ORIGINAL

ESTENOSIS TRAQUEALES NO TUMORALES:CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN 102PACIENTES

J.M. Borro, V. Tarazona, F. París, M. Casillas*, J. Seguí, G. Galán y J.M. Caffárena Calvar

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital La Fe. Valencia y* Servicio de Cirugía Torácica. Hospital La Paz. Madrid.

Entre 1973 y 1988 se trataron 102 pacientes afectos deestenosis traqueal no tumoral. La reanimación respiratoria fuela causa de la estenosis en 95 enfermos. Setenta y tres pacien-tes se intervinieron quirúrgicamente, con un global de 80operaciones; 29 se sometieron a terapéutica endoscópica ex-clusiva. En 26 casos la decisión quirúrgica se adoptó tras elfallo de la dilatación-coagulación. De los 73 enfermos opera-dos, 49 presentaban estenosis traqueal pura y 24 laringe-traqueal. En las estenosis traqueales simples se realizó resec-ción-anastomosis y en las formas subglóticas intervencionestipo Rethi, Pearson y Couraud.

Con respecto a los resultados quirúrgicos, hay que destacarla diferencia existente entre los obtenidos en los cinco prime-ros años (1973-78) y los de los diez últimos. Igualmente, se hade señalar que en las estenosis laringe-traqueales las dificul-tades técnicas fueron mayores y la morbilidad postoperatoriafue más importante, presentando un número de reintervencio-nes superior al de las estenosis traqueales puras. La mortali-dad global de la serie fue de 7/73, aunque en los últimos 10años descendió a 1/42 (2%). Los resultados definitivos seconsideraron como buenos en 60 pacientes y aceptables encuatro. Dos enfermos precisaron traqueostomía definitiva.

Arch Bronconeumol 1990; 26:17-22

Nontumoral tracheal stenoses: therapeuticconsiderations in 102 patients

From 1973 to 1988, 102 patients with nontumoral tra-cheal stenosis were treated. Respiratory reanimation was thecause of the stenosis in 95 patients. Seventy-three patientswere operated on, with overall 80 operations; 29 patients hadexclusive endoscopic treatment. In 26 cases operation wasdecided when dilatation-coagulation failed. 49 ofthe 73 opera-ted patients had puré tracheal and 24 had laryngo-trachealstenoses. In simple tracheal stenoses resection-anastomosiswas carried out, while Rethi, Pearson and Couraud operationswere performed for subglottic forms.

Regarding the results of surgery, there was a remarkabledifference between those from the first Uve (1973-78) and thelast ten years. It is aiso noteworthy that technical problemswere more serious in laryngotracheal stenoses, with a higherpostoperative morbidity and higher reoperation rate than inpuré tracheal stenoses. The overall mortality rate was 7/73,although in the last ten years it became 1/42 (2%). Thedefinitive results were considered good in 60 patients and fairin four. Two patients required definitive tracheostomy.

Introducción

De todas las intervenciones quirúrgicas practicadasen las vías aéreas superiores, la más antigua es latraqueotomía. La primera descripción de esta opera-ción se atribuye a Asclepiades (Celio, tomo III "Deacutis morbis") y su ulterior divulgación a Fabricio deAquapendente. Por el contrario la intubación orotra-queal se relata ya en el libro de Hipócrates "De Mor-bis" (capítulo "cynanque"). Avicena en su "Canon"plantea el dilema existente entre el uso de la intuba-ción y la traqueotomía.

Estas intervenciones aparecen pormenorizadas contodo detalle en las publicaciones de Martine' y en la

Recibido el 5-6-1989 y aceptado el 30-8-1989.

33

de nuestro compatriota Virgili, quien en 1743 publicauna traqueotomía realizada con éxito en Cádiz, a unsoldado agonizante por asfixia2.

Por otro lado, Trendelemburg en 1871 realiza unaanestesia endotraqueal mediante traqueotomía y cá-nula-tapón, con el fin de impedir el paso de sangre alas vías aéreas3. Macewen en 1880 lleva a cabo laprimera anestesia con intubación traqueal peroral4.Sin embargo, el uso rutinario de los tubos con balónno se produjo hasta la generalización de la ventilaciónasistida durante la epidemia de poliomielitis de19525.

En 1969, Cooper y Grillo demostraron las lesionesque los balones a presión producen sobre la mucosatraqueal. Consecuencia de éstas son las estenosis ya-trogénicas de la vía aérea principal6 (fig. 1).

17

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 1, 1990

Fig. 1. a) Imagen endoscopicade una estenosis traqueal circu-lar situada a la altura del desfi-ladero cérvico-toracico. b) Es-tudio xerotomográfico de unaestenosis traqueal pura. c) Xe-rotomografía de una estenosissubcricoidea.

La mayor incidencia de aparición de estas lesioneses consecuencia del auge y efectividad de la reanima-ción respiratoria en las unidades de cuidados inten-sivos.

El porcentaje, relativamente alto, de estenosis en lospacientes sometidos a ventilación mecánica prolonga-da, la amplia variedad de presentación clínica (desdecuadros asfícticos hasta ligeras insuficiencias respira-torias), junto a la posibilidad de que la lesión semanifieste más allá del primer mes tras la extubación,aconsejan el control sistemático de estos enfermos,con estudios fibroscópicos y tomográficos de la regióntraqueal.

Es importante resaltar que, ante un paciente coninsuficiencia respiratoria obstructiva que haya sufridointubación y/o traqueotomía en los últimos meses, sedebe siempre valorar la existencia de una patologíatraqueal.

El tratamiento de las estenosis de la vía aérea prin-cipal, en especial el de las formas subglóticas o larin-go-traqueales, ha constituido una de las líneas de tra-bajo preferidas de nuestra unidad.

En el presente trabajo traemos a consideraciónnuestra experiencia adquirida en el tratamiento de lasestenosis traqueales no tumorales, durante los últimos15 años.

Material y métodos

A: Material clínicoEntre enero de 1973 y diciembre de 1988 se trataron 102 pacien-

tes consecutivos, afectos de estenosis traqueal. En la serie no seincluyeron los enfermos con patología tumoral ni los traumatismoslaringo-traqueales recientes, que plantean otra problemática terapéu-tica.

Setenta y tres pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, conun global de 80 operaciones (tabla I). Veintinueve pacientes requirie-

TABLAIEstenosis traqueales no tumorales

102 pacientes (1973-1988)

Cirugía en 73 pacientes

7 reoperaciones - 80Tratamiento endoscópico exclusivo en 29 pacientes

Cirugía de entrada en 47 pacientesCirugía tras fallar el tratamiento endotraqueal en 26

(dilatación, coagulación, láser, tubo Montgomery)

Edadx- 39 años (9-81)Mujeres 63 ((62 %)Hombres 39 (38 %)

TABLA IIEtiología de 102 estenosis traqueales

29 con endoscopiaexclusiva73 pacientes operados

29Ventilación mecánica 66Infección aérea

(Tbc, ocena) 2Granulomatosis idiopática 2Trauma 2Inhalación 1

ron sólo terapéutica endoscopica. De los 73 operados, 47 fueron porindicación primaria, mientras que en los 26 restantes la decisiónquirúrgica se adoptó tras el fallo del tratamiento endoscópico, con osin ulterior tubo en T modelante de Montgomery7.

La edad de los enfermos osciló entre los 9 y 81 años, con unamedia de 39, y la relación hombre/mujer fue 39/63 (mujer - 62 %).La etiología de la estenosis tuvo como base a la reanimación respira-toria en 95 pacientes (tabla II). Los procesos que precisaron ventila-ción mecánica se analizan en la tabla III destacando la mayor fre-cuencia de los traumatismos. De los 66 casos operados tras intuba-ción, esta fue de tipo naso/oro-traqueal (i.n.o.) sin traqueotomía en

18 34

J.M. BORRO ET AL.-ESTENOSIS TRAQUEALES NO TUMORALES: CONSIDERACIONES TERAPÉUTICASEN 102 PACIENTES

29 pacientes, y con traqueotomía asociada en 30. La traqueotomíaaislada, sin i.n.o., se empleó sólo en siete casos. La tabla IV hacereferencia al hospital de procedencia. Durante los primeros cincoaños, un 55 % de los casos habían sido sometidos a ventilación ennuestro hospital. Por el contrario, en la última década un 74 % de lospacientes nos fueron remitidos desde otros hospitales. Nuestro des-censo, en la incidencia de estenosis traqueales yatrogénicas, fuedebido a las medidas profilácticas tomadas en la unidad de cuidadosintensivos y reanimación. El intervalo entre el destete ventilatorio yla aparición de los síntomas pudo analizarse en 60 pacientes, osci-lando entre O y 180 días, con una media de 35.

En 29 pacientes se utilizó el tratamiento endoscópico exclusivocon dilataciones, electrocoagulación y/o láser. En otros 26, la tera-péutica endoscópica fue seguida de resección quirúrgica por fallar ladilatación/coagulación.

De los 73 casos operados, 49 presentaban estenosis traqueal pura,mientras que en 24 la afección fue laringo-traqueal.

B: Método de tratamiento paliativode la obstrucción traqueal

Ocasionalmente pueden presentarse síntomas de obstrucción aé-rea estando el enfermo intubado, por crecimiento de granulomasdistales a la cánula, o bien durante la extubación por la presencia decolgajos de mucosa, edema o granulomas móviles que obstruyen laluz de la tráquea. Sin embargo, lo más frecuente es que el tuboendotraqueal sirva de tutor, y en consecuencia la sintomatologíaaparezca varias horas, días e incluso semanas, después del destete.Generalmente, el cuadro obstructivo se manifiesta de un modoprogresivo, acompañándose de estridor cuando la estenosis tiene uncalibre inferior a 5-6 mm y no cede con el tratamiento broncodilata-dor habitual.

Ante un paciente en insuficiencia respiratoria aguda por estenosistraqueal, es necesario plantear el problema terapéutico en dos tiem-pos: 1) paliación del acceso agudo, y 2) resolución definitiva del pro-ceso.

Queremos destacar que se debe evitar a toda costa la traqueoto-mía de urgencia; ya que no siempre es fácil llevarla a cabo y enocasiones no soluciona el problema, debido a la excesiva longitud dela estenosis. Por el contrario, este acto retrasa y complica la solucióndefinitiva quirúrgica, contaminando la tráquea, creando techos porinvaginación del cartílago y mucosa, y dañando anillos muy útilespara la ulterior aproximación y sutura.

TABLA IIICausas de la ventilación asistida en 95 pacientes*

Pacientes operados

Trauma 29 (44 %)Cirugía 15(23%)Fallo

cardiorresp. 8 (12%)Coma" 11(17%)Tétanos 3 (5 %)

66

Sóloendoscopia

7 (24 %)6(21%)

12(41%)3 (10%)1 (3 %)

29

Total

36 (38 %)21 (22%)

20 (20 %)14(15%)4(5%)

*: 7 estenosis traqueales no producidas por ventilación mecánica.**: Idus, intento suicidio, menigitis, diabetes.

TABLA IVEstenosis traqueales: 73 pacientes operados

Periodode años

1973-78(n-27)

1980-88(n-39)

1973-88(n-66)

Ventilaciónmecánica

en nuestrohospital

15(55 ,5%)

10(26%)

25 (38 %)

Ventilaciónmecánicaen otros

hospitales

12(44,4%)

29 (74 %)

41 (62%)

Noventilaciónmecánica

1

6

7

Total

28 (38 %)

45 (62 %)

73

En centros no especializados, debe instaurarse un tratamientoantiinflamatorio con: corticoides de acción rápida para disminuir eledema, humidificación, fluidificación de las secreciones y antibióti-cos, mientras se dispone el traslado a un centro especializado. Sifuera preciso la ventilación asistida se intubará al paciente emplean-do tubos de pequeño calibre (infantiles) que serán substituidos porotros mayores a los pocos minutos. Esto permitirá administrar oxí-geno y limpiar de secreciones el árbol traqueobronquial. General-mente, a las pocas horas de iniciadas las dilataciones, se habráconseguido una intubación de buen calibre, que permitirá una buenaaspiración y ventilación.

En un centro especializado, se debe practicar la traqueobroncosco-pia de entrada, con broncoscopio rígido (fig. 1) y anestesia general,sedando al paciente pero sin relajarlo, manteniendo al enfermo conpequeñas dosis de pentotal y fentanyl para evitar la depresión respi-ratoria. Previamente o tras la inducción, se realiza anestesia local decuerdas y tráquea, con tetracaína o lindocaína al 2 %. En ocasionesla primera endoscopia se practica con anestesia local y tubo rígido.

La dilatación consiste en el paso de broncoscopios de tamaño cadavez mayor hasta conseguir una buena luz, evitando siempre que seaposible lesionar la mucosa, para que no se formen granulomas. Si laestenosis es muy cerrada y existe severa fibrosis es preciso forzarlahaciéndola estallar. Desde hace dos años venimos utilizando unequipo de Neodynium Yag Láser, que nos permite no sólo fotocoa-gular con más precisión, sino también, curar de un modo definitivoalgunas estenosis diafragmáticas; el láser además de su acción foto-coagulante y volatilizadora posee un efecto bioestimulante que faci-lita la revascularización y epitelización de tejidos8.

C; Método de preparación preoperatoriay técnica quirúrgica

En los pacientes que requieren resección se realiza una prepara-ción antiinflamatoria similar a la mencionada anteriormente, con lafinalidad de concretar la zona a resecar y disminuir la inflamación einfección locales.

35 19

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 1, 1990

Estenosis laringotraqueales

24 pacientes (1973-1988)

Procedimientos quirúrgicos

Reintervención ( 1 )

/Traqueodefinitiva

(2)

Reintervención f pg^

( > /6/7 (i)

\ / \Rethi (7) ———————————^- Cirugía compleja

Reintervención (2)

( 1 )

\ /Q / 1 0 r /-7O/12 6/7

i Resultados buenos

rvención

Fig. 3. Esquemas de las intervenciones de: a) Pearson o cricoidectomía oblicuaanterior, b) Rethi o laringo-cricotomia e interposición de periostio y mucosa, c)Couraud o cricoidectomía extendida al sello posterior del cricoides.

Fig. 4. Resultado del tratamiento quirúrgico en los 24 pacientes afectos deestenosis laringo-traqueal.

El estudio preoperatorio incluye cultivos repetidos de esputos paraelegir el antibiótico más eficaz y decidir el momento más oportunode la operación. El estudio radiológico, con tomografía convencio-nal, xerotomografía (fig. 2) y TC, nos mostrará el calibre y extensiónde la lesión, asi como la afectación de los cartílagos. La espirometríay las curvas de flujo-volumen indicarán el grado de obstrucción de lavía aérea dista!.

Con respecto a la técnica quirúrgica se siguieron los detallestécnicos recomendados por Grillo9, Pearson'0 y Couraud1'. La intu-bación, a través del campo operatorio, permitió la resección y suturade ambos cabos (fig. 2).

En la resección traqueal simple, con anastomosis cabo a cabo, lospasos a seguir fueron los siguientes: 1) intubación anestésica contubo de silicona, el mayor que permita sobrepasar la estenosis, 2)liberación de la estenosis sin desvascularizar ni lesionar los recurren-tes, 3) resección en zona de mucosa tisular sana, 4) correcta aposi-ción de los bordes mucosos, 5) sutura con 5 o 6 puntos en cadacuarto de la circunferencia, empezando por la pars membranosa ydando primero el punto más medial (fig. 2). Los puntos se anudan enel exterior y en sentido latero-medial.

Como material de sutura se emplearon substancias no escleróge-nas y bien toleradas. En un principio, se utilizó el poliéster trenzadocon polibutilato o polipropileno monofilamento, pasándose poste-riormente al uso de materiales reabsorbibles como el ácido poliglicó-lico o el poliglactin 910 y últimamente a las suturas reabsorbiblesmonofilamento tipo polidioxanone o poli-gluconato.

En todos los casos se procuró suturar los extremos traqueales sintensión. En este sentido, la flexión de la cabeza nos fue de granayuda. El artificio de Dedo y Fischman, seccionado de los músculostiro-hioideos13 o la desinsereión suprahioidea de Montgomery14,permiten descender la laringe uno o dos centímetros. Ocasionalmen-te, en resecciones muy extensas, puede precisarse la liberación hiliarintrapericárdica y la sección del ligamento triangular derecho.

En 24 pacientes con afectación subglótica, se usaron los procedi-mientos de: 1) Rethi o tiro-cricütomí-, con injerto perióstico15 y 2)Pearson o cricoidectomía oblicua anterior'6. En las estenosis subgló-ticas a menos de 1 cm de cuerdas se precisó la intervención deCouraud o cricoidectomía total/subtotal, extendida al sello posteriordel cricoides12 (fig. 3). En presencia de buena movilidad de cuerdasse eludió la fijación de cuerdas en abducción. En los casos deestenosis gloto-subglóticas con cuerdas fijas, aunque Padilla et alrecomiendan la ampliación de la luz laringo-traqueal con periostioen vez de pericondrio17, recientemente usamos el hueso y aconseja-mos su uso como complemento de las cricoidectomías extendidas.

ResultadosDe los veintinueve pacientes tratados exclusiva-

mente con dilatación-coagulación y/o láser (tabla V)12 presentaban granulomas o colgajos de mucosa cono sin edema asociado; el resultado fue excelente/bueno en 11 casos y sólo en uno quedó una reduccióndel calibre traqueal bien tolerada por la paciente. Enlos 17 enfermos restantes, con estenosis circular, sedecidió el tratamiento endoscópico porque la lesiónera diafragmática o porque el paciente presentabacontraindicaciones quirúrgicas. De ellos, en cinco pa-cientes los resultados fueron buenos/excelentes y enotros cinco persistió la estenosis, si bien tolerable; seiscasos necesitaron de una traqueostomía definitiva.Un paciente falleció por hemoptisis masiva, comoconsecuencia de un descenso del tiempo de protrom-bina con un índice de Quick del 15 %, debido altratamiento de su lesión cardíaca.

Con respecto a los resultados del grupo quirúrgico,hay que señalar las diferencias de resultados de los

TABLA VResultados en 29 pacientes tratados por dilatación-

coagulación sólo

Tipo delesión

GranulomaEstenosis

traquealcircular

Estenosissubglótica

Excelentebueno*

1 1

4

1

Lesiónresidualtolerable

1

5'

-

Traqueostomiadefinitiva

62

-

Muerte

-

I 3

* 6 pacientes llevaron tubo de Monigomery.1- Un paciente con lesión residual muy pequeña; 4 pacientes de alto riesgo.2. Episodios previos de fallo respiratorio.3. Hemoptisis masiva.

20 36

J.M. BORRO ET AL.-ESTENOSIS TRAQUEALES NO TUMORALES: CONSIDERACIONES TERAPÉUTICASEN 102 PACIENTES

cinco primeros años (1973-78) y los conseguidos enlos 10 últimos. Igualmente, se ha de señalar que lasdificultades técnicas y la morbilidad postoperatoriafueron superiores en las estenosis laringo-traqueales,que presentaron mayor número de reintervenciones ydos traqueostomías definitivas (fig. 4).

La extensión de la resección osciló entre 1,5 y 7 cmde longitud, con una media de 2,7 cm (tabla VI).Como lesiones asociadas podemos considerar la mala-cia traqueal extensa en siete pacientes, doble estenosisen cinco y fístula esófago-traqueal en tres. Veintitrésenfermos tenían la traqueotomía abierta cuando llega-ron a nuestro servicio.

La vía de abordaje fue cervical en 55 casos, cérvico-estemal proximal en 14 y estemotomía total en 10; enun paciente se utilizó el abordaje de Grillo. No hemosutilizado en ningún caso la toracotomía posterola-teral.

Las intervenciones realizadas fueron 52 reseccio-nes-anastomosis, siete Rethi, 12 Pearson, siete Cou-raud y dos procedimientos plásticos complejos. Comose demuestra en la tabla VII, seis enfermos precisaronreintervención. La mortalidad global de la serie fue de7/73, aunque en los últimos 10 años descendió a 1/42(2 %). Los resultados definitivos fueron consideradoscomo excelentes/buenos en 60 pacientes y aceptablesen cuatro (tabla VIII). Dos enfermos precisaron tra-queostomía definitiva.

TABLA VITipo de lesión traqueal

Extensión de la estenosis:x -2 ,7cm( l ,5 -7cm)5-6 cm en 4 pacientes; 7 cm en uno

Diámetro variable 3-6 mm*

Lesiones asociadas:TraqueomalaciaDoble estenosisFístula esofagotraquealTraqueotomía abierta

7

53

23

Traqueotomía mal hecha

• Cuando llegó el paciente al servicio antes de la preparación preoperatoria.

TABLA VIIReintervenciones en 6 pacientes (7 operaciones)*

Núm. depacientes

2

1

11

1

Operaciónprimaria

Resección-anastomosisResección-anastomosisPearsonRethi

Pearson

Operaciónsecundaria

-

--

Couraud

Operacióndefinitiva

Couraud

Rethi

RethiProcederplásticoProcederplástico

Discusión

La estenosis traqueal constituye una patología en sumayor parte yatrogénica, que puede transformar enfracaso el éxito de una cirugía programada o de unareanimación prolongada. La experiencia demuestraque se puede reducir al mínimo la incidencia de pa-cientes portadores de esta patología, mediante: 1) uti-lización de tubos de silicona con manguitos de bajapresión6, 2) meticulosidad en la técnica de la traqueo-tomía, 3) utilización de elementos flexibles (gusanos)en las conexiones que eviten las angulaciones y/o des-plazamiento de los tubos, 4) delicadeza en las intuba-ciones y cambios de tubos y 5) mantenimiento de unaestricta esterilidad.

La patogenia habitual de la estenosis6 comienza conla lesión de la mucosa traqueal, por isquemia o decú-bito del balón o de la punta del tubo y/o por unaincorrecta técnica en la realización de la traqueoto-mía, seguida de la infección de la pared traqueal queconduce frecuentemente a la condritis con destruc-ción del cartílago, pérdida de consistencia de la paredtraqueal y posterior cicatrización en estenosis.

Toty et al18 clasifican las estenosis traqueales en: 1)granulomas, 2) fracturas de los anillos cartilaginosos einvaginación de los mismos en la luz traqueal, 3)estenosis fibrosas por cicatrización de la lesión muco-sa, 4) malacia de la pared traqueal por destrucción devarios cartílagos contiguos.

Nosotros hemos seguido una clasificación similar:a) granulomas, colgajos de mucosa, edema, y estenosis

• Sólo un paciente en el periodo 1978-1988.

TABLA VIIICirugía de la estenosis traqueal no tumoral. Resultados

definitivos y localización de la estenosis*

Resultado

Excelente-buenoAceptableTraqueostomíadefinitiva

Estenosistraqueal(n = 42)

40 (95 %)•*2(5%)

Estenosissubglólica(n = 24)

20 (83 %)••2(8%)2(8%)

* 66 supervivientes; excluidas las muertes operatorias relacionadas con el riesgoquirúrgico y no con la topografía.** Reintervenciones; 3 estenosis traqueales; 3 estenosis subglólicas-

no circulares, b) estenosis fibrosas circulares, c) tra-queomalacia, d) fístulas esófago-traqueales y e) pato-logía por mala técnica en la ejecución de la traqueoto-mía (tablas V y VI). Todo ello nos puede ayudar en latoma de decisión terapéutica. Así, los granulomas, loscolgajos mucosos, las fracturas cartilaginosas y lostechos formados por invaginación de la pared tra-queal proximales a la cánula, serán junto a algunasestenosis diafragmáticas, candidatas de tratamientoendoscópico, especialmente si se dispone de fotocoa-gulación por láser. También se debe proponer estaterapéutica a todos los pacientes con alto riesgo qui-rúrgico respiratorio, cualquiera que sea su lesión tra-queal, mientras que el resto de los pacientes seráncandidatos a la cirugía.

37 21

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 1, 1990

En nuestra serie, los resultados obtenidos con trata-miento endoscópico exclusivo fueron buenos en losgranulomas y colgajos mucosos. Por el contrario, estosno fueron definitivos en los enfermos con estenosisconcéntrica no diafragmática, con un número de fra-casos de 33/43 (77 %), que comprenden 26 pacientescon ulterior resección, 6 traqueostomías definitivas yuna muerte (tabla V).

La indicación quirúrgica se puede sentar en losenfermos cuya estenosis les produzca severa obstruc-ción de la vía aérea principal o aquellos otros en losque la estenosis* sea más ligera pero no le permitarealizar su actividad habitual. Se han de señalar dosexcepciones: 1) pacientes en malas condiciones decolaboración y 2) pacientes con insuficiencia respira-toria crónica que vayan a precisar nuevas reanimacio-nes respiratorias por agudización de su patologíabroncopulmonar de base. La ampliación de la indica-ción quirúrgica en pacientes con insuficiencia respira-toria fue la causa de la mitad de los éxitus ocurridosen los cinco primeros años de nuestra estadística.

La localización de la lesión es un elemento impor-tante a la hora de decidir el tipo de cirugía. Lasresecciones-anastomosis puramente traqueales noplantean problemas serios de técnica quirúrgica, amenos que la extensión de la lesión sea superior al50 % de la longitud traqueal.

Pensamos, al igual que Couraud", que las tres me-didas más importantes para prevenir los problemaslocales, tras la cirugía son: a) disminuir la infección einflamación de las vías aéreas, para lo cual se procuracerrar el orificio de traqueotomía en el preoperatorio,además del tratamiento antiinflamatorio, antibióticoy broncoscópico anteriormente descritos, b) sutura enzona traqueal sana, con puntos extramucosos que per-mitan un perfecto afrontamiento de la mucosa y c)utilizar suturas absorbibles monofilamento, no escle-rosantes.

En nuestra serie, sólo dos de las muertes se puedenachacar, en parte, a un problema técnico: erosión deltronco braquiocefálico en el período postoperatorio.El resto se debieron a un fallo cardio-respiratorio, eníntima relación con la indicación quirúrgica.

Igualmente, se han de señalar las diferentes dificul-tades técnicas entre las estenosis traqueales puras y lasformas laringotraqueales. Las lesiones subglóticasplantean problemas por la vecindad de los nerviosrecurrentes y por la necesidad de conservar una es-tructura laríngea consistente. De aquí, que recurra-mos a la resección anterior del cricoides16, a la resec-ción extendida subcondral del mismo12, a la amplia-ción de la luz laríngea con interposición de hueso y alas técnicas de moldeo con tubos de Montgomery7.

Asimismo, destacaremos el distinto porcentaje dereintervenciones de las estenosis traqueales puras, 3

entre 42 supervivientes (7 %) y aquellos otros conlesiones laringo-traqueales, tres entre 24 (12,5 %). Losdos pacientes con traqueostomía definitiva pertene-cían al grupo formado por enfermos con lesiones la-ringo-traqueales. Sin embargo, en este grupo la morta-lidad fue nula, ya que nuestra actitud al sentar laindicación fue más conservadora descartando los pa-cientes con alto riesgo respiratorio.

BIBLIOGRAFÍA

1 . Martine G. Account of the operation of bronchotomy, as itwas performed at St Andrew. Phil Trans 1730; 36:448-453.

2. Virgili P. Sur une bronchotomie faite avec succés. Mem AcadRoyChir 1743; 1 : 1 4 1 - 1 4 3 .

3. Trendelemburg F. Beitrage zu den Operationen an den Luft-wegen. Arch Klin Chir 1 8 7 1 ; 1 2 : 1 1 2 - 1 3 3 .

4. MacEwen W. Clinical observations of the introduction oftracheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy orlaringotomy. Brit Med J 1880; 2:122-124 & 163-165.

5. Ibsen B. The anesthesisfs viewpoint on the treatment ofrespiratory complications in poliomyelitis during the epidemy inCopenhagen. Proc Soc Med 1954; 47:72-76.

6. Cooper JD, Grillo HC. Experimental production and preven-tion of injury due to cuffed tracheal tubes. Surg Gynec and Obstret1969; 129:1.235-1.239.

7. Montgomery WW. T-Tube tracheal stent. Arch Otolaryng1965; 82:320-321.

8. Guijarro R. Estudio experimental de la reparación quirúrgicade las estenosis traqueales. Influencia del haz de luz coherente (láserinfrarrojo de 904 mm). Valencia 1987. Tesis doctoral.

9. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal inju-ries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78:860-873.

10. Pearson FG. Techniques in surgery ofthe trachea. En: SmithRE, Williams WG, eds. Surgery ofthe lung. The Coventry Conferen-ce. London, Butterworths 1974; 9 1 - 1 1 7 .

1 1 . Couraud L, Bruneteau A, Desplantez JJ. Tratamiento de lasestenosis de la vía respiratoria principal después de la reanimación.En: Avances en cirugía traqueal. Ed. F. Paris. Madrid, Public SegSocial 1979; 47-57.

12. Couraud L, Brichon PY, Velly JF. The surgical treatment ofinflammatory and fibrous laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiotho-rac Surg 1988; 2:410-415.

13. Dedo HH, Fishman NH. Laryngeal reléase and sieeve resec-tion for tracheal stenosis. Ann Otol Rinhol Laryngol 1969; 78:285-295.

14. Montgomery WW. Suprahioid reléase for tracheal anastomo-

sis. Arch Otolaryng 1974; 99:255-260.15. Rethi A. An operation for cicatricial stenosis of the larynx. J

LaryngOtol 1956; 70:283-293.16. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Van Nostrand A. Pri-

mary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilagewith preservation ofrecurrent laryngeal nerves. J Thorac CardiovascSurg 1975; 70:806-815.

17. Padilla J, Tarrazona V, París F. Comportement biologique etmécanique de greffons libres de périchondre et de périoste implantessur la paroi intestinal du chien. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1981 ;35:643-644.

18. Toty L, Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourch G. Lásertreatment of postintubation lesions. En: International trends in gene-ral thoracic surgery. Major Challanges. Eds: Grillo HC, EschapasseH. Philadelphia, Saunders and Co 1987; 31-38.

22 38