Esguince y luxofractura de tobillo

María Belén López EscalonaInternado Traumatología Victoria

Anatomía

Ligamentos: Visión lateral

Ligamentos: Visión medial

Sindesmosis tibiofibular inferior

Mantiene la unión tibiofibular por encima del nivel articular, siendo fundamental para la estabilidad del tobillo

El ligamento tibiofibular posteroinferior,junto con el ligamento interóseo son losmás resistentes de la sindesmosis y suintegridad determina su estabilidad.

ESGUINCE DE TOBILLO

Introducción

Es el principal motivo de consulta traumatológica en urgencias.

Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo (cápsula y ligamentos), producidohabitualmente por una torsión forzada más allá de los rangos de movilidad normales de la articulación.

El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada con lesión parcial o total del complejoligamentario lateral, aunque también puede afectar conjunta o aisladamente al complejo medial y/osindesmal inferior.

Su incidencia es 1:10.000 habs./día y representa del 15 al 20% de las lesiones deportivas, siendo másfrecuente en la población adulto-joven activa.

Estabilidad del

tobillo

Elementos

anatómicos

estáticos

Congruencia

articular

Complejos

ligamentarios

Elementos

anatómicos

dinámicos

Músculos Tendones

Mecanismo de lesión

Lesiones del complejo lateral

Fuerzas de inversión y/o rotación internaaplicadas al pie con el tobillo en flexiónplantar.

Durante el apoyo y despegue

La lesión del LPAA ocurre en primer lugar,seguida de un grado variable de lesión delLPC.

En raras ocasiones, una fuerza de mayorintensidad produce la rotura del LPAP eincluso la luxación del astrágalo.

Mecanismo de lesión

Lesiones del complejo medial

La rotura del ligamento deltoideo como lesión únicaes rara

Se ha estimado en el 5% de las lesiones ligamentosasdel tobillo.

Lo más probable es que una fuerza en eversión orotación externa de suficiente intensidad como paradesgarrar el ligamento deltoideo lesione también lasindesmosis o produzca una fractura de peroné.

Mecanismo de lesión

Sindesmosis tibiofibular inferior

Tanto la dorsiflexión como las fuerzas en rotaciónexterna son mecanismos implicados en la lesión dela sindesmosis.

La prevalencia real de estas lesiones esdesconocida, dado que no suelen reconocerse oregistrarse.

Su lesión completa provocaría una diástasis francao latente de la mortaja.

Clínica

DolorAumento de

volumen variable

Equimosis perimaleolar

variable

Historia clínica

• Antecedentes de trauma y/o cirugías en la zona.

• Episodios similares.

• Actividad que se desarrollaba al momento del accidente.

• Posición del pie durante el accidente.

• Intensidad y localización del dolor.

• Rapidez del aumento de volumen y hematomas.

• Posibilidad de apoyar la extremidad.

Examen físico

Inspección• La tumefacción es constante en lesiones significativas• Si la exploración se produce en las primeras horas, la

localización de la tumefacción puede contribuir aldiagnóstico preciso, mientras que pasado un tiempo seextenderá a toda la región lateral del tobillo y al pie.

• Inicialmente la hinchazón inmediatamente inferior yanterior al maléolo externo es característica de lesióndel complejo ligamentoso lateral.

Examen físico

Palpación• Debe recorrerse sistemáticamente el pie, el tobillo

y la pierna hasta la rodilla en busca de áreas sensibles tanto en los relieves óseos como en las partes blandas.

Criterios de Ottawa

Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia de una fractura en un esguince de tobillo.

Tienen una sensibilidad cercana al 93%.

Tomar radiografías de tobillo si hay dolor en la región maleolar y,

al menos uno de los siguientes signos:

• Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral.

• Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo medial.

• Incapacidad de soportar peso.

Tomar radiografías del pie si hay dolor en la zona media del pie y, al

menos uno de los siguientes signos:

• Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano.

• Dolor óseo en el hueso navicular.• Incapacidad de soportar peso.

Estudio

Radiografía

Es indispensable para descartarfracturas u otras lesiones asociadasal esguince, como fracturasosteocondrales o avulsiones.

Las proyecciones habituales debenser la anteroposterior y la lateral deltobillo, y puede completarse elestudio con la proyección demortaja.

Clasificación

Clásicamente los esguinces de tobillo han sido estratificados en tres grados siguiendopautas generales.

Estos grados combinarían la lesión anatómica con la clínica y la inestabilidad.

Elongación sin rotura macroscópica.

Clínica escasa sin inestabilidad.

GRADO I

Rotura macroscópica parcial.

Signos y síntomas más marcados con discreta pérdida de movilidad y cierto grado de inestabilidad.

GRADO II Rotura completa

con gran componente inflamatorio.

Limitación funcional e inestabilidad marcada.

GRADO III

Clasificación

Tratamiento

Aproximadamente el 80% de estas lesiones curarán sin secuelas

RICE

Reposo Hielo Compresión Elevación

Acrónimo del inglés rice, ice,

compression, elevation

LUXOFRACTURA DE TOBILLO

Introducción

Es la fractura más frecuente de una articulación decarga.

Se distribuye por igual en hombres y en mujeres,pero en hombres se da en edades más tempranas,mientras que en mujeres es más frecuente a partirde los 50 años.

Su mecanismo lesional involucra fuerzasrotacionales.

En hombres se relaciona con actividad física ytraumas de mayor energía, mientras que en mujeresse asocia fuertemente al uso de tacos.

Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, laposición del pie, la magnitud de la fuerza, pesocorporal y peso cargado al momento de la lesión.

Clínica

Examen físico

• Tumefacción,hematoma, abrasioneso heridas unilaterales obilaterales

• La deformidad es unode los signos mássugerentes de unaluxofractura.

Palpación

• El tobillo debe serexploradocircunferencialmente, yla pierna, a lo largo detoda su longitud.

Estudio

Al completar la exploración física deberemostener idea de la extensión de las lesiones a uno o alos dos lados del tobillo y sobre la necesidad deextender la radiografía a toda la pierna y/o pie.

Estudio radiológico

Obligatorio

Incluye siempre 3 proyecciones:anteroposterior, lateral y mortaja.

Clasificación

Tratamiento

Ortopédico

• Tipos A y B estables

• Desplazamiento menor a 2 mm.

• Sin acortamiento ni rotación de lafíbula

• Sin lesión de complejo ligamentariomedial

• Sin inestabilidad sindesmal

Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8 semanas

Carga parcial progresiva de acuerdo al dolor.

Control radiológico semanal.

Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas

Ejercicios activos personales de flexo extensión

2-3 veces al día, luego con kinesiólogo.

Tratamiento

Quirúrgico

• Tipos B inestables, con desplazamiento>2 mm,

• Acortamiento o rotación de la fíbula

• Lesión de complejo ligamentario medial

• Lesión sindesmal.

• En las tipo C

• Falla del tratamiento ortopédico.

• Fracturas bi y trimaleolares

El tratamiento quirúrgico consiste enreducción abierta de la fractura yosteosíntesis mediante el uso deagujas, alambres, placas y/o tornillos.

Se debe realizar control radiológicoposquirúrgico y mantenerinmovilizado sin apoyo por 3 a 6semanas dependiendo del paciente yfractura.

Luxofractura de Maisonneuve

Mecanismo más frecuente

Torsión con eversión del tobillo

Asociada a rotación externa, que determina primero una lesión sindesmal, luego de la membrana interósea y,

finalmente, la liberación de la energía rotacional a nivel del tercio proximal de la fíbula.

Luxofractura de Maisonneuve

Complicaciones

Lesión de partes blandas.

Trombosis venosa

profunda.

Artrosis postraumática.

Retardo de consolidación o pseudoartrosis.

Mala uniónRigidez

articular.

Síndrome de dolor regional

complejo

Bibliografía

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