuestas alamianto (51-52).



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Bibliografía1. Becklake MR. Asbestos-related diseases of the lungs and other organs: their epidemiology and implications for clini-

cal practice. Am Rev Respir Dis 1976;114:187-227.

2. Rudd R. Benign Pleural Disease. In: Hendrick DJ. Occupational Disorders of the Lung. Saunders Ed, London 2002

3. Ferrer J, García-Valero J and Montes J. Pleural reaction to mineral dust. In: Light RW and Lee YCG. Textbook of pleu-ral diseases. Arnold, London 2003 Cap 9; pp: 109-19

4. Wang NS, Jaurand MC, Magne L, Kheuang L, Pinchon MC, Bignon J. The interactions between asbestos fibers andmetaphase chromosomes of rat pleural mesothelial cells in culture. A scanning electron microscopy study. Am JPathol 1987;126:343-9. 41

5. Adamson IY. Early mesothelial cell proliferation after asbestos exposure: in vivo and in vitro studies. Environ HealthPerspect 1997;105 (Suppl 5):1205-8.

6. Tanaka S, Choe N, Iwagaki A, Hemenway DR, Kagan E. Asbestos exposure induces MCP-1 secretion by pleuralmesothelial cells. Exp Lung Res 2000;26:241-55.

7. Antony VB, Owen CL, Hadley KJ. Pleural mesothelial cells stimulated by asbestos release chemotactic activity forneutrophils in vitro. Am Rev Respir Dis 1898;139:199-206.

8. Griffith DE, Miller EJ, Gray LD, Idell S, Johnson AR. Interleukin-1 mediated release of interleukin-8 by asbestos-stimulated human pleural mesothelial cells. Am J Respir Cell Mol Biol 1994;10:245-529.

9. Lechner JF, Tokiwa T, LaVeck M, Benedict WF, Banks-Schlegel S, Yeager H. Jr, Banerjee A, Harris CC. Asbestos-asso-ciated chromosomal changes in human mesothelial cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 1985; 82:3884-8.

10. Yegles M, Saint-Etienne L, Renier A, Janson X, Jaurand MC. Induction of metaphase/telophase abnormalities byasbestos fibers in rat pleural mesothelial cells in vitro. Am J Respir Cell Mol Biol 1993;9:186-91.

11. Levresse V, Renier A, Levy F, Broaddus VC, Jaurand M. DNA breakage in asbestos-treated normal and transformed(TSV40) rat pleural mesothelial cells. Mutagenesis 2000;15:239-44.

12. Ollikainen T, Linnainmaa K, Kinnula VL. DNA single strand breaks induced by asbestos fibers in human pleuralmesothelial cells in vitro. Environ Mol Mutagen 1999;33:153-60.

13. Chen Q, Marsh J, Ames B, Mossman BT. Detection of 8-oxo-2’-deoxyguanosine, a marker of oxidative DNA damage,in culture medium from human mesothelial cells exposed to crocidolite asbestos. Carcinogenesis 1996;17:2525-7.

14. Fung H, Kow YW, Van Houten B, Mossman BT. Patterns of 8-hydroxydeoxyguanosine formation in DNA and indicationsof oxidative stress in rat and human pleural mesothelial cells after exposure to crocidolite asbestos. Carcinogenesis1997;18:825-32.

15. Gan L, Savransky EF, Fasy TM, Johnson EM. Transfection of human mesothelial cells mediated by different asbestosfiber types. Environ Res 1993;62:28-42.

16. Broaddus VC, Yang L, Scavo LM, Ernst JD, Boylan AM. Asbestos induces apoptosis of human and rabbit pleuralmesothelial cells via reactive oxygen species. J Clin Invest 1996;98:2050-9.

17. BeruBe KA, Quinlan TR, Fung H, Magae J, Vacek P, Taatjes DJ, Mossman BT. Apoptosis is observed in mesothelialcells after exposure to crocidolite asbestos. Am J Respir Cell Mol Biol. 1996;15:141-7.

18. Hillerdal G, Lindgren A. Pleural plaques: correlation of autopsy findings to radiographic findings and occupationalhistory. Eur Respir J 1980;6:315-9.

19. Agudo A, González CA, Bleda MJ, et al. Occupation and risk of malignant pleural mesothelioma: a case-control studyin Spain. Am J Ind Med 2000; 37:159-68.


39

20. Albelda SM, Epstein DM, Gefter WB, Miller WT. Pleural thickening: its significance and relationship to asbestos dustexposure. Am Rev Respir Dis 1982;126:621-4.

21. Hourihane DO’B, Lessof L, Richardson PC. Hyaline and calcified pleural plaques as an index of exposure to asbestos.A study of radiological and pathological features of 100 cases with a consideration of epidemiology. Br Med J1966;1:1069-74.

22. Zitting AJ, Karjalainen A, Impivaara O, et al. Radiographic small lung opacities and pleural abnormalities in relation tosmoking, urbanization status and occupational asbestos exposure in Finland. J Occup Environ Med 1996;38:602-9.

23. Harries PG, Mackenzie FA, Sheers G, et al. Radiological survey of men exposed to asbestos in naval dockyards. BrJ Ind Med 1972;29:274-9.

24. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA. Prevalence and incidence of benign asbestos pleural effusion in a workingpopulation. JAMA 1982;247:617-22

25. Constantopoulos SH, Theodoracopoulos P, Dascalopoulos G, et al. Tremolite whitewashing and pleural calcifications.Chest 1987;92:709-12.

26. Cugell-Schwartz DA, Galvin JR, Dayton CS, et al. Determinants of restrictive lung function in asbestos-induced pleu-ral fibrosis. J Appl Physiol 1990;68:1932-7.

27. Cugell DW, Kamp DW. Asbestos and the pleura. A review. Chest 2004;125: 1103-20

28. Shepherd JR, Hillerdal G, McLarty J. Progression of pleural and parenchymal disease on chest radiographs of workersexposed to asbestos dust. Occup Environ Med 1997;54:410-5.

29. Muñoz X, Muñoz X, Roger A, Pallisa E, Marti S, Ferrer J. Ventilatory insufficiency due to asbestos-related diffusepleural fibrosis successfully treated with non invasive home mechanical ventilation. Respiration 2001;68(5):533-6

30. Yates DH, Browne K, Stidolph PN, Neville E. Asbestos-related bilateral diffuse pleural thickening: natural history ofradiographic and lung function abnormalities. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:301-6.

31. Ferrer J, Balcells E, Orriols R, Morell F. Derrame pleural benigno por asbesto: descripcion de una primera serie enEspaña. Med Clin (Barc) 1996; 197: 535-8.

32. Hillerdal G, Ozesmi M. Benign asbestos pleural effusion: 73 exudates in 60 patients. Eur Respir J 1987;71:113-21.

33. Gispert P, Andreu J, Ferrer M, Ferrer J. Atelectasia redonda del pulmón. Una lesión benigna producida por elamianto. Med Clin (Barc) 2005; 124:256-8.

34. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western CapeProvince. Br J Ind Med 1960; 17:260-71.

35. Pisani RJ, Colby TV, Williams DE. Malignant mesothelioma of the pleura. Mayo Clin Proc 1988;63:1234-44.

36. Hansen J, de Klerck NH, Musk AW, Hobbs MST. Enviromental exposure to crocidolite and mesothelioma: exposure-response relationships. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:69-75.

37. Lanphear BP, Buncher CR. Latent period for malignant mesothelioma of occupational origin. J Occup Med1992;34:718-21.

38. Hulks G, Thomas JSJ, Wackawski E. Malignant pleural mesothelioma in western Glasgow 1980-1986. Thorax1989;44:496-500

39. International Mesothelioma Interest Group. A new staging system for malignant mesothelioma. Chest1995;108:1122-6



40


40. Dionne GP, Wang NS. A scanning electron microscopic study of the diffuse mesotelioma and some lung carcinomas.Cancer 1977;40:707-15.

41. Sugarbaker DJ, Flores RM, Jakiltsch MT, et al. Resection margins, extrapleural nodal status and cell typre determinepostoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 183 patients.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:54-65.

42. IARC Monographs. Chemicals and Industrial Processes Associated with Cancer in Humans. Lyon, France. IARC 1979.

43. Hillerdal G, Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural plaques and lung cancer. Scand J Work Environ Health1997;23:93-103.

44. Huilan Z, Zhiming W. Study of occupational lung cancer in asbestos factories in China. Br J Ind Med 1993;50:1039-42.

45. Vaino H, Boffeta P. Mechanisms of the combined effect of asbestos and smoking in the etiology of lung cancer.Scand J Work Environ Health 1994; 20:235-42.

46. Kjvus H, Skjaerven R, Landard S, et al. A case-referent study of lung cancer, occupational exposure and smoking:II Role of asbestos exposure. Scand J Work Environ Health 1986;12:203–9.

47. PN Lee. Relation between exposure to asbestos and smoking jointly and the risk of lung cancer. Review. OccupEnviron Med 2001;58 :145-53.

48. Churg A. Neoplastic asbestos-induced disease. In: Churg A, Green FYG. Pathology of occupational lung disease.Chapter 10. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.

49. Badorrey MI, Monsó E, Teixidó A, et al. Frecuencia y riesgo de neoplasia pulmonar relacionada con asbesto. MedicinaClínica 2001;117: 1-6.

50. Tomatis L. The contribution of IARC monographs to the identification of cancer risk factors. Ann NY Acad Sci1984;534:31-8.

51. Homas DM, Garabrant DH, Gillespille BW. A meta-analysis of colorectal cancer and asbestos exposure. Am JEpidemiol 1994;139:1210-22.

52. Liddell FDK .Laryngeal cancer and asbestos . Br J Ind Med 1990;47:289-91.


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CUESTIONARIO

1. ¿Cuál es el tipo de amianto más utilizado?:a) Crisotilob) Tremolitac) Amositad) Antofilitae) a y b

2. ¿Cuál es el tipo de amianto que se encuentra con más frecuencia en el pulmón de pacientes con mesotelioma?: a) Crisotilob) Crocidolitac) a y bd) Antofilitae) b y d

3. ¿Qué mecanismos utiliza el amianto para lesionar la pleura?:a) Cambios en las células mesoteliales al fagocitar las fibras de amianto que inducirían inflamación y fibrosis.b) Cambios genéticos.c) Oxidación.d) a, b y c.e) a y b.

4. ¿Cuál suele ser el tiempo mínimo de latencia entre el inicio de la exposición y el diagnóstico de la enfermedad pulmonar y pleural por amianto? :a) 5 añosb) Entre 5 y 10 años.c) 10 añosd) 20 años.e) 2 años.

5. ¿Qué enfermedad o enfermedades por amianto son de aparición más precoz?: a) Mesotelioma malignob) Cáncer de pulmónc) Asbestosisd) Derrame pleural benignoe) b y d.

6. Indique la frase correcta:a) El amianto ejerce su efecto lesivo de forma rápida.b) Las enfermedades de aparición más precoz son el mesotelioma maligno y la asbestosis.c) Las alteraciones pleurales benignas pueden producirse con exposiciones leves.d) El mesotelioma maligno puede producirse con exposiciones ocasionales.e) c y d.

7. ¿Qué valor predictivo tiene el hallazgo de un engrosamiento pleural como indicador de exposición al amianto?: a) 75%b) 95%c) 10%d) 81%e) 1%.


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8. Indique la respuesta falsa en relación a las placas pleurales por amianto:a) En estudios autópsicos se detectan placas pleurales entre el 4 y 12 % de la población general.b) Las placas pleurales son visibles siempre por radiografía simple de tórax.c) Las placas pleurales esán constituidas por estructuras colágenas,acelulares y hialinizadas cubiertas por una

capa de células mesoteliales.d) Suele haber asbestosis pulmonar concomitante en el 90% de los casos.e) b y d son falsas.

9. ¿Cúal es la clínica habitual en individuos con placas pleurares?:a) Dolor torácicob) Tos.c) Disnea.d) No se suelen producir síntomas.e) Hemoptisis.

10. Indique la respuesta correcta en relación a las placas pleurales por amianto: a) Las placas pleurales son habitualmente bilaterales.b) Las placas pleurales son habitualmente unilaterales.c) La radiografía simple de tórax es el mejor método para diagnosticar placas pleurales.d) El mejor método de diagnóstico de placas pleurales es la TAC.e) a y d.

11.¿Cuál es el pronóstico de las placas pleurales por amianto?:a) Siempre malignizan.b) Nunca malignizan.c) No existen evidencias en la actualidad que permita afirmar su malignización.d) Las personas afectas de placas tienen un riesgo elevado de desarrollar neoplasia pleural o pulmonar, dado que

la presencia de placas es un indicador de exposición a amianto.e) c y d.

12. Indique la respuesta correcta respecto a la fibrosis pleural difusa por amianto:a) Afecta mayormente a pleura parietal.b) Su frecuencia y progresión aumentan con la intensidad y duración de la exposición al amianto.c) Suele producir insuficiencia respiratoria.d) Suele producir un trastorno ventilatorio obstructivo.e) La radiografía simple de tórax es el mejor método diagnóstico.

13. .¿Cuál es la enfermedad por amianto con peor pronóstico?:a) Mesotelioma malignob) Cáncer broncopulmonar.c) Derrame pleural benigno,d) Fibrosis pleural difusa.e) Placas pleurales.

14. Indique la respuesta falsa referente al derrame pleural benigno:a) Suele ser bilateral.b) El líquido pleural es un exudado seroso o serohemático, con predominio de polimorfonucleares, linfocitos o

eosinófilos, niveles bajos de adenosindesaminasa y citología negativa para células malignas.c) La biopsia pleural es inespecífica.d) Para su diagnóstico hay que excluir otras causas, especialmente el mesotelioma maligno y cáncer pleural

metastático.e) El diagnóstico definitivo exige un control evolutivo de al menos 3 años.



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15.En seguimientos a largo plazo del derrame pleural benigno por amianto (señalar la frase cierta): a) El 90 % recidivan.b) El 5% tienen como secuela fibrosis pleural difusa. c) En un 5% aparece un mesotelioma pleural maligno.d) a y b.e) a,b y c.

16. .¿Cuál es la incidencia de mesotelioma maligno?:a) 10 -30 casos/millón y año en varones.b) 2 casos/millón y año en mujeres.c) 2 casos/millón y año en varones.d) 10 y 30 casos/millón y año en mujeres.e) a y b.

17. Indique la respuesta incorrecta: a) Alrededor del 50% de los sujetos expuestos de forma laboral a amianto desarrollan un mesotelioma maligno.b) El tipo de fibra que se relaciona de forma más clara con el mesotelioma maligno es el crisotilo.c) El tiempo de latencia de aparición del mesotelioma maligno suele ser entre 30 y 40 años.d) Si la intensidad de exposición es menor aumenta el tiempo de latencia de aparición del mesotelioma maligno.e) a y b.

18.El mesotelioma maligno (señalar la frase cierta):a) Se clasifica histológicamente en tres tipos: epitelial (60%), sarcomatoso (10%) y mixto (el resto).b) En un 50% afecta a pleura y el resto a peritoneo, pericardio, tunica vaginalis testicular o tracto genital

femenino.c) Tiene poca tendencia a la invasión local pero con gran frecuencia da lugar a diseminación metastática.d) Se detecta afectación extratorácica en el 10% de los casos en la autopsia.e) b y c son ciertas.

19. Indique la respuesta correcta en relación al mesotelioma maligno:a) El síntoma clínico más frecuente es la tos y el síndrome tóxico.a) El signo definitorio de MM por TAC torácica es el engrosamiento pleural nodular que afecta con preferencia a la

pleura diafragmática. a) La técnica de elección para obtener tejido pleural con el que realizar el diagnóstico de MM es la toracoscopia o,

en su defecto, la toracotomía.a) La supervivencia media de los pacientes es de 5 años.a) b y c.

20. Indique la respuesta incorrecta respecto al cáncer de pulmón causado por amianto:a) El riesgo de desarrollar cáncer pulmonar en individuos expuestos al amianto está aumentado sólo en presencia

de asbestosis pulmonar.b) La asociación tabaco y exposición a amianto multiplica el riesgo de aparición de cáncer de pulmón.c) Es la primera causa de muerte en los pacientes expuestos.d) La imagen radiológica es patognomónica.e) a y d.


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Respuestas fascículo 2, capítulo VI(Enfermedades pleurales benignas causadas por el amianto...)


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S i l i c o s i s y n e u m o c o n o s i s d e l o s m i n e r o s d e l c a r b ó n

SILICOSIS Y NEUMOCONIOSISDE LOS MINEROS DEL CARBÓN

Isabel Isidro MontesJefe de Sección del Servicio de Neumología Ocupacional

Instituto Nacional de Silicosis (Hospital Central de Asturias)

Ca p í tu lo VI I

Correspondencia: Isabel Isidro MontesInstituto Nacional de Silicosis (Hospital Central de Asturias)

C/ Bellmunt s/n 33006 OviedoEmail: [email protected]


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Definición

La Neumoconiosis fue definida en la Cuarta ConferenciaInternacional sobre Neumoconiosis, llevada a cabo enen Bucarest en 1971, como “la acumulación de polvoen los pulmones y las reacciones tisulares debidas a supresencia”(1).

Clasificación

Las neumoconiosis más importantes son: -Silicosis: neumoconiosis producida por la inhala-ción de polvo de sílice (SiO2).-Neumoconiosis de los mineros del carbón: pro-ducida por la inhalación de polvo de carbón.-Asbestosis: producida por la inhalación deasbesto (se trata en capítulo a parte)-Otras neumoconiosis menos frecuentes son lasproducidas por silicatos y otros minerales queproducen neumoconiosis (se tratan en capítulo aparte).

Incidencia

La incidencia y la prevalencia de las neumoconiosisvaría de un país a otro e incluso dentro de un país,dependiendo de las zonas de explotación o de uso.En España los datos que tenemos son de silicosis y deneumoconiosis de los mineros del carbón y otros silica-tos en conjunto. Los datos son poco fiables debido amúltiples factores socioeconómicos, de recogida dedatos, multiplicidad de estadísticas, etc.. Los datos ofi-ciales que aporta el Ministerio de Trabajo se recogen apartir de los partes de bajas laborales y las neumoco-niosis no suelen causar baja, pues una vez diagnostica-das o pasan a una situación laboral sin exposición o sonincapacitados para ese tipo de trabajos. Por otra parte,en los últimos años, debido a los períodos de latencia ya las jubilaciones anticipadas, más de un 80% de losnuevos casos van a ser diagnosticados en personasjubiladas, por lo tanto no van a estar reflejados en laestadística del Ministerio de Trabajo. Los datos publica-dos en los cinco últimos años han sido: 1998 6 15

casos, 1999 6 19 casos, 2000 6 15, 2001 6 43 casos y2002 6 61, muy inferiores a los datos del InstitutoNacional de Silicosis (INS) y del registro enfermedadesrespiratorias de origen laboral (EROL-SEPAR).Las cifras conocidas por el INS tampoco son fiablesporque sólo representan a las neumoconiosis solicita-das oficialmente para obtener una compensación eco-nómica (figura 1).Según datos de las memorias de Carbounión, la pobla-ción minera subterránea española era de 60.000 en1970, descendiendo a 15.000 en 2001, por tanto laincidencia de neumoconiosis tiene que disminuir,teniendo además que añadir como otra causa la mejo-ra de la prevención técnica de la minería subterráneaen España en los últimos 30 años. Sin embargo, hayque constatar, el gran aumento que en los últimos 10años ha tenido en España la minería a cielo abierto(canteras de granito, pizarra, áridos, etc.), dando en laactualidad trabajo a 100.000 personas entre puestosdirectos e indirectos. Con el firme convencimiento de que en España existenmás neumoconiosis de las oficialmente conocidas, elINS realizó una serie de estudios epidemiológicos enminería de interior y en canteras, cuyos resultadosvemos en las tabla I, en donde se puede observar, quese han encontrado prevalencias de neumoconiosis delos mineros del carbón hasta del 20,8% en trabajado-res del interior de las minas, donde no debería de exis-tir ninguno, puesto que por ley en España una vez sediagnostica una neumoconiosis simple, debe el trabaja-dor ser apartado del lugar de exposición.En el año 2002, el Grupo EROL, pone en marcha unregistro de incidencia de enfermedades ocupacionalesen las autonomías de Principado de Asturias, Cataluñay Navarra, cuyos resultados 2002-2003 para la neumo-coniosis se ven en la tabla II.

Silicosis

La silicosis es la neumoconiosis producida por la inhala-ción de dióxido de silicio (SiO2) o sílice libre.El dióxido de silicio es el mineral más frecuente de lacorteza terrestre y se presenta en tres formas: a) cris-talino: que se presenta en forma de cuarzo, tridimita y


SILICOSIS Y NEUMOCONIOSISDE LOS MINEROS DEL CARBÓN


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cristobalita, según la temperatura de formación; b)microcristalino: que consiste en cristales diminutos decuarzo ligados entre sí por sílice amorfa (pedernal ysílex); c) amorfo (no cristalino): está compuesto porrestos esqueléticos de diatomeas o por formas vítreas(derivados por calentamiento y enfriamiento rápido delmaterial cristalino).El sílice puro (libre) está compuesto de manera predo-minante por SiO2 y debe distinguirse de los silicatosque son SiO2 combinados con cationes (asbesto, talco,mica, aluminio), dando formas clínico-patológicas dife-rentes de enfermedad (4).

Epidemiología

Las principales ocupaciones con exposición a sílice seven en la tabla III.Además de la exposición hay que tener en cuenta eltiempo de exposición, las condiciones de prevencióntécnica del puesto de trabajo (ej. ventilzación secunda-ria), la prevención individual del trabajador (mascari-llas) y el sistema inmunológico y de defensa del propiotrabajador que hace que ante la misma exposiciónunos contraigan la enfermedad y otros no.

Patogenia

La probabilidad de contraer la enfermedad vendrá dadasobre todo por la intensidad y el tiempo de exposición.El mejor índice para medir el riesgo es la exposiciónacumulada a sílice libre. El porcentaje de SiO2 aconse-jado es de 0,10 mg/m3. Actualmente la NIOSH aconse-ja bajarlo a 0,05 mg/m3.Las partículas de polvo inhaladas con diámetro mayor a5 micras van a ser eliminadas hacia el exterior por laexpectoración. Las partículas menores de 5 micras,unas van a ser impactadas por encima del bronquiloterminal y eliminadas al exterior, otras van a alcanzarel saco alveolar depositándose por mecanismos dedifusión o sedimentación. Una vez las partículas en elsaco alveolar son sometidas al aclaramiento alveolarmediante el movimiento de la capa fluída que cubre lapared alveolar (surfactante) hacia el bronquiolo termi-nal y son eliminadas. Otras partículas son fagocitadaspor los macrófagos y son depuradas. Las partículas quealcanzan el intersticio pueden ser fagocitadas por losmacrófagos y conducidas por vía linfática al conductotorácico. Las partículas no eliminadas son las que va aprovocar la reacción patológica en el intersticio (2,3)(figura 2).

Figura 1. Según datos estadísticos de las Memorias del Instituo Nacional de Silicosis


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Zona Prevalencia

Minería del carbón Asturias-centro (hulla) 5,1%Asturias-occidente (antracita) 8,4%León (antracita y hulla) 20,8%

Palencia (antracita fundamentalemente) 17,8%Canteras Lugo (pizarras) 6%

Orense (pizarras) 2%Ávila (granito) 0,64%Asturias (caliza y cuarzo) 0,3%

Tabla I. Estudios epidemiológicos transversales en la minería del carbón y en canteras

AsturiasCataluñaNavarra

TOTAL

2002Nº casos Neumoconiosis

402 216 (53,73%)359 17 (4,73%)42 0 (0%)

803 233 (29,01%)

2003Nº casos Neumoconiosis

295 216 (73,22)364 8 (2,19%)52 5 (9,61%)

711 229 (32,08%)

Tabla II. Registro EROL, Asturias, Cataluña y Navarra

Tipo de proceso

Extracción

Procesamiento

Uso abrasivo de arena silícea

Producción de polvo fino de sílice

Utilización de arena silícea

Minería

Tipo de ocupaciones

Minería, canteras de piedra, túneles

Molienda de piedra, esculpido, albañilería

Piezas y moldes de fundición, molienda, ruedas deafilar, chorro de arena, pulido

Tierra de diatomeas (pinturas, barnices e insectici-das), harina de sílice, pinturas, cosmética, joyería

Manufacturas del vidrio, plástico, pinturas, cerámi-cas y refractarias

Carbón, caolín, espatofluor, oro, hierro, mercurio,etc..

Tabla III. Principales ocupaciones con exposición a sílice


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Los macrófagos activados liberan factores proinflama-torios y fibrogénicos, y factores modulares de inflama-ción y de fibrosis con la participación de leucocitos,fibroblastos, mastocitos, eosinófilos y miofibroblastos.Se ha demostrado, tanto por estudios en seres huma-nos, como en animales de experimentación, la libera-ción por los macrófagos expuestos a la sílice de distin-tos factores de crecimiento fibroblásticos, factor denecrosis tumoral (TNF) (4) factores de crecimientotransformador ß, fibronectina e interleucina-1 (IL-1)(5,6) que parecen estar asociados con la acumulaciónposterior de fibroblastos (7) Estos factores de creci-miento intentarán neutralizar la liberación de factoresproinflamatorios y fibrogénicos, pero si las defensas seven superadas se va a producir las lesiones propias dela enfermedad.Existen varias teorías que dan un papel importante alos linfocitos T, radicales oxidantes, etc.. Hay observaciones que relacionan el daño tisular conprocesos inmunes en la patogenia de la silicosis, encon-

trándonos anormalidades serológicas como: factorremotoideo, anticuerpos antinucleares, inmunocom-plejos, gamaglobulina policlonal (7). Se relaciona lasilicosis con enfermedades como la artritis rematoidea(8,9) o la enfermedad renal.(10,11). Se ha compro-bado que existe un sinergismo entre tuberculosis ysilicosis, tanto a nivel experimental (12) como clínico(13).La explicación del porqué una vez contraída una neu-moconisis simple, unos van a desarrollar fibrosis pro-gresiva y otros no, no está clara y se relaciona con laasociación a antecedente de tuberculosis, artritisrematoidea, esclerodermia, carga de sílice en el pul-món, profusión radiológica, etc.. Quizá la causa estéen las diferencias genéticas y podríamos esperar queen los próximos años, debido a los avances del estu-dio del genoma humano, se encuentre la clave.Otra incógnita es el papel que juega la exposición alhumo del tabaco y si este tiene un papel sinérgico o actúaaumentando la permeabilidad epitelial a la sílice (14).

Fig 2. Patogenia


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Anatomía patológica

La lesión típica es el nódulo de silicosis formado porcapas concéntrica de colágeno con un contenido varia-ble de sílice que se puede detectar por birrefringenciaal examén microscópico (figura 3).En el examen macroscópico los nódulos varían de 1 a10 mm de diámetro y son más abundantes en los lóbu-los superiores y regiones parahiliares (15)Por coalescencia de los nódulos se forma la fibrosismasiva progresiva. Estas masas pueden ir asociadas aenfisema adyacente y pueden ser cavitadas comoresultado de isquemia, tuberculosis o infección pormicroorganismos anaerobios (16) (figura 4).La anatomía patologógica de la silicosis aguda difiere de loanteriormente descrito. Puede existir una fibrosis intersti-cial leve y lesiones nodulares pequeñas focales pero no seencuentran nódulos bien definidos de colágeno. Los espa-cios aéreos alveolares se encuentran rellenos por un mate-rial proteináceo ácido per yódico de Schiff (PAS)-positivo,gránular idéntico al observado en la proteinosis alveolaridiopática (7). En el examen ultraestructural, el materialintraalveolar contiene macrófagos y células tipo II desca-madas, así como material proteináceo similar al que seencuentraen la capade revestimientoalveolarnormal (17)

Formas clínicas de silicosis

Podemos clasificar la silicosis según su evolución, enformas de evolución aguda y evolución crónica (18).Las formas de evolución aguda son las silicosis aguda yacelerada. Las de evolución crónica son las más fre-cuentes y son la simple y la complicada. La silicosis aguda o sílico proteinosis es una forma agu-da y rápida de progresión de la enfermedad. Suele pro-ducirse después de sólo 1-3 años de exposición. Sesuelen relacionar con exposiciones a concentracioneselevadas de SiO2. Suelen ser de mal pronóstico. Separecen a la proteinosis alveolar y en las radiografíasse pueden observar un patrón acinar que se parece aledema agudo de pulmón. Se han descrito en molinerosde cuarcita, trabajadores de alfarería, túneles, limpia-dores de fachadas con chorro de arena (19). Se pre-senta con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria.La silicosis acelerada se parece clínicamente a la silico-sis aguda, suele aparecer entre 5-10 años de exposi-ción, tiene una rápida progresión, se suele asociar aexposiciones a concentraciones elevadas de SiO2, perolas características radiológicas, clínicas y patológicas deesta presentación son iguales a las de las formas cróni-cas. En España se da sobre todo en la minería subte-


Figura 3. Lesión histológica de un nódulo de silicosis


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rránea del caolín, donde se encuentran concentracio-nes de SiO2 de hasta el 80% (figura 5).La silicosis simple se caracteriza por la aparición deopacidades redondeadas en el pulmón en un trabajadorcon historia laboral de exposición y generalmente sinclínica. Suele aparecer después de unos 20 años deexposición. No suele ir asociada a repercusiones car-diológicas, y en las pruebas de función respiratoriapuede existir una ligera disminución de la capacidadvital y de la difusión, pero dentro de los valores norma-les (20) (figura 6).El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la tuber-culosis miliar, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idio-pática de Haman-Rich, la hemosiderosis e incluso algu-nas infecciones respiratorias producidas por hongos, esdecir, todas las patologías que cursan en la radiografíade tórax con un patrón nodular. Un dato orientativo vaa ser que estas enfermedades suelen ir acompañadasde clínica.

La silicosis complicada se caracteriza por la apariciónen la radiografía de tórax de grandes opacidadesredondeadas de fibrosis masiva progresiva (FMP).Sobre todo en las categorías de masas B y C puedetener una clínica de tos, expectoración y disnea, debidoen parte a que pueden ir acompañadas de restriccióny/o obstrucción respiratoria. En las pruebas de funciónrespiratoria, en la fase A de la FMP, las pruebas soncomparables a las de la silicosis simple, pero en elestadío B y C la función está alterada pudiendo encon-trarnos un síndrome restrictivo y/o obstructivo. En elelectrocardiograma, en los estadíos B y C, podemosencontrarnos con un crecimiento de cavidades dere-chas debido al cor pulmonale crónico como consecuen-cia de la insuficiencia respiratoria que en estadíosavanzados puede acompañarles (figura 7).

Figura 4. Masas de fibrosis masiva progresiva de categoría C con cavitación en la masa de hemitórax derecho



Figura 6. Silicosis simple. 21 años en fábrica de cerámica de sanitarios. Expuesto a altas concentraciones de sílice.

Figura 5. Silicosis acelerada en un minero del caolín con Hª laboral de 5 años trabajando en el interior de la mina,expuesto a un contenido en sílice del 80%

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Métodos diagnósticos

Para diagnosticar una neumoconiosis es necesario unahistoria laboral de riesgo, un patrón nodular o masasde fibrosis en la radiografía de tórax o en el TCAR y unaausencia de clínica, pues si ésta está presente hay quehacer diagnóstico diferencial con otras enfermedadesgranulomatosas. Rara vez se necesita para el diagnós-tico métodos más agresivos como biopsias, broncosco-pias, toracoscopias, etc.. En España, para valoraciónoficial, es obligatorio la realización de una espirometríay un electrocardiograma (figura 8).

Historia laboral

Ramazzini, en 1700 (21), ya postula la importancia dela historia laboral, y así dice, que todo médico debepreguntar a su paciente dónde trabaja, debido a larepercusión que el trabajo va a tener sobre su salud.En las neumoconiosis, como en todas las enfermedades

ocupacionales, la historia laboral es la primera herra-mienta de trabajo. Debe incluir el lugar de trabajo através del tiempo, empezando por el primer trabajorealizado, tipo de empresa, tiempo en cada puesto detrabajo, período de latencia (tiempo transcurrido desdela primera exposición) y situación laboral actual del tra-bajador.

Diagnóstico por imagen

El diagnóstico de la silicosis es un diagnóstico funda-mentalmente radiológico. Para leer las radiografías detórax se hace según unas radiografías patrón estableci-das por la ILO (22). Podemos encontrar un patrónnodular p, q ó r, también opacidades irregulares s, t,ó u, con una profusión que se mide desde el 0/- al 3/+(figura 9).. En España se habla de silicosis valorablecon una profusión igual o mayor que 1/1. En la silicosis complicada nos encontramos grandesopacidades redondeadas que según su tamaño radioló-

Figura 7. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbón. 22 años de picador en mina de hulla. Masas de fibro-sis masiva progresiva de categoría C en una localización no muy típica.


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gico pueden ser categoría A (1-5 cm de diámetro), B (5cm al tercio superior del pulmón derecho) y C (diáme-tro mayor que el tercio superior del pulmón derecho).La tomografía axial convencional (TC), la helioidal, y lacomputerizada (TCAR) nos van a aportar mayor sensi-bilidad. De estas tres, se ha demostrado que la mássensible para detectar inicialmente nódulos es la TCAR(23) .Los hallazgos característicos del TCAR en la silicosissimple y complicada se ven tabla IV. (24-28)

Complicaciones

La silicosis, sobre todo la forma de silicosis complica-da, pueden ir asociadas a otras enfermedades. Lasmás frecuentes son la tuberculosis pulmonar y la bron-quitis crónica, aunque pueden existir otras complica-ciones como la artritis reumatoide, esclerodermia,

hemoptisis, cavitación de masas, neumotórax o sín-drome restrictivo.

Tratamiento

La silicosis simple o complicada, al igual que ocurre conotras neumoconiosis, no tiene tratamiento, el único tra-tamiento consiste en la prevención médica y técnica. Eltratamiento de las enfermedades acompañantes o delas complicaciones será igual al de un paciente sin sili-cosis.La prevención técnica es efectuada por los técnicos ysu misión es disminuir lo más posible las concentracio-nes de polvo inhalado y el porcentaje de sílice de loslugares de trabajo.


Figura 8. Algoritmo diagnóstico de la silicosis y la neumoconiosis de los mineros del carbón.


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Otros efectos de la exposición a sílice

Además de la neumoconiosis, cada vez hay más evi-dencia científica de que la exposición a sílice es unfactor de riesgo para otras enfermedades, indepen-diente de que exista o no una neumoconiosis.

Patología ganglionar

Los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastí-nicos, pueden verse afectados por la sílice y van aaparecer aumentados de tamaño, pudiendo estar cal-cificados (adenopatías en cáscara de huevo), inde-pendiente de que exista o no una neumoconiosis.

Tuberculosis

La relación entre la tuberculosis y la silicosis es cono-cida tanto por estudios epidemiológicos como in vitro.La incidencia de tuberculosis es tres veces mayor ensujetos con silicosis crónica que en expuestos a sílicesin silicosis (29). Aunque es menos evidente, tambiénparece que la exposición a sílice sin silicosis, aumentael riesgo de tuberculosis (30).

Bronquitis crónica y EPOC

La evidencia de que la inhalación de polvo inorgánicoes un factor de riesgo de enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) y bronquitis crónica es cadavez mayor, con independencia del tabaco y de la neu-moconiosis.La mayor parte de los estudios epidemiológicos, hansido hechos en mineros del carbón y oro, aunque tam-

bién se han realizado en granito, fábricas de ladrillos yfibras cerámicas. Oxman (31) hace un metanálisis detrece estudios, confirmando un aumento de síntomasde bronquitis y obstrucción bronquial en expuestos nofumadores. En los países de nuestro entorno, comoReino Unido y Alemania, se reconoce la EPOC comoenfermedad profesional en mineros del carbón, cad-mio y oro, en ausencia de neumoconiosis. En la recien-te nueva lista de enfermedades ocupacionales, elabo-rada por la Comunidad Económica Europea (CEE) yafigura la EPOC como enfermedad profesional para losmineros del carbón, esta lista está pendiente de apro-barse en los estados miembros.

Cáncer de pulmón

En 1997 la Agencia Internacional del Cáncer (IARC),clasifica a la sílice cristalina y al cuarzo o cristobalitacomo carcinogénicos para humanos y los incluye en elgrupo I. La sílice amorfa no es clasificada como carci-nogénico para humanos por no existir suficiente evi-dencia científica, y queda en el grupo III (32). En lamonografía se recoge que el polvo de carbón que con-tiene sílice cristalina hasta en un 10%, no es clasifica-do como carcinógeno para humanos porque la eviden-cia en humanos y animales es inadecuada.El riesgo relativo para el carcinoma pulmonar, entrelos pacientes con silicosis, varía de 3,6 a 6,0 ,(33)pero para los expuestos sin silicosis es de 1,3 (34).Esta relación es independiente del tabaquismo.

Enfermedades del colágeno

Existe evidencia de la relación entre exposición a síli-ce y esclerodermia. Hay una relación causal entre sili-

Figura 9. Profusión radiológica en las neumoconiosis.


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cosis aguda y acelerada y lupus eritematoso. Los indi-cios entre silicosis y artritis reumatóide son menosevidentes (7).

Neumoconiosis de los mineros del carbón

Es la neumoconiosis contraída por los mineros del car-bón. En la bibliografía, a esta neumoconiosis, se la hadefinido con distinta nomenclatura a través de losaños. Se ha llamado: asma de los mineros, tisis de losmineros, enfermedad del pulmón negro, silicosis,neumoconiosis antracótica, neumoconiosis de polvomixto. Actualmente se la conoce como neumoconiosisde los mineros del carbón, aunque en las minas decarbón siempre hay un alto contenido en sílice,dependiendo de la región geográfica la variación deese contenido, por tanto, en realidad es una neumo-coniosis por polvo mixto (carbón más sílice), muchosautores se cuestionan actualmente el verdadero papelque juega el SiO2 en esta neumoconiosis.

Epidemiología

Existen tres tipos de carbón según su antigüedad geo-lógica: antracita, hulla y lignito, siendo la antracita elmás fibrogénico de los tres. Otras sustancias carboníferas son:-Cenizas volatilizadas: son residuos sólidos que que-dan después de la combustión del carbón. Se cree queeste material no es fibrogénico.

-Grafito (carbono cristalino): se puede presentar enforma natural como mineral y como una sustanciaartificial derivada del carbón calentado o coque. Seusa para fabricar acero, lubricantes, lápices de plomo,electrodos y reactores nucleares. Está descrito queproduce neumoconiosis (7)-Negro de carbón: se produce a partir de las llamasdel gas natural y de distintos productos del petróleo.Se usa como relleno en la fabricación de goma, plásti-cos, registros fonográficos y cintas.Los trabajos con exposición al carbón son: minería,extracción y almacenamiento del carbón, manufactu-ración de pinturas, papel, plásticos, baterías, electro-dos y cerámicas, producción de negro del carbón,producción o uso del grafito para la fabricación deacero, lubrificantes, lápices de plomo, reactoresnucleares o electrodos (7 18 23).

Patogenia

Es debatido el papel que juega la sílice en la patoge-nia de esta neumoconiosis, aunque se cree que lapresencia de sílice no es esencial para el desarrollo dela enfermedad, pero si juega un papel importante. Elefecto patógeno del carbón comparte los mecanismosya descritos para la sílice (2-5, 7). El factor que mejorse relaciona con la aparición de la enfermedad es laexposición acumulada a polvo respirable (alto conte-nido en partículas menores de 5 micras). En la pato-genia de la neumoconiosis complicada, además dealta exposición a carbón o sílice, existen otros facto-


Neumoconiosis simple

Nódulos ambos pulmones

Preferencia lóbulos superior y posterior

Enfisema predominio centrolobulillar

Nódulos subpleurales 80%

Seudoplacas (nódulos subpleuralesque confluyen en áreas de hiperdensidad)

Engrosamientos localizados enpleural visceral

Linfoadenopatías hiliares o medias-tínicas (40%)

Neumoconiosis complicada

Masas con bordes irregulares

Masas con distorsión arquitectura pulmonar circundante

Fundamentalemente localizadas en lóbulos superiores

Uni o bilaterlal

En ocasiones enfisema circundante

Tabla IV. TCAR en las neumoconiosis.


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res, que en su mayor parte son desconocidos, y entrelos que hay que resaltar la tuberculosis.

Anatomía patológica

Las lesiones de la neumoconiosis de los trabajadoresdel carbón son: mácula, nódulos y masa de fibrosismasiva progresiva (FMP).La mácula, consiste en una colección focal de polvo decarbón dentro de los macrófagos, en la división de losbronquiolos respiratorios, pudiendo existir dentro delos alveolos y extenderse al instersticio peribronquial,con depósitos de retículina asociados y enfisema peri-bronquial.Los nódulos son de coloración negruzca, varían sutamaño de 4-7 mm (micronódulos), hasta 2 cm dediámetros (nódulo o macronódulo). Microscópica-mente se observa colágeno añadido a la reticulina dela mácula y con la luz polarizada se detecta sílice(35).Las masas de FMP contienen material negruzco,amorfo y suelen asentar en lóbulos superiores y seg-mentos posteriores. Pueden ser asimétricas. Haydepósitos de carbón en la periferia de los bronquiolosrespiratorios a los que se les atribuye el enfisemafocal. La histología muestra disposición concéntrica eirregular de fibras de colágeno. Existe también fibro-sis peribascular, sílice dentro de los macrófagos en laluz de los vasos e incluso destrucción de la pared delos mismos. Las lesiones de FMP suelen ir asociadas amáculas micronódulos y nódulos, aunque más rara-mente pueden existir aisladas.

Formas clínicas

Existen dos formas clínicas: simple y complicada. Enla neumoconiosis simple existe un patrón nodularradiológico que suele aparecer después de varios añosde exposición. En las formas complicadas existenmasas de fibrosis masiva progresiva (figura 6).Se denomina síndrome de Caplan a la asociación deneumoconiosis con artritis reumatóide, se observannódulos con capas concéntricas de colágeno y carbónde mayor tamaño que los habituales, que suelen estaren la periferia y que pueden preceder a la artropatía.La clínica, historia laboral, diagnóstico por imagen,evolución, complicaciones y tratamiento son igualesque para la silicosis.Destacamos la melanoptisis que es la complicaciónque se produce cuando se cavita una masa de fibrosismasiva progresiva con expulsión de material negruzcohacia el exterior.

Otros efectos de la exposición a polvode carbón

Múltiples estudios han demostrado que la exposiciónacumulada a polvo de carbón produce alteración de lafunción respiratoria pulmonar independientemente de

que exista o no neumoconiosis y del tabaco. Se handetectado enfisemas con mayor frecuencia en mine-ros que en la población general y se ha visto que laseveridad del enfisema guarda relación con los añosde trabajo y con la neumoconiosis .


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Bibliografía1. The Fourth International Pneumoconiosis Conference: working Party on the Definition of Pneumoconiosis Report.

Geneva. 1971

2. Greemberg SD, Gyorkey F, Jenkins DE y Gyorkey P. Phagocytosys and the granular pneumocyte. Am Rev Respir Dis1972; 105: 302-3.

3. Green GM, Jakab GJ, Low RB y Davis GS. Defense mechanisms of respiratory membrane. Am Rev Respir Dis 1977;115: 479-514.

4. Dubois CM, Bissonnette E, Rola-Pleszczyinski M. Asbestos fibers and silica particles stimulate rat alveolarmacrophages to release tumor necrosis factor. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1257-64.

5. Schmidt JA, Oliver CN, Lepe-Zuniga JL et al. Silica-stimulated monocytes release fibroblast proliferations factorsidentical to interleukin. Int J Clin Invest 1984; 73: 1462-72.

6. Kampschmidt RF, Worthington ML III, Merecher MI. Release of interleukin-1 (IL-1) and IL-1 like factors from rabbitmacrophages with silica. J Leukoc Biol 1986; 39: 123-32.

7. Fraser, Paré. Diagnóstico de las enfermedades del tórax, 4ª edición Vol IV. Editorial Médica Panamericana. 2002

8. Hitado J, Escribano D, Román A, Méndez A, Mosquera JA. Lesiones pleuropulmonares en las enfermedades reumáti-cas. Repercusión sobre la neumoconiosis del carbón. Rev Española Reumatología 1979; 6: 187-237.

9. Sluis-Cremer GK, Hessel PA, Hnizdo E et al. Relationship between silcosis and rhematoid arthritis. Thorax 1986; 41:596-601.

10. Neyer U, Woss E, Neuweiter J. Wegener’s granulomatosis associated with silicosis. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:559-61.

11. Banks DE, Milutinovic J, Desnick RJ et al. Silicon nephropathy mimicking fabry’s disease. Am J Nephrol 1983; 3:279-84.

12. Gernez-Rieux D, Tracquet A, Devulder B, Voisin C, Tonnel A, Aerts C, Policard A, Martin J, Le Bouffant L, Daniel H.Experimental study of interactions between pneumoconiosis and mycobacterial infection. An New York Acad Sci1972;200:106-26

13. Snider D. The relationship between tuberculosis and silicosis. Am Rev Respir Dis, 1978;118:455-60

14. Nery LE, Florencio RT, Sandoval PRM et al. Additive effects of exposure to silica durst and smoking on pulmonaryepithelial permeability: A radioaerosol study with technetium-99m labelled DTPA. Thorax 1993; 48: 264-8.

15. Craighead JE, Kleinerman J, Abraham JL et al. Diseases associated with exposure to silica and non fibrous silicateminerals. Arch Pathol Lab Med 1988; 112: 673-720.

16. Del Campo JM, Hitado J, Gea G et al. Anaerobes: a new aetiology in cavitary pneumoconiosis. Br J Ind Med 1982;39: 392-6.

17. Hoffmann EO, Lamberty J, Pizzolato P et al. The ultrastructure of acute silicosis. Arch Pathol 1973; 96: 104-7

18. Hendrick DJ, Sherwood PS et al. Occupational Disorders of the lung. Editorial W.B. SAUNDERS. London 2002.

19. Suratt PM, Winn WC Jr, Brody AR, Bolton WK, Giles RD. Acute silicosis in tombstone sandblasters. Am Rev RespirDis 1977;115:521-9.

20. Palenciano L, De Vega A. Capacidad de difusión para el monóxido del carbono (DLCO2B) en la neumoconiosis sim-ple de los trabajadores del carbón. Arch Bronco 1975; 11: 85-90



64


21. Ramazzini B. De morbis arctificum (Padua 1700). Trad. Castellano: Tratado de las enfermedades de los artesanos.Madrid 1983

22. International Labour Office, 1980. International Labour Office Guidelines for the use of ILO international classificationof radiographs of pneumoconioses

23. Redlich CA, Cecile SR. Occupational and Enviromental Lung Diseases. Clinics in Chest Medicine 2002; 23(4).

24. Begin R, Ostiguy G, Fillion R, Colman N. Computed tomography scan in the early detection of silicosis. Am RevRespir Dis 1991; 144: 697-705.

25. Akira M, Higashihara T, Yokoyama K et al. Radiographic type p pneumoconiosis: High-resolution CT. Radiology 1989;171: 117-23.

26. Grenier P, Cheveret S, Beigelmam C et al. Chronic difusse infiltrative lung disease: Determination of the diagnosticvalue of clinical data, chest radiography, and CT with Bayesian analysis.Radiology 1994; 191: 383-90.

27. Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, Maller NL. Chronic diffusse infiltrative lung disease: Comparison of diagnosticaccuracy of CT and chest radiography. Radology 1989; 171: 111-6.

28. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH. Computed tomographyc evaluation of silicosis and coal worker’spneumoconiosis. Radiol Clin North Am 1992; 30: 1155-76.

29. American Thoracic Society. Adverse effects of crystaline silica exposure. Am J Respir crit Care Med 1987; 155: 761-5.

30. Hnizdo E, Murray J. Risk of pulmonary tuberculosis relative to silicosis and exposure to silica dust in South Africangold miners. Occup Environ Med 1998; 55: 496-502.

31. Oxman AD, Muir DC, Shannon HS et al. Occupational dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. Asystematic overview of the evidence. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 38-48.

32. IARC Mongraphs on the evaluation of the carcinogenic risks of chemicals to humans, silica, silicates dust and organicfibers 68. IARC. Lyon, France 1997.

33. Smith AH, Lopipero PA, Barroga VR. Meta-analysis of studies of lung cancer, among silicotics. Epidemiology 1995; 6: 617-24.

34. Steenland K, Loomis D, Shy C et al. Review of occupational lung carcinogens. Am J Ind Med 1996; 29: 474-90.

35. Heppleston AG. The pathological anatomy of simple pneumoconiosis in coal worker’s. J Pathol Bacterial 1953; 66:235-46.

36. Cockroft A, Seal RME, Wayner JC et al. Postmorten study of emphysema in coal workers and non-coal workers.Lancet 1982;11:600-3


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CUESTIONARIO

1. Las neumoconiosis más importantes y frecuentes son:a) Silicosis, neumoconiosis de los mineros del carbón y suberosisb) Silicosis, neumoconiosis de los mineros del carbón y asbestosis c) Son las producidas por la inhalación de silicatosd) Son las producidas por la inhalación de minerales que contienen sílicee) Solamente es la neumoconiosis de los mineros del carbón

2. La silicosis se contrae por la inhalación de:a) Dióxido de silicio o sílice libreb) Sílice combinado con uno o dos cationesc) Polvo de carbónd) Polvo de bauxitae) Tremolita

3. Se puede contraer silicosis en:a) Canteras, túneles, molienda de piedra, exposición a harina de sílice, tierra de diatomeasb) Piezas y moldes de fundición, trabajadores de ruedas de afilarc) Chorreadores de arenad) Manufacturas del vidrio y del plásticoe) Todas las anteriores son ciertas

4. Para contraer una silicosis es necesario:a) Sólo hay que tener en cuenta el tiempo de exposiciónb) Sólo influye la concentración de mg/m3 de polvo y el porcentaje de sílicec) Sólo influye el sistema inmunológico del trabajadord) Depende de la prevención individual del trabajadore) Además la exposición y la prevención técnica e individual, el sistema inmunológico y de defensas juega un

papel importante.

5. El mejor índice para medir el riesgo de exposición es:a) La exposición acumulada a sílice libreb) Los años de exposiciónc) El tipo de exposiciónd) Si es o no trabajador de canterase) Sólo importa si el trabajo se hizo en régimen subterráneo

6. La silicosis se puede clasificar según su evolución en:a) Silicosis aguda o graveb) Fulminante y gravec) Acelerada y severad) Aguda, acelerada, simple y complicadae) Aguda y silicoproteinosis

7. La silicosis aguda o silicoproteinosis es:

a) Forma aguda y rápida de progresión de la enfermedadb) Suele producirse después de solo 1-3 años de exposiciónc) Se suele relacionar con exposiciones a concetraciones elevadas de SiO2.d) Suele ser de mal pronósticoe) Todas las anteriores son ciertas

8. La silicosis simple:a) En la radiografías de tórax existe opacidades irregulares de predominio en basesb) Suele aparecer después de 3 años de exposiciónc) Suele ir asociada a alteraciones cardiológicas como crecimiento de cavidades derechasd) Se caracteriza por opacidades redondeadas en el pulmón en un trabajador con historia laboral de exposición y

sin clínica acompañantee) Hay que hacer el diagnóstico diferencial siempre con las alveolitis


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9. La silicosis complicada:a) Nunca cursa con alteraciones de la función pulmonarb) Nunca cursa con clínicac) En la radiografía de tórax se pueden observar grandes opacidades redondeadas de fibrosis masiva progresivad) El diagnóstico diferencial está claro y nunca es preciso hacerlo con tuberculosis o neoformacionese) En las pruebas de función respiratoria nunca existe un síndrome restrictivo.

10.Para el diagnóstico de la silicosis es necesario:a) Obligatorio biopsia pulmonar b) Historia laboral de riesgoc) Patrón nodular o masas de fibrosis por Rx o TCARd) Hemotisise) Historia laboral de riesgo, patrón radiológico compatible y ausencia de clínica

11.En el diagnóstico por imagen en la silicosis simple podemos encontrarnos:a) Opacidades redondeadas p, q ó rb) Opacidades redondeadas s, t ó uc) Masas de fibrosis D, E ó Fd) Opacidades redondeadas p, q ó r, opacidades irregulares s, t ó ue) Atelectasia redonda

12.En el diagnóstico por imagen en la silicosis complicada podemos encontrarnos:a) Masas de fibrosis masiva progresiva menores de 1 cm de diámetrob) Masas de fibrosis masiva progresiva de categoría A, B ó Cc) Masas de fibrosis masiva progresiva D, E ó Fd) Imprescindible que las masas estén cavitadase) Profusión radiológica mayor de 1/0.

13.La silicosis puede ir asociada a otras enfermedades:a) Esto es falsob) Va asociada a úlcera gastroduodenalc) Las más frecuentes son tuberculosis pulmonar y bronquitis crónicad) Puede producir demencia senile) Sólo se asocia a tuberculosis pulmonar

14.El tratamiento de la silicosis consiste:a) Corticoides inhalados b) Broncodilatadoresc) Combinación de corticoides y broncodilatadoresd) Asociación de mucolíticos y corticoides inhaladose) No tiene tratamiento

15.La exposición a sílice puede provocar:a) Silicosisb) Tuberculosis pulmonarc) EPOCd) Cáncer de pulmóne) Son ciertas todas las anteriores

16.Las neumoconiosis de los mineros del carbón es la enfermedad que contraen los trabajadores de:a) Sólo las minas de antracitab) Sólo las minas de lignitoc) Sólo los trabajadores de grafito (carbono cristalino)d) Sólo los expuestos a cenizas volatilizadase) Trabajadores expuestos a antracita, hulla y lignito, grafito y negro de carbón



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17.En la patogenia de la neumoconiosis de los mineros del carbón:a) El factor que mejor se relaciona con la aparición de la enfermedad es la exposición acumulada a polvo respirableb) El único agente patogénico es el polvo de carbónc) La presencia de sílice es esencial para el desarrollo de la enfermedadd) Es esencial que exista una tuberculosis pulmonar previae) La artritis reumatoide (síndrome de Caplan) es esencial para contraer la enfermedad.

18.En la neumoconiosis de los mineros del carbón existen diversas formas clínicas:a) Aceleradab) Agudac) Simple y complicadad) Simple y síndrome de Caplane) Proteinosis alveolar y acelerada

19.La melanoptisis es:a) Vómito de sangre rojab) Se produce cuando se acompaña de artritis reumatoidec) Va asociado a síndrome de Capland) Se produce por cavitación de una masa con expulsión de material negruzco hacia el exteriore) Va siempre acompañada a una neumoconiosis simple

20.La exposición a polvo de carbón puede producir:a) Cáncer de pulmónb) Cáncer gastroduodenalc) Mesoteliomad) Enfisema que guarda relación con los años de exposición y con la neumoconiosise) Cáncer de próstata


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Respuestas fascículo 2, capítulo VII(Silicosis y neumoconosis de los mineros del carbón)


Nombre:____________________________________________________________________



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N e u m o c o n i o s i s p o r s i l i c a t o s y o t r o s m a t e r i a l e s

NEUMOCONIOSIS POR SILICATOSY OTROS MATERIALES

Isabel Isidro MontesJefe de Sección del Servicio de Neumología Ocupacional

Instituto Nacional de Silicosis (Hospital Central de Asturias)

Ca p í tu lo VI I I

Correspondencia: Isabel Isidro MontesInstituto Nacional de Silicosis (Hospital Central de Asturias)

C/ Bellmunt s/n 33006 OviedoEmail: [email protected]


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Resumen

Los silicatos son estructuras cristalinas conteniendosílice unido a uno o dos cationes y pueden ir asociadosa asbestos tipo serpentina o anfíboles. Su patogenei-dad está abierta a dudas y se cree que en parte esdebida al asbesto o a la sílice con que van mezclados.El más conocido en España, causante de patología, esel caolín, que en Asturias se explota en minas subterrá-neas y está contaminado con concentraciones de SiO2de hasta el 80% dando lugar a una neumoconiosis depolvo mixto que puede ocasionar silicosis acelerada ycon una evolución muy llamativa. La clínica y patología causada por los silicatos y otrosminerales es variable dependiendo de otras sustanciascontaminantes. En ocasiones es preciso realizar biopsiacon análisis mineralógico para confirmar la enferme-dad. La historia laboral de exposición es fundamentalpara llegar a un diagnóstico.

Neumoconiosis por silicatos y otros

minerales

Existen neumoconiosis menos frecuentes y más desco-nocidas como son las producidas por silicatos. Los sili-catos tienen una estructura cristalina, conteniendoSiO2 unido a uno o dos cationes, y pueden ir asociadosa asbestos tipo serpentina o anfíboles. Por tanto, lapatología que producen, puede semejarse a silicosis oa asbestosis. La patogeneidad de alguno de estos sili-catos está abierta a dudas, y muchos autores creenque fundamentalmente es debida a la sílice o a asbes-tos con los que están mezclados (1). Los prinicpales seven en la tabla I.Existen otros minerales que producen neumoconiosis ycuya patogenia está también abierta a dudas, pues enla mayoría de los casos, suelen ir mezclados con sílice.Los vemos reflejados en la tabla I.


NEUMOCONIOSIS POR SILICATOSY OTROS MATERIALES

Otros minerales que producen neumoconiosis

Hierro: siderosis o silicosiderosisEstaño: estañosisBario: baritosisAntimonioTierras raras (cerio, escandio, itrio, lantano y otros 14)Aluminio (bauxita)Cobalto y carburo de tugstenoCarburo de silicio o carborundumCloruro de poliviniloDióxido de titanioProtésicos o técnicos dentales (varios minerales)

Silicatos

BerilioCaolínTalcoSepiolitaMicaFeldespatoTierra de FullerMulitaVefelinaVollastonitatacomita

Tabla I. Minerales y silicatos que producen neumoconiosis.


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Talco

El talco es un silicato de magnesio hidratado que puedeir mezclado con otros minerales como: hierro, níquel,cuarzo, mica, caolín y asbestos, dependiendo del lugarde extracción, variando por tanto su composición deuna región a otra (1,2). Produce una neumoconiosis depolvo mixto y que algunos autores denominan de dis-tinta manera según su composición: talco-asbestosis,talco-silicosis o talcosis pura (3).El talco, aunque no hay duda que puede producir unareacción por células gigantes de cuerpo extraño, sucapacidad para inducir fibrosis fue puesta en duda, tan-to en estudios epidemiológicos como en animales (4). Parece existir una asociación entre grado de exposicióny el riesgo de desarrollar enfermedad, y un período delatencia igual que ocurre para otras neumoconiosis. Laexposición y usos del talco se ven en la tabla II.

ANATOMÍA PATOLÓGICASe ha descrito: fibrosis pleural con placas y calcifica-ciones como ocurre con el asbesto, focos de fibrosisparemquimatosa nodular o estrellada, fibrosis inters-ticial más o menos difusa, macrófagos, células gigan-tes multinucleadas, en muchas ocasiones podemosencontrarnos con cuerpos ferruginosos igual que en laexposición a asbesto (5).

RADIOLOGÍAEn la radiografía de tórax podemos encontrarnos placaspleurales que incluso pueden afectar al pericardio, es elhallazgo más frecuente (6,7). Puede existir afectaciónparemquimatosa similar a la asbestosis (7,8), nódulos ypatrón reticular e incluso grandes opacidades (9).

CLÍNICAEn estadíos avanzados puede tener disnea y tos pro-ductiva y a la exploración nos podemos encontrar condisminución del murmullo vesicular, crepitantes basa-les y acropaquias.La enzima convertidora de angiotensina en suero pue-de estar elevada en algunos pacientes, teniendo quehacer el diagnóstico diferencial en muchas ocasionescon la sarcoidosis (10).

En las pruebas de función pulmonar se puede detectarun síndrome restrictivo y una disminución de la difu-sión en expuestos, aunque quizá estos hallazgos seandebidos a las alteraciones pleurales.Se relacionó la exposición al talco con un aumento delriesgo de cáncer de pulmón, quizás por ir asociadocon contaminantes como sílice, asbesto o radón, másque por el propio talco (11).

Mica

Es un silicato de aluminio que dependiendo con queva mezclado adopta tres formas: Muscovita, silicatode aluminio y potasio, es transparente, resistente alcalor y a la electricidad, junto con el cuarzo es com-ponente de la pizarra. Se utiliza para la fabricación deventanas para estufas y hornos y para techos, cons-trucción de carreteras, tejas, etc..; Flogopita, silicatode aluminio y magnesio, se utiliza para la industriaeléctrica y Bermiculita, silicato de aluminio y magne-sio, en proporciones distintas a la flogopita, es resis-tente al fuego, al intercambio de iones y se usa comoaislante, como relleno de suelos, alimentos para ani-males, adhesivos, cementos, esmaltes y puede ir uni-do a herbicidas, funguicidas y fertilizantes (12).Van unidos sobre todo a asbesto (tremolita) y secuestiona puedan producir enfermedad por si solos(12,13).Algunos experimentos en animales demostraron queposeen poca o ninguna actividad fibrogénica (14)

ANATOMÍA PATOLÓGICAPodemos encontrarnos con nódulos de predominio enlóbulos inferiores, fibrosis intersticial en lóbulos infe-riores y hallazgos de abundantes materiales cristalinointracelular bajo la luz polarizada (2).Las manifestaciones radiológicas o clínicas son igualesque para el asbesto: derrame pleural benigno, placaspleurales, engrosamientos pleurales (12 13). En uncaso se ha descrito fibrosis masiva progresiva (13).En las alteraciones funcionales se ha descrito síndro-me restrictivo.

Fabricación de cuero, goma, papel y textilesPintura para cerámicasMateriales de techadoAditivo de pinturas, alimentos, productos farmacéuticos y cosméticosInsecticidas y herbicidasMinería y molienda del talcoTrabajadores de la esteatitaTrabajadores expuestos a talco comercial

Tabla II. Exposición y usos del talco.


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Tierra de Fuller

Se trata de distintas arcillas con composición químicadiferentes, son silicatos fibrosos (atapulgita, sepiolita,montmorillonita) (1,2). La exposición y usos en latabla III.Se asoció su exposición a neumoconiosis simple y enalgunas ocasiones a fibrosis masiva progresiva (15),quizás en muchos casos sea por exposición combina-da a sílice.En un estudio realizado a 218 trabajadores españolesde sepiolita, el 20% presentaba pequeñas opacidadesredondeadas y disminución de capacidad vital (FVC) ydel volumen espiratorio máximo por segundo (FEV1)en relación con la exposición . También se ha relacio-nado la exposición a la Atapulgita con fibrosis pulmo-nar (17).

Caolín

El nombre caolín (arcilla china, arcilla de pelota, arci-lla de fuego), deriva del chino kauling o cumbre alta,nombre de una colina de China de donde se extrajopor primera vez (18). Se designa con este nombre a un grupo de arcillas delas que la caolinita es la más importante y se trata deun silicato hidratado de aluminio. La exposición y usosmás frecuentes lo podemos ver en la tabla IV.En la mayoría de los casos se extrae de canteras alaire libre donde además se irriga con agua para dis-minuir la concentración de polvo, siendo en el deseca-do, empaquetado y transporte donde puede habermás exposición al mineral (1). En España, además deen canteras, se extrae en Asturias en minería subte-rránea, son minas pequeñas de pocos trabajadorescon mala prevención técnica, en muchas de ellas sinventilación secundaria, sin inyección de agua y conconcentraciones de SiO2 de hasta el 80%, segúnmediciones del Departamento Técnico del InstitutoNacional de Silicosis (INS) (9,10). En la actualidadestán todas cerradas menos una que entre trabajado-res del interior de la mina y planta de tratamiento tie-ne en plantilla a unos 60 trabajadores.

Se ha descrito que la exposición a caolín puro puedeproducir enfermedad pulmonar (18,21), aunque enalgunos casos pueden estar complicados con la mez-cla de otras sustancias como el cuarzo. En España sehan encontrado casos de silicosis acelerada (fig 1). Secree que estos casos más que neumoconiosis por cao-lín, son silicosis dada la gran concentración de sílice ala que están expuestos. Se ha observado también enalgunos de estos pacientes una progresión rápida asícomo complicaciones como la tuberculosis (fig. 2).La incidencia varía según los estudios. En un estudiorealizado en Cornualles, el 9% presentaban indiciosclínicos y radiológicos de neumoconiosis después de 5años de exposición, esto se elevaba a un 25% si seestudiaban sólo los de más de 15 años de exposición(22). En otro estudio de la misma región se observóque el 20% presentaban alteraciones radiológicas decategoría 1, el 5% de categoría 2 y 3, y un 1% fibro-sis masiva progresiva (22). En los trabajadores delcaolín de Georgia se estimó que la prevalencia deneumoconiosis era de alrededor de un 10% (23). Se compararon las características patológicas de lostrabajadores de Georgia (21) y de Cornualles (24). Enlos primeros fueron similares a los de las neumoco-niosis de los mineros del carbón, y en los deCornualles se observaron grados variables de fibrosisintersticial y nódulos que se correlacionó con el conte-nido pulmonar de cuarzo.

RADIOLOGÍA DE TÓRAXPodemos encontrarnos patrón nodular difuso y fibro-sis masiva progresiva idéntico al encontrado en la sili-cosis y neumoconiosis de los mineros del carbón. También se han descrito tuberculosis, quizá comocomplicación asociada a silicosis (fig 2). Se han encontrado alteraciones en la función pulmo-nar en relación con la severidad de la profusión radio-lógica con disminución de la FVC, como en la silicosis.

Zeolita

Se trata de más de 30 minerales compuestos por sili-catos de aluminio hidratados que se encuentran en


Proceso de abatanado (eliminación de grasa de la lana)Refinamiento de aceitesTrabajos de fundiciónFiltración y purificación de aceitesUnión de arenas de modelajeAgregado de cosméticosExcipientes de productos farmacéuticosMinería y molienda del mineral

Tabla III. Usos y aplicaciones de la tierra de Fuller.


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depósitos de ceniza volcánicos . Se usan como absor-bentes y para la filtración. La mayoría no son fibrososy no producen toxicidad. Uno de ellos es la erionitaque es fibrosa y se encuentra en el subsuelo deTurquía y en el oeste de EEUU (Nevada y Utah). Se hademostrado que en Turquía están expuestos los labra-dores y además se utiliza para encalar las casas con loque hay una exposición laboral, doméstica y ambien-tal. Puede producir placas pleurales, mesotelioma,carcinoma pulmonar y fibrosis intersticial (25,26).

Silicatos diversos

Con este nombre se designan a diversos silicatos (1):-Mulita: silicato de aluminio artificial utilizado en lapreparación de sanitarios para gatos. Se ha descritoque produce una clínica de disnea y tos y fibrosis (27)-Nefelina: silicato de sodio, potasio y aluminio en for-ma cristalina que suele ir ligado a sílice. La roca semuele y el polvo se usa para producir cristales dealfarería. Produce neumoconiosis con enfermedaddifusa, adenomegalias bilaterales y áreas de atelecta-sia (28).-Wollastonita: es un metasilicato acicular o fibrosonatural, es parecido al asbesto de la familia anfíbolesen forma, longitud y diámetro. Se usa para la fabrica-ción de cerámica y como sustituto al asbesto. Se creeque produce fibrosis intersticial pero no hay estudiosanatomopatológicos que lo confirmen (29,30). -Taconita: mineral que consiste en una mezcla dehierro, cuarzo y muchos silicatos. Es familia delasbesto amosita. Hay indicios de que puede ser fibri-nogénico o carcinogénico aunque faltan pruebas con-cluyentes (31).

Hierro

El hierro u óxido ferroso (Fe2O3), se conoce por estu-dios experimentales realizados en animales que inha-lado en forma relativamente pura, no produce reac-ción inflamatoria ni fibrosis pulmonar (32). Esto se haconfirmado con estudios epidemiológicos realizados atrabajadores expuestos a altas concentraciones dehierro durante años y que no muestran evidencias defibrosis en las necropsias, aunque presenten un altocontenido de hierro en sus pulmones(32). Las ocupaciones asociadas con producción de polvo ohumo de hierro, con frecuencia están contaminadascon otros materiales nocivos. El contenido de loshumos de soldadura varía dependiendo del materialque se suelda, del electrodo de soldadura propiamentedicho o de ambos. Puede estar presenta en la soldadu-ra: carbono, manganeso, titanio, aluminio, distintossilicatos incluyendo asbesto, y sílice libre (33), a mayorde estas sustancias mayor probabilidad de realizar unafibrosis pulmonar. Se cree que la sílice libre es el agen-te más importante para producir patología. La exposición y usos más frecuentes al hierro losvemos en la tabla V.La enfermedad que contraen los trabajadores expues-tos al hierro puro se llama Siderosis. No va asociadacon fibrosis masiva progresiva ni presenta deteriorofuncional (1). En la mayoría de las veces el hierro vaunido a sílice produciéndose una silicosiderosis o neu-moconiosis por polvo mixto que puede producir fibro-sis pulmonar y alteraciones en la función respiratoria.

ANATOMÍA PATOLÓGICAEn la siderosis pura se observa Fe2O3 en los macrófa-gos del intersticio peribroncovascular y en el interior

Minería aplastamiento o molienda de caolínExtracción de pizarraRelleno de:

PlásticosTextilesGomaProductos farmacéuticosPinturasAdhesivos

Revestimiento para papel AbsorbenteFabricación de ladrillos refractariosFabricación de cerámicas

Tabla IV. Exposición y usos del caolín.


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de los espacios aéreos alveolares (1). Si la exposiciónes mixta el aspecto es similar a la silicosis y puedeexistir fibrosis masiva progresiva.

RADIOLOGÍAEn la siderosis pura en la radiografía de tórax se puedeencontrar un patrón reticulonodular diseminado. En laenfermedad avanzada podemos encontrarnos con granprofusión de opacidades irregulares, linfoadenopatías ylíneas B de Kerley, no se suele encontrar fibrosis masi-

vas progresiva (2). Las alteraciones radiológicas de lasiderosis pueden desaparecer en forma parcial o totalal cesar la exposición (34).En la silicosiderosis, va a depender de la concentraciónde sílice inhalada pudiendo dar un patrón más parecidoa una silicosis o a una siderosis.Se ha observado que los soldadores de arco y los tra-bajadores de fundición tienen mayor prevalencia debronquitis que los sujetos control aún en ausencia dealteraciones radiológicas (35) (figura 3).


Figura 1. Trabajador de 27 años que llevaba 5 años trabajando de picador en una mina subterránea de caolín. Laconcentración de SiO2 era hasta del 80%. En A, 1983 con radiografía normal. En B, 1984 neumoconiosis complicada.

Figura 2. Trabajador de 28 años de una mina subterránea de caolín con una historia laboral de 6 años en el interiorde la mina: un año ayte. minero, 4 años y medio picador y un año vigilante. En 1983 su radiografía estaba normal.En 1984 (A) presentaba masas de fibrosis masiva progresiva bilaterales y en la B se ve la gran evolución de dichasmasas en el año 1988. En dicho año presentó una tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva.


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Se han realizado estudios sobre el riesgo de cáncer depulmón en trabajadores expuestos al hierro, sin haber-se obtenido resultados concluyentes. Se cree que unaumento del riesgo en estos trabajadores es debido ala exposición asociada a contaminantes cancerígenoscomo radón, níquel, sílice, asbesto y tabaco (2).

Estaño

La neumoconiosis que produce el estaño se llamaestañosis.

Los trabajadores expuestos son los que manipulan elmetal después de su extracción.

ANATOMÍA PATOLÓGICASimilar a la de la neumoconiosis de los mineros delcarbón, pero no produce enfisema focal.

RADIOLOGÍADebido a la alta densidad del estaño en la radiografíase observan sombras de alta densidad de alrededor de1mm de diámetro, diseminadas por ambos pulmones,

Figura 3. Trabajador de 27 años de una fundición de acero. Historia laboral: había trabajado durante 3 años raspan-do placas de moldes con lija y aire a presión, en ese puesto se hicieron mediciones y había 20% de SiO2 y de 2 a 3mg/m3 de polvo. Trabajó 3 años en una machera Roperwert haciendo piezas de bentonita (silicato de aluminio hidra-tado más hulla especial más arena silícea que constituía el 85% de la mezcla). Trabajó 3 años como conductor de unacarretilla elevadora en el almacén. En este puesto las mediciones de SiO2 fueron de 35,8% y 2,9 mg/m3 de polvo. Enla radiografía de tórax se observa silicosiderosis con grandes masas de fibrosis masiva progresiva bilaterales de cate-goría C.

Minería y procesamiento de materiales de hierro (hematita, magnetita y siderita)Minería y procesamiento de pigmentos metálicos como el cobreTrabajadores de molinos rotatorios de hierro y aceroObreros de fundiciones (sobre todo los que limpian los moldes de acero)Trabajadores de arco eléctrico (humos derivados del fundido de soldadura)Trabajadores con soplete de oxiacetileno (humos derivados del fundido de soldadura)

Tabla V. Exposición y usos del hierro



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pueden existir opacidades lineales en diafragmas yángulos costofrénicos y no suele cursar con clínica.

Bario

El bario y sus sales, sobre todo el sulfato de bario, seutilizan como agentes colorantes, relleno en muchosproductos y para la fabricación de vidrio.La neumoconiosis que produce se llama baritosis quetambién se puede contraer por aspiración o emboliza-ción de bario en el hospital.Debido a su alta densidad, en la radiografías se obser-van sombras de alta densidad que disminuyen o des-aparecen totalmente al cesar la exposición (1). Puedeir acompañada de clínica como tos crónica, expectora-ción y ataques asmatiformes.

Antimonio

Se extraen del mineral estibnita y se manipula comomaterial no refinado o como un polvo blanco fino. Se usa para: cosmética, fabricación de baterias, peltre,tipos para impresión, fabricación de goma, textiles, pin-turas y plásticos, y en las cerámicas como opacificador.

ANATOMÍA PATOLÓGICAEn la radiografía de tórax se observan diminutas opaci-dades densas de tipo p ó q dispersas de manera ampliapor ambos pulmones, no observa fibrosis masiva pro-gresiva (36).Además de neumoconiosis simple , un 50% de los tra-bajadores expuestos pueden tener lesiones cutáneaspustulosas.

Tierras raras

Con este nombre se designa a un conjunto formadopor: cerio, escandio, itrio, lantano y otros 14.Se usan para la fabricación de varillas para control dereactores, fabricación y pulido de vidrio coloreado,fabricación de pedernales y artes gráficas, fabricaciónde metales livianos y fabricación de conductores decalor.Los trabajadores de artes gráficas están expuestos alos humos de las lámparas de arco de carbono y eneste colectivo es donde se encuentran los casos deneumoconiosis, viéndose en las radiografías de tóraxopacidades q de profusión 2/3 y en algunos casos fibro-sis pulmonar, debido a que sus números atómicos varí-as del 51 al 71, las opacidades radiológicas son de grandensidad, pueden cursar con un síndrome restrictivo yen algunos casos se describió fibrosis pulmonar (37).

Berilio

El berilio fue descubierto 1798. Se trata de un silicatode aluminio. Se cree que el berilio puro no es tóxico,lo que sí lo es el óxido de berilio y distintas aleaciones

del berilio. La exposición y usos del berilio se obser-van en la tabla VI. La exposición al berilio puede producir una beriliosisaguda y una beriolosis crónica.

BERILIOSIS AGUDASe contrae cuando se está expuesto a un nivel elevadode polvo. La clínica con la que cursa puede ser insidio-sa o fulminante. En la clínica insidiosa puede apareceruna bronquitis, bronquiolitis, edema intersticial ofibrosis intersticial, no produce enfermedad granulo-matosa. En la forma fulminante se produce una clínicade edema agudo de pulmón que conduce a la muerte.La forma insidiosa aparece semanas o meses despuésde la exposición y suele cursar con tos seca, dolorsubexternal, disnea de esfuerzo, anorexia, debilidad ypérdida de peso. A la exploración podemos encontrar-no con sibilánceas, rinitis, faringitis, conjuntivitis ydermatitis.

RADIOLOGÍASe observan opacidades en parche, irregulares, difu-sas, simétricas y bilaterales. Las alteraciones radiológi-cas tardan hasta 4 semanas en observarse después delinicio de la actividad. La radiografía se normaliza en 2 o3 meses después de cesar la exposición (1). Puede cursar con una disminución de la capacidad vitalque remite tras cesar la exposición.

BERILIOSIS CRÓNICAEs más frecuente que la aguda. Es una enfermedadgranulomatosa que afecta a pulmones, pleura, gan-glios linfáticos y piel.Está descrito que como otras neumoconiosis tiene unperíodo de latencia entre la exposición y la apariciónde la enfermedad y puede cursar en personas conexposición paraocupacional.

RADIOLOGÍAPuede sugerir una alveolitis alérgica extrínseca y enestadíos finales fibrosis con honey-combing y tambiénpuede observarse conglomerados formando masas ogranulomas y fibrosis (38).

CLÍNICAPuede cursar con tos, disnea, pérdida de peso, artral-gias migratorias.

EXPLORACIÓNPuede existir hepato y esplenomegalia, un 30% cursancon hipocratismo, cianosis, miocarditis, gota, nefrolitia-sis y lesiones dérmicas similares a la sarcoidosis.

RADIOLOGÍAPodemos encontrarnos infiltrados difusos nodulares oreticulares en parénquima, masas que conglomeran,linfoadenopatías y placas pleurales (39).

FUNCIÓN PULMONARPuede haber un patrón restrictivo y obstructivo, y unadisminución de la difusión.



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LAVADO BRONQUIALVEOLARNos vamos a encontrar con un aumento de linfocitos yun aumento de CD4 y CD8.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALHay que realizarlo sobre todo con las alveolitis alérgi-cas extrínsecas y la sarcoidosis.

CÁNCER DE PULMÓNSe ha demostrado que el berilio produce cáncer enmuchas especies animales. Estudios epidemiológicoshan demostrado incremento del riesgo del cáncer depulmón entre los trabajadores expuestos al berilio yentre los trabajadores con beriliosis aguda, incluso,cuando se ajustó por la exposición al tabaco (40). LaAgencia Internacional de Investigación del Cáncer(IARC) ha reclasificado el berilio en la clase 1 como car-cinogénico en humanos (41).

TRATAMIENTOEl tratamiento consiste en suspender la exposición eli-minándose con el tiempo y excretándose el berilio porla orina. Si no se suspende la exposición evoluciona afibrosis intersticial que hay que tratar con esteroides.

Aluminio

El mineral se llama bauxita. La exposición al aluminiopuede producirse en: la reducción de la alumina a alu-minio metálico en el proceso de fundición, la mineríay el refinamiento de bausita durante la preparación oel uso de polvo de aluminio o del metal fundido,durante la soldadura de arco de aluminio y durante elafilado o pulido de productos de aluminio y en lafabricación o uso de herramientas de aluminio (1).Es dudoso que el aluminio por sí solo sea patogénico,pero en muchas ocasiones va mezclado con otras sus-tancias (42) que sí lo son. En animales de experimen-tación se observó una reacción pulmonar mínima oausente al aluminio inhalado, aunque en otros experi-mentos en animales se asociaron a una reacciónfibrótica importante, lo que implica que en algunasocasiones pueda desarrollarse una verdadera toxici-dad (43).

ANATOMÍA PATOLÓGICASe describió fibrosis intersticial difusa en trabajadoresque participan en la fundición y en la producción deruedas para trituración y abrasivos, tambien se comu-nicaron neumonitis intersticial descamativa, proteino-sis alveolar e inflamación granulomatosa difusa (1).

RADIOLOGÍALas alteraciones radiológicas pueden aparecer despuésde meses o años de la exposición y consisten en unpatrón retículo nodular distribuido de manera difusapor ambos pulmones. Se puede encontrar fibrosis queafecta a los lóbulos superiores (43).

CLÍNICALa disnea es el síntoma principal. Puede llegar a serdiscapacitante y conducir a la muerte por insuficienciarespiratoria. Puede ir asociada tanto a asma como obs-trucción crónica al flujo aéreo.

FUNCIÓN PULMONARSe encontró tanto enfermedad restrictiva como obs-tructiva con disminución de la capacidad de difusión(43).

Cobalto y carburo de tungsteno

Se utiliza el término metal duro para designar unaaleación de tungsteno más carbono más cobalto y aveces se le asocia titanio, tantalio, níquel y cromo. Las propiedades que presenta son dureza y resisten-cia al calor, y se utiliza en la perforación y pulido deotros metales. La exposición al polvo ocurre durante la fabricación oel uso del metal y produce neumonitis y fibrosisintersticial (44).La patogenia de la enfermedad no está clara. Algunosestudios experimentales en animales sugieren que elcobalto es el agente causal. Otros estudios sugierenque los efectos del cobalto aumentan con la presenciadel carburo de tungsteno y en las autopsias depacientes que sufrían fibrosis intersticial y teníanantecedentes de exposición a metales duros no seobservó cobalto en el tejido pulmonar, por lo que sesugirió que la enfermedad puede ser el resultado deuna reacción de hipersensibilidad análoga a la berilio-sis. Esta teoría estaría apoyada porque algunos casosde asma también se asociaron a la exposición a cobal-to y existen pruebas de que puede ser causado poruna reacción de hipersensibilidad mediada inmunoló-gicamente. Quizá el tabaco represente un sinergismo(1). En la radiografía de tórax existen un patrón reticulo-nodular difuso con aumento de los ganglios linfáticos.Pueden estar acompañados de espacios quísticos enla enfermedad avanzada. En el TCAR se observan áre-as radioopacas bilaterales en vidrio esmerilado, áreasde consolidación y opacidades reticulares extensas ybronquiectasias (45).

CLÍNICATos y disnea de esfuerzo y a veces insuficiencia respira-toria grave que puede ser fatal. Con frecuencia seobserva pérdida de peso.

DIAGNÓSTICO Además de la historia de exposición, Rx y TCAR, laidentificación de células gigantes multinucleadas en ellíquido de lavado bronquialveolar sustenta el diagnósti-co. Las pruebas de función pulmonar pueden darnospatrones restrictivos u obstructivos y la capacidad dedifusión puede estar disminuída.


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Carburo de silicio o carborundum

Se produce por fusión a temperatura elevada de are-na de alto grado, carbono finamente molido (coque),sal y polvo de madera (46). El producto resultante esmuy duro y se utiliza como abrasivo. Los trabajadoresde la industria del carborundum mostraron indiciospatológicos de fibrosis intersticial y acumulación demacrófagos, acompañados por anormalidades radio-lógicas y de la función pulmonar (46). Se discute si lapatogenia es debida a la sílice derivada del compo-nente de la arena, o a otros componentes del polvocomo cristobalita o tridimita o a fibras de carburo desilício originadas durante el proceso de fabricación.Los hallazgos radiológicos incluyen opacidades nodu-lares, retículo nodulares o reticulares, con o sinagrandamiento de ganglios linfáticos (47). También seobservan placas pleurales similares a las encontradasen expuestos a asbesto.

Cloruro de polivinilo

Se produce por la polimerización bajo presión de gascloruro de vinilo. En su forma pura es un polvo blancoy se utiliza para la fabricación de plásticos y fibrassintéticas y otros productos comerciales (48). Se han

demostrado en estudios epidemiológicos alteracionesradiológicas compatibles con neumoconiosis en el 3 al20% de trabajadores expuestos (49) y de enfermedadpulmonar obstructiva crónica en casi el 50% de lostrabajadores expuestos en otra investigación.También está documentada la posible asociaciónentre exposición y presencia de neumonitis y fibrosisintersticial.

Dióxido de titanio

Derivado del mineral ilmenita. Se utiliza como pig-mento en pinturas, papel, colorante, aditivo de ali-mentos y en aleación con metales duros. Puede producir neumoconiosis con disminución de lacapacidad vital y también se encontraron en algunosestudios placas pleurales y engrosamientos pleurales(50) .

Protésicos o técnicos dentales

Este colectivo está expuesto a sílice, cromo, níquel,aluminio, cobalto, molibdeno, resina acrílica, berilio ypolvo de impresión de alginato. Se cree que de todos


ExtracciónRefineríasAleaciones con otros metales (aluminio, cobre, níquel, manganeso)Lámparas fluorescentes (histórico)Industria aeroespacialIndustria electrónicaFabricación de giroscopiosFabricación de reactores nuclearesArmas nuclearesProcesamiento de cerámicasAutomóvilesComputadorasPrótesis dentalesIndustria de defensaFundiciónExtracción de metales preciososTelecomunicacionesReciclaje de metales, material electrónico y computadoras

Tabla VI. Usos y exposición del berilio.


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ellos la patología sea debida fundamentalmente a laexposición a sílice. En un estudio de técnicos dentalesque llevaban más de 30 años de exposición se obser-vó que el 22% mostraba neumoconiosis radiográfica(51).

Circonio

El circonio es un metal pesado que se utiliza comoaleación en la industria nuclear y en el barnizado delas tejas de cerámicas. Se describieron enfermedadintersticial granulomatosa que imita la sarcoidosis o laneumonitis por hipersensibilidad aguda en algunaspersonas. En otras ocasiones se comunicó fibrosispulmonar asociada a su uso (1).

Figura 4. Protésico dental de 32 años de edad que durante 9 años trabajó con chorro de arena limpiando los aparatosesqueléticos. Para llegar a un diagnóstico le realizaron una toracotomía y el diagnóstico de la biopsia fue silicosis.


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Bibliografía1. Fraser, Paré. Diagnóstico de las enfermedades del tórax, 4ª edición Vol IV. Editorial Médica Panamericana. 2002.

2. Mapel D, Coultas D. Occupational disorders of the lung. Saunders 2002; 10: 163-90.

3. Vallyathan NV, Craighead JE. Pulmonary pathology in workers exposed to nonasbestiform talc. Hum Pathol 1981; 12:28-35

4. Hildick-Smith GY. The biology of talc. Br J Ind Med 1976; 33: 217-29

5. Gibs AE, Pooly FD, Griffiths DM et al. Talc pneumoconiosis: a pathological and mineralogic study. Hum Pathol 1992;23: 1344-54

6. Wegman DH, Peters JM, Boundy MG et al. Evaluations of respiratory effects in miners and millers exposed to talcfree of asbestos and silica. Br J Ind Med. 1982; 39: 233-8

7. Kleinfeld M, Messite J, Tabershaw IR. Talc pneumoconiosis. AMA Arch Ind health 1955; 12: 66-72

8. Porro FW, Patton JR, Hobbs A Jr. Pneumoconiosis in the talc industry. Am J Roentgenol 1942; 47: 507

9. Alivisatos GP, Pontikakis AE, Terzis B. Talcosis of unusually rapid development. Br J Ind Med 1955; 12: 43-9

10. Tukiainen P, Nickels J, Taskinen E et al. Pulmonary granulomatous reaction: Talc pneumoconiosis or chronic sar-coidosis? Br J Ind Med 1984; 41: 84-7

11. Kleinfeld M, Messite J, Zaki MM. Mortality experience among talc workers: A followup study. J Occup Med 1974; 16:345-9

12. Lockey JE, Brooks SM, Jarabek AM etal. Pulmonary changes after exposure to vermiculite contaminated with fibroustremolite. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 952-8

13. Davies D, Cotton R. Mica pneumoconiosis. Br J Ind Med 1983; 40: 22-7

14. Skulberg KR, Gylseth B, Skaug V et al. Mica pneumoconiosis: A literature review. Scand J Work Environ Health 1985;11: 65-74

15. Phibbs BP, Sundin RE, Mitchell RS. Silicosis in Wyoming bentonite workers. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 1-17

16. McConnchie K, Bevan C, Newcombe Rg et al. A study of Spanish sepiolite workers. Thorax 1993; 48: 370-4

17. Sors H, Gaudichet A, Sebastien P et al. Lung fibrosis after inhalation of fibrous attapulgite. Thorax 1979; 34: 695-6

18. Sepúlveda M-J, Vallyathan V, Attfield MO, et at. Pneumoconiosis and lung function in a group of kaolin workers. AmRev Respir Dis 1983; 127: 231-5.

19. González A, Eguidazu JL. Riesgo pulvígeno en minería subterránea del caolín. Libro de actas congreso extraordinariode medicina del trabajo. Ed. Prensa de Insalud 1982; 603-10.

20. Eguidazu JL, González A, Isidro I et al. Riesgo pulvígeno en la minería subterránea del caolín, prevención técnica dela misma. Libro de Actas VIII Congreso Internacional de Minería y Metalurgia Oviedo 1998.

21. Lapenas D, Gale, P, Kennedy T, et al. Kaolin pneumoconiosis: Radiologic, pathologic and mineralogic findings. Am RevRespir Dis 1984; 130: 282-8

22. Oldham PD: Pneumoconiosis in Cornish china clay workers. Br J Ind Med 1983; 40: 131-7.

23. Kennedy T, Rawlings W Jr, Baser M, et al. Pneumoconiosis in Georgia kaolin workers. Am Rev Respir Dis 1983; 127:215-20.



86


24. Wagner JC, Pooley FD, Gibbs A, et al. Inhalation of China stone and China clay dust: Relationship between the mineralogy of dust retained in the lungs and pathological changes. Thorax 1986; 41: 190-6

25. Baris YI, Anvinli M, Sahin AA, et al. Diffuse lung fibrosis due to fibrous zeolite (erionite) exposure. Eur J Respir Dis1987; 70: 122-5.

26. Artvinli M, Baris YI. Enviromental fiber-induced pleuro-pulmonary diseases in an Anatolian village; An epidemiolog-ic study. Arch Environ Health 1982; 37: 177-81

27. Musk AW, Greville HW, Tribe AE. Pulmonary disease from occupational exposure to an artificial aluminium silicateused for cat litter. Br J Ind Med 1980; 37: 367-72

28. Barrie HJ, Gosselin L. Massive pneumoconiosis from a rock dust containing no free silica: Nepheline lun. ArchEnviron Health 1960; 1: 109-17.

29. Huuskonen MS, Jarvisalo J, Koskinen H, et al. Prelimunary results from a cohort of workers exposed to wollastoniteun a Finnish limestone quarry. Sand J Work Environ Health 1983; 9: 169-75

30. Hanke W, Sepilveda MK, Watson A, et al. Respiratory morbidity in wollastonite workers. Br J Ind Med 1984; 41: 474-9

31. Clark TC, Harrington VA, Asta J, et al. Respiratory effects of exposure to dust in taconite minning and processing.Am Rev Respir Dis 1980; 121: 959-66

32. Harding HE, McLaughlin AIG, Doig AT. Clinical, radiographic, and pathological studies of the lungs of electric-arc andoxacetylene welders. Lancet 1958; 2: 394-9

33. Sferlazza SJ, Becket WS. The respiratory health of welders. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1134-48

34. Sander OA. The nonfibrogenic (benign) pneumoconiosies. Semin Roentgenol 1967; 2: 312

35. Antti-Poika M, Hassi J, Pyy L. Respiratory diseases in arc welders. Int Arch Occup Environ Health 1977; 40: 225-30

36. Cooper DA, Pendergrass EP, Vorwald AJ, et al. Pneumoconiosis among workers in an animony industry. Am JRoentgenol Radium Ther Nucl Med 1968; 103: 496-508

37. Vocaturo G, Colombo F, Zanoi M, et al. Human exposure to heavy metals: Rare eanh pneumoconiosis in occupation-al workers. Chest 1983; 83: 780-3

38. Benoit Nemery. Occupational Lung Disease. An International Perspective. Ed Chapman & Hall Medical 1998; 20:279-306

39. Newman LS, Maier LA. Beryllium disease. Intersticial Lung Disease. BC Decker Inc 2003; 435-551.

40. Ward E, Okun A, Ruder A, et al. A mortality sudy of workers at seven beryllium processing plants. Am J Ind Med1992; 22: 885-904

41. Meeting of the IARC working group on beryllium, cadmium, mercury and exposures in the glass manufacturing indus-try, Scand J Work. Environ Health 1993; 19(5): 360-3

42. Mitchell J. Pulmonary fibrosis in an aluminum worker. Br J Ind Med 1959; 16: 123-5

43. Jederlinic PJ, Abraham JL, Churg A, et al. Pulmonary fibrosis in aluminium oxide workers: Investigation of nine workers, with pathologic examination and microanalysis in three of them. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1179-84

44. Sprince NL, Oliver LC, Eisen EA, et al. Cobalt exposure and lung disease in tungsten carbide production. Am Rev RespirDis 1988; 138:1220-6

45. Akira M. Uncommon pneumoconioses: CT and pathologic findings. Radiology 1995; 197: 403-9

46. Funahashi A. Pneumoconiosis in workers exposed to silicon carbide. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 635-40


87

47.Marcer G, Bernardi G, Banolucci GB, et al. Pulmonary impairment in workers exposed to silicon cabide. Br J Ind Med 1992; 49: 489-93.

48. Cordasco EM, Demeter SL, Kerkay J, et al. Pulmonary manifestations of vinyl and polivinyl chloride (interstitial lungdisease). Newer aspect. Chest 1980; 78: 828-34

49. Soutar C, Copland L, Thornley P, et al. An epidemiologic study of respiratory disease in workers exposed topolyvinylchloride dust. Chest 1981; 80(1 suppl):60S.

50. Garabrant DH, Fine LJ, Oliver C, et al. Abnormalities of pulmonary function and pleural disease among titanium met-al production workers. Scand J Work Envirom Health 1987; 13: 47-51

51. Choudat D, Trien S, Weill BB, et al. Respiratory symptoms, lung function and pneumoconiosis among self employeddental techinicians. Br J Ind Med 1993; 50: 443-9

52. Bartter T, Irwin RSm Abraham JL, et al. Zirconium compound-induced pulmonary fibrosis. Arch Inter Med 1991; 151:1197-201.



88


CUESTIONARIO

1. Los silicatos son:a) Una mezcla de asbesto y aluminiob) Una estructura cristalina conteniendo asbesto unido a cromo y aluminioc) Una estructura cristalina conteniendo sílice unido a uno o dos cationesd) Son compuestos de cuarzoe) Están formados exclusivamente por sílice libre

2. La patología que producen los silicatos:a) Es igual que la neumoconiosis de los mineros del carbónb) Puede semejarse a silicosis o asbestosisc) Ocasionan bronquitis crónicad) Ocasionan una alveolitis alérgica extrínsecae) Como su nombre indica, su patología es igual siempre que la de la silicosis

3. La exposición a talco produce:a) Una silicosisb) Una asbestosisc) Bronquitis industriald) Neumoconiosis por polvo mixtoe) Enfisema

4. En el talco podemos encontrarnos:a) Velocidad de sedimentación elevadab) Proteinuriac) IGE elevadad) Enzima convertidora de angiotensina en suero elevadae) Talco en orina

5. La exposición a mica da una patología:a) Similar a la silicosisb) Similar a la neumoconiosis de los mineros del carbónc) Similar a la exposición a asbestod) Alveoliis alérgica extrínsecae) Bronquitis crónica y enfisema

6. La extracción de caolín en algunas zonas de España tiene unas características especiales:a) Se extrae siempre en explotaciones a cielo abiertob) Va unido a la tremolitac) Se asocia a cáncer de vejigad) Va unido al mercurio y produce patología por mercurioe) Se extrae en canteras y en minería subterránea

7. La exposición a caolín se ha demostrado que:a) Produce patología similar a la asbestosisb) Da asma ocupacionalc) Produce una neumoconiosis por polvo mixto que es similar a una silicosisd) Produce edema de pulmón que conduce a la muertee) Se necesitan más de 30 años de exposición para que de patología

8. La exposición a caolín, en España, puede producir:a) Siempre una silicosis agudab) Siempre una silicosis aceleradac) Produce solo silicosis simpled) Sólo silicosis complicadae) Una neumoconiosis por polvo mixto similar a la silicosis que puede ser acelerada, simple o complicada


89

9. La zeolita puede producir:a) Una patología similar a la silicosisb) Una patología similar a la exposición a asbestoc) No da patologíad) Sólo produce placas pleuralese) Da asma ocupacional

10.La siderosis es:a) La enfermedad producida por la exposición al estañob) La enfermedad producida por la exposición al aluminioc) La enfermedad producida por la exposición al hierrod) La enfermedad producida por la exposición al cadmioe) La enfermedad producida por la exposición al mercurio

11.Las alteraciones radiológicas de la siderosis puraa) Pueden desaparecer parcial o totalmente al cesar la exposiciónb) Progresan aunque cese la exposiciónc) Suelen cavitarsed) No da alteraciones radiológicase) Sólo cursa con alteraciones funcionales

12.Las formas clínicas de la exposición al berilio son:a) Sólo beriliosis fulminanteb) Sólo beriliosis aceleradac) Beriliosis aguda y crónicad) Patología similar al asma ocupacionale) Cursa con mesotelioma

13.La beriliosis aguda se contrae:a) Por exposición a un nivel elevado de óxido de beriliob) Por exposición a concentraciones pequeñas pero con un período de latencia grandec) Se necesita al menos 20 años de exposiciónd) El período de latencia entre la exposición y la enfermedad suele ser hasta de 30 añose) No existe la beriliosis aguda

14.En la beriliosis aguda se observa:a) No existe la beriliosis agudab) En la radiología, patrón nodular en lóbulos superiores y posterioresc) En la radiología, opacidades en parche irregulares, difusas, simétricas y bilateralesd) Las alteraciones radiológicas evolucionan a masas de fibrosis aunque cese la exposicióne) Da masas de fibrosis de categoría A, B ó C

15.La beriliosis crónica:a) No existe este tipo de presentaciónb) Es una enfermedad granulomatosa que afecta a pulmones, pleura, ganglios linfáticos y pielc) Nunca tiene período de latencia d) Sólo ocurre con una exposición doméstica y continuadae) Es una enfermedad granulomatosa que afecta sólo a pulmones y pleura

16.El diagnóstico diferencial de la beriliosis crónica hay que hacerlo:a) No existe este tipo de beriliosisb) Con la asbestosisc) Con la silicosisd) Con la alveolitas alérgica extrínsea y la sarcoidosise) Con el asma ocupacional por berilio



90


17.El berilio puede producir:a) Asma ocupacionalb) Cáncer gastroduodenalc) Mesoteliomad) Proteinosis alveolare) Cáncer de pulmón

18.Los metales duros son:a) Aleación de tungsteno más carbono de cobalto y asociación de titanio, tantalio, níquel o cromob) Silicatos de magnesio y aluminioc) Silicatos de hierro y asbestod) Un mineral blando que se utiliza como conductor eléctricoe) Una aleación de cromo y níquel

19.La exposición al cobalto y carburo de tungsteno produce:a) Una silicosisb) Una bronquitis industrialc) Una neumonitis y fibrosis intersticiald) Un cáncer de pulmóne) Un cáncer de piel

20.Los protésicos o técnicos dentales:a) Están expuestos sólo a síliceb) Están expuestos sólo a cromoc) Están expuestos a polvo de impresión de alginatod) Están expuestos sólo a asbestoe) Están expuestos a sílice, cromo, níquel, aluminio, cobalto, molibdeno, resina acrílica, berilio y polvo de

impresión de alginato


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Respuestas fascículo 2, capítulo VIII(Neumoconiosis por silicatos y otros materiales)


Nombre:____________________________________________________________________



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MSD

Edita

Depósito legal: M-13486-2006Printed in SpainImprime: Gráficas Roal, S.A.


3

FE DE ERRATAS:Se adjunta en esta página la Introducción del fascículo II, cuyo contenido no fueposible imprimir en el fascículo correspondiente.

Introducción del director (Fascículo 2, Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral)

Las enfermedades causadas por el asbesto constituyen en muchos países occidentales la segunda causa

de enfermedad respiratorial ocupacional tras el asma ocupacional. También sucede en nuestro país según

el registro EROL (Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral) iniciado en Asturias, Cataluña y Navarra.

Los Dres. Khalil Abu-Shams, Javier Hueto, Isabel Isidro y Belén Marín nos aclaran en el capítulo V las

características, tipos, usos y fuentes de exposición, el análisis y la detección de fibras de asbesto.

Finalmente exponen la asbestosis, enfermedad que en la actualidad y en el futuro va a ser probablemen-

te más infrecuente y más difícil de detectar al haber desaparecido o disminuido algunos de los trabajos

que producían una exposición al asbesto más intensa. Los Drs. Jaume Ferrer y Raquel Recuero en el

siguiente capítulo nos comentan las enfermedades pleurales y las neoplasias producidas por el asbesto,

con especial énfasis en el mesotelioma, una enfermedad devastadora para el paciente, y que contraria-

mente a la asbestosis, seguirá incrementandose en el futuro.

Aunque los cambios en el mundo laboral como por ejemplo el abandono de ciertos trabajos, las medidas

preventivas o la supresión de determinados materiales ha hecho disminuir la frecuencia de las neumoco-

niosis, éstas ocupan, aún, en muchas zonas un lugar muy destacado. En Asturias, una comunidad en la

que la mineria del carbón ha sido y es una fuente de trabajo primordial, las neumoconiosis son la prime-

ra causa de enfermedad respiratoria ocupacional según nuestro registro EROL. La Dra. Isabel Isidro, astu-

riana y experta en estos temas, nos comenta en el capítulo VII la Silicosis y la Neumoconiosis de los mine-

ros del carbón y en el capítulo VIII las Neumoconiosis por silicatos y por otros minerales.

Dr. Ramón Orriols MartínezJefe de Sección Neumología

Hospital Universitari Vall d´Hebron Barcelona e-mail: [email protected]



4

Introducción del director

En este fascículo se ha reunido una miscelanea de enfermedades respiratorias ocupacionales.

Las Neumonitis por hipersensibilidad constituyen un grupo de enfermedades que, según mi parecer, ejer-

cen una peculiar fascinación. Se añaden aún a estas enfermedades nuevas causas, sus mecanismos pató-

genicos no estan totalmente aclarados y su diagnóstico requiere perspicacia y experiencia clínica. En el

capítulo IX el Dr. Ferran Morell nos presenta las Neumonitis por hipersensibilidad. Su visión es especial-

mente valiosa dada su dilatada dedicación a este campo de la Neumologia.

El cancer de pulmón, como nos recuerda el Dr. Jesús R. Hernandez en el capítulo X, es el cancer que oca-

siona una mayor mortalidad en el mundo. El hecho que la exposición laboral sea su segunda causa tras el

consumo de tabaco, hace que esta enfermedad pudiera ser en gran parte evitable. Este capítulo nos

recuerda además de la diversidad de agentes cancerígenos existentes en el mundo laboral, una patologia,

que a mi entender, está demasiado olvidada entre los neumologos.

La irrupción de brotes de enfermedades graves, y que afectan al aparato respiratorio de modo predomi-

nante, ha sido y es motivo preocupación, no sólo para el mundo sanitario, sino para toda la sociedad. En

muchos casos estas alarmantes enfermedades ocurren en trabajadores en contacto con animales y en los

propios sanitarios. Las Drs. Àngels Orcau y Maria-Jesús Rodríguez nos comentan estas enfermedades en

el capítulo XI, y nos recuerdan que junto a la tuberculosis y legionelosis, en muchos casos se tratan de

enfermedades respiratorias ocupacionales.

La rinitis ocupacional es probablemente la enfermedad ocupacional respiratoria de mayor prevalencia,

incluso por encima del asma ocupacional. En este último capitulo del curso los Drs. Antonio Valero, Nuria

Rubira, Carlos Serrano y Cesar Picado nos recuerdan que su infradiagnostico no sólo es importante por

esta razón, sino que el reconocimiento de la rinitis ocupacional es un aspecto a tener en cuenta en la pre-

vención del asma ocupacional, que puede aparecer con posterioridad a la rinitis, y que el tratamiento de

esta patologia puede mejorar el curso del asma ocupacional en el caso que el paciente ya tenga las dos

patologias.

Dr. Ramón Orriols MartínezJefe de Sección Neumología

Hospital Universitari Vall d´Hebron Barcelona e-mail: [email protected]


N e u m o n i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d

5

NEUMONITISPOR HIPERSENSIBILIDAD

Dr. Ferran Morell Brotad Jefe de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d'Hebron

Ca p í tu lo IX

Correspondencia: Dr. Ferran Morell. Jefe de Servicio de Neumología.Hospital Universitario Vall d'Hebron

Paseo Vall d'Hebron, 119-129. 08035 BarcelonaTel.: 93 274 6157. Fax: 93 274 6083




6



7

ResumenLas neumonitis por hipersensibilidad son un con-

junto de entidades consecutivas a la inhalación

de sustancias orgánicas. El diagnóstico debe sos-

pecharse por la clínica y confirmarse por las imá-

genes de la TAC, la demostración de anticuerpos

específicos frente al antígeno causal y la mejoría

del cuadro con el abandono del contacto con la

fuente antigénica. En cualquier caso el diagnósti-

co puede certificarse mediante un lavado bronco-

alveolar, que usualmente mostrará un aumento

porcentual de los limfocitos T citotóxicos CD8, y

una biopsia transbronquial que mostrará un infil-

trado linfomonocitario intersticial y dado su

pequeño tamaño únicamente en alrededor de un

25% también granulomas y bronquiolitis. Una

prueba de provocación demuestra con seguridad

el diagnóstico. El tratamiento consiste en el

abandono del contacto con el antígeno y en los

casos con alteración significativa de la función

pulmonar, se iniciará un tratamiento con corti-

costeroides orales.

ConceptoLas neumonitis por hipersensibilidad (también

llamadas alveolitis alérgicas extrínsecas) consti-

tuyen un grupo de enfermedades cuya lesión his-

tológica común es la bronquioloalveolitis, ó sea,

una inflamación en la pared bronquiolar y alveo-

lar que también afecta al intersticio, con acúmu-

lo predominante de linfocitos, y presencia de

macrófagos espumosos.

EtiologíaAunque una inflamación, como la que hemos descri-

to, puede ser secundaria a un efecto adverso en el

tejido pulmonar producido por algunos fármacos, el

término neumonitis por hipersensibilidad suele res-

tringirse a las alteraciones clínico-histológicas produ-

cidas como consecuencia de la inhalación de sustan-

cias orgánicas. La gran cantidad de sustancias de ori-

gen orgánico que el hombre puede inhalar han condi-

cionado que la lista de neumonitis por hipersensibili-

dad resulta cada día más larga (tabla 1). En esta tabla

se han situado en los 11 primeros lugares las entida-

des que han sido diagnosticadas en nuestro medio.

Anatomía patológicaLa histología características es la que muestra la tria-

da constituida por 1) infiltración intersticial linfocitaria

e histiocitaria que también se comprueba en la pared

alveolar, junto con 2) formación de granulomas en el

intersticio, poco numerosos y constituidos de mane-

ra más laxa que los de la sarcoidosis y 3) afectación

inflamatoria de la pared bronquiolar, con eventuales

lesiones cicatrizales que estrechan su luz, típicas de

la bronquiolitis obliterante. Los infiltrados inflamato-

rios y los granulomas, en muchas ocasiones, no se

observan en las muestras de tejido obtenidas

mediante biopsia transbronquial (1). En la fase cróni-

ca se pueden observar lesiones de fibrosis intersticial

y/o signos de inflamación bronquial crónica, según

sea la evolución clínica que haya seguido el paciente.

NEUMONITISPOR HIPERSENSIBILIDAD



8

Enfermedad Fuente de antígeno Antígeno Pulmón del granjero Pulmón del cuidador de aves

Heno enmohecido Palomo, periquito, cotorra, etc.

Sacharopolyspora rectivirgula, T. vulgaris, A. flavus y A. fumigatus Proteínas séricas y excrementos

Espartosis (est ipatosis) Pulmón del nacar Alveolitis por acondicionador del aire

Esparto, escayolas del techo Conchas marinas, botones, perlas Acondicionadores, humidificadores

Proteínas Actinomicetos termofílicos, bact.termotolerantes Protozoos

Pulmón del humidifica dor ultrasónico casero

Agua del humidificador Contaminada

Cephalosporium acremonium y Candida albicans

Pulmón de los limpiadores de embutidos Embutidos humedecidos Penicillium y Aspergillus Suberosis Pulmón de isocianato Pulmón de la soja Pulmón de la Candida Pulmón del cuidador de setas Bagazosis Enfermedad de los descortezadores de arce Secuoiosis Enfermedad del polvo de la madera Pulmón de los trabajadores de la malta

Corcho enmohecido Espuma, adhesivos, pinturas Polvo de soja Material con taminado Setas en cultivo Bagazo (caña de azúcar) Corteza de arce húmeda Serrín enmohecido Ramín (Gonystylus balcanus) Cebada enmohecida, malta

Penicillium frequentans y Aspergillus Isocianato Proteínas de la soja Candida spp T. vulgaris y M. faeni T. vulgaris y T. sachari Cryptostoma corticale Grafium y Pullularia pullulans A. clavatus y A. fumigatus

Enfermedad de los tratantes con grano (enf. de los granjeros)

Trigo, etc., contaminados Sitophilus granarius

Enfermedad de los trabajadores de la pulpa de la madera

Pulpa enmohecida Alternaria

Pulmón de los lavadores de queso Pulmón de los trabajadores de harina de pescado

Moho de queso Fábrica de harina de pescado

Penicillium casei y Aracus siro Harina de pescado

Pulmón de los trabajadores de fertilizantes

Basura de plantas Streptomyces albus

Enfermedad de los procesadores de Tabaco

Tabaco Aspergillus

Pulmón de los peleteros Pulmón del trabajador del café Pulmón por inhalación de polvo de hipófisis

Pieles de astracán y zorro Grano de café «Rapé» de hipófisis

Polvo de la piel Polvo de la piel Hormona pituiraria

Pulmón de los detergentes Enfermedad de los cuarteadores de pimentón (paprika) Aerosol de agua contaminada

Detergentes enzimáticos Polvo de pimentón Escape en maquina ria refrigerada por agua

Bacillus subtillis Mucor stolonifer Seis hongos diferentes

Pulmón de los tomadores de sauna Enfermedad cóptica Pulmón de los cuidadores de roedores Alveolitis de verano de Japón Pulmón de los operarios de maquinaria

Agua de lag o contaminada Envoltura de las momias Ratas viejas Humedad interior Fluidos lubricantes y refrigerantes

Pullularia Proteínas de la orina Trichosporon cutaneum Pseudomonas fluorescens Aspergillus niger Rhodoccus spp Staphylococcus

Tabla I: Neumonitis por hipersensibilidad



9

Patogenia

Tanto los trastornos inmunológicos que compor-

tan la activación de los factores del tipo III de la

clasificación de Gell y Coombs de las inmunopatí-

as, que traduce la puesta en marcha de anticuer-

pos específicos frente a los antígenos causales,

como de los del tipo IV, o sea activación de los

linfocitos T, se hallan imbrincados en los meca-

nismos patogénicos de estas entidades.

ClínicaLa forma aguda es la que se presenta tras la

inhalación de grandes cantidades del agente

causante de la enfermedad. Los síntomas se

inician unas horas después de haberse produci-

do la inhalación, en general a las 4-8 horas,

manifestándose con sensación de mal estado

general, tos usualmente seca, disnea de grado

variable pero que puede llegar a ser muy inten-

sa, acompañada no infrecuentemente de hipo-

xemia; fiebre que puede ser alta y, por último,

dolor torácico preesternal en forma de tirantez,

muy característico, aunque inconstante. La

auscultación revela únicamente la presencia de

crepitantes, sobre todo en las bases y no es

usual la auscultación de sibilantes. La radiogra-

fía de tórax demuestra un patrón miliar fino

difuso, pudiendo también ser de tipo alveolar.

La TAC torácica (2) demuestra áreas parchea-

das en vidrio esmerilado e imágenes microno-

dulillares de tipo centrilobulillar. La función pul-

monar demuestra un patrón restrictivo o bien

mixto con disminución de la DLCO. Al cesar el

contacto con el antígeno, los síntomas ceden

espontáneamente, entre 1 y 3 días, para reini-

ciarse si se produce una nueva exposición. La

forma subaguda ocurre tras inhalaciones conti-

nuadas, pero no masivas, del agente causal (p.

ej., en un cuidador de una sola ave). Los sínto-

mas son astenia, mal estado general, pérdida

de peso, febrícula, tos en general seca, pero no

infrecuentemente productiva, y disnea de

esfuerzo. Se auscultan estertores crepitantes

bibasales y la radiografía de tórax revela un

patrón intersticial, en ocasiones miliar. En algu-

nos casos, la radiografía es normal, debiéndose

practicar en estos casos una TC torácica de alta

resolución, que demostrará un típico patrón

nodulillar centrolobulillar y/o zonas de vidrio

esmerilado; pueden observarse zonas de hiper-

claridad que posiblemente traducen zonas de

bronquiolitis (imagen en mosaico). Si tras la

repetición de episodios de agudización o de la

forma subaguda continúa el contacto con el

antígeno causal, algunos pacientes pueden

evolucionar a la forma crónica, caracterizada

bien por un cuadro similar al de fibrosis pulmo-

nar idiopática, o bien por una forma clínica con

obstrucción al flujo aéreo y expectoración, es

decir como un cuadro de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica.

Exploraciones complementa-rias y pauta diagnóstica (Tabla2)

Los datos analíticos rutinarios son de muy poca

ayuda: ligera elevación de la VSG, neutrofilia y

aumento de las gammaglobulinas, en especial

de la IgG. El diagnóstico debe basarse en las

pruebas inmunológicas. En primer lugar se

practicará una prueba cutánea específica (3)

con una inyección intradérmica de 0,1 mL de

una solución que contenga 1 mg del extracto de

la sustancia en cuestión por 100 mL de suero

fisiológico (0,01 mg/mL) (p. ej., suero del ave

en cuestión, o heno enmohecido en el caso del

pulmón del granjero). Con la inyección se pro-

ducirá una pápula de unos 5 mm de diámetro

en el antebrazo y se efectuará posteriormente

la lectura a los 10-15 min; ésta se considerará

positiva cuando el diámetro máximo de la indu-

ración sea igual o superior a 10 mm; a las 48 h

se lleva a cabo la lectura semirretardada

siguiendo el mismo criterio para evaluar su

positividad; esta lectura semirretardada tienen



10

menos valor que la inmediata. Con el mismo

extracto, pero a la dilución correspondiente

(como norma general 0,1 mg/mL), se efectúa la

determinación de precipitinas por técnica de

inmunodifusión o, mejor, la detección cuantifi-

cada de anticuerpos por la técnica de ELISA. La

prueba determinación de precipitinas por una u

otra técnica es muy sensible, como también

sucede con la prueba cutánea, pero presenta un

mayor número de falsos positivos que ésta últi-

ma.

En caso de duda o de negatividad de alguna de

estas dos pruebas, se realiza la prueba de bron-

coprovocación (4), que consiste en hacer inhalar

al paciente en condiciones controladas el antíge-

no en cuestión. Previamente a la prueba y en

cada una de las 8 horas siguientes, se practica

una espirometría y determinación de la DLCO. La

concentración inicial será de 0,01 mg/mL, reali-

zándose una inhalación de 2 mL, que se repite al

día siguiente a 0,1 mg/mL; en caso de nueva

negatividad puede realizarse dicha inhalación

durante un total de 5 días ya que en ocasiones la

disminución de los parámetros funcionales, es

decir la positividad de la prueba, se produce pau-

latinamente y no en un solo día. Incluso, si la

sospecha es alta, se puede exponer al individuo

directamente de modo controlado, a la fuente

antigénica. La positividad de la prueba confirma

el diagnóstico. La práctica de estas pruebas

requiere usar un extracto antigénico que tenga

potencia antigénica, lo que no siempre ocurre en

Tabla II: Pauta diagnóstica de las neumonitis por hipersensibilidad. LBA: lavado broncoalveolar

Una anergia o hipoergia en las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada ayudarán al diagnóstico.



11

los extractos comercializados, por este motivo

los centros de referencia usan sus propios

extractos.

Asimismo, si el diagnóstico es aun dudoso o quie-

re confirmarse, puede practicarse una fibrobron-

coscopia con lavado broncoalveolar, que demos-

trará un aumento porcentual de linfocitos con una

disminución del cociente linfocitos T colaborado-

res (CD4)/T supresores citotóxicos (CD8), a con-

secuencia de un aumento de estos últimos.

Se ha comprobado que una anergia o hipoergia

frente a una batería de pruebas cutáneas retar-

dadas (candidina, tricofitina, PPD y estreptoqui-

nasa-estreptodornasa), al igual que sucede en la

sarcoidosis, es también frecuente en las neumo-

nitis por hipersensibilidad y, por lo tanto, su

práctica puede servir como ayuda diagnóstica

complementaria (5).

DiagnósticoEl diagnóstico es fácil en las formas agudas si se

sigue la pauta de estudio que se propone en la

tabla 2. En las formas subagudas el diagnóstico

se realiza siguiendo la misma sistemática, si bien

en ausencia de episodios agudos en la anamne-

sis, el diagnóstico deberá sustentarse preferen-

temente en la TAC, el lavado broncoalveolar (y

biopsia transbronquial), y/o en la prueba de pro-

vocación. Las formas crónicas de fibrosis difusa o

de neumopatía obstructiva crónica son de diag-

nóstico más difícil, por cuanto el paciente puede

ya no estar en contacto con la fuente sospecho-

sa, por lo que, tanto la prueba cutánea inmedia-

ta como la detección de precipitinas pueden

incluso haberse negativizado; además es posible

que la pérdida de capacidad funcional experi-

mentada por el paciente, no permita la práctica

de una broncofibroscopia ni una prueba de bron-

coprovocación.

Recientemente, un grupo de expertos en neumo-

nitis por hipersensibilidad, tras un estudio final

de 662 pacientes consecutivos, afectos de una

enfermedad pulmonar difusa para la cual la NH

entraba en el diagnóstico diferencial, ha podido

concluir que el diagnóstico el altamente probable

si se cumplen todos los siguientes criterios: 1)

exposición a un agente conocido como productor

de NH; 2) positividad de las precipitinas; 3) epi-

sodios recurrentes con clínica compatible; 4) cre-

pitantes inspiratorios; 5) síntomas a las 4-8

horas de la exposición; 6) pérdida de peso. Así

pues en estos casos se podrían obviar las explo-

raciones invasivas (6).

Diagnóstico diferencialEl único diagnóstico diferencial, que en la prácti-

ca se plantea de forma urgente en la forma

micronodulillar, es con la tuberculosis miliar: las

cifras bajas de hematíes y hemoglobina, junto

con alteraciones en el recuento y la fórmula leu-

cocitarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia

apoyan el diagnóstico de tuberculosis, mientras

que la comprobación de una hipergammaglobuli-

nemia iría en favor de la neumonitis por hiper-

sensibilidad. La tinción para el bacilo tuberculoso

en esputo, espontáneo o inducido, la prueba de

Mantoux, que al igual que el resto de la batería

de pruebas de inmunidad retardada a menudo es

negativa en la neumonitis por hipersensibilidad,

(aunque ocasionalmente también en la miliar

tuberculosa) y la positividad de la prueba cutá-

nea inmediata frente al antígeno en cuestión,

ayudarán en 24-48 horas a la rápida orientación

diagnóstica diferencial entre las dos entidades

(7). Se debe igualmente diferenciar del síndrome

tóxico por polvos orgánicos (micotoxicosis) que

es un cuadro producido tras inhalación de polvo

orgánico (granos, corcho, etc.) y que cursa con

fiebre, escalofríos, tos, disnea, tirantez pretoráci-

ca, dolores musculares y náuseas, pero que tiene

lugar a las 24-72 horas de la exposición masiva y

la detección de precipitinas es negativa; en el

lavado broncoalveolar predominan los neutrófi-

los, la radiografía de tórax es normal y suele ocu-

rrir únicamente tras inhalación de grandes canti-

dades de polvo. La afección al ser por mecanismo



12

tóxico afecta igualmente a los otros compañeros

de trabajo en contacto con el polvo. Finalmente,

en el diagnóstico diferencial deberán entrar las

otras enfermedades pulmonares intersticiales

difusas.

Pronóstico y tratamientoCuando el diagnóstico se efectúa precozmente y

se evita el contacto con el antígeno, prácticamen-

te la totalidad de los casos retrogradan, persis-

tiendo en algunos pacientes una ligera disfunción

de la pequeña vía aérea. En todo caso en una

casuística hospitalaria amplia hemos podido com-

probar que el pronóstico no es tan benigno ya que

en alrededor de un 20% de los casos, dependien-

do, en parte, del tiempo que el individuo ha esta-

do expuesto al antígeno se comprueba una evolu-

ción a la cronicidad. El tratamiento idóneo consis-

te en la supresión del contacto con el antígeno.

En caso de no poder abandonar el contacto con la

fuente antigénica por motivos económicos o labo-

rales, se proveerá al paciente de una máscara

protectora. Además, puede intentarse la adminis-

tración de cromoglicato o nedocromil disódico de

forma continuada, si bien su eficacia no está pro-

bada, al igual que sucede con la administración

de glucocorticosteroides inhalados.

Si bien el tratamiento con glucocorticosteroides

orales alivia y acorta la fase aguda y ha mejorado

la función pulmonar en muchos casos que esta-

ban en fase avanzada, hasta ahora no se ha podi-

do demostrar su efecto beneficioso a largo plazo.

Los corticosteroides orales se indican en aquellos

pacientes que presentan una pérdida significativa

de función pulmonar manteniéndose hasta que

las pruebas funcionales vuelven a la normalidad o

alcanzan un límite a partir del cual ya no sé consi-

gue una mejoría de esta función. Si el diagnóstico

es tardío, el paciente puede hallarse de entrada

ya, en fase de fibrosis pulmonar o de neumopatía

obstructiva crónica, cuyo grado de disfunción

puede llegar a ser grave e irreversible siendo una

patología susceptible de trasplante. Por el contra-

rio y paradójicamente, algunos enfermos no

muestran a largo plazo empeoramiento importan-

te, a pesar de continuar en contacto con la fuente

antigénica productora del cuadro.



13

Bibliografía

1. Lacasse Y, Fraser RS, Fournier M, Cormier Y. Diagnostic accuracy of transbronchial biopsy in acute farmer’s lung dis-

ease. Chest 1997; 112(6): 1459-65.

2. Cormier Y, Brown M, Worthy S, Racine G, Muller NL. High-resolution computed tomographic characteristics in acute

farmer’s lung and its follow-up. Eur Respir J. 2000; 16(1): 56-60.

3. Morell F, Curull V, Orriols R, De Gracia J. Skin tests in bird breeder’s disease. Thorax 1986; 41(7): 538-41.

4. Ramirez-Venegas A, Sansores RH, Perez-Padilla R, Carrillo G, Selman M. Utility of a provocation test for diagnosis of

chronic pigeon Breeder’s disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(3): 862-9.

5. Orriols R, Morell F, Curull V, Roman R, Sampol G. Impaired non-specific delayed cutaneous hypersensitivity in bird

fancier’s lung. Thorax 1989; 44(2): 132-5.

6. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumoni-

tis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168(8): 952-8.

7. Madrenas J, Curull V, Barbero L, Vidal R, Morell F. Non immunological analytic data for the differential diagnosis

between miliary tuberculosis (MTBC) and bird breeder’s disease (BBD). Allergol Immunopathol (Madr). 1985;

13(4):301-4.



14

CUESTIONARIO

01.- El antígeno causal del pulmón del cuidador de aves es:

a.- El adenovirus contaminante de las plumas

b.- Los parásitos de la piel del ave

c.- La albúmina del suero del ave

d.- Proteínas contenidas en las heces y en el suero del ave

e.- La clamidias infectantes del ave

02.- Las lesiones anatomopatológicas típicas consisten en:

a.- Polinucleares en el alveolo junto con bronquiolitis

b.- Inflamación linfohistiocitaria intersticial, bronquiolitis y granulomas.

c.- Inflamación alveolar aguda y fibrosis intersticial

d.- Vasculitis junto con inflamación aguda alveolar y bronquiolitis

e.- Inflamación difusa de células epitelioides y abundantes células multinucleadas en el intersti-

cio con bronquiolitis

03.- ¿Cuál de estas causas puede producir NH?

a.- Trabajo en minas

b.- Trabajo con tintes

c.- Trabajo con corcho

d.- Trabajo en peluquerías

e.- Trabajo en metalurgia

04.- En los trabajadores de la construcción se reconocen casos de NH en:

a.- Los manipuladores de cemento

b.- Los montadores de cristales

c.- Los enmasilladores

d.- Los yeseros

e.- Los pulidores de maderas

05.- Los microorganismos más frecuentemente productores de NH son los:

a.- Hongos

b.- Hongos y actinomicetos

c.- Bacterias

d.- Parásitos

e.- Parásitos y bacterias

06.- La forma aguda: ¿Cuál es cierta?

a.- No suele cursar con fiebre

b.- La disnea es poco frecuente

c.- Se auscultan crepitantes

d.- Se auscultan sibilantes

e.- Se comprueba acropaquia



15

07.- La forma subaguda: ¿Cuál es cierta?

a.- Cursa con astenia, anorexia, pérdida de peso

b.- Cursa con fiebre alta

c.- Puede cursar con pleuritis

d.- Puede cursar con abundante expectoración

e.- Se auscultan usualmente sibilantes

08.- La forma crónica

a.- Puede cursar con enfisema

b.- Puede cursar como asma

c.- Es muy rara

d.- Puede cursar como una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

e.- No es grave

09.- La función pulmonar en la fase subaguda:

a.- Muestra un patrón restrictivo predominante

b.- Muestra un patrón obstructivo

c.- No se afecta la pequeña vía

d.- Muestra atrapamiento aéreo

e.- Aumenta la PaCO2

10.- La TAC torácica en la fase aguda – subaguda:

a.- Muestra usualmente microquistes periféricos

b.- Hay signos de fibrosis incipiente

c.- Muestra nódulos grandes múltiples

d.- Muestra ocasionalmente reforzamiento pleural

e.- Muestra un patrón en mosaico

11.- La detección de precipitinas en sangre:

a.- Es signo de padecer la enfermedad

b.- Es una prueba muy sensible de respuesta inmunológica

c.- Es una prueba muy específica de enfermedad

d.- Es un reflejo de la activación de las IgE específicas

e.- Resulta de la precipitación antígeno-anticuerpo en el tubo de ensayo

12.- La determinación de los anticuerpos específicos por la prueba de ELISA

a.- Es mucho más sensible que la de las precipitinas

b.- Detecta significativamente mejor las IgE específicas

c.- Permite cuantificar la respuesta de anticuerpos IgG

d.- Es muy sensible porque usa radioactividad

e.- Es muy específica como marcador de enfermedad



16

13.- El lavado broncoalveolar en la NH:

a.- Muestra un aumento de polinucleares

b.- Muestra con frecuencia eosinófilos

c.- Muestra linfocitosis y aumento de los linfocitos CD4 (LCD4)

d.- Muestra aumento de polinucleares y aumento de LCD4

e.- Muestra aumento de linfocitos y aumento de LCD8

14.- La biopsia transbronquial

a.- No debe realizarse

b.- Si la muestra es suficiente suele ser diagnostica

c.- Suele mostrar la triada histológica de la NH

d.- Demuestra con frecuencia granulomas

e.- Suele demostrar inflamación intersticial

15.- La biopsia a cielo abierto

a.- No debe realizarse nunca

b.- Suele demostrar inflamación junto con bronquiolitis y granulomas

c.- Puede repetirse tras el tratamiento

d.- Se realiza en alrededor del 40% de los casos

e.- Orienta hacia la causa del cuadro de NH

16.- La prueba de broncoprovocación:

a.- Es poco sensible

b.- Es muy sensible y específica

c.- No debe realizarse por ser peligrosa

d.- Debe utilizarse siempre como confirmación diagnóstica

e.- No altera la función pulmonar

17.- El pronóstico de las NH a largo plazo:

a.- Es benigno

b.- Un pequeño porcentaje pasan a la forma crónica

c.- Un 2% pasan a fibrosis o EPOC

d.- Ninguno puede con afectación bronquiolar

e.- Entre un 15 y un 20% pasan a la fase crónica

18.- El tratamiento fundamental consiste en:

a.- Corticosteroides inhalados

b.- Corticosteroides orales

c.- Evitar el contacto con la fuente antigénica

d.- Corticosteroides inhalados + broncodilatadores

e.- Corticosteroides orales e inhalados



17

19.- Las pruebas analíticas en las NH:

a.- Pueden mostrar linfocitosis

b.- Pueden mostrar aumento de las betaglobulinas

c.- Pueden mostrar aumento de las gammaglobulinas

d.- El factor reumatoide es negativo

e.- Los anticuerpos antinucleares son negativos

20- La Neumonitis por hipersensibilidad:

a.- Es una enfermedad frecuente

b.- Se puede diagnosticar únicamente por síntomas

c.- Afecta a todos los individuos expuestos a la causa

d.- Su patogenia predominante es del tipo III y IV de la clasificación de Gell y Coombs

e.- Su patogenia predominante es del tipo IIº



18

Respuestas fascículo 3, capítulo IX(Neumonitis por hipersensibilidad)


Nombre:____________________________________________________________________



1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

8.- a b c d e

9.- a b c d e



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10.- a b c d e

11.- a b c d e

12.- a b c d e

13.- a b c d e

14.- a b c d e

15.- a b c d e

16.- a b c d e

17.- a b c d e

18.- a b c d e

19.- a b c d e

20.- a b c d e



20


C á n c e r d e p u l m ó n d e o r i g e n l a b o r a l

21

CÁNCER DE PULMÓNDE ORIGEN LABORAL

Jesús R. Hernández HernándezSección de Neumología

Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila.

Ca p í tu lo X

Correspondencia: Jesús R. Hernández Hernández.Hospital Nuestra Señora de SonsolesAvda. Juan Carlos I s/n. 05004 Ávila

Tf. 920358000/920358022Correo electrónico: [email protected]



22


Resumen

La exposición a los agentes cancerígenos exis-

tentes en el medio laboral se considera la segun-

da causa en importancia, tras el consumo activo

de tabaco, para el desarrollo del cáncer de pul-

món.

Los productos principalmente relacionados son el

asbesto, radiaciones, humo de tabaco ambiental,

productos químicos (cloruro de vinilo, algunos

éteres, etc.), metales (arsénico, níquel, cromo,

etc.), sílice y polvo de madera, que en España

pueden afectar a trabajadores agrícolas, de la

minería, construcción, hostelería, de la industria

química, de la madera, el automóvil, fundiciones

y astilleros.

Conocido esto, y siendo el cáncer de pulmón una

enfermedad difícilmente curable, nos vemos obli-

gados a recomendar el refuerzo de las medidas

para prevenir el consumo de tabaco y el contacto

con las sustancias cancerígenas del medio laboral.

Introducción

La repercusión socio-sanitaria del cáncer de pul-

món (CP) en la actualidad es de gran magnitud.

Baste recordar que este tumor es, entre todos, el

que ocasiona una mayor mortalidad a nivel mun-

dial y que, a pesar de la investigación llevada a

cabo y los recursos empleados en las últimas

décadas, no hemos logrado mejorar el pronóstico

de la mayoría de los pacientes (1). En este con-


texto, las medidas para evitar la exposición a los

agentes causales de la enfermedad, cobran una

especial importancia.

Los estudios clínicos, epidemiológicos y experi-

mentales indican que el tabaco es la principal

causa del CP y, de hecho, se le cree responsable

del 85-90% de los tumores que se detectan en

los hombres y del 55-80% de los que inciden en

las mujeres (2). El grupo de agentes canceríge-

nos que pueden encontrarse en el ambiente

laboral se considera la segunda causa en impor-

tancia del CP. Diversos estudios indican que entre

el 9 y 15% de estos tumores diagnosticados en

hombres, y en torno al 5% de los que asientan

en mujeres, pueden ser atribuidos a la exposi-

ción a cancerígenos del medio laboral (3-5).

Otros agentes implicados en la génesis del CP,

aunque de menor trascendencia, son el humo de

tabaco ambiental o las emanaciones de gas

radón detectadas en algunas viviendas (3).

Carcinógenos del medio laboral

De acuerdo con estudios “in vitro”, donde han

mostrado capacidad mutagénica, e “in vivo”,

estudios epidemiológicos, diversas sustancias

que pueden hallarse en el medio ambiente labo-

ral han sido clasificadas por la “International

Agency for Research on Cancer”, IARC, como

carcinógenos humanos reconocidos (Grupo 1),

23

CÁNCER DE PULMÓNDE ORIGEN LABORAL



24

carcinógenos probables (Grupo 2A) o carcinóge-

nos posibles (Grupo 2B) (6). En la Tabla I se

muestran los relacionados especialmente con la

génesis del CP, aunque, en la práctica, no resulta

sencillo conocer de una manera precisa cual es el

papel que juega cada uno de ellos, dado que los

estudios que lo evalúan presentan, con relativa

frecuencia, diversas limitaciones. Entre ellas,

cabe destacar las siguientes:

a) La dificultad para diferenciar los efectos de

los distintos carcinógenos a los que están

expuestos simultáneamente los trabajado-

res.

b) La escasez o ausencia de referencias para

medir la intensidad de exposición.

c) La cuantificación precisa del tiempo de

exposición a lo largo de la vida laboral.

d) La combinación de riesgos cuando se aña-

de el consumo de tabaco.

e) El largo periodo que transcurre entre la

exposición inicial y la aparición del tumor.

f) La escasez de información, en general, por

parte de las empresas, de los riesgos a los

cuales están sometidos los trabajadores.

Es importante, sin embargo, tratar de resolver

estas dificultades, ya que la identificación precisa

de los agentes cancerígenos nos permitirá llevar

a cabo las necesarias medidas para evitar el con-

tacto y, por otra parte, facilitará la percepción de

las compensaciones legalmente establecidas

para los trabajadores que resulten enfermos.

Teniendo en cuenta la carcinogenicidad de las

citadas sustancias del medio laboral, ante la difi-

cultad para atribuir un grado de responsabilidad

Tabla I


a un agente concreto (existencia simultánea de

distintos tóxicos, diferente intensidad de exposi-

ción, etc.), se han recogido en una tabla los gru-

pos de empleos en los cuales se hallan uno o

varios agentes, y que consta de dos listas. La A:

trabajos o carcinógenos reconocidos como causa

o asociados a un mayor riesgo de cáncer de pul-

món en humanos, y la lista B: exposición a carci-

nógenos que se sospecha incrementan el riesgo

de padecer CP (7), Tabla II. Disponemos de estu-

dios publicados en los cuales se excluyeron a las

personas consumidoras de tabaco para evitar la

interferencia de este agente causal fundamental,

encontrándose un riesgo entre 1,5 y 2,2 veces

mayor de padecer CP entre los hombres y muje-

res cuyos trabajos pertenecían a la lista A. Pero

no siempre este incremento de riesgo ha alcan-

zado diferencia significativa y, desde luego, era

menos claro entre los trabajadores de la lista B

(5,8,9). No hay duda, sin embargo, de que a

medida que aumentan los años de exposición a

los agentes nocivos, se adquiere un mayor riesgo

de desarrollar CP (10), y que este es muy supe-

rior cuando, además, la persona fuma (11).

Según consta en la base de datos CAREX “carci-

nogen exposure”, entre 1990 y 1993, alrededor


25



26

de 32 millones de trabajadores de la Unión

Europea, un 23% del total, estaban expuestos

en su medio laboral a sustancias carcinógenas,

estimándose que las incluidas en el grupo 1 lle-

garon a 22 millones de personas (12). Para

España se calculó una cifra de 3.083.497 traba-

jadores expuestos, un 25,4% del total, y se ha

estimado que en 1991 un 4% de los fallecimien-

tos por cáncer (6% en hombres y 0,9% en

mujeres) fueron consecuencia de la exposición a

carcinógenos en el ambiente laboral (13). En los

hombres el CP fue responsable del 65% de las



27

muertes atribuibles a tumores relacionados con

dichos carcinógenos laborales (13). Hemos de

prestar especial atención en nuestro entorno, a

los trabajadores agrícolas, de la construcción,

minería, astilleros, fundiciones de metales, hos-

telería, industrias químicas, de la madera y del

automóvil (13-15).

En la Tabla III se han recogido los carcinógenos y

ambientes laborales más representativos, indi-

cándose el tipo histológico de CP que resulta pre-

dominante. Se ha hecho constar también, el ries-

go atribuido a diferentes sustancias y ocupacio-

nes, con una finalidad sólo orientativa, ya que las

investigaciones de las que proceden (incidencia o

mortalidad) son muy heterogéneas, especialmen-

te en la intensidad y duración de la exposición.

Diagnóstico del cáncer depulmón de origen laboralEn la práctica, la ausencia de diferencias clínico-

patológicas de la enfermedad en relación con su

agente causal, la difícil cuantificación de la expo-

sición (intensidad y tiempo) que ha sufrido la

persona a uno o varios tóxicos del medio laboral,

la frecuente coexistencia del tabaquismo, y otras

circunstancias que pudieran modificar el riesgo

de padecer CP (antecedentes familiares de esta

enfermedad, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, etc.), complican, de manera importante,

la atribución causal de los tóxicos del medio

ambiente laboral. Sin duda, esta relación es más

probable cuando no existen antecedentes de

tabaquismo, ha tenido lugar la exposición a un

agente cancerígeno conocido, a una dosis eleva-

da, durante un tiempo mínimo de 5 años, y con

un largo período de latencia entre el inicio del

contacto y la presentación del CP: entre 10 y 40

años dependiendo del agente concreto (16).

Asbesto

El término asbesto o amianto se refiere a varias

formas de silicatos minerales fibrosos de calcio y

magnesio que pueden encontrarse en la natura-

leza. Entre todas, las fibras anfíbolas (crocidolita,

amosita y antrofilita) se han asociado con un

riesgo significativamente mayor de padecer CP y

mesoteliomas pleurales que el que conlleva la

exposición a crisotilo, conocido como asbesto

blanco.

La producción y empleo del asbesto fue incre-

mentándose progresivamente, a nivel mundial,

hasta fechas próximas a 1980, y a partir de

entonces la exposición a este mineral ha ido

reduciéndose, aunque aún es considerado

como el carcinógeno ocupacional más impor-

tante en Europa, y el mayor responsable de los

casos de CP atribuidos a los tóxicos del medio

laboral (13,17). Actualmente sólo se permite

en nuestro país el empleo de crisotilo, pero

está previsto que también se prohiba su uso y

comercialización (16). A pesar de todo, persis-

tirá el contacto con el asbesto ya existente, y

se espera un incremento de la incidencia del CP

derivado de la exposición que tuvo lugar hace

varias décadas, en concomitancia con la inhala-

ción activa del humo de tabaco, también más

frecuente entonces. En España se ha calculado,

en base a estudios epidemiológicos, análisis de

la concentración de asbesto en tejido pulmonar

y lavado broncoalveolar, que un 4% de los CP

están relacionadas con este mineral, actuando

en sinergia con el consumo de tabaco (18).

La asociación entre el asbesto y CP se ha

demostrado tanto en los trabajadores expues-

tos directamente al mineral, en minas o tareas

de procesamiento del mismo, como en las per-

sonas que han tenido un contacto indirecto en

diferentes industrias, domicilio o el medio

ambiente en que viven (19). Al tratarse de un

material resistente y buen aislante térmico, se

ha empleado en la fabricación de frenos (auto-

móviles, trenes, etc.), productos textiles, fibro-

cemento, laminados de metal, placas aislantes,

otros trabajos de aislamiento térmico, astille-

ros, trabajos ferroviarios, industrias eléctricas,

fontanería, etc.



28

El riesgo de desarrollar CP está relacionado, ade-

más del referido empleo de fibras anfíbolas, con la

intensidad y duración de la exposición al asbesto.

La existencia de gran cantidad de fibras presentes

en el aire (demolición de edificios, proyección de

material aislante, etc.) condicionan un riesgo

mucho mayor que el derivado del contacto con

productos manufacturados que contienen asbesto.

Tengámoslo en cuenta para establecer la necesa-

ria estrategia de prevención (19). Por otra parte, a

medida que aumenta el tiempo de contacto se

incrementa el riesgo, encontrando la mayoría de

los estudios epidemiológicos un pico en el número

de casos cuando los pacientes han estado expues-

tos entre 30 y 40 años, aunque algunos trabajos

recientes indican períodos de latencia más cortos,

próximos a los 15 años (10).

Como era de esperar, conocidos sus efectos car-

cinógenos, la exposición conjunta al asbesto y al

humo de tabaco, fumadores activos, incrementa

el riesgo de padecer CP, aunque no se conoce

bien en qué grado. Un revisión al respecto publi-

cada en 2001 (20) sobre 23 trabajos epidemioló-

gicos (caso-control y de cohortes) concluye que

la exposición conjunta conlleva un riesgo de

sufrir CP que se ajusta mejor a un modelo teóri-

co multiplicativo que a un modelo simplemente

aditivo. La magnitud por la cual se multiplica el

riesgo varía entre los diferentes estudios, depen-

diendo del tipo de asbesto involucrado, la natura-

leza, extensión y duración de la exposición. El

tabaco podría causar este efecto sinérgico al

aumentar la retención de las fibras de asbesto a

nivel pulmonar.

Actualmente no está claro si el asbesto actúa

directamente como carcinógeno (induciendo

daños en el DNA, RNA o cromatina, a través de

proceso de oxidación o estímulo de citokinas,

etc.) o bien a través de un mecanismo indirecto

por el cual la inflamación crónica pudiera condu-

cir al CP. Se acepta, sin embargo, que no es

imprescindible la existencia de asbestosis en el

parénquima pulmonar para que se desarrolle un

CP relacionado con el asbesto.

Radiaciones

El radón es un gas inerte que procede de la des-

integración del radio, el cual a su vez es produc-

to de la desintegración del uranio 238. Está pre-

sente en gran parte del suelo y la corteza terres-

tre, especialmente en minas y túneles. La des-

composición del gas radón libera gran cantidad

de isótopos radiactivos denominados “hijas de

radón” (polonio 218, 214 y 210), que se adhieren

a las partículas suspendidas en la atmósfera.

Éstas, una vez inhaladas, se depositan en el trac-

to respiratorio desde el cual irradian con partícu-

las alfa a los tejidos circundantes, favoreciendo

el proceso de carcinogénesis. Entre los CP, aun-

que puede encontrarse cualquier tipo histológico,

predominan los tumores microcíticos, con ten-

dencia a una localización central en el tórax.

La exposición laboral al radón tiene lugar princi-

palmente en los trabajadores de minas subterrá-

neas (uranio, vanadio, etc.), bodegas, cuevas,

balnearios con aguas radiactivas, túneles, etc.,

sobre todo cuando estos lugares se hallan mal

ventilados. También en las personas que proce-

san materiales radiactivos.

El riesgo de padecer CP está relacionado directa-

mente con la intensidad y duración del contacto,

llegando a ser hasta 20 veces superior al de los

no expuestos, según algunas investigaciones (2).

También se incrementan notablemente las posi-

bilidades cuando coinciden en la misma persona

exposición al radón y el consumo de tabaco, de

acuerdo con un efecto sinérgico aparentemente

mayor que el observado en un modelo teórico

aditivo, pero inferior al esperable siguiendo un

modelo multiplicativo.

Sílice

La IARC considera a la sílice cristalina como car-

cinógeno del grupo 1 desde 1997, y disponemos

de un metaanálisis (21) que encontró un riesgo

relativo de desarrollar CP de 2,2, intervalo de

confianza (IC) al 95%: 2,1-2,4, entre los



29

expuestos a este mineral. Sin embargo, los pro-

blemas metodológicos de algunos trabajos aquí

incluidos y las dudas sobre el papel jugado

simultáneamente por otros cancerígenos (taba-

co, radiación, fibrosis secundaria a la inhalación

de sílice, etc), mantienen algunos interrogantes

sobre la propia carcinogenicidad de la sílice. Nos

hallamos a la espera de resultados derivados de

estudios más rigurosos para confirmar, de mane-

ra definitiva, la relación entre sílice y CP (16).

Metales

Se ha comprobado que la exposición laboral a

diversos metales (Tabla I) incrementa el riesgo

de padecer CP, considerándose, en la práctica, al

arsénico inorgánico, níquel, cromo y berilio como

los más importantes. El mayor riesgo lo tienen,

sobre todo, los trabajadores que estuvieron

expuestos a altos niveles de estos metales en

épocas pasadas, ya que, al menos en los países

desarrollados, las normas de seguridad industrial

vigentes en la actualidad tienden a limitar, de

manera importante, tal exposición. En general,

un contacto poco intenso, o de pocos años, no

parece incrementar significativamente el riesgo

de sufrir CP.

Puede encontrarse arsénico fundamentalmente

en labores de minería y fundición de metales,

cobre en especial, y en la producción y uso de

insecticidas. Agricultores o trabajadores en viñe-

dos podrían estar, o haber estado, en contacto

con el arsénico.

Se hallan expuestos al níquel los empleados en la

producción de aleaciones metálicas, acero inoxi-

dable, galvanización, fabricación de baterías,

cerámicas, circuitos eléctricos, el refinado del

petróleo o del propio mineral. Aunque no es un

hallazgo universal (22 ), en ellos se ha compro-

bado un mayor riesgo de padecer CP y carcino-

mas de senos nasales (23). Pero no en las perso-

nas que tienen contacto con el níquel metálico.

El cromo suele emplearse en la fabricación de

pigmentos (pinturas), cromados, cemento,

cubiertas, galvanización y fundición de aleacio-

nes, junto a níquel o cobalto, etc. La forma exa-

valente del cromo se ha encontrado en soldadu-

ras con electrodos revestidos y es, aparentemen-

te, la más carcinogénica.

Los trabajadores en plantas procesadoras de beri-

lio, que sufrieron una exposición elevada y sufi-

ciente para desarrollar beriliosis aguda, han pre-

sentado tasas de mortalidad por CP superiores a

los trabajadores con menores niveles de exposi-

ción, y en ambos casos dichas tasas han sido

mayores que las encontradas en población general.

Productos químicos

Los éteres clorometílico y bisclorometílico, el clo-

ruro de vinilo y el gas mostaza tienen capacidad

carcinogénica reconocida (Tabla I). La producción

de gas mostaza fue muy elevada en épocas ante-

riores a la primera guerra mundial, encontrándose

posteriormente una mayor mortalidad por CP en

los trabajadores expuestos que en la población

general. El contacto laboral con cloruro de vinilo y

los éteres clorometílico y bisclorometílico tiene

lugar, fundamentalmente, en las industrias que

producen resinas de intercambio iónico, plásticos,

polímeros, disolventes e insecticidas. Se ha

demostrado, en este contexto, un riesgo más alto

de padecer CP, relacionándose la exposición a eter

bisclorometílico, de manera especial, con el tipo

microcítico y una edad temprana de aparición del

tumor (23). El contacto con cloruro de vinilo incre-

menta, además, el riesgo de padecer angiosarco-

ma hepático. En los últimos tiempos se viene

modificando el proceso industrial para reducir al

máximo la exposición de los trabajadores.

Polvo de madera

Frecuentemente se acompaña de productos quí-

micos que han sido aplicados a la madera, favo-

reciendo así el desarrollo de tumores, en especial

los de senos nasales. Algunos estudios del tipo

caso-control (24) y de cohortes (25) indican que



30

los empleados en la industria de madera, inha-

lando a largo plazo el polvo procedente de la

misma, tienen un riesgo superior de desarrollar y

fallecer por CP que las personas no expuestas.

Concretamente en el amplio estudio realizado

por Stellman et al, el riesgo relativo de muerte

por el tumor entre los trabajadores era de 1,17

(IC 95%:1,04-1,31), observándose una tenden-

cia, también significativa, del incremento del

riesgo a medida que aumentaba el número de

años de exposición al polvo de madera (25).

Hidrocarburos aromáticospolicíclicosResultan de la combustión incompleta de materia

orgánica en varios procesos industriales: hornos

de coque, humos de gasificación del carbón,

hollín, fundición de hierro y acero, industrias de

la goma, aluminio, etc. Los riesgos más altos de

desarrollar CP se han documentado en trabaja-

dores de hornos de coque y, especialmente, en la

industria del acero (hasta 15 veces más que los

no expuestos) (26).

Además, los humos emitidos por los motores,

especialmente los de tecnología diesel, contienen

hidrocarburos aromáticos policíclicos, que son

vertidos a la atmósfera. La intensidad de la expo-

sición es inferior a la referida en los citados pro-

cesos industriales, pero la más significativa y

prolongada tiene lugar en los colectivos de taxis-

tas, conductores de autobuses, trenes y trabaja-

dores portuarios. En estos grupos se ha compro-

bado un discreto incremento del riesgo de sufrir

cáncer de pulmón a largo plazo, cuantificado

según un metaanálisis de 1998 en 1,33 (IC

95%:1,18-1,51), (27) una cifra similar a la

encontrada en estudios posteriores (28) en los

trabajadores más expuestos.

Humo de tabaco ambiental

Señalada ya la trascendencia del consumo activo

de tabaco como causa del CP, hemos de tener

presente la existencia de un buen número de

personas que no siendo fumadoras, inhalan

humo de tabaco en su ambiente laboral proce-

dente de los cigarrillos de los fumadores activos.

Algunos estudios indican que dicho medio laboral

constituye la principal fuente de exposición al

humo de tabaco ambiental (29). En la medida

que el trabajador desarrolle su actividad rodeado

de fumadores importantes, en lugares cerrados y

con poca ventilación (camareros, oficinistas,

etc.), inhalará una mayor cantidad de humo,

cuyo contenido en productos carcinógenos es,

cuando menos, semejante al que reciben los

fumadores activos. De hecho, los metabolitos de

tales carcinógenos se encuentran en la orina de

los fumadores pasivos. Aunque éstos inhalan un

volumen de humo muy inferior al de los fumado-

res activos, se ha comprobado en metaanálisis

realizados específicamente en el ambiente labo-

ral, que los no fumadores expuestos al humo de

tabaco tienen un riesgo relativo de padecer CP de

1,39 (IC 95%:1,15-1,58) (30). Esta cifra es

semejante en magnitud a la encontrada en la

exposición a otros carcinógenos ocupacionales,

pero tiene gran relevancia epidemiológica debido

a la gran cantidad de personas que tienen con-

tacto con el humo de tabaco en su lugar de tra-

bajo.

ConclusionesLa exposición a diversos agentes del medio labo-

ral se considera las segunda causa en importan-

cia, tras el consumo activo de tabaco, para el

desarrollo del CP. El hecho de que un buen por-

centaje de trabajadores expuestos a carcinóge-

nos ocupacionales sea, además, fumador, incre-

menta de manera significativa el riesgo de pade-

cer el tumor.

Dado que no hemos podido mejorar la eficacia de

las medidas terapéuticas, además de seguir

investigando en dicho campo, debemos reforzar

las medidas de prevención con el fin de reducir, a

medio plazo, la incidencia del CP. En este sentido



31

resulta fundamental incrementar los esfuerzos

tendentes a reducir el consumo de tabaco en la

población y los encaminados a evitar la existen-

cia de carcinógenos en el medio laboral (preven-

ción primaria). España y otros países desarrolla-

dos están dictando leyes al respecto, pero aún es

importante el número de personas que sufrieron

una exposición significativa en décadas pasadas,

susceptibles, en la actualidad, de padecer CP.

Esta población debería ser vigilada especialmen-

te para poder llevar a cabo un diagnóstico lo más

precoz posible de la enfermedad y la rápida

puesta en marcha de estrategias terapéuticas

más eficaces (prevención secundaria). Dicho

colectivo, que acumula los factores de riesgo

fundamentales, resulta idóneo para llevar a cabo

los estudios encaminados a definir la utilidad de

los más modernos métodos (radiológicos, endos-

cópicos, etc) de diagnóstico precoz del CP.



32

Bibliografía1. Janssen-Heijnen MLG, Coebergh JWW. The changing epidemiology of lung cancer in Europe. Lung Cancer

2003;41:245-58.

2. Hernández Hernández JR, Izarzugaza Lizarraga MI. Epidemiología del cáncer de pulmón en España. En López

Encuentra y Llobregat Poyán eds. Cáncer de Pulmón. Monografía Neumomadrid. Madrid: Ediciones DOYMA, SL.

2002. p. 5-18.

3. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123 (suppl 1):21-49

4. Merletti F, Richardi L, Boffetta P. Proportion of lung tumors attributable to occupation. Epidemiol Prev 1999;4: 327-32.

5. Richardi L, Boffetta P, Simonato L, Forastiere F, Zambon P, Fortes Gaborieau V, et al. Occupational risk factors for lung

cancer in men and women population-based case-control study in Italy. Cancer Causes Control 2004;15:285-94.

6. International Agency for Research on Cancer. Overall evaluations of carcinogenity to humans. Lyon, 2004.

Disponible en: URL:http://www.iarc.fr

7. Van Zandwijk N. Aetiology and prevention of lung cancer. Eur Respir Mon 2001;17:13-33.

8. Pohlabeln H, Boffetta P, Ahrens W, Merletti F, Agudo A, Benhamou E, et al. Occupational risks for lung cancer among

nonsmokers. Epidemiology 2000;11:532-8.

9. Kreuzer M, Germen M, Kreienbrock L, Wellmann J, Wichmann HE. Lung cancer in lifetime nonsmoking men – results

of a case-control study in Germany. Br J Cancer 2001;84:134-40.

10. Hauptmann M, Pohlabeln H, Lubin JH, Jöckel KH, Ahrens W, Brüske-Hohlfeld I, et al. The exposure-time response

relationship between occupational asbestos exposure and lung cancer in two german case-control studies. Am J

Ind Med 2002;41:89-97.

11. Ruano-Ravina A, Figueiras A, Barreiro-Carracedo MA, Barros-Dios J. Occupation and smoking as risk factors for lung

cancer: a population-based case-control study. Am J Ind Med 2003;43:149-55.

12. Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, Young R, Ahrens W, Boffetta P, et al. Occupational exposure to carcinogens

in the European Union. Occup Environ Med 2000;57:10-8.

13. González CA, Agudo A. Occupational cancer in Spain. Environ Health Perspect 1999;107 (suppl 2):273-77.

14. Ruano-Ravina A, Figueiras A, Barros-Dios JM. Lung cancer and related risk factors: an update of the literature.

Public Health 2003; 117:149-56.

15. De Castro García J, Fernández Sánchez JL, Antolín García MT, Cordovilla Pérez R, Hernández Mezquita MA, González Ruíz

JM. Otros factores de riesgo. En: Grupo de estudio CB-SOCALPAR editores. El carcinoma broncopulmonar en Castilla y

León, año 1997. Sociedad Castellano-Leonesa de Patología Respiratoria (SOCALPAR). Bilbao: Cagegraf; 2000. p. 65-80.



33

16. Martínez González C. Neoplasia pulmonar asociada a la exposición laboral. Arch Bronconeumol 2003;39 (supl

4):15-7.

17. Brüske-Hohlfeld I. Occupational cancer in Germany. Environ Health Perspect 1999;107:253-8.

18. Badorrey MI, Monsó E, Teixidó A, Pifarré R, Rosell A, Llatjós M. Frecuencia y riesgo de neoplasia broncopulmonar

relacionada con asbesto. Med Clin (Barc) 2001;117:1-6.

19. Martínez C, Monsó E, Quero A. Enfermedades pleuropulmonares asociadas con la inhalación de asbesto. Una

patología emergente. Arch Bronconeumol 2004;40:166-77.

20. Lee PN. Relation between exposure to asbestos and smoking jointly and the risk of lung cancer. Occup Environ Med

2001;58:145-53.

21. Smith AH, Lopipero PA, Barroga VR. Meta-analysis of studies of lung cancer among silicotics. Epidemiology

1995;6:617-24.

22. Sorahan T, Esmen NA. Lung cancer mortality in UK nickel-cadmiun battery workers, 1947-2000. Occup Environ Med

2004;61:108-16.

23. Lange P, Vestbo J. Lung Cancer. Eur Respir Mon 2000;15:92-104.

24. Wu X, Delclos GL, Annegers JF, Bondy ML, Honn SE, Henry B, et al. A case-control study of wood dust exposure,

mutagen sensitivity and lung cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995;4:583-8.

25. Stellman SD, Demers PA, Colin D, Boffetta P. Cancer mortality and wood dust exposure among participants in the

American Cancer Society Cancer Prevention Study-II (CPS-II). Am J Ind Med 1998;34:229-37.

26. Heederik D. Epidemiology of occupational respiratory diseases and risk factors. Eur Respir Mon 2000; 15:429-47.

27. Bhatia R, Lopipero P, Smith AH. Diesel exhaust exposure and lung cancer. Epidemiology 1998;9:84-91.

28. Boffetta P, Dosemeci M, Gridley G, Bath H, Moradi T, Silverman D. Occupational exposure to diesel engine emis-

sions and risk of cancer in swedish men and women. Cancer Causes Control 2001;12:365-74.

29. Veglia F, Vineis P, Berrino F, Cerulli Ddel S, Giurdanella MC, Tumi Fiorini L, et al. Determinants of exposure to envi-

ronmental tobacco smoke in 21.588 italian non-smokers. Tumori 2003; 89:665-8.

30. Wells AJ. Lung cancer from passive smoking at work. Am J Public Health 1988;88: 1025-9.



34

CUESTIONARIO01.- Las principales causas del cáncer de pulmón son:

a.- Tabaquismo pasivo y radón domiciliario

b.- Amianto y productos químicos

c.- Arsénico inorgánico, níquel y cromo

d.- Tabaquismo activo y carcinógenos del medio laboral

e.- Ninguna de las anteriores

02.- ¿Qué porcentaje de cánceres de pulmón se creen derivados de los carcinógenos del

medio laboral?

a.- Un 6% en hombres y un 0,9% en mujeres

b.- Un 5% en hombres y un 10% en mujeres

c.- Un 9-15% en hombres y un 5% en mujeres

d.- Un 5% en hombres y un 15% en mujeres

e.- Un 15% en hombres y un 10% en mujeres

03.- Entre las limitaciones que podemos encontrar en los estudios que evalúan el papel de

los carcinógenos laborales en el C P, son ciertas las siguientes:

a.- No es fácil precisar el tiempo e intensidad de la exposición

b.- La dificultad para identificar los agentes tóxicos

c.- Conocer el riesgo atribuible al consumo de tabaco en cada paciente

d.- La existencia de largos períodos de latencia entre exposición y tumor


04.- Se consideran carcinógenos del grupo 1

a.- Polvo de madera, humo de tabaco y formaldehído

b.- Berilio, asbesto y cobalto

c.- Cadmio, cromo y plomo

d.- Radón, níquel y sílice

e.- Acrilonitrilo y acetaldehído

05.- Se consideran carcinógenos del grupo 2A

a.- Arsénico y radón

b.- Hierro y plomo

c.- Formaldehído y acrilamida

d.- DDT y gas mostaza

e.- Insecticidas sin arsénico y níquel

06.- Se consideran carcinógenos del grupo 2B

a.- Humos de soldadura y de motores diesel

b.- Cadmio y cromo

c.- Eter clorometílico y bisclorometílico

d.- Acetaldehído y formaldehído

e.- Cobalto y plomo



35

07.- ¿Cuales de los siguientes trabajos pertenecen a la lista A?

a.- Minería, industria del metal y trabajadores del caucho

b.- Astilleros, industria del vino y trabajos en tejados

c.- Fundición de cadmio, deshollinadores y producción de gas mostaza

d.- Trabajos de aislamiento, gas y salas de imprenta

e.- Producción de aluminio

08.- Cuales de los siguientes trabajos pertenecen a la lista B

a.- Producción de baterías, acero y aluminio

b.- Minería de talco, hierro y asbesto

c.- Pigmentos cromados

d.- Deshollinadores de chimeneas

e.- Fundiciones de hierro

09.- ¿Qué porcentaje de los fallecimientos por cáncer se han atribuido en España a los carci-

nógenos de medio laboral?

a.- Un 10 %

b.- Un 4%

c.- Un 6%

d.- Un 15%

e.- Un 0,9%

10.- En Europa, el porcentaje aproximado de trabajadores expuestos a productos canceríge-

nos en su medio laboral es:

a.- 23%

b.- 32%

c.- 30%

d.- 18%

e.- 28%

11.- El mayor porcentaje de fallecimientos por tumores relacionados con los carcinógenos

del medio laboral corresponde a:

a.- Colon

b.- Estómago

c.- Vejiga

d.- Pulmón

e.- Pleura

12.- Las posibilidades de atribuir un cáncer de pulmón a los agentes del medio laboral

aumentan cuando:

a.- La exposición es intensa, al menos 5 años, y con un período mínimo de latencia de 10 años.

b.- La exposición es intensa, al menos 10 años, y existe un período mínimo de latencia de 5 años

c.- La exposición es indeterminada y el paciente no es fumador



36

d.- La exposición es intensa, de corta duración y el paciente no es fumador

e.- El paciente es exfumador

13.- El agente laboral responsable del mayor número de casos de cáncer de pulmón en

Europa es:

a.- Sílice

b.- Amianto

c.- Radón

d.- Productos químicos

e.- Cadmio

14.- Cual de las siguientes afirmaciones relativas al asbesto es falsa:

a.- Tienen riesgo de padecer CP los trabajadores expuestos directamente y personas que tienen

contacto indirecto

b.- Está previsto que deje de comercializarse en 2005

c.- Se incluyen como fibras anfíbolas: crocidolita, amosita y crisotilo

d.- Es un material resistente y buen aislante térmico

15.- Se ha encontrado un efecto sinérgico del tabaco, potenciador del cáncer de pulmón, al

menos con:

a.- Asbesto y radón.

b.- Asbesto y metales

c.- Radón y productos químicos

d.- Polvo de madera

e.- Ninguno de los anteriores

16.- Cual de las siguientes afirmaciones relativas al radón es falsa:

a.- Es un gas derivado del radio

b.- Su inhalación da lugar a la irradiación del tracto respiratorio

c.- La exposición laboral tiene lugar principalmente en túneles y minas subterráneas.

d.- Cuando coexiste el consumo activo de tabaco y exposición a radón, aumentan las posibilida-

des de desarrollar CP

e.- El riesgo de padecer CP se relaciona con la intensidad pero no con la duración de la exposición

17.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a.- Según datos de metaanálisis el contacto prolongado con sílice multiplica por 2,2 el riesgo de

padecer cáncer de pulmón

b.- La exposición laboral al radón se da con más frecuencia en minas

c.- La exposición a metales como arsénico inorgánico, berilio, cromo y aluminio entraña mayor

riesgo de sufrir cáncer de pulmón

d.- El humo de tabaco ambiental puede ser causa de cáncer de pulmón en algunas profesiones

e.- El contacto con arsénico se produce fundamentalmente en la minería, fundiciones y manejo

de insecticidas



37

18.- El humo de tabaco ambiental:

a.- No es causa de CP

b.- Causa CP sólo cuando se inhala en espacios abiertos

c.- Tiene escasa relevancia patológica en el medio laboral

d.- Incrementa el riesgo de CP en el medio laboral alrededor de un 40%

e.- Contiene una cantidad despreciable de carcinógenos

19.- Los tumores de tipo microcítico son más frecuentes cuando la exposición a la que se

sometió el paciente fue:

a.- Radón, berilio e hidrocarburos aromáticos policíclicos

b.- Radón, hidrocarburos aromáticos y éter bisclorometílico

c.- Eter bisclorometílico, cromo y radón

d.- Hierro y DDT

e.- Todas las anteriores

20.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

a.- La soldadura con electrodos revestidos de cromo no es un factor de riesgo para el desarrollo

del cáncer de pulmón

b.- La exposición a cloruro de vinilo no incrementa el riesgo de carcinoma hepático y el contacto

con polvo de madera aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer de senos nasales

c.- La exposición a humos de motores diesel se asocia de manera importante con el cáncer de

pulmón

d.- Resulta relativamente sencillo identificar los carcinógenos existentes en el medio laboral y su

papel en la génesis del cáncer de pulmón.

e.- Las medidas para evitar el consumo de tabaco y el contacto con tóxicos del medio laboral son

importantes para prevenir la aparición de CP



38

Respuestas fascículo 3, capítulo X(Cáncer de pulmón de origen laboral)


Nombre:____________________________________________________________________



1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

8.- a b c d e

9.- a b c d e



39

10.- a b c d e

11.- a b c d e

12.- a b c d e

13.- a b c d e

14.- a b c d e

15.- a b c d e

16.- a b c d e

17.- a b c d e

18.- a b c d e

19.- a b c d e

20.- a b c d e



40


E n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s i n f e c c i o s a s d e o r i g e n o c u p a c i o n a l

41

ENFERMEDADES RESPIRATORIASINFECCIOSAS DE ORIGEN

OCUPACIONAL

Àngels OrcauServei d'Epidemiologia. Agencia de Salut Pública de Barcelona

María-Jesús RodríguezMutua ASEPEYO. Barcelona

Ca p í tu lo XI


42



Resumen

Las enfermedades infecciosas respiratorias son

aquellas en las que la interacción entre parásito y

huésped origina la enfermedad que tiene lugar

en el tracto respiratorio. La etiología ocupacional

pasa muchas veces desapercibida dentro de la

patología médica, unas veces por ignorancia del

clínico y otras, las mas frecuentes, por no tomar-

se en consideración esta posibilidad. El aparato

respiratorio, junto con el SNC y la piel, es el

órgano diana más afectado por agentes tóxicos,

alérgicos e infecciosos laborales.

Para definir el origen ocupacional de una patolo-

gía infecciosa respiratoria se ha de establecer

una relación de causalidad intrínsecamente labo-

ral, activa o pasiva, con el trabajo. Esto ocurre

cuando las materias o los procedimientos labora-

les son capaces de transmitir activamente la

infección, o de manera pasiva aumentan la sus-

ceptibilidad individual para contraerla en aquellos

trabajadores que llevan a cabo dichos trabajos

(1).

Cuando en el material o en el procedimiento

laboral se halla la fuente origen de la infección,

hablaremos de una relación directamente profe-

sional, intrínseca y activa (2). Sería el caso de las

enfermedades infecciosas respiratorias profesio-

nales del personal sanitario que se contagia y

enferma a través de los contactos clínicos, perso-


na a persona, con los pacientes enfermos que

atiende, y también a través de procedimientos

clínicos laborales que aumentan el riesgo de con-

tagio, como serian la provocación de la tos para

la inducción de los esputos, las intubaciones tra-

queo bronquiales terapéuticas o anestésicas, etc.

Un claro ejemplo sería el contagio por Mycobac-

terium tuberculosis del personal sanitario que

atiende, diagnostica y trata a enfermos con

tuberculosis (TB) pulmonar o laríngea. Asimismo

sucedería con cualquier patología producida por

la inhalación o micro aspiración de bacterias,

hongos, virus, presentes en el medio laboral y

que causan enfermedades respiratorias infeccio-

sas en personal sanitario, veterinario, de labora-

torio, trabajadores de mataderos, agricultores,

en cuyos medios abundan dichos microorganis-

mos.

En la patología del trabajo es conocida la suscep-

tibilidad que los silicóticos y los neumoconióticos

del carbón tienen para adquirir la TB. En el caso

de la silico-TB, el material de trabajo en forma de

polvo, al inhalarse no provocaría de forma activa

la TB, sino que determinaría la susceptibilidad

del trabajador, facilitando la enfermedad de una

forma pasiva. Los huéspedes de estos polvos

neumoconióticos aumentan su susceptibilidad

individual para infectarse y enfermar de TB al

43

ENFERMEDADES RESPIRATORIASINFECCIOSAS DE ORIGEN

OCUPACIONAL


44

disminuir las defensas personales frente a ella.

Definición de Enfermedad Profesional (EEPP):

“Es la enfermedad contraída a consecuencia del

trabajo ejecutado por cuenta ajena en las activi-

dades que se especifiquen en el cuadro que se

apruebe por las disposiciones de aplicación y

desarrollo de esta Ley General (3), y que esté

provocada por la acción de los elementos y sus-

tancias que en dicho cuadro se indiquen para

cada enfermedad profesional”. Esta es una defi-

nición legal y como tal, marca los límites a los

que nos debemos ceñir. Para que una determina-

da enfermedad sea calificada como profesional

en España, no basta que la misma provenga del

trabajo, sino que el peculiar régimen jurídico de

esta contingencia exige que dicha enfermedad

esté incluida en dicha Lista (4). Lo que establece

diferencias con respecto a otros países de la

Unión Europea.

Cuadro de Enfermedades Profesionales: En

nuestro país se consideran legalmente enferme-

dades profesionales las comprendidas en la

Lista del Cuadro Anexo al Real Decreto

1995/1978 (3), en cuyo apartado D: enferme-

dades profesionales infecciosas y parasitarias,

podrán incluirse las enfermedades infecciosas

respiratorias como tales, en el aparatado D/3:

“enfermedades infecciosas o parasitarias trans-

mitidas al hombre por los animales o por sus

productos y cadáveres”, y en el apartado D/4:

“enfermedades infecciosas y parasitarias del

personal que se ocupa de la prevención, asis-

tencia y cuidado de los enfermos y en la inves-

tigación” (Tabla 1).


ENFERMEDAD PROFESIONAL D/3

Enfermedades Infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus productos ycadáveres (para el tétanos se incluirán también los trabajos con excretas humanas o animales).

- Trabajos susceptibles de poner en contacto directo con animales, vectores o reservorios de la infección o

sus cadáveres.

- Manipulación o empleo de despojo de animales.

- Carga o descarga de transportes y manipulación de productos de origen animal

- Personal al servicio de laboratorios de investigación biológica o biología clínica. (humana o veterinaria) y

especialmente los que comporten utilización o cría de animales con fines científicos

- Personal sanitario al servicio de hospitales, sanatorios y laboratorios.

ENFERMEDAD PROFESIONAL D/4

Enfermedades infecciosas y parasitarias del personal que se ocupa de la prevención, asistencia y cuidadode enfermos y en la investigación.

- Trabajos del personal sanitario y auxiliar que contacten con estos enfermos, tanto en instituciones cerra-

das, abiertas y servicios a domicilio.

- Trabajos en laboratorios de investigación y de análisis clínicos.

- Trabajos de toma, manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados y aquellos otros que

entrañan contacto directo con estos enfermos (hepatitis vírica)

Tabla I: Lista de enfermedades profesionales


En los casos de la silico-TB y la asbesto-TB, la

Lista las contempla en el apartado C: enfermeda-

des profesionales provocadas por la inhalación

de sustancias y agentes no comprendidos en

otros apartados, dentro del apartado C 1/a:

“Silicosis, asociada o no a TB pulmonar”, y C1/b:

“Asbestosis, asociada o no a TB pulmonar.

Enfermedad relacionada con el trabajo: Hay que

distinguir entre el concepto legal anteriormente

explicado para la enfermedad profesional y el

concepto de enfermedad ocupacional, que sim-

plemente establece una relación con el trabajo.

Todas las enfermedades de origen ocupacional

que no están incluidas en la Lista de enfermeda-

des profesionales, pero en las que se demuestra

una relación directa con el trabajo realizado, se

engloban dentro del concepto de enfermedad

relacionada con el trabajo y deberán ser declara-

das como accidente de trabajo (5).

TuberculosisLa TB es una enfermedad contagiosa causada

por bacterias del complejo M.tuberculosis com-

plex, y es una de las principales causas de mor-

talidad y morbilidad en el mundo, con 7-8 millo-

45

C.1/A.-SILICOSIS, ASOCIADA O NO A TUBERCULOSIS PULMONAR

- Trabajos expuestos a la inhalación de polvo de sílice libre y especialmente:

- Trabajos en minas, túneles, canteras, galerías

- Tallado y pulido de rocas siliceas, trabajos de cantería

- Trabajos en seco de trituración, tamizado y manipulación de minerales y rocas

- Fabricación de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos, fabricación y conserva-

ción de los ladrillos a base de sílice

- Fabricación y manutención de abrasivos y polvos detergentes

- Trabajos de desmoldeo, desbarbado y desarenado en las fundiciones

- Trabajos con muelas(pulido, afinado) que contengan sílice libre

- Trabajos en chorro de arena y esmeril

C.1/b.-ASBESTOSIS, ASOCIADA O NO A LA TUBERCULOSIS PULMONAR O AL CÁNCER DE PULMÓN

- Trabajos expuestos a la inhalación de polvo de amianto(asbesto) y especialmente:

- Trabajos de extracción, manipulación y tratamiento de minerales o rocas amiantíferas

- Fabricación de tejidos, cartones y papeles de amianto

- Tratamiento preparatorio de fibras de amianto(cardado, hilado, tramado, etc.)

- Aplicación de amianto a pistola(chimeneas, fondo de automóviles y vagones)

- Trabajos de aislamiento térmico en construcción naval y de edificios y su destrucción

- Fabricación de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra

incendios, de filtros de cartón de amianto, de juntas de amianto y Caucho

- Desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto

Tabla II: Enfermedad profesional C.1/Neumoconiosis



46

nes de casos anuales y 2-3 millones de muertes

(6). La TB no está distribuida de manera homo-

génea en toda la población. Hay grupos con pre-

valencias superiores a la población general, como

los contactos de casos con TB pulmonar, las per-

sonas extranjeras procedentes de países con alta

endemia, los indigentes, los internos en institu-

ciones penitenciarias, los alcohólicos, los usua-

rios de drogas por vía parenteral y las personas

mayores de 65 años. La infección por VIH es el

factor de riesgo más importante de progresión a

enfermedad en personas con infección tuberculo-

sa latente (7).

La probabilidad que una persona expuesta a M

tuberculosis se infecte depende de la concentra-

ción de partículas infecciosas en el aire y de la

duración de la exposición. Los enfermos con TB

pulmonar bacilífera, la presencia de tos, tener

una RX de tórax cavitada, no protegerse la boca

al estornudar o toser y aquellos con tratamientos

inadecuados, tienen mayores posibilidades de

transmitir la infección. Asimismo, la exposición en

espacios pequeños y cerrados, la escasa o inade-

cuada ventilación que no permita la dilución y eli-

minación de los núcleos infecciosos y la recircula-

ción de núcleos infecciosos, son características

ambientales que favorecen la transmisión (7).

Debido a la diferente prevalencia de infección

tuberculosa en la población y al diferente riesgo

de infección y enfermedad, hay profesiones que

presentan mayor riesgo de TB, estando reconoci-

da como enfermedad ocupacional. Entre ellas se

encuentran los profesionales de la salud, los tra-

bajadores en instituciones penitenciarias, los tra-

bajadores de servicios personales dedicados a

grupos de alto riesgo (alcohólicos, UDVP, inmi-

grantes, indigentes, etc.) y los trabajadores en

industrias extractivas de minerales (3). En otros

ámbitos profesionales, se ha demostrado trans-

misión ocupacional en trabajadores de empresas

Tabla III: Comparación de las situaciones laborales de los pacientes de TB detectados durante 1999-2003y las de la población general de Barcelona del 2001.

Casos TB 1999-2003 N=1887(%)

Barcelona 2001 N=1491609

p

Población activa Ocupados 704 (37,3) 43,3 % Servicios sanitarios y sociales

57 (8,1) 6,7 % ns

Servicios personales y domésticos

83 (11,8) 7,7 p=0,0005

Enseñanza 25(3,5 ) 4,56 % Parados 299 (15,8) 7,2% Población no activa 46,8 % 51,4% Jubilado o pensionista 373 (19,8) 18,7% Incapacidad permanente

22 (1,2) 2%

Estudiante/escolar 153 (8,1) 16,8% Trabajo doméstico 305 (16,2) 8,6% Otras situaciones 31 (1,6) 5,3%




47

que procesan residuos sanitarios (8) y en emple-

ados de funerarias (9).

En Barcelona, el Programa de Prevención y

Control de la Tuberculosis, recoge la profesión de

todos los casos notificados en la ciudad. Entre

1999 y 2003, se detectaron 2658 casos en

Barcelona, de los cuales, en 771 (29%) esta

información no estaba disponible. La distribución

de la situación laboral de los casos, comparada

con la población de Barcelona en 2001 (10), se

muestra en la Tabla 3. En las personas ocupadas,

encontramos diferencias respecto a la población

general, en aquellas que se dedican a trabajos en

servicios personales y domésticos. Esta diferen-

cia la atribuimos al número creciente de inmi-

grantes que trabajan en tareas domésticas y que

la tasa de incidencia de TB en este colectivo es

superior a la de la población general.

Trabajadores Sanitarios: La transmisión ocupa-

cional de la TB se reconoció como un problema

emergente en los hospitales de Europa y EEUU a

mediados de los ochenta al aparecer diversos

brotes nosocomiales de TB multidrogoresistentes

(MDR) y relacionados con unidades que trataban

pacientes con SIDA. Más de 20 trabajadores sani-

tarios resultaron afectados en EEUU con TB-MDR

y 10 de ellos fallecieron (11). La aparición de

estos brotes llevaron a la publicación de guías de

prevención y a la progresiva aplicación de diver-

sos planes de control de la infección para conse-

guir las tres metas fundamentales para disminuir

el riesgo de transmisión nosocomial: diagnóstico

precoz de enfermos bacilíferos, aislamiento respi-

ratorio correcto y tratamiento eficaz de personas

con TB. A mediados de los noventa las tasas de

conversión tuberculínica en hospitales america-

nos estaban entre el 3 y el 5% (11). Estudios más

recientes han publicado tasas de conversión infe-

riores al 1%, y se ha relacionado la transmisión

con medidas de protección deficientes en salas de

necropsia, ventilación inadecuada y falta de aisla-

miento respiratorio (12,13,14).

En España, brotes de TB-MDR afectaron a enfer-

mos con SIDA y personal sanitario de diversos

hospitales, con letalidades de alrededor del 90%

(15,16,17). En un estudio realizado en Barcelona

en estudiantes de enfermería que realizaban sus

prácticas clínicas en un hospital general de tercer

nivel, encontraron tasas de conversión anual del

3,8 % (18). En otro trabajo en que se estudió la

incidencia de TB activa entre trabajadores de un

hospital general entre 1988 y 2002, encontraron

incidencias superiores a la de la población gene-

ral (9). El riesgo de transmisión se ha evaluado

también en laboratorios de micobacteriología y

en un estudio multicéntrico realizado en 26 hos-

pitales españoles en el año 2000, encontraron un

cumplimiento inadecuado de las medidas de pro-

tección recomendadas (20).

En los países occidentales donde la TB va disminu-

yendo su incidencia debido al mejor control de la

enfermedad y al tratamiento de alta efectividad en

las personas infectadas por VIH, la transmisión

nosocomial de la enfermedad ha ido disminuyen-

do. En un trabajo realizado en un hospital de EEUU

localizado en una área con elevada incidencia, la

tasa de conversión tuberculínica se relacionó con

la edad, la vacunación con BCG y con un salario

anual bajo, sugiriendo los autores que estos facto-

res se relacionaban más con transmisión comuni-

taria que ocupacional (21). A pesar de ello todavía

pueden presentarse brotes a partir de enfermos

con TB no detectada y afectar a otros pacientes y

trabajadores, como en un reciente brote en un

hospital de EEUU en que aparecieron 6 casos de

TB entre pacientes y trabajadores, con un patrón

idéntico en el análisis molecular (22).

A escala mundial la TB sigue siendo un problema

muy importante y en los países de renta baja,

donde las tasas de incidencia son muy elevadas y

los programas de prevención y control precarios,

el riesgo de transmisión nosocomial y ocupacional

es relevante. En abril de 2003 en un hospital de

Taipei, y en el contexto de la epidemia de

Síndrome Agudo Respiratorio Grave (SARG), al

evaluar un trabajador como posible afectado, se

realizó vigilancia activa de otros casos entre traba-

jadores y se diagnosticaron 60 casos de TB (23).


48

En países como Perú, con programas de control de

la TB efectivos en la comunidad, la transmisión

nosocomial y ocupacional de TB y de TB-MDR en

los hospitales es todavía una realidad (24,25).

En Barcelona, en los años 2002 y 2003 se detec-

taron 9 brotes de TB con tres o más casos, que

afectaron a un total de 31 enfermos; la mayoría

se produjeron en el ámbito familiar (5, tasa de

ataque: 43%). Destacamos un brote en un cen-

tro psiquiátrico en el que a partir de una pacien-

te bacilífera , con tres meses de retraso diagnós-

tico, se detectaron tres casos secundarios, uno

de los cuales era el médico del centro. Como fac-

tor de riesgo para la infección o la enfermedad se

encontró el contacto de dos o más horas al día

con los pacientes ingresados. (Servei d’Epide-

miologia ASPB, datos no publicados) .

La TB es un riesgo en algunas profesiones. El

correcto cumplimiento de las recomendaciones de

control minimiza la transmisión ocupacional en

sanitarios (7). Asimismo, la correcta evaluación

de riesgos laborales en profesiones que pueden

estar en contacto con enfermos con TB, con la

realización de cribajes periódicos y adecuados

tratamientos de la infección latente deben mini-

mizar la transmisión (26). Por otro lado, el diag-

nóstico precoz de los casos infecciosos, el ade-

cuado seguimiento del tratamiento y el correcto

estudio de contactos tanto familiares como labo-

rales, reducirá la endemia tuberculosa y por tanto

disminuirá el riesgo ocupacional de TB.

LegionelosisLegionella pneumophila es la bacteria responsa-

ble de dos cuadros bien diferenciados tanto des-

de un punto de vista clínico como epidemiológi-

co: la enfermedad de los legionarios y la fiebre

de Pontiac. Ambos procesos se caracterizan ini-

cialmente por anorexia, malestar, dolor muscular

y cefalea, seguida de fiebre alta y escalofríos, y

en ocasiones de tos seca, dolor abdominal y dia-

rrea. En la enfermedad de los legionarios se pre-

senta neumonía que puede ser bilateral y ame-

nazar la vida del enfermo, mientras que la fiebre

de Pontiac regresa espontáneamente en pocos

días (27). En 1976 se reconoció por primera vez

el brote de neumonías entre los asistentes a la

convención de legionarios en Filadelfia y poste-

riormente se identificaron retrospectivamente

otros brotes acaecidos ya en 1957 en Minesota, y

el primer caso esporádico en 1947 (27).

Las neumonías por L. pneumophila son relativa-

mente frecuentes y suponen entre el 0,5 y el 5%

de todas las neumonías adquiridas en la comuni-

dad. Dado que éstas presentan una incidencia en

torno a 200 casos por 100.000 hb según la

encuesta de morbilidad hospitalaria, significa que

en España cada año aparecerían aproximada-

mente entre 400 y 4000 episodios, y a estas

cifras deberían añadirse los casos nosocomiales y

los que no ingresan en hospitales. Es de destacar

la facilidad diagnóstica que supone en nuestros

días la prueba de detección del antígeno en orina

que facilita un rápido diagnóstico.

El reservorio es acuoso, el enfermo generalmen-

te se contagia a partir de las emisiones de torres

de refrigeración, humidificadores, condensadores

evaporativos, duchas y en general cualquier

medio que pueda aerosolizar esta bacteria. En 2-

10 días la persona infectada presentará clínica,

siendo muy importante un diagnóstico precoz y

un tratamiento adecuado.

Se han identificado diversos serogrupos de

Legionella pneumophila siendo el serogrupo 1 el

responsable de los brotes comunitarios y de los

casos aislados en población inmunocompetente,

mientras que los otros serogrupos producen

patología en pacientes inmunodeprimidos.

En ocasiones puede producir brotes epidémicos

de neumonías generando gran alarma social y

con una letalidad importante. Estos brotes pue-

den ser de origen comunitario o nosocomial.

España en los últimos años se han detectado

algunos muy importantes como el ocurrido en

Murcia (28) en el 2001 con más de 800 casos

sospechosos (Tabla 4) que pueden generar algu-

nos casos relacionados con el trabajo. En este




49sentido, en Barcelona en los últimos años se han

detectado diversos casos aislados o brotes rela-

cionados al menos en parte con el trabajo:

BROTE ENTRE LOS MECÁNICOS QUE REPARA-BAN UN BARCO DE CARGASe afectaron los dos trabajadores que desmonta-

ron la bomba de agua, desafortunadamente fue-

ron diagnosticados repetidamente de gripe y

fallecieron. La investigación posterior mediante

técnicas de epidemiología molecular evidenció

que la cepa de Legionella pneumophila cultivada

a partir de una muestra de tejido pulmonar era la

misma que la hallada en una muestra del circuito

de refrigeración de la bomba de agua (29).

BROTE ENTRE LOS TRABAJADORES DE UNAEMPRESA DE TRANSPORTESSe afectaron tres trabajadores de un grupo que

se duchaba en las instalaciones de la empresa.

Se trataba de una instalación basada en energía

solar y la investigación objetivó que la tempera-

tura del agua en el acumulador no alcanzaba

temperaturas óptimas, apreciándose crecimiento

de Legionella pneumophila. En este caso no se

trataría de una enfermedad profesional.

BROTE DE VALLCARCATodos los casos eran residentes en la zona, visi-

tantes de dos centros sanitarios de la zona o

pacientes ingresados en estos centros, salvo un

paciente que trabajaba en un quiosco muy próxi-

mo al foco del brote (una torre de refrigeración

de uno de estos centros sanitarios). No obstante

este caso tampoco reúne las características de

enfermedad profesional dadas las características

laborales del paciente.

Los casos descritos no constituyen una casuística

importante pero muy probablemente son la “pun-

ta del iceberg” ya que solo serían una pequeña

parte del total de casos de legionelosis de origen

ocupacional que se producen en España. Sería

deseable que los registros de enfermedades de

declaración obligatoria y de enfermedades profe-

Año Ciudad Casos Fuente Referencia

1973 Benidorm (Alicante) 8 Hotel Ann Int Med 1979

83-88 Badalona (Barcelona) 51 Hospital Med Clin (Barc) 89

1983 Castillejos (Zaragoza) 81 Agua caliente Med. Militar, 84?

1983 Llutxent (Valencia) 35 Agua potable Enf Inf Micr Clin 94

1984 Calella (Barcelona) 32 Duchas hotel Med Clin (Barc)87

1988 Barcelona 56 Mov. tierras Med Clin (Barc) 89

1991 Almuñecar (Granada) 91 Torre refrig. Bol Microbiol Sem 91

1997 Alcalá de Henares (Madrid) 224 Torre refrig. Bol Microbiol Sem 97

2000 Vigo (Pontevedra) 35 ? Congreso SEE-2001

2000 Barrio Barceloneta (BCN) 54 Torre refrig. Sujeto a revisión

99-03 Alcoi (Alicante) >155 ? Congreso SEE-2001

2001 Murcia >800 Torre refrig. Eurosurv. Week. 2001

2002 Mataró 125 Torre refrig. Sesión IMSP 20022004 Barcelona (Vallcarca) 30 Torre refrig. Serv. Epid. ASPB

Tabla IV: Brotes más importantes de legionelosis en España



50

sionales mejorasen su exhaustividad a fin de que

se conociera mejor este problema.

MEDIDAS PREVENTIVASLa legionelosis afecta especialmente a la pobla-

ción anciana y con factores de riesgo, pero ello

no implica que la población laboral esté libre de

contraer esta enfermedad. Sería muy improbable

que un trabajador se afectara en un brote noso-

comial causado por un serogrupo de legionela

distinto del 1, pero puede afectarse en brotes

comunitarios causados por L.pneumophila sero-

grupo 1, especialmente si el inóculo es muy

importante y si el trabajador presenta algún fac-

tor de riesgo (tabaco, EPOC, edad avanzada) Por

tanto, los trabajadores de instalaciones de riesgo

deben llevar equipos de protección personal ade-

cuados. En este sentido el brote presentado en

relación con el barco de carga permitió recomen-

daciones estrictas para los mecánicos de barcos

y en el brote ocurrido en las instalaciones de

energía solar se recomendó alcanzar temperatu-

ras óptimas para evitar el crecimiento de

Legionella pneumophila mediante un sistema

suplementario (calentador eléctrico).

Enfermedades emergentesAl inicio del siglo XXI, las enfermedades infecciosas

todavía se consideran una amenaza para la pobla-

ción independientemente de su edad, sexo o condi-

ción social, causando gran impacto tanto en la mor-

bilidad como en la mortalidad. A pesar de los gran-

des avances en los tratamientos y la prevención,

siguen apareciendo nuevas enfermedades infeccio-

sas y reemergiendo otras que se creía que estaban

bajo control (30). Como enfermedades emergentes

se entiende aquellas enfermedades infecciosas que

han incrementado su incidencia en humanos en los

últimos dos decenios o que amenazan de aumentar

en un futuro muy próximo.

Han contribuido a la emergencia de las enferme-

dades infecciosas cambios sociales, tecnológicos

o ambientales (31). Así, factores sociales como

el crecimiento explosivo de la población mundial,

el empobrecimiento, las grandes migraciones

urbanas y los conflictos civiles y las guerras han

contribuido a esta emergencia. También factores

ambientales como deforestaciones o reforesta-

ciones y cambios en los ecosistemas acuáticos o

el calentamiento del planeta, exponen a grupos

de población a insectos, animales o a fuentes

ambientales poco usuales o a nuevos microorga-

nismos. Por otro lado, el aumento de grupos de

población altamente susceptibles como los tras-

plantados o los que reciben terapias inmunosu-

presoras han contribuido al resurgimiento de

enfermedades ya conocidas o a la aparición de

infecciones por microorganismos resistentes a

determinados antibióticos. Finalmente, los viajes

internacionales y el comercio transnacional han

facilitado la exposición a microorganismos no

habituales y la consecuente aparición de enfer-

medades “tropicales” en zonas inusuales.

Todos estos factores han contribuido a la aparición

de infecciones respiratorias en personas que viven

y trabajan en áreas bajo intensos cambios, que

incrementan la exposición del hombre a nuevos

microorganismos o a microorganismos poco usua-

les, así como la afectación del personal sanitario y

de laboratorio que atiende a estos pacientes

durante su estancia en los centros sanitarios.

La emergencia de nuevos patógenos y la apari-

ción de nuevas manifestaciones de patógenos ya

conocidos han puesto de manifiesto la necesidad

de establecer un diagnóstico etiológico en

pacientes con patología respiratoria.

Ejemplos recientes de infecciones respiratorias

emergentes incluyen el síndrome respiratorio

agudo grave, la gripe aviar, el síndrome pulmo-

nar por Hantavirus, la enfermedad pulmonar por

virus Nipah o la enfermedad respiratoria aguda

por virus Hendra.

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE(SRAG)En Noviembre del año 2002 se diagnosticaron los

primeros casos de neumonía atípica causada por


un nuevo coronavirus en la región de

Guangdong, en el Sur de la China (32). Este nue-

vo coronavirus (SARS-CoV) con fuerte tropismo

pulmonar presentó una notable capacidad pato-

génica y letalidad: hasta agosto de 2003, se

afectaron un total de 8422 personas de 29 paí-

ses, de las cuales 916 fallecieron. El principal

mecanismo de transmisión fue el contacto direc-

to de las mucosas con secreciones respiratorias

infectadas y se originaron tres casos secundarios

por cada caso índice.

El SRAG se relacionó de forma clara con el lugar

de trabajo y con las actividades laborales des-

arrolladas (33). En los distintos brotes de China,

más de un tercio de los casos se detectaron en

personas que manipulaban, sacrificaban o vendí-

an animales destinados al consumo y en perso-

nas que preparaban o servían este tipo de comi-

da. Otro colectivo especialmente afectado fue el

personal sanitario detectándose alrededor del

30% de los casos. Los procedimientos que tuvie-

ron un riesgo más elevado fueron aquellos que

generaban aerosoles, las intubaciones, succiones

y la ventilación no invasiva a presión positiva. Sin

embargo, también se detectaron casos entre

personal sanitario que desarrollaba su actividad

en unidades de bajo riesgo (34). Así, por ejem-

plo, en un hospital de Vietnam se produjo un

brote con unas tasas de ataque entre el colectivo

médico de 16%, entre el personal de enfermería

de 35% y entre otro personal con contacto con

pacientes de 53%. En la mayoría de ocasiones, la

aplicación estricta de medidas de aislamiento

aéreo, de contacto y de la transmisión por gotas

de pflugge proporcionó protección efectiva al

personal sanitario (35). También se identificaron

algunos casos de transmisión en pasajeros y tri-

pulación de viajes aéreos que facilitaron la

extensión del SRAG a otros países.

GRIPE AVIAREn 1997, Hong Kong declaró los primeros casos en

humanos de gripe A causada por un virus alta-

mente patógeno para el pollo. Este virus (H5N1)

infectó a 18 personas de las cuales 6 fallecieron.

En febrero 2003 un nuevo brote de gripe aviar por

el virus H5N1 se declaró en dos países asiáticos

(Vietnam y Tailandia) con 34 afectados, de los

cuales 23 murieron (Vietnam: 22 casos, 15 muer-

tos; Tailandia:12 casos, 8 muertos) (36). Este

brote coincidió con brotes en los pollos en 8 países

asiáticos que incluyeron Vietnam y Tailandia. En

agosto de 2004, se declararon 3 muertes en

Vietnam por gripe aviar coincidiendo con brotes de

infección en los pollos del país, así como en China,

Indonesia y Tailandia (37). Las investigaciones

realizadas determinaron que la transmisión se

produjo por el contacto estrecho con pollos vivos

infectados, por lo que se estableció la recomenda-

ción de uso de equipos de protección personal a

matarifes, transportistas y a todas aquellas perso-

nas en cuya ocupación contactaban directamente

con animales infectados.

SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUSEn 1993 en el suroeste de los Estados Unidos se

detectó un brote de enfermedad causada por un

nuevo hantavirus que afectaba principalmente el

aparato respiratorio. A finales de 1993, se habían

identificado casos en 20 estados más. La princi-

pal vía de transmisión es a través de aerosoles

contaminados con orina o heces de los roedores.

La infección afecta a personas que viven o traba-

jan en bosques o granjas así como a personal de

laboratorio (27).

VIRUS NIPAHEn 1998 y 1999 se produjo un importante bro-

te en Malasia de enfermedad pulmonar y ence-

falitis causado por el virus Nipah. Se infectaron

un total de 265 personas de las cuales 105

murieron.

El 93% de los casos declararon exposición ocu-

pacional a cerdos (38). Se cree que el riesgo de

transmisión del animal al hombre es bajo y,

hasta el momento, la transmisión de persona a

persona no ha sido declarada. Sin embargo,

debido a que las secreciones respiratorias de un


51



52

paciente infectado contienen virus, el personal

de laboratorio debe manejar las muestras sos-

pechosas como de alto nivel de bioseguridad.

VIRUS HENDRAEn Australia en 1994, 1995 y 1999 se detectaron

brotes de síndrome gripal con neumonía y ence-

falitis en personas en cuyos trabajos tenían con-

tacto con caballos. El personal de laboratorio que

maneja muestras de pacientes sospechosos de

estar infectados, deben tomar medidas de pro-

tección adecuadas (39).



53

Bibliografía

1. Martínez C, Rego G. Enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Arch Bronconeumol 2000; 36: 631-44.

2. Morgan WKL, Seaton A. Occupational Lung Disease; 2ª edition. London: WB Saunders Company, 1984.

3. Nueva lista de Enfermedades Profesionales. 1979. Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. R.D. 1995/1978, de

12 de mayo. BOE num. 203 (19919-19915), 1978.

4. Rodríguez-Bayarri MJ. Tuberculosis-enfermedad profesional. Arch Bronconeumol 1998; 34: 412.

5. Monsó E. Neumología: enfermedades ocupacionales. Arch Bronconeumol 2003; 39: 1.

6. Harries AD Applying advances to the developping world for TB and VIH control. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: S65-

S70.

7. Centers For Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tubercu-

losis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43

8. Johnson KR, Braden CR, Cairns KL, Field KW, Colombel AC, Yang Z et al. Transmission of Mycobacterium tubercu-

losis from medical waste. JAMA 2000 284:1701-2

9. Gershon RR, Vlahov D, Escamilla-Cejudo JA, Badawi M, McDiarmid M, Karkashian C et al. Tuberculosis risk in funer-

al home employees. J Occup Environ Med 1998 ; 40: 497-503

10. La ciutat en xifres. http://www.bcn.es

11. Sepkowitz KA .Tuberculosis Control in the 21st Century. Emerg Infect Dis. 2001; 7:259-62.

12. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald M and the Canadian Collaborative Group in Nosocomial Transmission of

Tuberculosis. Factors associated with tuberculin conversion in canadian microbiology and pathology workers. Am J

Resp Crit Care Med. 2003; 167: 599-602

13. Collins CH and Grange JM. Tuberculosis adquired in laboratory and necropsy rooms. Commun Dis Public Health.

1999; 2:161-7

14. Menzies D, Fanning A, Yuan L and FtzGerald JM and Canadian Collaborative Group in Nosocomial Transmission of

TB. Hospital ventilation and risk for tuberculosis infection in canadian health care workers. Ann Intern Med 2000;

133 : 779-89

15. Rullán JV, Herrera D, Cano R, Moreno V, Godoy P, Peiro EF et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistent

Mycobacterium tuberculosis in Spain. Emerg Infect Dis. 1996; 2:125-7



54

16. Rivero A, Márquez M, Santos J, Pinedo A, Sánchez MA, Esteve A et al. High rate of tuberculosis reinfection during

a nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis caused by Mycobacterium bovis strain B. CID

2001;31:159-61.

17. Cobo A, Asensio A, Moreno S, Navas E, Pintado V, Oliva J et al. Risk factors for nosocomial transmission of mul-

tidrug-resistant tuberculosis due Mycobacterium bovis among HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;

5: 413-8.

18. Lainez RM, Cònsul M, Olona M, Martínez-Ballarin JL, Miravitlles M, Vidal R. Infección tuberculosa en estudiantes de

enfermería. Prevalencia y virajes durante tres años de seguimiento. Med Clin (Barc) 1999; 113: 685-689

19. Casas X, Ruiz-Manzano J, Casas I, Andreo F, Sanz J, Rodríguez N et al. Tuberculosis en personal sanitario en un

hospital general. Med Clin (Barc) 2004; 122: 741-3.

20. Vaquero M, Gomez P, Romero M, Casal MJ; Spanish Group of Mycobacteriology. Investigation of biological risk in

mycobacteriology laboratories: a multicentre study. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:879-85

21. Larsen N, Biddle CL, Sotir MJ, White N, Parrott P, Blumberg HM. Risk of tuberculin skin test conversion among

health care workers: occupational versus community exposure and infection. CID 2002;35:796-801

22. Tipple MA, Heirendt W, Metchock B, Ijaz K, McElroy PD, Andre Am et al. Tuberculosis outbreak in a community hos-

pital. District of Columbia 2002. MMWR 2004; 53: 214-6

23. Chou MY, Sun CC, Yeh PF, Liu JH, Reh CH, Chen KT et al Nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis

foud through screening for Severe Acute Respiratory Syndrome- Taipei, Taiwan 2003. MMWR; 53:321-2.

24. Echanove JA, Granich RM, Laszlo A, Chu G, Borja N, Blas R et al Occupational transmission of Mycobacterium tuber-

culosis to health care workers in a University Hospital in Lima, Peru. CID 2001; 33:589-96.

25. Willingham FF, Schmitz TL, Contreras M, Kalangi S, Vivar AM, Caviedes L et al Hospital control and mutidrug-resist-

ant pulmonary tuberculosis in female patients, Lima, Peru. Emerg Infect Dis 2001;7:123-7.

26. Davidow AL, Mangura BT, Wolma MS, Bur S, Reves R, Thompson V, et al Workplace contact investigations in the

United States. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7: S446-52.

27. Chin J. Control of Communicable Diseases Manual. 17th Edition.Washington: American Public Health Association,

2000.

28. García-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, García J, Gonzáles-Diego P, Jimenez-Bunuelas T, et al. Legionnaires' dis-

ease outbreak in Murcia, Spain. Emerg Infect Dis 2003;9:915-21.

29. Caylà JA, Maldonado R, González J, Pellicer T, Ferrer D, Pélaz C, et al. A small outbreak of Legionnaires' disease in

a cargo ship under repair. Eur Respir J. 2001;17:1322-7.



55

30. Preventing Emerging Infectious Diseases: A Strategy for the 21st Century. Overview of the Updated CDC plan.

MMWR Recomm Rep. 1998;47:1-14.

31. Addressing Emerging Infectious Diseases Threats: A prevention strategy for the United States. Executive Summary.

MMWR Recomm Rep. 1994;43:1-19.

32. WHO. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). Geneva: World

Health Organization (WHO/CDS/CSR/GAR 2003.11), 2003.

33. Naylor CD, Chantler C, Griffiths S. Learning from SARS in Hong Kong and Toronto. JAMA. 2004; 291: 2483-7.

34. Information regarding severe acute respiratory syndrome (SARS). Disponible en:http://www.osha.gov

35. Vaqué J.Lessons from the severe acute respiratory syndrome. Gac Sanit. 2004;18:161-2.

36. Avian Influenza A (H5N1). Wkly Epidemiol Rec. 2004;79:65-76.

37. Assessment of risk to human health associated with outbreaks of highly pathogenic H5N1 avian influenza in poul-

try--situation as at 14 May 2004. Wkly Epidemiol Rec. 2004;79:203-4.

38. Nipah virus. Wkly Epidemiol Rec. 2004;79:86-88.

39. Emerging viral infections in Australia. http://www.mja.com.au/public/issues



56

CUESTIONARIO01.- Enfermera del servicio de urgencias de un hospital general, a quien se le diagnostica

una tuberculosas pulmonar. Deberá declararse como:

a.- Enfermedad profesional y de declaración obligatoria

b.- Enfermedad común

c.- Enfermedad común de declaración obligatoria

d.- Accidente de trabajo

e.- Ninguna es cierta

02.- Mycobacterium tuberculosis que enferma a un administrativo tiene la misma huella

genómica que el caso fuente que trabaja en su mismo despacho. Este contagio deberá

ser declarado como:

a.- Enfermedad común

b.- Enfermedad profesional

c.- Accidente de trabajo

d.- Enfermedad común de declaración obligatoria


03.- Médico que contare legionelosis cuyo origen se comprueba que procede de una torre de

refrigeración del propio hospital. Deberemos declararla como:

a.- Enfermedad profesional

b.- Enfermedad común de declaración obligatoria

c.- Accidente de trabajo

d.- Accidente no laboral


04.- El hecho de declarar una enfermedad como profesional, supone:

a.- Ventajas económicas

b.- Rigor epidemiológico en el conocimiento y control de las enfermedades profesionales

c.- Estimulo para la mejora de condiciones laborales

d.- Mayor prestación económica en el caso de incapacidad

e.- Todas las anteriores son ciertas.

05.- La prevalencia de TB en la comunidad es superior en:

a.- Contactos de casos de Tb pulmonar

b.- Usuarios de drogas por via parenteral

c.- Extrajeros procedentes de paises con alte endemia de TB

d.- La a) y la c)

e.- Las tres primeras



57

06.- Los brotes de TB multidrogoresistentes de mediados de los 80 afectaron a:

a.- Trabajadores de la minería

b.- Clínicas dentales

c.- Enfermos ingresados con SIDA

d.- Sanitarios en unidades de SIDA

e.- La c y la d

07.- Se ha documentado transmisión ocupacional de TB en:

a.- Trabajadores sanitarios

b.- Empleados de funerarias

c.- Empleados de laboratorios clínicos

d.- Todas las anteriores


08.- Para disminuir el riesgo de transmisión nosocomial de TB hay que conseguir:

a.- Diagnóstico precoz de los enfermos bacilíferos

b.- Aislamiento respiratorio correcto

c.- Tratamiento efectivo de la TB activa

d.- Todas las anteriores


09.- El período de incubación de la neumonía por L. pneumophila es de:

a.- 2-10 días

b.- 7-15 días

c.- 10-20 días

d.- 2-10 semanas

e.- 7-15 semanas

10.- Una torre de refrigeración ha generado un brote comunitario de legionelosis, el sero-

grupo implicado será muy probablemente:

a.- 1

b.- 2

c.- 3

d.- 4

e.- Cualquiera

11.- ¿En qué país se ha detectado el brote más grande de legionelosis?

a.- EEUU

b.- Francia

c.- España

d.- Italia

e.- En ninguno de estos



58

12.- ¿Qué porcentaje de neumonías adquiridas en la comunidad se deben a L. pneumophila?

a.- 1/1000

b.- 5/1000

c.- 0,5-5/1000

d.- 0,5-5%

e.- 5-10%

13.- ¿Cual de los siguientes factores contribuye a la aparición de nuevas enfermedades

infecciosas?

a.- El crecimiento explosivo de la población mundial

b.- Las grandes deforestaciones

c.- El comercio transnacional

d.- El aumento global de la temperatura ambiental

e.- Todas las anteriores

14.- ¿En que país se detectaron los primeros casos de SRAG?

a.- Vietnam

b.- Canadá

c.- Tailandia

d.- China

e.- Estados Unidos

15.- ¿Que número de casos secundarios ocasionó cada caso de SRAG?

a.- 5

b.- 10

c.- 3

d.- 1

e.- 15

16.- ¿Cuál de las siguientes enfermedades respiratorias no se considera una enfermedad

emergente o reemergente?

a.- Otitis media causada por un pneumococo resistente

b.- Gripe aviar

c.- Síndrome pulmonar por Hantavirus

d.- Encefalopatía por virus Nipah

e.- Síndrome respiratorio agudo grave



59



60

Respuestas fascículo 3, capítulo XI(Enfermedades respiratorias infecciosas de origen ocupacional)


Nombre:____________________________________________________________________



1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

5.- a b c d e

6.- a b c d e

7.- a b c d e

8.- a b c d e

9.- a b c d e



61

10.- a b c d e

11.- a b c d e

12.- a b c d e

13.- a b c d e

14.- a b c d e

15.- a b c d e

16.- a b c d e



62


R i n i t i s o c u p a c i o n a l

63

RINITISOCUPACIONAL

Antonio Valero Unidad de Alergia. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria

Nuria RubiraUnidad de Alergia. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria.

Servicio de Alergia. Clínica Plató de Barcelona

Carlos Serrano Unidad de Alergia. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria

César Picado Unidad de Alergia. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria

Ca p í tu lo XI I

Correspondencia: Unidad de Alergia. Servicio de Neumología y Alergia RespiratoriaICPCT. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona



64


Resumen

La prevalencia de la rinitis ocupacional (RO) es

mayor que la del asma ocupacional, pero actual-

mente es una enfermedad infradiagnosticada.

Los estudios epidemiológicos son cruciales en la

RO para valorar su prevalencia y la importancia

que tiene su diagnóstico y tratamiento en la pre-

vención del asma ocupacional, en la calidad de

vida de los trabajadores, y en el coste económico

y social que esta enfermedad conlleva. Es nece-

sario estandarizar la definición y el diagnóstico

de la enfermedad. Además deben mejorarse los

métodos objetivos para la valoración clínica, la

hiperreactividad nasal y de la inflamación en

relación con la exposición a sustancias laborales.

La provocación nasal es una técnica diagnóstica

sencilla y reproducible que nos permite el estudio

de la respuesta mucosa a los alergenos, la valo-

ración de los mecanismos fisiopatológicos impli-

cados en esta reacción y el estudio de la inflama-

ción nasal, y lo que es mas importante en el

estudio la rinitis ocupacional, demostrar la rela-

ción entre el alérgeno y los síntomas del trabaja-

dor. La RO precede a la aparición de asma y este

fenómeno parece más frecuente con alergenos

alto peso molecular. La rinitis provoca un efecto

desfavorable sobre la calidad de vida, ocasiona

dificultades para dormir, altera la concentración

mental, afectando el rendimiento laboral y


aumentando el riesgo de accidentes laborales. La

rinitis ocupacional constituye un modelo excelen-

te para la aplicación de medidas preventivas.

IntroducciónEl desarrollo tecnológico ha provocado un

aumento del número de sustancias a las que

están expuestos los trabajadores de la industria,

existiendo en la actualidad más de 320 sustan-

cias capaces de producir patología respiratoria

ocupacional. Su incidencia va aumentando y

cada vez se describen más agentes causantes de

patología ocupacional. El riesgo que suponía

para el trabajador la exposición a diversas sus-

tancias en su trabajo es conocido desde la anti-

güedad. En el siglo X, el médico y geógrafo Al

Hamdani observó que la exposición a las emana-

ciones de oro producía hemorragias nasales y,

según él, “dañaba la mucosa”. Pero no fue hasta

las observaciones de Paracelso y Agricola, cuan-

do se despertó interés médico por la posible

relación entre trabajo y enfermedad. A partir de

1713, Bernardino Ramazzini, describe los prime-

ros casos de asma bronquial en trabajadores de

molinos y limpiadores de grano, provocado por

inhalación de polvo de cereales y también en

panaderos, azufradores y yeseros.

Varias son las razones que obligan a interesarse

por la rinitis ocupacional (1):

65

RINITISOCUPACIONAL


66

- Su alta prevalencia.

- Ser en muchos casos la antesala del asma.

- El beneficio que se puede obtener al aplicar

mediadas preventivas o de evicción.

- Los costes económicos y sociales que gene-

ran.

DefiniciónSe puede definir como la rinitis originada por la

exposición a sustancias presentes en el

medioambiente laboral. Slavin (2), define la rini-

tis ocupacional como “la aparición de episodios

de estornudos, rinorrea y obstrucción nasal en

relación con el trabajo”.

La rinitis ocupacional (RO) es un grupo heterogé-

neo de patologías inflamatorias de la mucosa

nasal causado por sustancias sensibilizantes e

irritantes presentes en el ambiente laboral,

pudiendo o no estar asociada a asma bronquial

(3,4).

En 1907 la rinitis ocupacional se reconoció en el

Reino Unido como enfermedad profesional, en

nuestro país no está reconocida en el cuadro de

enfermedades profesionales. Recientemente la

Comunidad Económica Europea ha recomendado

a sus países miembros un listado de enfermeda-

des profesionales en el que la RO es reconocida

como enfermedad laboral.

Epidemiología La prevalencia de rinitis alérgica en la población

general es del 20% aproximadamente, mientras

que la rinitis no alérgica se da en otro 20% de las

personas. La prevalencia de la RO se estima entre

el 5-15%, y es sin género de duda mayor que la

del asma laboral. El paciente tiende a infravalorar

los síntomas y a consultar más tardíamente, por lo

que no se conoce la magnitud real del problema

(5). Se a sugerido que la RO es tres veces más fre-

cuente que el asma ocupacional (6) (Tabla 1).

Tabla I: Datos epidemiológicos publicados sobre rinitis ocupacional en alergenos de alto peso molecular



Diversos estudios epidemiológicos demuestran

que polvos orgánicos, epitelio de animales, pro-

ductos químicos y látex entre otros, son causa de

RO. Constantemente se publican nuevas causas

de patología respiratoria ocupacional. Es proba-

ble que muchas sustancias documentadas en la

bibliografía como causantes de asma ocupacio-

nal, también lo sean de RO, aunque se obvian en

este último caso por implicar menor gravedad.

Los estudios epidemiológicos pueden ser útiles

para demostrar una asociación entre ciertos fac-

tores y la aparición de enfermedad pero no pue-

den establecer una relación causal. En cambio,

los estudios longitudinales y de población pro-

porcionan estimaciones del riesgo relativo de RO

con ciertas exposiciones laborales. Uno de los

primeros estudios sobre epidemiología de rinitis

ocupacional es el realizado e entre 1980 y 1987

en el Instituto de Salud Ocupacional de Helsinki,

publicado por Kanerva en 1993 (7). En estos

años se diagnosticaron 166 casos de rinitis ocu-

pacional, mayoritariamente alérgica. Posterior-

mente el mismo grupo de autores analizó los

nuevos casos de rinitis y asma ocupacional, su

relación con las diferentes profesiones, con el

sexo y la edad de presentación (8). Este estudio

se basa en los casos comunicados al Registro de

Enfermedades Ocupacionales Finlandés y es

puramente un estudio estadístico. Así entre

1986 y 1991 se comunicaron 1244 nuevos casos

de rinitis ocupacional, y 1867 de asma ocupacio-

nal. Entre 1244 casos de RO, el polvo animal,

harinas, madera y productos de la industria tex-

til como también alimentos, especias, ácaros de

almacenamiento, enzimas y látex fueron los fac-

tores más importantes asociados con la RO,

siendo las profesiones de más riesgo relativo los

panaderos, ganaderos y peleteros. Las mujeres

tuvieron más riesgo que los hombres, y el riesgo

más alto se constató entre los 40 y los 44 años

en mujeres y entre los 25 a 29 años en hom-

bres. La edad de presentación de la rinitis fue

menor que la del asma, lo que sugiere que ésta

precede al asma en su desarrollo. Los mismos

autores en un seguimiento de 10 años (1981-

1991), describen un aumento del 300% en el

número de casos de rinitis ocupacional. En otro

estudio realizado en Singapur en 2868 adultos

con RO, la exposición laboral a determinados

irritantes se asoció con el doble de riesgo de RO.

En un ensayo transversal y mediante un cuestio-

nario específico se constató que varias sustan-

cias (polvo de madera y textil, humos y ciertos

productos químicos) eran factores de riesgo de

RO (9).

Etiología, clasificación ypatogeniaPueden desencadenar RO sustancias de origen

vegetal, animal o químico, en definitiva los mis-

mos agentes que pueden causar asma ocupacio-

nal.

Los mecanismos patogénicos que pueden produ-

cir rinitis ocupacional se pueden dividir en inmu-

nológicos y no inmunológicos. Los no inmunoló-

gicos se pueden dividir a su vez en: causados por

mecanismos farmacológicos y causados por

exposición a irritantes.

La Academia Europea de Alergia e Inmunología

Clínica (EAACI) ha propuesto recientemente un

cambio de nomenclatura, clasificando las rinitis

en alérgica y no alérgica, y divide la rinitis alérgi-

ca en mediada por IgE o mediada por otros

mecanismos inmunológicos (10) (Figura 1).

Baraniuk y cols. (11), propusieron una clasifica-

ción de la RO en cuatro grupos: la pre-existente

agravada, la inmunológica, la irritativa y la corro-

siva. Todos ellos conllevan a una inflamación de

la mucosa nasal y a la aparición de síntomas

nasales. En el primer caso, la exposición ocupa-

cional exacerba una rinitis preexistente; la rinitis

inmunológica está causada por un mecanismo

alérgico, la rinitis irritativa por una inflamación

neurogénica con sensación quemante en ojos,

nariz y garganta; mientras que la corrosiva se

refiere a la RO con daño permanente del sistema

olfatorio o por intoxicación sistémica por exposi-


67


68

ción a grandes concentraciones de gases. Esta

última forma es similar al síndrome de disfunción

reactiva de vías aéreas (RADS), pero en este

caso de vías aéreas superiores (Reactive Upper-

airways Disfunction Syndrome [RUDS]) (12).

Definiremos las características diferenciales de la

RO causadas por mecanismos inmunológicos y

de las causadas por no inmunológicos.

La RO causada por mecanismo inmunológico se

caracteriza por afectar sólo a una pequeña parte de

los trabajadores expuestos, presenta un período ini-

cial de sensibilización asintomático, a partir del cual

niveles subtóxicos pueden provocar síntomas. La

dosis del alergeno que provoca los síntomas no es

capaz de producir la misma clínica en individuos

sanos y la gravedad de los síntomas aumenta a lo

largo de la semana. Como se ha comentado ante-

riormente el mecanismo puede ser IgE o no IgE-

mediado. Los agentes etiológicos se clasifican según

su peso molecular considerándose de forma aleato-

ria de alto peso molecular los de >1000 daltons.

La RO causada por mecanismo no inmunológico se

caracteriza por no presentar un período de laten-

cia, los síntomas suelen ser inmediatos, aparecien-

do desde el primer día de trabajo y mejoran a lo

largo de la jornada laboral y de la semana. Son sín-

tomas dosis-dependientes, aparecen con la exposi-

ción a altas concentraciones, y además existen

unos niveles por encima de los cuales las sustan-

cias son irritantes y afectarían teóricamente a

todos los trabajadores expuestos. Dentro de este

grupo se incluyen sustancias que actúan por meca-

nismo farmacológico, irritativo o corrosivo (13,14).

Algunas sustancias presentes en el medio laboral

pueden actuar mediante un mecanismo farmaco-

lógico a través de un efecto agonista o antago-

nista de algunos receptores, modificando niveles

de nucleótidos, degranulando de forma no espe-

cífica el mastocito o activando el complemento.

Sustancias como el polvo de algodón, lino o

cáñamo producen liberación inespecífica de his-

tamina, apareciendo los síntomas el primer día

de trabajo, mejorando a lo largo de la jornada

laboral y durante el transcurso de la semana, a

pesar de mantenerse la exposición.

Los agentes irritantes pueden provocar una hipe-

rrespuesta nasal debida a una estimulación sobre

terminaciones nerviosas sensitivas y la posterior

liberación de neuropéptidos. Algunas sustancias

a altas concentraciones producen una intensa

inflamación nasal, hiperreactividad nasal y anos-

mia. Entre estas sustancias se encuentran el clo-

Fig 1. Nomenclatura propuesta por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) para la clasificación de la rinitis




69

ro, el amoníaco, el anhídrido sulfuroso, el ácido

sulfhídrico y el dióxido de nitrógeno (15).

Es muy importante conocer la historia natural o

la cronología de la exposición, sobretodo para

hacer un diagnóstico diferencial con RUDS (reac-

tive upper airway dysfunction syndrome), que es

una forma de rinitis relacionada con el entorno

laboral sin periodo de latencia (11). Para que se

produzca una enfermedad respiratoria laboral de

tipo inmunológico, tiene que existir un período

de latencia entre el inicio de la exposición y el ini-

cio de la sintomatología, que variará en función

del propio individuo (presencia de atopia) y de

factores ambientales como la intensidad de la

exposición y de los agentes etiológicos.

Una vez se produce la rinitis, la evolución depen-

derá de la persistencia o no de la exposición,

pudiendo implicar evolución hacia asma en el pri-

mer caso o una mejoría total o parcial de la clíni-

ca nasal si finaliza la exposición (Figura 2).

Factores predisponentesEntre los factores de riesgo para desarrollar una

RO destacan factores dependientes del propio

individuo y factores de la sustancia implicada.

FACTORES DEL INDIVIDUOLa atopia, definida como una prueba cutánea

positiva a neumoalergenos, afecta al 10-20%

de la población general, puede ser un factor de

riesgo para algunos alergenos de alto peso

molecular, como proteínas de animales, látex,

plantas y otros (16). No obstante la atopia

como factor de riesgo en la aparición de RO es

un fenómeno controvertido. En un estudio pros-

pectivo en panaderos, el antecedente de rinitis

alérgica se asoció con aumento del riesgo de

síntomas respiratorios al cabo de 30 meses de

exposición. En cambio, la atopia (definida por

una prueba cutánea positiva a neumoalergenos)

Fig 2. Historia natural de la rinitis ocupacional


70

no se acompañó de mayor riesgo de aparición

de RO.

El tabaquismo crónico es un factor de riesgo esta-

blecido de rinitis crónica pero en RO, la relación

entre el tabaquismo y la sensibilización ocupacio-

nal es contradictoria. Es frecuente la coexistencia

de una hiperreactividad nasal inespecífica, pero

se desconocen muchos casos si es anterior o pos-

terior a la aparición de la patología ocupacional.

FACTORES DE LA SUSTANCIAEn cuanto a factores dependientes de la sustan-

cia implicada, no hay dudas de que a mayor can-

tidad y duración de exposición, mayor riesgo de

desarrollar enfermedad. Además la solubilidad y

el tamaño de las partículas determinan el lugar

de depósito en la vía aérea respiratoria, a menos

tamaño y solubilidad más distal será el depósito

(13) (Tabla II).

ClínicaLa RO puede manifestarse con obstrucción nasal,

rinorrea, estornudos y prurito. Se caracteriza por

la aparición de los síntomas en relación con el

lugar de trabajo y la mejoría en períodos de

vacaciones o fines de semana. No hay que olvi-

dar que en ocasiones, como sucede en el asma,

los síntomas pueden aparecer de forma tardía

después de la jornada laboral, hecho que no

debe inducir a descartar el origen laboral de las

manifestaciones (1,2,4).

Es preciso tener en cuenta que muchos de estos

síntomas nasales forman parte del sistema nor-

mal de protección de la nariz, de hecho, el 40%

de los sujetos tiene síntomas nasales sin rinitis.

Cuando es de causa inmunológica, a menudo

coexiste con una conjuntivitis, y con frecuencia

se asocia o precede al asma bronquial. El periodo

de latencia, que es el tiempo de exposición sin

Tabla II: Factores de riesgo para desarrollar una sensibilización a alergenos y síntomas respiratorios (rinitis y/o asma)



presentar síntomas, puede variar desde pocas

semanas a años, aunque lo más frecuente es que

sea de 1 a 3 años (2,3).

ExploraciónLa correlación entre diversas pruebas y los sínto-

mas nasales es escasa, no existe un procedimien-

to que pueda considerarse estándar en el diag-

nóstico de RO. La exploración nasal consta de:

rinoscopia anterior, evaluación de la obstrucción y

permeabilidad nasal, valoración de la inflamación

por mecanismos invasivos (biopsia nasal) no

invasivos (lavados nasales, oxido nítrico en aire

nasal), estudio del olfato y de la movilidad ciliar.

La rinoscopia anterior permite apreciar el estado

de la mucosa nasal y la existencia de alteracio-

nes locales (pólipos, dismorfia septal...). En la

RO alérgica los hallazgos son mínimos: edema de

mucosa y palidez. En la RO corrosiva o irritativa

pueden aparecer hemorragias, ulceraciones o

signos marcados de inflamación.

La evaluación de la obstrucción nasal se puede

realizar mediante: rinomanometría, rinometría

acústica y medición del flujo máximo nasal. La

rinomanometría anterior es una de las pruebas

más utilizadas en la actualidad. El método pone de

manifiesto la permeabilidad nasal valorando la


71

Fig 3. Métodos y utilidad de la valoración de la obstrucción nasal

VALORACIÓN DE OBSTRUCCIÓN NASAL

TRATAMIENTO

EXPLORACIÓN BASAL DE LAOBSTRUCCIÓN NASAL

VALORACIÓN ANATÓMICAY GEOMETRÍA NASAL

RINOMETRÍA ACÚSTICA

VALORACIÓN DEPERMEABILIDAD NASAL

RINOMANOMETRÍAANTERIOR ACTIVA

FLUJO MÁXIMO INSPIRATORIO NASAL

Monitorización dela obstrucción


72

resistencia nasal al paso de un flujo de aire a

determinada presión. Se ha demostrado por

ejemplo un aumento de resistencias nasales tras

la exposición a ozono y dióxido de azufre. La rino-

metría acústica valora la geometría nasal median-

te el reflejo del sonido en las estructuras de las

fosas nasales. Mide las áreas nasales respecto a la

distancia desde la narina y el volumen de la luz

nasal mediante el reflejo del sonido. Es un proce-

dimiento rápido, no invasivo y que sólo requiere

mínima colaboración por parte del enfermo.

Aunque se correlaciona poco con los síntomas tie-

ne buena correlación con los hallazgos tomográfi-

cos y en menor medida con la rinomanometría

(17). Los flujos nasales máximos, inspiratorio y

espiratorio, son técnicas útiles y baratas para

monitorizar la obstrucción nasal durante un perio-

do de tiempo. Las dos determinaciones se correla-

cionan bien entre sí y con la rinomanometría, pero

dependen de la capacidad del pulmón y del

esfuerzo del enfermo, por lo que están sujetas a

una gran variabilidad interindividual e intraindivi-

dual. Su mayor utilidad es la monitorización de la

obstrucción nasal a lo largo en el tiempo, como

por ejemplo para valorar la respuesta nasal duran-

te la exposición laboral y compararla con días fes-

tivos o fines de semana (18,19) (Figura 3)

No está claro el papel que podría jugar la valora-

ción de la hiperreactividad nasal en el diagnósti-

co de la rinitis en general. Sería preciso poder

contar con una prueba de hiperreactividad nasal

bien estandarizada para poder ser utilizada en el

diagnóstico de rinitis y en la valoración de la

patología nasal ocupacional.

El análisis de mediadores inflamatorios en biopsia

nasal y en lavado nasal es un amplio terreno en

investigación. Se ha visto que ciertos antígenos,

como los acrilatos, se asocian con mayor expresión

de proteína catiónica de eosinófilos, mientras que

el polvo de madera y la harina aumentan los nive-

les de mieloperoxidasa de neutrófilos. La citología

nasal puede ser útil para detectar metaplasia en

trabajadores expuestos a formaldehído. El trans-

porte mucociliar puede valorarse indirectamente a

través del tiempo de transporte de un cristal de

sacarina o de un colorante colocados en la parte

Fig 4. Diagnóstico de rinitis ocupacional



anterior de la nariz hasta la nasofaringe. En traba-

jadores que utilizan pinturas en aerosol y sujetos

expuestos a polvo de madera se ha encontrado

pérdida de los cilios y, por lo tanto, alteración en el

transporte de dichas sustancias (20-22).

DiagnósticoA pesar de su alta prevalencia, por diversos

motivos la rinitis ocupacional esta infradiagnosti-

cada (23).

El diagnóstico de las enfermedades ocupaciona-

les debe basarse en dos pilares fundamentales:

relación de la sintomatología con el ambiente

laboral y posteriormente el diagnóstico etiológico

de los síntomas clínicos.

Para realizar un correcto diagnóstico etiológico en

patología ocupacional disponemos de la anamne-

sis detallada, la realización de pruebas cutáneas

en sus diferentes modalidades: prick- test e intra-

dermorreacción, aunque en algunos casos tam-

bién son útiles las pruebas epicutáneas. La reali-

zación de determinaciones serológicas en las que

se intenta detectar por medio de diferentes prue-

bas de laboratorio los procesos inmunológicos res-

ponsables también pueden ser útiles. Como prue-

ba diagnóstica de confirmación, “goal standard”,

únicamente disponemos de la prueba de provoca-

ción-exposición, a través de la cual se puede

demostrar una respuesta frente al agente ocupa-

cional estudiado (18,19,24-28) (Figura 4).

HISTORIA CLÍNICALa realización de una anamnesis detallada y

minuciosa será un pilar básico en la orientación y

diagnóstico de la rinitis ocupacional. Haciendo

referencia el interrogatorio debemos preguntar

principalmente por el inicio de los síntomas, for-

ma de presentación, periodo de evolución, tiem-

po transcurrido desde el inicio de la exposición y

el inicio de los síntomas “ tiempo de latencia “,

descripción del puesto de trabajo así como las

diferentes sustancias a las que está expuesto

tanto de forma directa como indirecta, descrip-

ción de los períodos en los cuales disminuyen o

desaparecen los síntomas “ cronología sintomáti-

ca “, detallando la existencia de antecedentes

familiares o personales de atopia (24,25).

PRUEBAS CUTÁNEASPara la realización de pruebas cutáneas es preci-

so adecuar el agente sospechoso a las condicio-

nes que nos permitan realizar las pruebas diag-

nósticas necesarias (26,28).

Cuando se trata de sustancias de alto peso mole-

cular, que habitualmente inducen asma por

mecanismo inmunológico, la preparación de

extractos utilizables no suele presentar dificulta-

des. En el caso de sustancias de bajo peso mole-

cular es más problemático, adecuar el agente

sospechoso para la realización de pruebas, difi-

cultad esta condicionada por las propiedades quí-

micas de estos compuestos.

La técnica mayormente utilizada para la realiza-

ción de las pruebas cutáneas es la de prick test,

aunque también se pueden realizar mediante la

técnica de intradermorreacción.

Al utilizar en muchos casos sustancias cuya capaci-

dad antigénica no es conocida, existe la posibilidad

de inducir reacciones sistémicas por ello es conve-

niente iniciar los tests cutáneos con altas diluciones

del alergeno. Se ha de realizar lectura inmediata

(15 min.) y lectura tardía a las 4 -6 horas de las

realización de las pruebas. Es preciso realizar con-

troles de especificidad en personas sanas, en

pacientes atópicos y, siempre que sea posible, en

trabajadores expuestos no sintomáticos.

DETERMINACIONES SEROLÓGICASLos métodos de laboratorio para el diagnóstico

del asma ocupacional son: la determinación de la

IgE específica frente a los alergenos sospecho-

sos, el test de liberación de histamina y el de

degranulación de basófilos (27).

PRUEBA DE PROVOCACIÓN NASALLas pruebas de provocación nasal especifica

(PN) constituyen la prueba más concluyente y

73



74

Tabla III: Metodología en la aplicación del alergeno

FORMA DE APLICACIÓN:

- Solución

- Polvo

LUGAR DE APLICACIÓN:

- Unilateral

- Bilateral

MECANISMO DE APLICACIÓN:

- Nebulización

- Pulverización (sin gas propelente)

- Instilación (micropipeta, gotero, jeringa)

- Aplicación con pequeñas torundas de algodón o discos de papel.

Tabla IV: Métodos de valoración de la respuesta nasal a lergenos

- Rinoscopia anterior

- Valoración de síntomas

Puntuación predeterminada

Escala visual analógica

- Valoración volumen y peso de secreciones

- Olfatometría

- Valoración de la obstrucción nasal

Flujo máximo inspiratorio

Rinomanometría Pasiva

Activa (anterior, posterior)

Rinometría acústica

definitiva en el diagnóstico de la rinitis ocupa-

cional, ya que confirma el diagnóstico. Se con-

sigue una reproducción controlada de la res-

puesta de la mucosa nasal a la exposición del

agente. No están exentas de riesgo, por lo que

requieren un gran conocimiento sobre la meto-

dología y el alergeno a testar. Con ellas se pue-

de determinar la relación dosis efecto entre el

alergeno y la respuesta ante la provocación

(18,19,29-32).

La PN esta indicada en la confirmación diagnóstica

de la rinitis alérgica, principalmente en los pacien-

tes sensibilizados a varios alergenos, para valorar

la significación clínica de cada uno de ellos, y tam-




75

Fig 5. Cronología de la prueba de provocación nasal a alergenos

VALORACIÓN BASAL DE SÍNTOMAS

Puntuación de síntomasEscala visual analógica

VALORACIÓN BASAL OBJETIVA DEOBSTRUCCIÓN NASAL

(cualquiera de las técnicas)

Rinomanometría anterior activaRinometría acústicaFlujo máximo inspiratorio

VALORACIÓN DE SÍNTOMAS

VALORACIÓN OBJETIVA DE LAOBSTRUCCIÓN NASAL(Ver variabilidad y si es correcta, estos datos serán los dereferencia durante la prueba)

VALORACIÓN DE SÍNTOMAS

VALORACIÓN OBJETIVA DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL

(Valorar criterios de positividad de la prueba con respecto a los valores post-diluyente)

AUMENTO DE SÍNTOMASy/o

RNM: AUMENTO RESISTENCIAS 100%RA DISMINUCIÓN 25-30% DE ÁREAS Y VOLÚMENES

15-30 minutos

15-30 minutos

ADMINISTRACIÓNDE DILUYENTE

ADMINISTRACIÓNDE ALERGENO


76

bién cuando existen discrepancias o dificultades

en la valoración de las pruebas cutáneas y/o prue-

bas diagnósticas “in vitro”. Por las implicaciones

legales que conlleva, la PN está indicada en el

estudio etiológico (causa-efecto) de enfermeda-

des respiratorias alérgicas de origen laboral.

Se han descrito múltiples formas de aplicación

del alergeno, dependiendo su su presentación,

lugar y forma de aplicación (Tabla III). Es impor-

tante la administración del diluyente inicialmen-

te, para valorar su posible efecto irritante, ya que

nos podría afectar los resultados de la PN.

La respuesta nasal con alergenos se puede valo-

rar mediante sistemas variados (Tabla IV). Uno

de los más utilizados es la evaluación de las dife-

rentes manifestaciones clínicas que se producen

(prurito nasal y velopalatino, los estornudos, la

secreción nasal y la obstrucción nasal).

Desde el punto de vista clínico se pueden valorar

los síntomas mediante una puntuación (“score”)

de síntomas previamente definido, existiendo

múltiples variaciones en la selección y puntua-

ción de los síntomas a valorar.

Ante la necesidad de valorar la prueba de una

forma más objetiva y cuantitativa, se ha consi-

derado la valoración instrumental de la obstruc-

ción nasal. La obstrucción la podemos constatar

mediante la valoración del flujo nasal con un

medidor del flujo máximo inspiratorio nasal

(PFIN), la valoración de las resistencias nasales

mediante rinomanometría, y la valoración de la

geométrica de las fosas nasales mediante la

rinometría acústica (19,31,33). En pacientes

con perforación septal y obstrucción nasal total

o muy intensa es muy difícil la valoración objeti-

va de la obstrucción nasal que se produce tras la

provocación nasal con alergeno, lo que dificulta

la interpretación de la prueba (Figura 5).

Relación entre la ROy el asmaLa rinitis y el asma son dos enfermedades con

alta prevalencia, aunque ésta puede variar

dependiendo de la zona geográfica, en términos

generales se puede considerar una entre el 5-

10% en el asma y el 12-25% en la rinitis.

Estudios en población general han confirmado

que entre el 78% y el 85% de los pacientes con

asma tienen rinitis, independientemente de la

exposición. Se ha encontrado rinitis en el 92% de

los sujetos con asma ocupacional en compara-

ción con el 74% en personas sin asma (4).

El desarrollo de la biología molecular y celular ha

demostrado que la rinitis y el asma son enferme-

dades inflamatorias de las vías respiratorias que

se caracterizan por una infiltración celular infla-

matoria en la que participan diferentes mediado-

res proinflamatorios.

La mucosa bronquial y nasal son muy similares,

y múltiples evidencias sugieren que la rinitis y el

asma están interrelacionadas. Esta asociación se

ha constatado gracias a evidencias aportadas por

estudios epidemiológicos, fisiopatológicos y clíni-

cos. Estas evidencias han dado lugar a la intro-

ducción del concepto de “una única enfermedad

una sola vía aérea” o lo que es lo mismo, consi-

derar que el asma y la rinitis son manifestaciones

distintas de una misma enfermedad (34).

Los datos epidemiológicos actuales sugieren

que: a) el asma y la rinitis coexisten en muchos

pacientes; b) se desarrollan de forma simultánea

en el 25% de los pacientes; c) la presencia de

rinitis es un factor de riesgo para desarrollar

asma; y d) la gravedad del asma esta directa-

mente relacionada con la presencia y control de

la rinitis.

No se conoce el mecanismo por el cual la reac-

ción inflamatoria de la rinitis puede producir

inflamación bronquial, se han sugerido algunos

mecanismos para explicar este hecho: a) la exis-

tencia de un reflejo naso-bronquial; b) el goteo

post-nasal de mediadores inflamatorios que

podrían llegar hasta la vía respiratoria bronquial;

c) la obstrucción nasal puede provocar una respi-

ración bucal de aire que no ha sido sometido a

los procesos nasales de filtración y acondiciona-

miento de humedad y temperatura; y d) el efec-




77

to en la vía aérea bronquial de los mediadores

inflamatorios nasales a través de los vasos san-

guíneos.

Diversos estudios clínicos y experimentales han

estudiado la conexión existente entre la rinitis y

la vía aérea bronquial. Tras provocaciones nasa-

les con alergenos en pacientes con rinitis alérgica

se ha demostrado un incremento en la hiperreac-

tividad bronquial y cambios en la función pulmo-

nar (35-37).

La RO precede a la aparición de asma y este

fenómeno parece más frecuente con alergenos

alto peso molecular, capaces de inducir una res-

puesta inmunológoca específica mediada por

IgE. La prevalencia de RO en individuos con AO

se estima entre 76-92%. Cuando se presentan

de forma concomitante AO y RO, los síntomas

nasales frecuentemente se desarrollan años

antes (38,39). Sin embargo se desconoce porque

ciertos individuos con RO desarrollan asma y

otros no. Actualmente hay pocos estudios que

hayan evaluado la relación entre inicio de AO y

RO en sujetos que presentan ambas patologías.

El estudio más amplio y el que inicialmente inci-

dió en la importancia de la rinitis ocupacional y

su relación con el asma, fue el de Malo y cols.

(4). Se trata de un estudio prospectivo realiza-

do con un cuestionario sobre síntomas de rino-

conjuntivitis y síntomas bronquiales y el

momento de su presentación, en los pacientes

remitidos a una clínica de asma ocupacional en

Montreal. Posteriormente se realizaron pruebas

de provocación que confirmaron el diagnóstico

en 40 pacientes. En este grupo los síntomas de

rinitis se presentaban en 37 de los 40 casos

confirmados (92%), los de conjuntivitis en 29

de los 40 (72%). La prevalencia de los síntomas

no difería según se tratase de agentes de bajo o

de alto peso molecular, aunque los síntomas

eran más intensos entre los de alto peso mole-

cular y aparecían con más frecuencia antes de

los síntomas de asma.

En un estudio sobre alergia a animales de labora-

torio, el 45% de los individuos desarrollan RO

antes que AO y el 55% al mismo tiempo, pero

nunca anteriormente

El periodo de latencia era de 12 meses para sín-

tomas nasales y 18 meses para síntomas bron-

quiales.

Fig 6. Evolución de la rinitis en dependencia de la exposición



78

Calidad de vida, efectos enel rendimiento laboral y coste económico de laenfermedadRecientemente se ha confirmado que la rinitis

altera sustancialmente la calidad de vida y que

ocasiona un impacto económico importante en los

sistemas de salud. Numerosos estudios han reve-

lado que la rinitis ejerce un efecto desfavorable

sobre la calidad de vida, similar al que se registra

en pacientes con asma leve o moderada. La rinitis

afecta esencialmente el bienestar mental de los

enfermos, ocasiona dificultades para dormir, poca

concentración y cefalea. Toda patología laboral

implica importantes costes sociales, económicos

y personales. Es causante de grandes pérdidas

tanto en horas de trabajo como en el número de

personas que se deben acoger a los diferentes

tipos de invalidez. Influye en el rendimiento del

trabajador, por somnolencia secundaria al trata-

miento (algunos antihistamínicos) y puede influir

en su relación laboral, además existe mayor ries-

go de accidentes laborales. La productividad tam-

bién se ve afectada ya que hay que tener en

cuenta que el trabajador presenta toda la sinto-

matología mientras está expuesto, que equivale a

decir mientras está trabajando (40).

Prevención y tratamiento dela ROLa rinitis ocupacional constituye un modelo exce-

lente para la aplicación de medidas preventivas.

El abandono del puesto de trabajo es un principio

fundamental del tratamiento, ya que se ha visto

que la RO puede evolucionar a asma ocupacional

(Figura 6). En algunas ocasiones, tras abandonar

la exposición si esta ha sido muy duradera, los

síntomas nasales pueden persistir días o meses,

así como la hiperreactividad nasal con síntomas

nasales por estímulos físicos o químicos.

Otro punto de importancia, es la prevención pri-

maria, es decir la disminución de la exposición a

agentes potencialmente inductores de RO. Es

necesaria una mejor ventilación en el área de

trabajo y la monitorización de los niveles

ambientales de contaminantes ambientales. El

uso de equipos protectores especiales y de más-

caras puede ayudar a reducir la exposición. Sin

embargo, la menor exposición no siempre se

acompaña de disminución de los síntomas.

Mantener los niveles permitidos de las sustancias

irritantes, evitará la aparición de síntomas nasa-

les por mecanismos no inmunológicos, pero en el

trabajador sensibilizado (mecanismo inmunológi-

co) los síntomas se desencadenan a niveles de

concentración ambiental inferiores a los permiti-

dos.

La realización de cuestionarios clínicos y pruebas

cutáneas, en trabajadores expuestos a sustan-

cias sensibilizantes nos aportaran datos sobre el

inicio sensibilizaciones cutáneas y de los sínto-

mas nasales, datos que nos permitirán poner en

marcha medidas de protección personal, cambios

de lugar de trabajo o el seguimiento más minu-

cioso de estos casos para poder realizar si cabe

un diagnóstico precoz de RO (1,41,42).

El tratamiento médico no difiere del de cualquier

otra forma de rinitis. Los antihistamínicos y los

corticoides tópicos y sistémicos son útiles para

aliviar los síntomas. No obstante, los antihistamí-

nicos de primera generación, por su efecto

sedante, deben ser evitados. Estos fármacos en

general mejoran poco la congestión nasal en

comparación con los corticoides tópicos nasales.

Los antagonistas del receptor de leucotrienos y

los anticuerpos monoclonales contra la IgE son

nuevas alternativas que podrían ser de utilidad

en la rinitis y el asma ocupacional.

Desde el punto de vista clínico, publicaciones

recientes sugieren que los tratamientos emplea-

dos en la rinitis pueden repercutir en diferentes

aspectos clínicos del asma como los síntomas, la

función pulmonar, el asma inducido por ejercicio

y la hiperreactividad bronquial; y que cuando se

exacerba la rinitis puede influir sobre la evolución

y gravedad del asma bronquial (34).



79

Bibliografía

1. Losada E. Rinitis ocupacional. Alergol Inmunol Clín 2000; 15 (suppl 1): 31-40.

2. Slavin RG. Occupational rhinitis. Inmunol Allergy Clin North Am 1992; 12: 769-777.

3. Slavin RG. Occupational rhinitis. Ann Allergy 2003; 90: 2-6.

4. Malo JL, Lemier C, Dasjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupa-

tional asthma. Eur Respir J 1997; 10: 1513-1515.

5. Hellgren J, Karlsson G y Torén K. The Dilemma of Occupational Rhinitis Am J Respir Med 2003; 2(4):333-341.

6. Siracusa A, Marabini A, Pace Ml. Occupational rhinitis. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 127-129.

7. Kanerva L, Vaheri E. Occupational allergic rhinitis in Finland. Int Arch Occup Environ Healt 1993; 64: 856-858.

8. Ng TP, Tan WC. Epidemiology of allergic rhinitis and its associated risk factors in Singapore. Int J epidemiol 1994;

23: 553-558.

9. Hytonen M, kanerva L, Malmerg H, Martikainen R, Mutanen P, Toikkanen J. The risk of occupational rhinitis. Int Arch

Occupa environ health 1997; 69: 487-490.

10. Johansson SGO, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haathela T, Kowalski ML et al. A

Revised nomenclature for allergy. Allergy 2001; 56: 813-824.

11. Baraniuk JN. Mecanismos de la rinitis. Allergy Asthma Proceedings (edición española) 1999, 3: 6-10.

12. Meggs WJ. RADS and RUDS – the toxic induction of asthma and rinitis. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32: 487-501.

13. Newman-Taylor AJ. Respiratory irritants encountered at work. Thorax 1996; 51: 541-545.

14. Woskie S, Eisen E, Wegman DH, Hu X, Kriebel D. Worker sensitivity and reactivity: Indicators of worker suscepti-

bility to nasal irritation. Am J Ind Med 1998; 34: 614-622.

15. Bardana EJ. Occupational asthma and related respiratory disorders. Dis Mon 1995; 41: 142-199.

16. Rodier F, Gautrin D, Ghezzo H, Malo JL. Incidence of occupational rhinoconjuncitivits and risk factors in animal-

health apprentices. J Allergy Clín Immunol 2003; 112: 1105-1111.

17. Hytonen ML, Sala El, Malmerg HO, Nordman H. Acoustic rhinometry in the diagnosis of occupational rhinitis. Am J

Rhinol 1996; 10: 393-397.


80

18. Report of the Committe on Upper Airway Allergy, Druce HM, Schumacher MJ. Nasal Provocatión Chalenge. J Allergy

Clin Immunol 1990; 86: 261-264.

19. Melillo G, Bonini S, Cocco G, Davies RJ, de Monchy JGR, Frolund L, Pelikan Z. Standardisation of nasal provocation

tests. Allergy 1997; (suppl 35) 52: 26-32.

20. Krakowiak A, Ruta U, Gorski P, Kowalska S, Palczynski C. Nasal lavage fluid examination and rhinomenometry in

the diagnostics of occupational airway allergy to laboratory animals. Int J Occup Med Environ Health 2003; 16:

125-132.

21. Palcynski C, Walusiak J, Krakowiak A, Szymczak W, Wittczak T, Ruta U, Gorski P. Nasal lavage fluid examination in

diagnostics of occupational allergy to chloramine. Int J Occup Med Environ health 2003; 16: 231-240.

22. Heldal KK, Halstensen AS, Thorn J, Djupesland P, Wouters I, Eduard W, Halstensen TS. Upper airway inflammation

waste handlers exposed to bioaerosols. Occup environ Med 2003; 60: 444-450.

23. Drake –Lee A, Ruckley R, Parker A. Occupational rhinitis: a poorly diagnosed condition. J Laryngol Otol 2002; 116:

580-585.

24. Butcher BT, Bernstein I, Schwartz HJ: Guidelines for the clinical evaluation of occupational asthma due to small

molecular asthma weight chemicals. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 834-838.

25. Novey HS, Bernstein L, Mihalas LS, Terr A I, Yunginger JW. Guidelines for the clinical evaluation of occupational

asthma due to high molecular weight (HMW) allergens. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 829-833.

26. Bernstein DI, Zeiss CR. Guidelines for preparation and characterization of chemical-protein conjugate antigens. J

Allergy Clin Immunol 1989; 84: 820-822.

27. Gramer LC, Patterson R, Zeiss CR. Guidelines for the immunologic evaluation of occupational lung disease. J Allergy

Clin Immunol 1989; 84: 805-814.

28. Bush RH, Steven LK, Kagen L. Guidelines for the preparation and characterization of high molecular weight aller-

gens used for the diagnosis of occupational lung disease. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: 814-819

29. Desrosiers M, Nguyen B, Ghezzo H, Leblanc C, Malo JL: Nasal response in subjects undergoing challenge by inhal-

ing occupational agents causing asthma through thenose and mouth. Allergy 1998; 53: 840-848.

30. Solomon WR. Nasal provocative testing. En : Spector SL. Eds. Provocation testing in clinical practice. New York,

Marcel Dekker, 1995: 647-692.

31. Miadonna A, Milazzo N, Gibelli S, Salmaso C, Lorini M, Tedeschi A. Nasal response to a single antigen challenge in

patients with allergic rhinitis- inflammatory cell recruiment persists up to 48 hours. Clin Exp allergy 1999, 29: 941-

949.




81

32. Valero A, Amat P, Sanosa J, Sierra P, Malet A, Garcia PA: Hypersensitivity to wheat flour in bakers. Allergol et

immunopathol 1988; 16: 309-314.

33. Enberg RN, Ownby DR. Peak nasal inspiratory flow and wright peak flow: a comparasion of their reproducibility.

Ann Allergy 1991; 67: 371-374.

34. Togias A. Rhinitis and asthma: Evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:

1171-1183.

35. Braunstahl GJ, Overbeek SE, KleinJan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces

adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2001;

107: 469-476.

36. Beeh KM, Beier J, Kornmann O, Meier C, Taeumer T, Buhl R. A single nasal allergen challenge increases induced

sputum inflammatory markers in non-asthmatic with seasonal allergic rhinitis: correlation with plasma interleukin-

5. Clin Exp Allergy 2003; 33: 475-482.

37. Braunstahl GJ, KleinJan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmental bronchial provocation

induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 2051-2057.

38. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determi-

nants. Clin Exp allergy 2000; 30: 1519-1534.

39. Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, Saarinen K, Uitti J. Risk of asthma among finnish patients with occupa-

tional rhinitis. Chest 2003; 123: 283-288.

40. Slavin RG. Rinitis ocupacional y alérgica: impacto sobre la productividad y la seguridad del trabajador. Allergy

Asthma Procc 1999; 2: 21-28 (edición española).

41. Venables KM. Prevention of occupational asthma. Eur Respir J. 1994, 7, 768-778.

42. Hinojosa Macías M. La prevención en el asma ocupacional. Rev Esp Alergol Inmunol Clín 1997;4 : 211-217.



82

CUESTIONARIO01.- La rinitis ocupacional tiene especial interés por todo lo siguiente, excepto:

a.- Su alta prevalencia

b.- Preceder al asma en muchos casos

c.- La predisposición a infecciones en el ambiente laboral

d.- Los costes económicos y sociales que genera

e.- Todas las anteriores son ciertas

02.- La prevalencia de la rinitis ocupacional es

a.- 1 – 5%

b.- 5 – 15%

c.- 15 – 20%

d.- 20 – 25%

e.- 25 - 30%

03.- La prevalencia de la rinitis ocupacional:

a.- Es igual a la del asma ocupacional asma ocupacional (AO)

b.- No existen datos tan fiables como en el AO

c.- Es inferior a la del AO

d.- Se calcula que es 3 veces más frecuente que el AO

e.- Son correctas b y c

04.- La rinitis ocupacional

a.- Se presenta habitualmente al mismo tiempo que el AO

b.- Suele preceder al AO en alergenos de APM

c.- No se suele presentar de forma aislada

d.- Suele preceder al AO siempre


05.- La etiología más frecuentes en la RO por alergenos de APM son:

a.- Enzimas

b.- Animales de laboratorio

c.- Harinas

d.- Látex

e.- Todas son correctas

06.- Con respecto a la rinitis ocupacional causada por un mecanismo inmunológico señale la

falsa:

a.- Afecta a gran parte de los trabajadores expuestos

b.- Existe un período inicial de sensibilización asintomática

c.- La dosis de alergeno que provoca los síntomas es incapaz de producir la misma clínica en

individuos sanos

d.- Puede ser IgE o no IgE mediada

e.- Puede ser producida por agentes de alto o bajo peso molecular



83

07.- Con respecto a la rinitis ocupacional causada por un mecanismo no inmunológico señale

la cierta:

a.- Presenta período de latencia

b.- Los síntomas suelen ser inmediatos

c.- Los síntomas empeoran a lo largo de la semana

d.- La presencia de síntomas es independiente de la dosis

e.- Dentro de este grupo no se incluyen las sustancias que actúan por un mecanismo de acción

farmacológico

08.- Cual de los siguientes factores puede con certeza aumentar el riesgo de desarrollar una

rinitis ocupacional

a.- La atopia

b.- La hiperreactividad nasal inespecífica

c.- El tabaquismo

d.- El tiempo de exposición

e.- Todas son ciertas

09.- Cual de los siguientes síntomas no se ha descrito en la rinitis ocupacional inmunológica

a.- Prurito

b.- Rinorrea acuosa

c.- Alteración del olfato

d.- Estornudos

e.- Obstrucción nasal

010.- Una rinoscopia anterior en la que se visualiza una mucosa hemorrágica con ulceracio-

nes correspondería a:

a.- Rinitis inmunológica

b.- Rinitis no alérgica

c.- Rinitis alérgica

d.- Rinitis irritativa o corrosiva

e.- Todas ellas

011.- Con respecto al estudio de la hiperreactividad nasal podríamos decir:

a.- Es una técnica muy útil en él diagnostico de la RO

b.- No se detecta nunca en rinitis inmunológicas

c.- Esta definido claramente su papel en él diagnostico de la rinitis

d.- No es una técnica bien estandarizada




84

012.- La evaluación de la obstrucción nasal:

a.- Se puede realizar de forma objetiva mediante la rinoscopia anterior

b.- Es útil pero la obstrucción nasal es un síntoma poco frecuente en la RO

c.- Se puede realizar mediante rinomanometría y rinometría acústica

d.- La medición del flujo máximo nasal inspirtatorio es útil y muy reproducible

e.- Es de poca utilidad en el estudio de la RO

013.- Con respecto al diagnóstico de la rinitis ocupacional señale la falsa

a.- Es una patología infradiagnosticada

b.- Uno de los dos pilares diagnósticos es la relación entre la sintomatología y el ambiente labo-

ral

c.- Las pruebas de provocación-exposición están contraindicadas por tener alto riesgo de reaccio-

nes sistémicas

d.- Las pruebas cutáneas son claves para esclarecer el diagnóstico etiológico

e.- Las pruebas serológicas pueden ser útiles

014.- La provocación nasal con alérgeno:

a.- Esta indicada en la confirmación diagnóstica de la rinitis alérgica

b.- Esta indicada en la RO por las implicaciones legales que conlleva

c.- Esta indicada en el diagnóstico etiológico de RO

d.- Se ha de valorar mediante parámetros clínicos y objetivos.


015.- La prevalencia de RO en sujetos con AO es:

a.- Superior al 60%

b.- Del 100%

c.- Entre el 76 y 92%

d.- No existen estudios

e.- Son correctas a y c

016.- Con respecto a la relación entre la rinitis y el asma señale la falsa

a.- Ambas patologías hacen parte de un mismo síndrome

b.- Se desarrollan de forma simultánea en el 25% de los pacientes

c.- Las provocaciones nasales con alergeno causan alteraciones en la función pulmonar

d.- La gravedad del asma no depende del control de la rinitis

e.- El mecanismo por el cual la reacción inflamatoria de la rinitis puede producir inflamación

bronquial no se ha esclarecido totalmente



85

017.- Con respecto a la calidad de vida y el coste económico de la rinitis señale la cierta:

a.- La rinitis no altera la calidad de vida

b.- La rinitis ocasiona poco impacto económico en los sistemas de salud

c.- La rinitis no afecta el bienestar mental de los enfermos

d.- La rinitis no influye en el rendimiento laboral

e.- La rinitis puede causar falta de concentración y cefalea

018.- Los datos epidemiológicos sugieren que:

a.- El asma y la rinitis coexisten en muchos pacientes

b.- La gravedad del asma es independiente de la rinitis

c.- La presencia de RA es un factor de riesgo para desarrollar AO

d.- Se desarrollan de forma simultanea en la mayoría de ocasiones

e.- A y C son correctas

019.- Con respecto a la prevención y el tratamiento de la rinitis ocupacional señale la falsa

a.- La rinitis ocupacional es un modelo excelente para la aplicación de medidas preventivas

b.- La prevención primaria puede ser importante cuando hay exposición a determinados agentes

c.- El uso de equipos protectores y máscaras es útil para reducir la exposición

d.- La realización de cuestionarios clínicos y pruebas cutáneas a los trabajadores no tiene ningún

valor

e.- El tratamiento médico no difiere del de cualquier otra forma de rinitis

020.- Con respecto a la RO y la exposición laboral a alergenos:

a.- La RO no es un modelo adecuado para la aplicación de medidas preventivas

b.- Al abandonar la exposición los síntomas nasales remiten en todos los casos

c.- Al abandonar la exposición en la mayoría de casos no quedan secuelas nasales

d.- La persistencia de la exposición desencadena asma

e.- A y C son correctos



86

Respuestas fascículo 3, capítulo XII(Rinitis ocupacional)


Nombre:____________________________________________________________________



1.- a b c d e

2.- a b c d e

3.- a b c d e

4.- a b c d e

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6.- a b c d e

7.- a b c d e

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