UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

CARRERA DE TERAPIA FUNCIONAL

CLASE: ACTIVIDAD FISICA PARA LA REHABILITACION

TEMA: ESGUINCE DE TOBILLO

MSC: KAREN LIZETH LOBO

ALUMNO: KETZEL ELIEZER MADRID FRANCO

NUMERO DE CUENTA: 20091000569

OBJETIVOS: Dar a conocer de manera amplia las principales

formas en las que se dan las lesiones de tobillo (esguinces)

Montar un esquema de evaluación y diferenciación de los diferentes tipos de esguinces de tobillo

Integrar los sistemas de evaluación con los ejercicios metódicos.

INTRODUCCION

El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

Cuando se produce una inversión o eversión forzada de la articulación los ligamentos laterales externos se alargan provocando un daño anatómico que va desde la distensión hasta la rotura completa

Los ligamentos más afectados del tobillo son los ligamentos que unen al peroné con el astrágalo y el calcáneo, es decir, los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior y peroneocalcaneo.

EL ESGUINCE DE TOBILLO EN EL DEPORTE

El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

¿Cuál es el riesgo de estas lesiones?

La principal complicación es la inestabilidad de tobillo, lo que la gente llama esguince crónico. Es debida a que el paciente no acude al médico y no es inmovilizado, o lo que es peor, acude con uno de los llamados "sobadores". Estas manipulaciones en la etapa inicial del esguince agrava la sintomatología y prolonga la recuperación del mismo.

Son muchas las personas que ante un esguince de tobillo no saben a quién acudir, que deben hacer, si deben ponerse frío o calor, si deben ponerse una venda…

El esguince de los ligamentos laterales del pie se produce por un traumatismo en varus (pie hacia dentro) o valgus (pies hacia fuera) de la articulación del tobillo.

¿Cómo se diagnostica un esguince?El diagnóstico lo hace el traumatólogo con el examen físico y el interrogatorio, generalmente con la ayuda de estudios de RX.   Se aprecia el aumento de volumen y las manchas de sangre llamadas equimosis. Hay que descartar la presencia de una fractura de tobillo. El médico puede descartar  una fractura usando un  método diagnóstico conocido como las reglas de Ottawa.

¿Cuál es el riesgo de estas lesiones? La principal complicación es la inestabilidad de tobillo, lo que la gente llama esguince crónico. Es debida a que el paciente no acude al médico y no es inmovilizado, o lo que es peor, acude con uno de los llamados "sobadores". Estas manipulaciones en la etapa inicial del esguince agrava la sintomatología y prolonga la recuperación del mismo.

Es normal que el tobillo quede inflamado después del esguince puede ocurrir hasta meses después de ocurrido el esguince. El paciente refiere la inflamación después de permanecer mucho tiempo parado o sentado. Se recomienda medidas físicas, como uso de vendajes o medias especiales. La rehabilitación después de la lesión también ayuda a disminuir el edema.

SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE UN ESGUINCE DE TOBILLO

Dolor al apoyar el pie y al caminar

Dolor a la palpación de los ligamentos lesionados

Dolor al mover la articulación del tobillo.

Dolor al estiramiento del ligamento lesionado.

Inflamación.

Edema.

Hematoma.

Impotencia funcional

Inestabilidad del tobillo

TIPOS DE ESGUINCES DE TOBILLO

1. Según la localización de los ligamentos lesionados:

1.1 Esguince lateral: (parte externa del tobillo) :o Ligamento peroneo astragalino anterior. o Ligamento peroneo calcáneo o Ligamento peroneo astragalino posterior

1.2 Esguince medial (parte interna del tobillo) :o Ligamento deltoideo (anterior, medio, posterior).

2. Según la gravedad de la lesión: Esguinces de primer grado:

Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

Esguinces de tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.

MECANISMO DE LA LESIÓN (COMO SE PRODUCE EL ESGUINCE)

1. Lo más frecuente (90% de las veces), es que sea por un movimiento en flexión plantar (de puntillas) + inversión (con el pie hacia dentro del tobillo).

2. Esguinces por inversión (frecuencia lesional): 1.1 Ligamento peroneo astragalino anterior (2/3) 1.2 Ligamento peroneo astragalino anterior + Lig. peroneo calcáneo (20-25%) 1.3 Ligamento peroneo astragalino posterior (en

traumatismos muy severos)

3. La gravedad depende no sólo del mecanismo sino también de la magnitud de las fuerzas y de la posición del pie.

LIGAMENTOS DAÑADOS EN CADA TIPO DE ESGUINCE:

Mecanismo de lesión

Grado I Grado II Grado III

Inversión +flexión plantar

LPAA LPAA +PLC LPAA +PLC +LPAP

Inversión +flexión plantar +rotación

LPAA +LTPA LPAA + LTPA + LPC

LPAA + LTPA + LPC + LPAP

Inversión LPC LPC + LPAA LPC + LPAA + LPAP

Pronación (ABD + eversión + flexión dorsal

LD LD + LTPA + MEMBRANA INTEROSEA (MI)

LD + LTPA + MI MAS POSIBLE FRACTUDA DEL MALEOLO INTERNO

Abreviaturas:

Ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) Ligamento peroneo calcáneo (LPC) Ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP) Ligamento deltoideo (LD) Ligamento transverso peroneo anterior (LTPA)

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PROVOCAR UN ESGUINCE:

Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparición de un esguince de tobillo y que también son factores de recidiva y de inestabilidad residual:

Retracción o acortamiento del tendón de Aquiles

Pie cavo varus o torsión tibial externa

Hiperlaxitud ligamentosa

Desequilibrio muscular

Debilidad muscular (lo más frecuente por atrofia de músculos peroneos)

Déficit en la propiocepción del tobillo.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable. Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un

segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos afectación de funciones neurológicas o musculares. Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantes. La exploración debe ser inmediata antes de que aparezca la tumefacción y el espasmo muscular. No debemos olvidar explorar el tobillo también desde su parte posterior, ya que la existencia de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares se encuentren ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales aquíleos; situación ésta que no se evidencia en las lesiones extracapsulares. Normalmente las lesiones importantes suelen impedir la bipedestación (necesario descartar la existencia de fractura), que las lesiones en extensión forzada pueden lesionar la sindésmosis y que las lesiones en flexión forzada pueden lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida. En este último caso, al igual que si se produce una lesión sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser altamente incapacitante.En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo afectado (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según algunos autores). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del esguince. La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto

metatarsiano, así como la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquileo y el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por rotación externa (necesario descartar una posible fractura de Maissoneauve). De manera inexcusable debemos realizar una serie de maniobras «dinámicas» para evaluar la estabilidad del tobillo, así:

PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR.

Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.

Prueba del cajón anterior, exploración del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El tobillo se mantiene a 10° de flexión, fijando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcáneo hacia delante. Es positivo (A) si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano.

PRUEBA DE LA INVERSIÓN FORZADA.

Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia;

observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC.

Prueba de la inversión forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer bascular el astrágalo, forzando el varo de la mortaja tibioperoneoastragalina. Si el ángulo formado entre una línea trazada por el borde superior del astrágalo y otra línea trazada por el borde inferior del techo del pilón tibial es superior a 20° o mayor de 10° con respecto al tobillo sano supone una lesión del ligamento peroneo calcáneo.

CLUNK TEST O PRUEBA DE LA ROTACIÓN EXTERNA FORZADA.

Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma.

SQUEEZE TEST O PRUEBA DE LA PRESIÓN.

Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.

Con las maniobras exploratorias descritas estamos en condiciones de realizar un diagnóstico clínico del esguince de tobillo; ahora bien, ¿cuándo es necesaria la realización de radiografías? Actualmente están perfectamente vigentes las «reglas de tobillo de Ottawa», y son una guía válida para determinar cuándo debemos solicitar una radiografía de tobillo o del medio pie tras haber sufrido un traumatismo.

Estas reglas son las siguientes:

(SI SE PRESENTAN ESTOS TRAUMATISMOS SE DEBE SOLICITAR RADIOGRAFIA)

1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de urgencias. El enfermo debe poder caminar al menos cuatro pasos (dos con el pie enfermo y dos con el pie sano), aunque sienta dolor o lo haga cojeando; si no es capaz de realizar esta maniobra, pediremos una radiografía del tobillo.

2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo.

3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.

Recordemos que si el paciente puede mantenerse sobre los dedos de los pies en apoyo monopodal («de puntillas») es un signo de buen pronóstico, así como también lo es el poder mantenerse en apoyo monopodal sobre el miembro lesionado con los ojos cerrados (prueba de Freeman o de Romberg modificado), indicando que no existe una alteración propioceptiva importante. Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión

TRATAMIENTO DE LOS ESGUINCES

El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días, junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento.

La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez. Dependiendo de la severidad de la lesión, su médico puede ayudarle con un programa de rehabilitación apropiado para conseguir un retorno rápido a la actividad deportiva.

El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.

Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Si es necesario (háblelo con su médico), elimine toda carga sobre el tobillo

lesionado. Si necesita bastones siga los consejos de su médico o fisioterapeuta sobre la forma de usarlos: puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.

Hielo: Llene una bolsa de plástico con hielo triturado y colóquela sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, ponga la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente treinta minutos.

Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.

Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

El tratamiento de los esguinces depende de la gravedad de los mismos:

Esguinces grado I y grado II.

El tratamiento del esguince grado 1 o 2 de tobillo se puede dividir en tres fases:

Primera Fase: Reposo, Hielo, Compresión, Elevación. 48 horas. 

Segunda Fase: Inmovilización con férula o vendaje elástico por 2 semanas.

Tercera Fase: Ejercicios activos de arco de movilidad, entrenamiento propioceptivo, fortalecimiento peroneos. (3 Semanas).

 

En la etapa inicial del tratamiento del esguince está indicada la elevación del miembro, la compresión con un vendaje, el hielo local 20 minutos cada 8 horas y los antiinflamatorios no esteroideos.(AINES)

Actualmente se está empleando en el tratamiento de la segunda fase del esguince la inmovilización con dispositivos como el AIRCASt, que es una férula prefabricada con un cierre tipo velcro. Los pacientes refieren que es muy cómoda, pero hay que usarla con medias, porque pueden producir lesiones en la piel por el roce del plástico.

 

Las botas de marcha o botas de fractura son también útiles en el tratamiento de los esguinces.

Esguinces de Tobillo grado III.

El tratamiento del esguince grado III es el más controvertido. En estos esguinces hay una ruptura total de los ligamentos peroneoastragalinos. El tratamiento es más  prolongado, incluye 6 semanas de inmovilización con una bota de yeso tradicional o de material sintético, con apoyo o sin el, según decisión del médico. No hay estudios  que evidencien que el tratamiento quirúrgico (operación) mejore el pronóstico o consiga un retorno más temprano a las actividades.

Las indicaciones quirúrgicas son: Lesión recidivante y  atletas de élite.

El tratamiento incluye:

Sutura primaria.

Sutura Primaria reforzada con tejidos locales.

  El  paciente puede volver a sus actividades habituales al poder realizarlas sin dolor, esto varía de acuerdo al paciente.

    Es importante la terapia física después de esta lesión, sobre todo después de las lesiones del tipo III.

REHABILITACIÓN

Los dos objetivos de la rehabilitación son:

Disminuir la inflamación

Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.

La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

REANUDACIÓN DEL DEPORTE

Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince. Su médico y entrenador deben guiarle en su retorno a la práctica deportiva.

EJERCICIOS

Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie"

Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

Resistencia

Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.

a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir

el ejercicio.

b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

d)Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

e)Fortalecimiento: Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición "de puntillas": Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante

y después hacia dentro y hacia fuera. Días después, repetir este ejercicio apoyándose en un sólo pie.

f)Equilibrio:

Posición de "cigüeña": Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.

ACTIVIDADES FUNCIONALES

Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

CONCLUCIONES:

Hemos podido observar las diferentes formas en las que se puede ocasionar un esguince de tobillo.Se observaron los tipos de esguinces que se dan en el tobilloDimos a conocer las diversas formas de diagnostico para evaluar un esguinceSe conocieron los diferentes ejercicios en los cuales se podía realizar la rehabilitación de esguinces.

BIBLIOGRAFIA:

“Recuperación deportiva”. J. Benítez. Carena.

“Lesiones asociadas a la carrera”. I. Lorente. FormaciónAlcalá.

“Prevención y tratamiento de lesiones en la práctica deportiva”. R. Guerrero et al. Formación Alcalá.

“Vademécum de kinesioterapia y de reeducación funcional”. Y. Xhardez. El Ateneo.

“Terapias miofasciales, Inducción miofascial”. A. Pilat. Interamericana

“Glosario del fisioterapeuta”. P. Rosado. UCH CEU.

“El vendaje funcional”. T. Bové. Harcourt.

“Modificación de la biomecánica a través de los vendajes funcionales”. A. Kazemi.

“Estiramientos analíticos manuales”. H.Neiger. Panamericana.

“Estiramientos analíticos en fisioterapia activa. M. Esnault. Masson

“Movilización del Sistema Nervioso”. D.Butler. Paidotribo.

“Neurodinámica clínica”. M. shacklock. El Sevier.

“Kinesiotaping perfect manual”. Kenzo kase

“Fisioterapia manual, extremidades”. F. Kaltenborn. Mc Graw Hill.

“Prevención de las lesiones deportivas”. XVI jornadas internacionales de traumatología en el deporte. UCAM

“Fisioterapia del deporte”. D. Benhart. Jims

“Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva”. E. William. Paidotribo

“Fisiologia del esfuerzo y del deporte”. J. Wilmore et al. Paidotrib

www.fisioterapiavillalonga.blogspot.com

www.osteonfisioterapia.blogspot.com

www.vendajeneuromuscular.es

www.albertohdediego.com

www.efisioterapia.net

www.fisionet.net

www.traumazamora.org/infopaciente/esguince/esguince.ht

www.biolaster.com

www.estiraminetos.es