ESGUINCE TOBILLOESGUINCE TOBILLO¿CÓMO EXPLORARLO?

Dra Cristina Grau i OssóR2 MFyC Hospital Bidasoa

Noviembre 2012

ESCENARIO CLÍNICOESCENARIO CLÍNICO Acude a urgencias mujer 25 años que se torció el

pie izquierdo al bajar una acera y le duele en su parte externa. Inicialmente no le dio importancia, pero horas después se le ha hinchado y el dolor ha aumentado, sobre todo al apoyar.

Preguntas clave: ¿Habrá alguna estructura ósea fracturada?

¿Alguno de los ligamentos estará roto? ¿Qué grado de esguince presenta?

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Confirmar y clasificar el grado del esguince.2. Descartar una fractura ósea.3. Descartar una rotura completa de ligamento(s).4. Descartar afectación de la sindesmosis

tibioperonea.5. Descartar afectación del tendón de Aquiles.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA• Traumatismo más frecuente en Atención

Primaria (AP) y urgencias.• Tasa de consulta AP 12/1000 pacientes/año.• De los pacientes atendidos en urgencias

presentan :– 10-20% rotura completa > ligamento.– 8-20% fractura ósea.– 5-24% afectación de la sindesmosis

tibioperonea.• En un 80% afectación LLE, tras un

mecanismo de inversión forzada o supinación.

RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Compleja articulación formada por la tibia, peroné, astrágalo y

calcáneo. Situada en el retropié y estabilizada por ligamentos:

Ligamento lateral externo (LLE), formado por tres haces: Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA). Haz peroneo-calcáneo (LPC) Haz peroneo-astragalino posterior (LPCP)

Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por dos haces: Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. Haz profundo: grueso y de recorrido intraarticular.

Sindesmosis tibioperonea constituida por ligamento interóseo, tibioperoneo anterior y posterior.

RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNGrado I Grado II Grado III

Lesión anatómica Distensión Rotura parcial Rotura total

Dolor Leve Moderado Grave

Posibilidad mantener

bipedestación

Posible Posible/dolor intenso

Imposible

Edema Escaso Primeras horas Inmediato

Hematoma No No/tardío Inmediato

Inestabilidad articular

No Moderada Importante

Cajón anterior No Si +o++ Si+++

Bostezo Dolor leve Dolor intenso Bostezo

Radiografia Normal Más frecuente fisura

Posible fisura/fractura

ANAMNESISANAMNESIS• Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la exploración.• Mecanismos de lesiónOrientará sobre ligamentos

afectados.• Antecedentes de esguinces previos.• Si sintió un chasquido o un crujido en el momento

del traumatismo.• Si presentó inmediatamente tras el traumatismo

dificultad o imposibilidad de caminar.• Si notó hematoma o hinchazón desde el principio.

EXPLORACIÓN FÍSICA: INSPECCIÓNEXPLORACIÓN FÍSICA: INSPECCIÓN

• Comparar ambos pies sin ropa.• Comprobar si puede dar al menos cuatro pasos sin apoyo

(muletas o bastón).• Visualizar todo el tobillo

(anterior/posterior/medial/lateral).• Comprobar presencia de edema o hematoma. • Observar amplitud y dolor con movimientos

(inversión,eversión, flexión dorsal y plantar) de forma activa y pasiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA: PALPACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICA: PALPACIÓN

• Es conveniente empezarla desde la zona más alejada del dolor.

• Palpación de estructuras óseas: • Dolor en ambos maléolos (comprobar desde 6 cm por arriba del

borde inferior del maléolo).• Dolor a la presión en

cabeza del 5º metatarsiano.

• Dolor a la presión en hueso escafoides (navicular).

• Palpación de ligamentos.• Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.

REGLAS DE OTAWAREGLAS DE OTAWA

Sensibilidad 94-99% Sensibilidad 88-99%

REGLAS DE OTAWAREGLAS DE OTAWA Si los cuatro signos descritos son negativos, en

la zona central del pie o en el tobillo, la fractura ósea quedaría prácticamente descartada.

El uso de estas normas en urgencias podría reducir el número de radiografías innecesarias en un 30-40%.

EXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRASEXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRAS

Cajón anterior Bostezo o test estrés en varo o talar tilt

EXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRASEXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRAS

Compresiónde sindesmosis Compresión de la pantorrilla (test de Thompson)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Esguinces grado I y II:

Reposo con elevación de la extremidad 2-3 días y usar muletas hasta que pueda caminar con un paso normal.

Crioterapia 15 a 20 minutos cada dos o tres horas.Compresión con vendaje elástico.RHB precoz (ejercicios incluyen la flexión plantar,

flexión dorsal y los círculos del pie ).

Esguince grado III (tema muy controvertido):Inmovilización 2 semanas con yeso

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician. 2006;74:1714-1720.

Maughan KL. Ankle Sprain. En: UpToDate, Basow DS (Ed), UpTo-Date, Waltham, MA, 2012.

Revista AMF. Septiembre 2012.