Evaluación Pre Quirurgica en Tbc Pulmonar - Final
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Dra. Raquel Levy
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Dra. Raquel Levy
Valoración Pre-operatoria
Enfoque de la extensión de la enfermedad.
Enfoque de la gravedad de la afección pulmonar.
Compromiso cardiovascular.
Rev. Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3)_288-93Tratamiento Quirúrgico. Dr. José Somocursio
Valoración Pre –Operatoria
La cirugía pulmonar coadyuvante es una alternativa efectiva para la curación de pacientes con TBC MDR.
Esta estrategia debe ser indicada como parte de los programas de tratamiento de TBC MDR.
Conceptos Generales
La evaluación preoperatoria del candidato a cirugía ablativa pulmonar debe basarse en los conceptos de:
RESECABILIDAD: Posibilidad o imposibilidad quirúrgica de resecar una lesión en función de su localización y/o extensión.
OPERABILIDAD: Condiciones del paciente que van a permitirle (o no) soportar la agresión que la anestesia y la cirugía suponen, con sus posibles complicaciones y/o secuelas a corto y largo plazo.
Decidir si un enfermo es operable o no supone la evaluación directa o indirecta de todas sus funciones orgánicas.
Conceptos Generales
Dentro del concepto de operabilidad, la evaluación del riesgo de sufrir complicaciones respiratorias en un paciente que va a ser sometido a una resección pulmonar.
Función Pulmonar afectada por la enfermedad cuyo tratamiento es quirúrgico.
Valoración Pre-operatoriaEnfoque Extensión de la Enfermedad
Lesiones cavitadas y daño pulmonar unilateral. BK (-) en el momento de la intervención.
Lesiones pulmonares bilaterales localizadas con buena capacidad vital, resección en 2 tiempos.
Bronquiectasias graves, secundarias a tuberculosis y procesos micóticos agregados con hemoptisis que compromete la vida.
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Valoración Pre-QuirúrgicaEnfoque de la Gravedad de la Afección Pulmonar
Pobre respuesta al tratamiento.
Infecciones con cepas altamente resistentes.
En los que tienen menos tratamientos previos los resultados Qx es más satisfactorio.
Alargar los tratamientos para los pacientes con indicación Qx, no es conveniente.
El tener XDR no muestra Asociación Negativa con el éxito de la terapia Qx.
Tiempo de tratamiento Pre –Qx promedio 14.5 meses previos.
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Evaluación Pre-operatoria
EXAMEN FÍSICO
Disnea: FEV1 menor a 1500 ml apoyo ventilatorio post-operatorio
Cianosis: Saturación 80% o menor PaO2 < 50-52 mmHg, margen mínimo de reserva respiratoria.
Hipocratismo Digital. Patrón de la respiración: Diafragma limitado -
Hemotórax - Derrame - Neumotórax Tipos de ruidos respiratorios: Roncantes Sibilantes
FACTORES DE RIESGO NO VALORADOS CON PRUEBA DE FUNCIÓN PULMONAR
• Enf. Cardiovascular coexistente.
• Edad avanzada >70 años• Hipoalbuminemia:
malnutrición grave.• Riesgo anestésico elevada
ASA III ó IV.• Cirugía prolongada.• Complicaciones
Intraoperatorias.
• Intubación traqueal prolongada.
• traqueostomía Analgesia post-operatoria insuficiente inadecuada.
• Fisioterapia respiratoria insuficiente/ inadecuada.
Evaluación Pre-operatoria
Evaluación Pre-operatoria
Gastritis Crónica: Antecedentes de ulcera Asma Bronquial moderada severa Hepatitis B HIV
COMORBILIDAD
Evaluación Pre-operatoria
Rx de Tórax TAC de Tórax Espirometría AGA Exámenes de rutinas Elisa para HIV
EXÁMENES AUXILIARES
Gamagrafía ventiloperfusional en pacientes con espirometría margen.
VEF1: 900 ml.
Evaluación Pre-operatoria
EXÁMENES AUXILIARES
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Evaluación Pre-QxExclusión Qx
CV F: < 50% del valor predicto VEF1: < 900 ml. Insuficiencia cardiaca refractaria Malnutrición severa
Rev. Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3)_288-93Tratamiento Quirúrgico. Dr. José Somocursio
PORQUE ES IMPORTANTE LA EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA EN LA
VALORACIÓN PRE-QUIRÚRGICA
La resección pulmonar provoca un conjunto de fenómenos que incidirán sobre la función pulmonar previamente alterada.
Perdida irreversible de cierta porción de pulmón funcionante.
Cambios reversibles en el postoperatorio: dolor, sedación, alteración central o periférica del control respiratorio, lesión de la musculatura torácica, alteración mecánica del espacio pleural.
Cambios en la elasticidad pulmonar, cambios en la resistencia en las vías al flujo aéreo.
Si hay complicaciones post-operatorias la función respiratoria empeora aún más.
Sobre todo en paciente con escasa Reserva funcional.
Objetivos de la Valoración Funcional Pre-operatoria
Conocer valores actuales de la función pulmonar y compararlos.
Valores estandarizados de normalidad con los cuales se evalúa el deterioro funcional del paciente hasta la actualidad.
Valores estandarizados mínimos debajo de los cuales el enfermo es de alto riesgo o se contraindica la cirugía.
La diferencia entre los valores actuales y esos valores teóricos mínimos se conoce como Reserva funcional pulmonar.
Con Reserva Funcional disminuida puede calcularse la función post-operatoria.
Excluye la cirugía pacientes que quedarían con insuficiencia respiratoria.
Puntos Claves
1.- La resección pulmonar empeorará la función respiratoria previamente alterada.
2.- El estudio funcional permite evaluar el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias tras cirugía de resección pulmonar.
3.- Las pruebas imprescindibles para esta evaluación son el AGA en condiciones basales y la espirometría forzada con prueba de broncodilatación.
Puntos Claves
4.- Valores de PaO2> 80 mmHg, Pa CO2 <45 mmHg y FEV1> 2000 ml permiten cualquier tipo de resección con riesgo normal o moderado.
5.- La gammagrafía pulmonar permite calcular los valores post-operatorios de función pulmonar.
6.- Valores calculados de FEV1 post-operatorio (PPO-FEV1) <900 ml contraindican la cirugía; valores < 1350 ml la hacen de alto riesgo, y cifras >1350 de riesgo moderado.
7.- La PPO-DLCO, PPO-MVV, el registro de presión en arteria pulmonar y la prueba de esfuerzo son pruebas de apoyo.
Grupos de Riesgo de Complicaciones Respiratorias en Cirugía Ablativa Pulmonar según la Exploración
Funcional Respiratoria
Parámetro Riesgo elevado Contraindicación quirúrgica
PO2 arterialPCO2 arterial
FEV1
PPO-FEV1
DLCO
Presión de arteria pulmonar en reposo
VR/CPT
< 80mmhg
< 2000 ml
< 1350 ml
< 60% de referencia
> del 50%
< 60% mmHg> 45mmHg
< 900 ml
< 900 ml
< 40% de referencia
> 35 mmHg
Ejemplos de Cálculo de PPO-FEV1
A) Espirometría: FEV1 preoperatorio: 1650 ml
B) Gamagrafía pulmonar: distribución del isótopo
Lesión en Lóbulo Superior Derecho: lobectomía superior derecha - neumonectomía derecha.
PPO-FEV1 tras lobectomía superior derecha: (1650/100)x(100-3) = 1600 ml.
Permite la lobectomía, riesgo moderado.
En cambio, PPO-FEV1 tras neumonectomía derecha: (1650/100)x(100-37) = 1039 ml.
Permite la neumonectomía, riesgo elevado.
Pulmón derecho % Pulmón izquierdo
Campo superior 3 15
Campo medio 12 22
Campo inferior 22 26
Total 37 63
Valoración preoperatoria
PaO2>60mmHg PaCO2<45mmHg
Gasometría arterial (reposo Aire ambiente)
PaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg
Espirometría forzada
FEV1>2000ml FEV1=900-2000ml FEV1<900
Gammagrafía V/Q
PPO-FEV1
900-1300ml
Valorar: DLCO Riesgo AltoCirugía
>1300mlRiesgo moderado
<900ml
No candidato a cirugía
Complicaciones Respiratorias en la Cirugía de Resección Pulmonar
• Retención de secreciones: atelectasia.
• Broncoespasmo.
• Neumotórax: derrame pleural, hemotórax.
• Fuga aérea mantenida > 48 horas.
• Dehiscencia de sutura; fístula broncopleural.
• Empiema.
• Hemorragia intrapulmonar; hemoptisis.
• Edema pulmonar cardiogénico
• ARDS.
• Insuficiencia respiratoria.
• Neumonía.
• Sepsis de origen respiratorio.
• TEP; infarto pulmonar.
Estrategias para Reducir el Riesgo en Cirugía Pulmonar
PERI-OPERATORIO
Se suspende el tratamiento antituberculosis el mismo día de la operación.
Espirometría Incentiva. Tratamiento de Inhalación de Broncodilatador. Control de infecciones y secreciones cuando este
indicado.
TRANS-OPERATORIO
Duración limitada de la anestesia. Hiperinflaciones intermitentes. Control de secreciones. Prevención de aspiración. Mantenimiento de broncodilatación óptima. Inicio de tratamiento 48 horas posterior al acto Qx. Tratamiento mínimo Post –Qx 12 meses.
Estrategias para Reducir el Riesgo en Cirugía Pulmonar
Rev. Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3)_288-93Tratamiento Quirúrgico. Dr. José Somocursio
Estrategias para Reducir el Riesgo en Cirugía Pulmonar
POST-OPERATORIO
Continuación de medidas pre-operatorias. Maniobras de capacidad inspiratoria. Movilización de secreciones. Ambulación Temprana. Fomento de la Tos. Control del dolor sin uso excesivo de narcóticos.
